M. Francesca Messina
Endocrinologia Pediatrica
I disturbi della crescita staturale
Tutte le malattie croniche hanno ripercussioni più o meno evidenti sulla crescita staturale, in particolare le endocrinopatie
Bassa statura Segni guida
Alta statura
Crescita malattia
Bassa statura = altezza < - 2 DS (3° centile)
In realtà, la statura è dotata di un’ampia variabilità individuale, pertanto non si dovrebbe parlare di statura “normale” ma di statura compresa nell’ambito della variabilità statisticamente normale, cioè di:
“range di normalità”
3° centile 97° centile
- 2 DS + 2 DS
Bassa statura : definizione
Curve di crescita
Curve di velocità di crescita
• Varianti normali del processo di crescita 90% dei casi - bassa statura familiare - ritardo costit. crescita e pubertà - bassa statura idiopatica
• Malattie non endocrine - malassorbimento (celiachia) - malattie croniche - ritardo di crescita intrauterino (Silver-Russell) - displasie ossee (acondro-, ipocondroplasia, Leri-Weill) - malattie cromosomiche (sindrome di Turner e Down) - sindromi (Noonan, Prader-Willi, Laurence-Moon, etc …)
• Malattie endocrine - patologia dell’asse GH-IGF-1 (deficit di GH, resistenza-Laron) - ipotiroidismo - patologia degli ormoni sessuali (ipogonadismo, sindrome di Kallman) - eccesso di glucocorticoidi (Cushing spontaneo o farmacologico)
Bassa statura: etiologia
Età ossea
Esame da richiedere: Rx polso e mano sinistra
Metodi di lettura: Greulich e Pyle, Tanner e Whitehouse (TW2)
Statura target (bersaglio genetico) = statura madre + statura padre ± 6.5 cm 2
Bassa statura familiare Bassa statura idiopatica Età ossea conforme Ritardo intrauterino della crescita Displasia ossea Sindrome di Turner Sindromi mendeliane
Patologie croniche, celiachia
Età ossea ritardata Ipercortisolismo
Ritardo costituzionale crescita e pubertà
Ipotiroidismo
Deficit di GH
Cause di bassa statura in rapporto all’età ossea
• GH (ormone della crescita)
• Somatomedina C o IGF-1
• Insulina
• Ormoni tiroidei
• Ormoni sessuali (androgeni, estrogeni)
• Glucocorticoidi
Fattori endocrini e crescita staturale
Gli ormoni tiroidei
FT3FT4
Uniche eccezioni
a) Ipotiroidismo centrale (ipotalamico o ipofisario)
FT3 TSH o normale FT4
b) Resistenza agli ormoni tiroidei (sindrome di Refetoff)
FT3 TSH o normale FT4
TSH
Esami di 1° livello
• Emocromo, sideremia• GOT, GPT, azotemia, creatinina, es. urine• Emogasanalisi• Anticorpi antiendomisio (EMA) ed antitransglutaminasi (TGA) • Immunoglobuline•Somatomedina C (IGF-1)• Ormoni tiroidei e TSH • Cariotipo
Esami di 2° livello
• Test di stimolazione farmacologica per GH (clonidina, insulina, levo-dopa, etc…)• Biopsia intestinale • Ritmo circadiano del cortisolo • Rx-scheletro
Diagnostica
I test per il GH: quando si eseguono ?
