Lokal ileri mide kanserinde cerrahi tedavi
Prof. Dr.Tayfun KARAHASANOĞLU
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Lenfadenektominin genişliği Periton lavaj sitolojisi Rezeksiyonun genişliği Splenektomi ve pankreatektominin gerekliliği Kombine rezeksiyonlar Extended lenfadenektomi Laparoskopi ve SLND’nin yeri
Mide kanserinde sağkalım
ABD % 23 Jemal A.Ca Cancer J Clin, 2004.
İtalya % 27 Rosso S. Br J Cancer,2004.
Japonya > % 50 Maruyama K. Scand J Gastroenterol, 1987.
Nakamura K. Cancer, 1992.
Kim JP. World J Surg, 1994.
Fujii M. Gastric Cancer, 1999.
Sasako M. J Clin Oncol, 2003.
Küratif rezeksiyon
Lenfadenektomi
Rezeksiyon Lenfadenektomi R 0 D 0-1 R 1 D 2 R 2 D 3 D 4
D 2 gerekli mi ?
HAYIR Evreleme için gerekli, AMA Terapötik değeri var mı ! Lenf nodu tutulumu yok ise ! Hastalık sistemik ise ! Morbidite artıyor ise !
D 2 gerekli mi ?
EVET
Residuel hastalık minimalde tutulur
KRT yapılmaz veya yapılırsa tedavinin etkinliği artırılmış olur.
Standart lenfadenektomi ne olmalı ? D 1 ? D 2 ?
Yazar Ülke N ÇT Morb. (%) Mort.(%) Sürvi(%) Dent, 1988 G.Afrika 43 PRK 14 vs 33 0 vs 0 Benzer Robertson,1994 Hong Kong 55 PRK 0 vs 14 0 vs 3 1511 vs 922g* Cuschieri, 1999 İngiltere 400 PRK 28 vs 46 7 vs 13 35 vs 33 Bonenkamp, 1999 Hollanda 711 PRK 25 vs 43 4 vs 10 45 vs 47 Hartgrink, 2004 30 vs 35 Lewis , 2002 İngiltere 72 RS 36 vs 28 12 vs 8 11 vs 56* Sierra, 2003 İtalya 85 RS 48 vs 53 2 vs 0 41 vs 51* Deguili M, 2004 İtalya 162 PRK 10 vs 16 1.3 vs 0 Açıklanmadı
Batı’da neden D 1 yapılmaktadır ?
- D2 D1 e göre daha iyi evreleme sağlar - D2 D1 e göre sağkalım avantajı sağlamaz - D2 morbidite ve mortaliteyi artırır
Cushieri A. Br J Cancer,1999.
Bonenkamp JJ. N Engl J Med,1999.
Doğu’da neden D 1 yapılmıyor ?
D1 i destekleyen kanıt yokluğu Özellikle N2 de D2 nin kanıtlanmış sağkalım yararı 5 yıllık sağkalım D 1 de % 0 D 2 de % 20
Hollanda Çalışması, 2004.
Morbidite Doğu serilerinde düşük D2 Doğu’da standart bir işlem Etik nedenler Ne hastalar ne de cerrahlar D 1’i kabul etmiyor
Kim JP. J Surg Oncol, 2002.
Profilaktik D2 gerekli mi ? D 2 nin küratif tedaviye etkisi
Nonküratif cerrahi sonrası
5 yıllık sağkalım % 0
Ortalama yaşam 5 – 10 ay Sasako M. Br J Surg, 1995.
Roukos DH. Surgery, 1998.
Profilaktik D2 gerekli mi ? D 2 nin küratif tedaviye etkisi
Ro için EVET
Nı de metastaz % 12 - 49
N2 de metastaz % 4 – 28 Maruyama K. Ann Surg, 1989.
Roviello F. Ann Surg Oncol, 2002.
Profilaktik D2 yapılmalı mı ? Fazla tedavi mi ?
No olduğunda da D2 yararlı
Sasako M. Br J Surg, 1995. Siewert JR. Br J Surg, 1996.
Maehara Y. Surgery, 1997. Harrison LE. J Gastrointest Surg, 1998
Roukos DH . Surgery, 1998. Otsuji T. Cancer, 2000.
