Trường hợp nhờ người khác làm đơn xin (nhận tiền) giúp thì xin điền các thông tin cần thiết ghi ở mặt sau.

Đơn khai báo nhận tiền hỗ trợ đặc biệt

Gởi Thành phố Isesaki

● Chủ hộ（Nộp đơn・Người nhận）

Họ Tên Địa chỉ hiện tại Ngày tháng năm sinh

( Katakana) イセサキ イチロウ 群馬県伊勢崎市今泉町二丁目４１０番地

1958/1/23

Ký tên（Họ và tên đóng dấu）

イセサキ イチロウ ○印 Số liên lạc được trong suốt ngày 0270（24）5111

Ghi đồ ng ý các tiế t mụ c ở mặ t trái, xin nhặ n tiế n hồ trở đặ c biế t

● Hộ được nhận tiền hỗ trợ (Ai trong hộ không có muốn nhân tiền này , xin gạch 2 đường

ngang【＝】xóa Họ tên của mình đi .

Họ và Tên Liên hệ trong gia đình Ngày tháng năm sinh

1 伊勢崎 一郎 世帯主 1958/1/23

2 伊勢崎 太郎 子 1983/8/4

3 伊勢崎 花子 子の妻 1985/10/5

4 伊勢崎 春男 子の子 2010/1/21

5 伊勢崎 夏子 子の子 2019/6/1

Tổng số tiền. ５００，０００

● Cách nhận tiền (chọn nhận theo cách A hoặc B , xin hãy đánh dấu『✔』vào ô（□）

và điền các tiết mục cần thiết)

Nếu chọn mục □A để được gởi tiền vào tài khoản ( chỉ được giới hạn qua tài khoản của

chủ hộ (người nộp đơn・người nhận tiền) hoặc qua tài khoản của người làm đơn giúp

xin nhận tiền).

【Mục ghi tài khoản nhận tiền】

（Xin đừng ghi các tài khoản Ngân hàng đã qua thời gian dài không xử dụng đến）

※ Hãy cẩn thận để không ghi sai các dữ liệu tài khoản , nếu có sự sai sót , việc nhận tiền sẽ bị trể lại

Tên Ngân hàng (Ngoại trừ Ngân hàng bưu

điện)

Tên chi nhánh Loại Số tài khoản

（xin viết thứ tự từ ô bên phải）

Họ tên chủ tài khoản, viết bằng chử

ジョウシュウ

銀行

信用金庫

信用組合

農協

その他

本・支店

イセサキ 本・支

所

出張所

Futsu

Toza

1

2

3

4

5

6

7

(Katakana) イセサキ イチロウ

イセサキ イチロウ

Mã số chi

nhánh

1 2 3

Ngân hàng bưu điện Số tài khoản ((nếu có 6 hàng số ※hãy ghi vào）

Số tài khoản （xin ghi tuần tụ từ ô bên phải qua）

chủ tài khoản, viết bằng chử

Nếu dùng qua tài khoản Ngân hàng

bưu điện . hãy dùng dữ liệu được ghi

phía trên bên trái mặt sổ tài khoản ,

hoặc Mã số và số tài khoản ghi trên

thẻ tài khoản

1 0

※

1

(Katakana)

Nếu chọn mục □B Sẽ được phát tiền tại Văn phòng Thành phố (sẽ được thông báo

bằng thông tri cho biết ngày giờ đến nhận tiền hỗ trợ đặc biệt này）

( Mục đích cho các hộ dân không có tài khoản Ngân hàng )

Ngày nộp đơn 令和 2 年 5 月 22 日

伊勢崎

レ

【Mẫu viết đơn nhận tiền】

Xác nhặ n các tiế t mụ c

đồ ng ý ở mặ t sau, chụ hồ

(Ngưở i viế t đởn・Ngưở i

nhặ n tiế n) Ký tên (Hồ và

tên đóng Dặ u)

Trưở c tiên ghi ngày

tháng nồ p đởn.

Xác nhặ n Hồ tên ngưở i

nhặ n tiế n

Tư cách đế nhặ n tiế n

cho em bé đưở c sinh ra

tính đế n ngày 27 tháng 4

hoặ c có thay đồ i nồ i

dung, thì xin ghi chi tiế t

đó vào. Trưở ng hở p có

ngưở i trong hồ không

muồ n nhặ n sồ tiế n hồ trở

này thì xin gặ ch 2 đưở ng

ngang（ ）.

Đánh dặ u『レ』vào（□）. Ghi dư liế u tài khoặ n cụ a chụ hồ . Trưở ng hở p nhở ngưở i ngoài hồ nhặ n tiế n giúp, thì xin xem hưở ng dặ n ở mặ t trái【Trưở ng hở p thay chụ hồ viế t đởn (nhặ n tiế n)】thì xin điế n các thông tin cặ n thiế t và ghi tài khoặ n cụ a ngưở i làm thụ tụ c thay cho chụ hồ đế nhặ n tiế n .

