Malattia renale cronicaCronic Kidney Disease
Anomalia strutturale e/o funzionale di uno o di
entrambi i reni presente da più di tre mesi in maniera continuativa
IRREVERSIBILE
Complicata• Malattie pre-renali, post-renali
• Renali acute (pielonefriti), reversibili
Cn Idronefrosi
• Cani, gatti
• Età
% riduzione GFR
Cre
a m
g/d
l
0 10060 85
Classi 1 e 2 Classe 3 Classe 4
Progressione spontanea della CKD
GLOMERULOSCLEROSINEFRITE INTERSTIZIALE (TUBULO-INTERSTIZIALE)FIBROSI
AZOTEMIAPROTEINURIA
IPERTENSIONE ARTERIOSA
UREMIA
MODELLO DI PROGRESSIONE DEL DANNO RENALE
1) Persistenza del danno glomerulo
Ipertensione focale glomerulare, aumento SNGFR, proteinuria
2) Proteinuria e aumento di Angiotensina II citochine ed accumulo di cellule mononucleari nell’interstizio
3) Neutrofili nell‘interstizio macrofagi e linfociti T (risposta immunomediata nefrogenica) nefrite intesrtiziale
4) Epitelio tubulare disaggregazione dalla membrana basale, dove epitelio tubulare si trasforma in
fibroblasti
5) Deposizione di fibroblasti nella matrice collangiale distruzione dei vasarecta e danno tubulare
6) Tessuto cicatriziale stadio finale: cicatrice risulta dalle cellule intrappolate isolate dalla rete di fattori locali di supporto del micro-ambiente
Ipertensione glomerulare• Marcata riduzione delle resistenza arteriolare e VASODILATAZIONE delle
arteriole afferenti perdita dell’autoregolazione
• Aumento della pressione intra-glomerulare
•Iperperfusione glomerulare : aumento effettivo del flusso
plasmatico renale
•Iperfiltrazione glomerulare: aumento della produzione di
ultrafiltrato
• Meccanismo compensatorio minimizza la perdita di GFR
• danno epiteliale
• Accumulo di materiale ialino all’interno della parete glomerulare
• Alterazione del mesangio, accumulo di matrice, e formazione di micro-aneurismi
• trombosi
• Aumento del volume e dell’area di superficie del glomerulo
(ipertrofia) non accompagnato da un proprorzionale aumento delle cellule epiteliati (podociti) progressione del danno, PROTEINURIA, glomerulosclerosi
• Porzioni “denudate” dei podociti
• aumento del flusso di acqua, soluti e macromolecole (iperfiltrazione)
• Aumento della pressione glomerulare e la dimuzione della conducibilità idraulica accumulo di macromolecole nello spazio sub-endoteliale, materiale ialino espansione della matrice mesangiale e infiltrazione di cellule
Angiotensina II
• Arteriole efferenti , afferenti (ossido nitrico e Prostaglandine)
• Selettività di dimensione proteinuria
• Alterazione al citoscheletro e alla funzione dei podociti
• Stimola citochine e chemochine direttamente rilascio di fattori pro-infiammatori e profibrotici
• Proteinuria e danno tubulo-interstiziale
• Iperparatiroidismo secondario
IRIS Kidney staging of CKD creatinina
IRIS Kidney staging of CKD- SDMA
Aumento persistente di SDMA > 14mcg/dL ridotta funzione renaleCane/gatto con valore di creatinina compreso tra 1,4 e1,6 mg/dL di stadio I
Pazienti in stadio II con carenti condizioni generali e SDMA > 25mcg/dL La sifunzione renale può essere sottostimata trattamento raccomandato per stadio III
Pazienti in satdio III e SDMA >45 mcg/DL Trattamento per stadio IV
Proteinuria
Pressione sistemica
Il paziente nefropatico
• Nefropatico proteinurico non azotemico
• Affetto da Sindrome Nefrosica
• Non affetto da Sindrome Nefrosica
• Nefropatico proteinurico azotemico
Il paziente nefropatico
1. Proteinuria, Ipoalbuminemia
2. Ipertensione
3. Iperfosfatemia
4. Ipercoagulabilità
5. Rallentare l’evoluzione della patologia renale
Il paziente nefropatico: proteinuria
Proteinuria• Perdita proteica nelle 24 ore• PU/CU• Determinazione qualitativa
Ipoalbuminemia• Pazienti affetti da Sindrome Nefrosica• Disturbi GE conseguenti a Sindrome Uremica• Disoressia/Anoressia
Il paziente nefropatico: proteinuria
Riduzione della proteinuria
• Controllo degli stati ipertensivi
• ACE-I
• Gestione della patologia sottostante
Dieta dedicata ed integrazione proteica
• Protein Loss
• PU/CU
20 x PU/CU x Kg p.v. = mg/24 ore
Lulich, Osborne Compendium 1990
Il paziente nefropatico: ipertensione
Non esiste un unico meccanismo responsabile della ipertensione
dovuta al danno parenchimale renale
Il paziente nefropatico: ipertensione
• Cause di ipertensione da danno renale
1. Variazioni strutturali
2. Bilancio dell’acqua e del sodio
3. Sistema renina-angiotensina
4. Sostanze vasoattive
5. Sistema nervoso autonomo
Il paziente nefropatico: ipertensione
•Bilancio dell’acqua e del sodio
• Riduzione della funzione escretoria
• Ritenzione di liquidi e sodio
• Aumento del volume plasmatico e della pressione diastolica
• Pare essere un meccanismo attivo solo nei pazienti precedentemente
ipertesi.