Profilaktik D2 yapılmalı mı ? Lokal nükse etkisi
Lokal nüks oranı azalır
T evresi Hasta Nüks Lenf nodu Periton Hematojen T2 MP 436 45 10 9 26 SS 325 74 15 28 31 T3 1232 625 146 330 149 T 724 562 173 283 106 Toplam 2717 % 7 % 14 % 6.9
Sasako M. J Clin Oncol,2003.
Profilaktik D2 LA yapılmalı mı ? Evrelemeye etkisi
D1TNM D2TNM Evre değişimi Evre II 48 30 % 38 Evre IIIA 49 19 % 61 EvreIIIB 24 6 % 75
Bunt AMG. J Clin Oncol,1995.
D2 mortaliteyi artırıyor mu ?
D2 sonrası mortalite Batı % 13 ‘ e kadar
İngiliz çalışması, 1999
Japonya ülke genelinde % 2 deneyimli merkezlerde < % 1
Fujii M. Gastric Cancer, 1999. Sano T. Br J Surg, 2002.
Nakajima T. Gatric Cancer, 2002. Nashimoto A. J Clin Oncol, 2004. Deguili M. J Cancer Surg, 2004.
Sonuçlar neden farklı ?
Hasta seçimindeki farklılıklar - Yaş > 70 - Evre - Eşlik eden hastalıklar - Şişmanlık - Dalak ve pankreasın çıkarılması
Sonuçlar neden farklı ?
- Kanserin davranış farklılıkları - Periton sitoloji yapılması - Stage migrasyon - Gereksiz organ rezeksiyonları
Sonuçlar neden farklı ? Cerrahın deneyimi
Deneyim ↑ morbidite ve mortalite↓
Roukos DH. Surgery, 1998.
Siewert JR. Ann Surg, 1998.
Callahan MA. Ann Surg, 2002.
Nashimoto A. J Clin Oncol, 2003.
Birkmeyer JD. N Eng J Med, 2003.
Wu CW. Br J Surg, 2004.
Deguili M. Br J Cancer, 2004.
Sonuçlar neden farklı ? Cerrahın deneyimi
D2 nin öğrenme periodu 20-25 hasta
Parikh D. Br J Surg, 1993.
D2 sonrası mortalite
İlk yıl 38 hasta % 5.2
İkinci yıl 95 hasta % 2.1
Üçüncü yıl 57 hasta %1.7
Deguili M. Br J Cancer, 2004.
Sonuçlar neden farklı ? Merkezin deneyimi
Çalışma ÇT n Yıllık n Mort.(%) Morb.(%) Sue-Ling, 1993 RS 142 14.2 5 17 Pacelli, 1993 RS 157 15.7 4 22 HongKong, 1994 RCT 30 7.5 3 57 İngiltere, 1996 RCT 200 1 13 46 Hollanda, 1996 RCT 331 1.5 10 43 İtalya, 2004 PRK 191 8 3 21 JCOG9501,2004 RCT 523 > 50 0.8 20
D2 özel merkezlerde tehlikeli bir işlem değildir
Sonuçlar neden farklı ? Merkezin deneyimi
D2 sonrası major komplikasyonlara bağlı mortalite
Çalışma Hasta Komplikasyon Ölen/Etkilenen hasta (%) Hollanda, 1999 711 Kaçak % 41.3* Pankreatik kaçak % 20.9* Japonya, 1999 1197 Kaçak % 14.3 Pankreatik kaçak % 2.7
D2 özel merkezlerde tehlikeli bir işlem değildir
Sonuçlar neden farklı ? Çalışmanın kalite kontrolü
Hollanda çalışması D1 LA D2 LA Kontaminasyon % 22.9 % 23.5 Nonkomplians % 15 % 26 Protokol ihlali toplam % 51 !
Bonenkamp JJ. Quality control of lymph node dissection in the Dutch randomised trial. Gatsric cancer, 1998.
Sonuçlar neden farklı ? Çalışmanın kalite kontrolü
Çıkarılan lenf düğümü sayısı
JCOG9501 D2 54
İngiliz çalışması D1 13
D2 17
D1 de en az 15 , D2 de en az 25 ganglion Siewert JR. Ann Surg, 1998.