Ai dùng tài khoặ n Ngân

hàng bưu điế n xin ghi

theo như sau đây

Có thế sẽ đưở c Thành phồ gồ i điế n đế hồ i thêm chi tiế t, xin ghi sồ điế n thoặ i có thế nhặ n đưở c trong cặ ngày.

Tên Ngân hàng・Tên

chi nhánh・Mã chi

nhánh .

Khoanh vòng mồ t trong

hai mụ c (Futsu /

Toza)mồ t trong hai mụ c

(Futsu / Toza)

Sồ tài khoặ n.

Tên chụ tài khoặ n xin

viế t theo chư Katakana,

đưở c ghi trong sồ tài

khoặ n hay trên thế tài

khoặ n

【 Trường hợp người ngoài hộ làm đơn (nhận tiền) thay cho chủ hộ 】

làm

thay ch

ủ hộ

Họ tên người làm thay Liên hệ ra sao

với chủ hộ

Ngày tháng năm sinh

người làm thay chủ hộ Địa chỉ

(katakana)

年 月 日 Sồ điế n thoặ i liên lặ c đưở c trong suồ t ngày

（ ）

Tôi đã ủy nhiệm cho người có Họ tên được ghi trên, làm thay cho tôi việc

nộp đơn・yêu cầu

nhận tiền

nộp đơn・yêu cầu・nhận tiền xin nhận tiền hỗ trợ đặc biệt.

←Trường hợp qua dịch vụ hỗ trợ pháp lý (tòa án), không cần chọn phương pháp ủy

nhiệm này.

Họ tên chủ

hộ

Ký tên（Họ và tên đóng

Dấu）

○印

Người viết đơn phải gởi kèm theo các bản sao như :

Bằng lái・bản sao thẻ mã số cá nhân・bản sao thẻ bảo hiểm sức khỏe・bản sao sổ Nenkin・

bản sao thẻ lưu trú .v.v…

※Trường hợp khi người làm đơn giúp (nhận tiền) xin nộp kèm bản Coppy xác nhận chứng minh bản thân.

※Bản Coppy bằng lái , nếu có thay đổi địa chỉ xin Coppy luôn cả mặt trái bằng lái.

Bản Coppy sổ tài khoản ngân hàng

Sổ ngân hàng (trang có ghi các dữ liệu số tài khoản) hoặc bản Coppy thẻ tài khoản. v.v…

Các mục kiểm tra

(Xin kiểm tra các mục cần thiết và đánh dấu『✔』vào ô（□）

□ Cẩn thận không đánh sai hoặc thiếu sót các tiết mục

□Đặc biệt cẩn thận khi ghi số tài khoản , vì dễ bị ghi sai với số tài khoản. xin cẩn thận xác

nhận kiểm tra lại trước khi gởi đi.

□ Chú ý đừng để thiếu các bản Coppy được yêu cầu.

Các tiết mục yêu cầu đồng ý ①Để xác nhận sự thật thông tin cá nhân, Thành phố có thể sẽ xác nhận thông tin của bạn trong dữ liệu

của thành phố.

②Nếu không xác nhận được các dữ liệu, Thành phố sẽ yêu cầu bạn cung cấp thêm các giấy tờ cần thiết.

Hoặc là Thành phố sẽ thu thập thông tin tại các địa phương nơi bạn đã cư ngụ trước đây.

③Thành phố Isesaki sẽ thực hiện việc chuyển tiền hỗ trợ này đến cho chủ hộ nội trong thời hạn 3

tháng . Trong trường hợp Thành phố không liên lạc được hoặc không xác nhận được với người (nộp

đơn・nhận tiền) thì Thành phố xem như chủ hộ đã rút đơn lui không xin nhận tiền hỗ trợ này nữa.

④ Trường hợp đã nhận tiền hỗ trợ này tại một Tỉnh thành nào đó , thì Thành phố sẽ buộc chủ hộ phải

trả lại tiền đã nhận.

⑤ Trường hợp Thành phố phát hiện một cá nhân nào đăng ký hộ khẩu chung trong hộ, mà vì một lý do

nhất định nào đó mà đã nhận tiền qua một hộ nào khác , thì Thành phố sẽ thu lại số tiền đã phát cho

đương sự này.

Trưở ng hở p khi ngưở i

khác chỉ thay thế chụ hồ

làm đởn giúp thì

Ở phặ n chụ hồ ghi Hồ

tên thì xin chụ hồ phặ i

ký tên ( Ghi rõ Hồ tên

và đóng dặ u)