Il paziente nefropatico: ipertensione
Sistema renina-angiotensina
L’ipertensione in corso di IR non è solo volume dipendente ed in gran parte è
associata ad aumento delle resistenze sistemiche
Il paziente nefropatico: ipertensione
•Sostanze vasoattive
• Prostaglandine (bassi livelli di PGE2 ed alti di PGA)
• Endotelina-I elevata nei pazienti con insufficienza renale cronica ed in
corso di vasculiti.
Il paziente nefropatico: ipertensione
Approccio all’ipertensione renale
• Non farmacologico
1. Restrizione dietetica del sodio
• Farmacologico
1. ACE-inibitori
2. Calcio-antagonisti
Patologie renali associate ad ipertensione
Approccio non farmacologico all’ipertensione
• Studi esigui ma che mettono in dubbio l’utilità della restrizione sodica ai
fini del controllo della condizione ipertensiva.
• Una restrizione sodica eccessiva determina riduzione del TFG senza avere
effetti sui quadri ipertensivi.
Frohling 1988, Navis 1988
Il paziente nefropatico: ipertensione
• Approccio farmacologico all’ipertensione
• ACE-inibitori1. Riduzione dell’ipertensione glomerulare
2. Riduzione della proteinuria
3. Attività antiinfiammatoria parenchimale
4. Modulazione della contrazione delle cellule mesangiali
Necessità di controllo se la diagnosi istologica non è nota ed esiste la possibilità di una patologia nefrovascolare
Il paziente nefropatico: ipertensione
• Approccio farmacologico all’ipertensione
• Calcio-antagonisti
1. Riduzione della pressione ematica sistemica
2. Riduzione delle resistenze vascolari renali
3. Conservazione della frazione di filtrazione
4. Conservazione del flusso plasmatico
5. Nessuna influenza sulla proteinuria
Il paziente nefropatico: ipertensione
Trial clinici sembrano dimostrare
l’efficacia renoprotettiva dell’abbinamento
ACE-inibitori / Calcio-antagonisti
Il paziente nefropatico: ipercoagulabilità
Ipercoagulabilità Difetto emostasi con tendenza alla formazione di trombi
1. Iperaggregabilità piastrinica
2. Eccessiva attivazione dei fattori di coagulazione o loro ridotta rimozione
3. Fibrinolisi deficitaria
Trombosi si basa sulla triade di Virchow1. Danno vascolare
2. Ipercoagulabilità
3. Stasi vascolare
Il paziente nefropatico: ipercoagulabilità
Ipercoagulabilità – patologia renale
• Trombosi polmonare, aorta, vena cava
• Perdita di Antitrombina III
• Aumento concentrazione fattore VIII, fibrinogeno e fibronectina,
iperaggregabilità piastrinica (ipoalbuminemia, aumento produzione Tbx),
ipercolesterolemia
Il paziente nefropatico: iperfosfatemia
• Diete a tenore in fosforo ridotto
• Chelanti per il fosforo prima dei pasti o nel cibo
• Alluminio idrossido 30-90 mg/kg/die
• Calcio acetato 60-90 mg/kg/die
• Calcio carbonato 90-150 mg/kg/die
Non utilizzare prodotti contenenti magnesio
IRC - dieta
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Fibrosis Cell infiltrate
Influence of protein on renal disease
18%;start
18%; end
Finco et al.
IRC - dieta
0
5
10
15
20
25
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Surv
ivo
rs
Time (months)
Effect of phosphorus on CRF
0.4% P
1.4% P
Finco et al.
Correlazione dieta/mortalità origine renale
Event Times (y)
Cum. Survival (y)
Event Times (x)
Cum. Survival (x)
0
.2
.4
.6
.8
1
Cu
mu
lati
ve
Su
rviv
al
0 5 10 15 20 25Time (months)
Renal diet
Maint. diet
P<0.006
Jacob, Polzin, Osborne et al: 2001
Cane intero 30 kg pv1.602 Kcal/die
Prot % Prot g. Fosf % Fosf g
4,6 71,59 0,14 2,18
6,0 99,6 0,16 2,66
4,1 51,05 0,05 0,62
Il paziente nefropatico: proteinurico
1. Diagnosi precoce di nefropatia: biomarkers di
patologia renale
2. Protocolli terapeutici renoprotettivi
3. Controllo dell’ipertensione sistemica e/o locale
4. Controllo della proteinuria e delle disprotidemie
5. Controllo dell’iperfosfatemia
6. Controllo degli stati di ipercoagulabilità
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