Sonuçlar neden farklı ? Sonuç
-Deneyim - Merkez başı düşen hasta -Hasta havuzu - Çalışmaların kalite kontrolü Bu PRK çalışmalar NR çalışmalara göre daha mı güvenilirdir ?
D2 LA:Ne zamana kadar İngiliz ve Hollanda çalışmalarının arkasında duracağız?
Is it time to change surgical strategy for gastric cancer in the United States ? Kappas AM, et al. Ann Surg Oncol, 2004. Extended lymph node dissection for gastric cancer: Who may benefit ? Final results of the Randomized Dutch Gastric Cancer Group Trial. Hartgrink HH, et al. J Clin Oncol, 2004.
Yeterli lenfadenektomi yerine kemoradyoterapi mi ?
Intergroup-0116 JCOG-9501 _ Hasta sayısı 281 523 LA genişliği ( % ) D0 54 - D1 36 - D2 10 50 D4 - 50 Adjuvant tedavi KRT Yok 5 yıllık sağkalım, % 42 71.4*
Macdonalds JS. N Engl J Med, 2001. Sano T. J Clin Oncol, 2004.
TEDAVİ YETERLİ Mİ ? Hundal SA. Ann Surg Oncol, 2002.
Lenfadenektominin sınırları
N3⇒Extended T4⇒ Extended
Geri kalanlar⇒Standart LA
Nakajima T. Gastric Cancer Treatment Guidelines in Japan. Gastric Cancer, 2002.
Kimler D2 için uygun değil Yaş > 80 Acil girişim yapılanlar Komorbid ciddi kardiovasküler problemi olanlar Bilinen başka kanser Periton ve karaciğer metastazı olanlar Frozenda paraaortik pozitif nod olanlar Periton sitolojisi pozitif olanlar
Bonenkamp JJ. Seminars in Oncology, 2004. Deguili M. Br J Cancer, 2004.
Periton lavaj sitolojisi
Sağkalımı ve peritoneal nüksü tahminde Bando E. Am J Surg, 1999.
Linitis Plastikada rezeksiyon kararı için
Kodera Y. J Surg Oncol, 2001.
Lavajda tümör markerları prediktör olarak
Yamamoto M. Oncology, 2004.
Periton lavaj sitolojisi Mide kanserinin evrelemesinde
Suzuki T. Semin Surg Oncol, 1999. Bryan RT. Eur J Surg Oncol, 2001.
Fujimoto T. Oncology, 2002. Kodera Y. J Surg Oncol, 2002.
Yoshikawa T. Hepatogastroenterology, 2003.
Adjuvan ve neoadjuvan tedaviden fayda görecek hastaların seçiminde
Burke EC. Ann Surg Oncol, 1998. Hayes N. Br J Cancer, 1999.
De Manzoni G. Chir Ital, 2002. Shimada S. Gastric Cancer, 2002.
Total – Subtotal gastrektomi Yaşam kalitesi
Subtotalde yaşam kalitesi daha iyi
Bozzetti F. Nutrition, 1990
Korenaga D. Br J Surg, 1992
Anderson ID. Surg Oncol, 1995
Chew WW. World J Surg, 1997
Wu CW. World J Surg, 1997
Jenthura D. Hepatogastroenterology, 1997
Davies J. World J Surg, 1998
Subtotal – total arası fark yok Thybusch BA, et al. World J Surg, 1999
Chew WW, et al. World J Surg, 2000
Liano AD, et al. Br J Surg, 2003
Total – subtotal gastrektomi Yaşam kalitesi
Subtotal – total arası fark yok Gouzi JL. Ann Surg, 1989
Bozzetti F. Ann Surg, 1999
Manzoni G. Gastric Cancer, 2003
Fotia G. J Can Surg, 2004
Deguili M. Br J Cancer, 2004
Total – subtotal gastrektomi Komplikasyonlar
Yazar ÇT Tümör n Sağkalım(%) Gouzi, 1989 PK T2-4 169 48 vs 48 Meyer, 1991 RS T2-4 1286 35 vs 34 Bozzetti, 1997 PRK T2-4 624 62 vs 65 Manzoni, 2003 RS T3 117 22 vs 36* Kim, 2004 RS N3 347 18 vs 8 Fotia, 2004 RS T2 182 66 vs 77 Degiuili, 2004 PRK T2-4 191 40 vs 70*
Total – subtotal gastrektomi Sağkalım
Sorunlar
- Çoğu çalışma nonrandomize
- Subtotal yapılanların çoğu yaşlı hastalar
- Lenfadenektomi daha az agresif yapılıyor
Ne tip bir rezeksiyon ? Total ? Subtotal ?