1) Statura nettamente patologica (< - 2.5 DS o di almeno 1 DS rispetto al bersaglio genetico)
2) VC < 25° centile
3) Età ossea significativamente ritardata
4) Dopo aver escluso le altre cause di bassa statura
5) I livelli di somatomedina C sono molto bassi rispetto allo stato di nutrizione
Indicazioni alla terapia con GH
1) Deficit classico di GH
2) Sindrome di Turner
3) Insufficienza renale cronica
4) Sindrome di Prader-Willi
6) Ritardo di crescita intrauterino (casi selezionati)
7) Bassa statura idiopatica (non in Italia)
Bassa statura familiare
• Anamnesi familiare positiva per BS (uno o entrambi i genitori < - 2 DS)
• Peso e lunghezza neonatali normali
• Rallentamento della velocità di crescita attorno al 2°- 3° anno
• Deficit staturale modesto (tra -2 DS e -2.5 DS)
• Successivamente VC costante e statura parallela alle -2 DS
• EO conforme
• Esami di 1° livello negativi
• Statura finale compatibile con bersaglio genetico (o un genitore)
Bassa statura familiare
• Prevalenza 1: 4.000 - 10.000
• Peso neonatale normale, lunghezza ridotta (48- 49 cm)
• Presentazione podalica o parto distocico
• Rapporto maschi/femmine 4:1
• Grave rallentamento della velocità di crescita staturale (1-2 cm/anno)
• EO molto ritardata
• Deficit staturale significativo e statura < target
• Elementi suggestivi: ipoglicemia, micropene, faccia a bambola, macrocrania
• Brillante recupero staturale dopo avvio trattamento con GH
• Possibile difetto genetico a carico del gene PIT-1 o PROP-1
Deficit di GH
GH
Deficit di GH
•Anamnesi familiare positiva per pubertà tarda
• Rallentamento VC dopo il 2°- 3° anno
• Deficit staturale modesto (tra -2 DS e -2.5 DS)
• VC regolare fino ai 10-11 anni, poi significativo rallentamento
• Aspetto infantile associato a ritardo puberale
• EO ritardata
• Statura finale ai limiti minimi di normalità (spesso inferiore al target)
• Talvolta grave disagio psicologico
Ritardo costituzionale di crescita e pubertà
Ritardo costituzionaledi crescita e pubertà
• Lunghezza neonatale media 47- 48 cm
• VC normale fino ai 3 anni, poi deflessione
• EO poco ritardata o conforme
• Rapporto statura seduta/statura eretta patologico (> 0.530)
• Anomalie scheletriche (segno di Archibald, cubito valgo, etc …)
• Segni clinici: displasia ungueale, distanza intermammillare aumentata, nei cutanei, attaccatura a tridente dei capelli, anomalie delle orecchie, malformazioni degli organi interni (cuore, rene)
• Patologia ORL (otiti, colesteatoma, perforazione del timpano, ipoacusia)
• Difetti intellettivi specifici (organizzazione visuo-spaziale, memoria, attenzione)
Spesso l’unico segno è la bassa statura
Sindrome di Turner
GH
E2
Sindrome di Turner
Prendere sempre in considerazione la possibilità di falsi negativi allo screeningse segni e/o sintomi suggestivi
• La tiroidite di Hashimoto è la causa più frequente di ipotiroidismo giovanile
• L’intervallo tra l’inizio dei sintomi e la diagnosi è in genere molto lungo
• Progressivo rallentamento della velocità di crescita
• EO ritardata
• Segni clinici suggestivi: estremità fredde, ridotta capacità di concentrazione, sonnolenza, stipsi
Ipotiroidismo
Sono sempre più frequenti le forme di celiachia pauci- o mono-sintomatiche. Spesso l’unico segno è la bassa statura, in assenza di una storia clinica suggestiva nei primi anni di vita.
• Ritardo staturale lieve, spesso compreso nei limiti di normalità
• Stato nutrizionale lievemente compromesso
•Alvo stitico, diarroico, regolare
• EO modestamente ritardata
•Frequente ritardo puberale
Malattia celiaca
Sindromi con crescita eccessiva generalizzata
• Sindrome di Beckwith-Wiedemann• “ X-fragile• Klinefelter• Marfan• Sotos• Weaver• Alta statura familiare • Gigantismo/acromegalia
Alta statura e ormoni
• Sindrome adrenogenitale• Ipertiroidismo• Pubertà precoce • Obesità
Alta statura
Obesità semplice Età ossea Pubertà precoceaccelerata Iperandrogenismo (sindrome adrenogenitale,etc…) Ipertiroidismo
Alta statura costituzionale Età ossea conforme Tumore ipofisario o diencefalico Sindromi (Sotos, Klinefelter, Marfan)
Alta statura ed età ossea
Grazie
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