Ne tip bir rezeksiyon ? Total ? Subtotal ?
SONUÇ Total daha iyi sağkalım sağlamaz
Subtotal daha kolay
Subtotal’in morbiditesi daha mı düşük ?
Pankreas ve dalak çıkarılmalı mı ?
Amaç 10 ve 11 nolu istasyonların çıkarılması
Splenektomi- Sağkalım ilişkisi PS- Sağkalım ilişkisi
Yazar ÇT Hasta Splenektomi Pankreatikosplenektomi Suehiro, 1984 RS 103 benzer Brady, 1991 RS 391 benzer Griffith, 1995 RS 195 kötü Kodera, 1997 RS 224 kötü kötü Bozzetti, 1999 PRK 620 kötü Cushieri,1999 PRK 400 kötü Kitamura, 1999 RS 396 benzer Otsuji, 1999 RS 185 benzer benzer Kasakura, 2000 RS 1938 benzer benzer Lo, 2002 RS 328 Csendes, 2002 PRK 187 benzer Yamamoto, 2004 RS 241 kötü Lewis, 2002 RS 245 kötü
Splenektomi- Komplikasyon ilişkisi PS-Komplikasyon ilişkisi
Yazar ÇT Hasta splenektomi PS Suehiro,1984 RS 103 benzer Brady, 1991 RS 391 çok Griffith, 1995 RS 195 çok Bozzetti, 1999 PRK 620 çok Otsuji, 1999 RS 185 çok çok Kitamura, 199 RS 396 çok Kasakura, 2000 RS 1938 çok çok Csendes, 2002 PRK 187 çok Lo, 2002 RS 328 çok Lewis, 2002 RS 245 çok Yamamoto, 2004 RS 241 çok Degiuili, 2004 PRK 162 benzer
Pankreas ve dalak çıkarılmalı mı ?
DALAK
Proksimal tümörlerde LA için çıkarılmalı Distal tümörlerde korunmalı PANKREAS
Direkt invazyon varsa çıkarılmalı Sano T. J Clin Oncol, 2004
Hartgrink HH. J Cin Oncol, 2004. Deguili M. J Cancer Surg, 2004
T4 tümörlerde kombine rezeksiyonlar Prediktif faktörler
Kc ve periton metastazı varsa yararsız Korenaga Y. Br J Cancer, 1988
Isozaki H. Gastric Cancer, 2000 Kitamura K. Hepatogastroenterology, 2000
Wong WS. Ann Med Sing,2000 Saito H. Gastric Cancer, 2001
Lenfadenektominin genişliği Tutulan organ sayısı Tutulan organ
YETERSİZ VERİ
T4 tümörlerde kombine rezeksiyonlar
PROBLEMLER
Teknik olarak daha zor
Potansiyel morbidite ve mortalite
Sağkalım avantajı ?
Extended LA gerekli mi ?
T-N İlişkisi T evresi n NO (%) N1 (%) N2 (%) N3(%) N4(%) T1 M 619 97.8 1.4 0.8 --- --- SM 499 82 12 6 --- --- T2 MP 276 54 26 17 3 SS 207 37.2 31 28 1.4 2.4 T3 646 24 26 41 4.3 2.9 T4 646 20 20 43 8 8
Sasako M. J Clin Oncol, 2003
Extended lenfadenektomi sonuçları iyileştirir mi ?
Amaç, paraaortik LN’i son station olarak düşünerek çıkarmaktır
Isozaki H. Hepatogastroenterology, 1999. Baba M. Hepatogastroenterology,2000.
- Lokoregional kontrolü sağlar - Evre II ve IIIA’ da sağkalımı uzatır
Siewert JR. Br J Surg, 1993. Kim JP. Gastric Cancer, 1998.
-Komplikasyonları artırır Wu CW. Br J Surg, 2004.
Extended lenfadenektomi Endikasyonlar
-T2-4 tümör
- Makroskopik olarak paraaortik LN tutulumu yok
- Periton sitolojisi negatif
- Potansiyel olarak küratif bir ameliyat olmalı
- Linitis plastika olmamalı.
Extended lenfadenektomi Problemler
Ameliyat süresi daha uzun Hastanede yatış daha uzun Ciddi komplikasyonları var Hasta seçiminde titiz davranılmalı.
YETERSİZ VERİ
SENTİNEL NOD- Extensif cerrahiye elveda mı ?
AVANTAJLARI Minimal invazif bir işlemdir SLND negatif ise lenfadenektomi yapılmayabilir DEZAVANTAJLARI Midenin komplike lenfatik akımı vardır Tümör submukozayı aştığında güvenilirliği iyice azalıyor Jumping metastaz oranı umulanın daha üstünde Mide tümörü önce N 1 ganglionlara yayılmaz ( % 15 )
Kosaka T.Surg Today, 1999. Cheng Ly. World J Gastroenterol, 2004.
SENTİNEL NOD- Extensif cerrahiye elveda mı ? Yazar Yıl Hasta T SLN(+) Sensitivite Yalancı(-) Sadece SLN(+) Palaia 1999 25 T1-T2 % 40 % 100 % 0 ----- Hiratsuka 2001 74 T1-T2 % 12 % 90 %10 % 30 Ichikura 2002 62 T1-T2 % 21 % 86 %14 ----- Kitagawa 2002 145 T1-T2 ----- % 92 % 8 ------ Miwa 2003 211 T1-T3 % 5 % 89 % 11 % 32 Ryu 2003 71 T1-T2 % 17 % 61 % 39 % 27 Hayashi 2003 31 T1-T2 %22 % 100 0 %22 Song 2004 27 ----- %30 % 100 0 0 Gretschel 2004 293 T1-T3 ---- %93-100 % 0-11 -----
SENTİNEL NOD- Extensif cerrahiye elveda mı ?
SLND için hedef grup T1NO olabilir Daha ileri evrelerde sonuçlar belirsiz.
Isozaki H, et al. An assesment of the feasibility of sentinel lymph node –
guided surgery for gastric cancer. Gastric Cancer, 2004.
Diagnostik laparoskopi Laparoskopi evreleme için yararlı İleri hastalarda gereksiz laparotomiler önlenir Neoadjuan tedavi yapılacak hastaları belirler
Feussner H. Endoscopy, 1999. Yano M. World J Surg, 2000. Lehnert T. Br J Surg, 2002.
Fujimura T. Endoscopy, 2002. Blackshaw GR. Gastric Cancer, 2003.
Özmen M.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003 Wilkiemeyer MB. Surg Endosc, 2004.
Lokal ileri mide kanserinde laparoskopik rezeksiyonun yeri
YETERSİZ VERİ
Azagra JS. Surg Endosc, 1999
Shimizu S. J Am Coll Surg, 2003
Tanimura S. Gatsric Cancer, 2003
Uyama I. J Am Coll Surg,2004
Kitano S. Surg Endosc, 2004
SONUÇ
- Küratif tedavi ancak Ro ile mümkündür. - Tek başına D1 tedavi için yetersizdir. - D 2’ nin üstünlüğü gösteren randomize çalışma yoktur. - D0-1 LA + kemoradyoterapi muhtemelen D2 den daha iyi
değildir. - Extansif işlemler başlangıçta bazı merkezlerde yapılmalıdır. - Kombine rezeksiyonlar seçilmiş hastalarda yapılmalıdır. - Pankreas ve dalak direkt invazyon olmadıkça veya rezeksiyonu engelleyecek lenf nodları olmadıkça korunmalıdır.
SONUÇ
Yeni tedaviler bulununcaya kadar primer tümör ve pozitif lenf bezlerinin
tümünün çıkarılması cerrahinin ana prensibi olmaya devam edecektir.
Top Related