LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D CHF (CONGESTIF HEART FAILURE)
DI RUANG ASTER 5 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Disusun oleh :
Afianita Bekti Asriningtyas P 17420612077
Akram P 17420612078
Andika Tunggul Nugraha P 17420612079
Arifin Hidayat P 17420612080
Ayu Sunaringtyas P 17420612081
Bekti Adityaning Utami P 17420612082
Franse Matatula P 17420612083
PRODI D IV KEPERAWATAN KARDIOVASKULER SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2013
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN CHF
(CONGESTIF HEART FAILURE)
DI RUANG ASTER 5 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 24 Mei 2013 Ruang : Aster 5
Tanggal pengkajian : 25 Mei 2013 No. Registrasi : 01167336
Hari ke : dua Praktikan : kelompok 1
Jam Pengkajian : 09.00 WIB
A. Identitas
Nama pasien : Tn. D
Umur : 75 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Boyolali
Diagnosa medis : CHF
Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Hubungan dg pasien : Anak
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Boyolali
B. Keluhan Utama
Sesak nafas
C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Perawatan Sekarang
Malam hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas nafas dan tidak
berkurang dengan pemberian oksigen. Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke
RSUD SIMO Boyolali dan mendapat aspilet 80 mg, Clopidogrel 75 mg, ISDN 10
mg,dan furosemid 1 amp. Dari RSUD SIMO pasien dirujuk ke RSUD Moewardi.
Sesampainya di RSDM pasien ditangani di IGD dengan keadaan umum sedang,
kesadaran composmentis, TD=120/90 mmHg, N=98x/menit, dan RR=34x/menit.
2. Riwayat Keperawatan yang Lalu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya pernah operasi tulang
belakang karena saraf terjepit. Pasien memiliki riwayat hipertensi, riwayat merokok
sehari ½ - 1 bungkus berhenti sejak ½ tahun yang lalu. Pasien tidak mempunyai
riwayat penyakit DM, asma, alergi terhadap obat, makanan maupun cuaca.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga pasien
mempunyai penyakit jantung. Namun ada keluarga klien yang mempunyai riwayat
penyakit hipertensi yaitu ibu klien. Untuk tidak ada anggota dengan riwayat DM,
asma, maupun penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan lainnya.
D. Pola Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Sebelum dirawat di rumah sakit dengan sakit yang sekarang pasien sering mengeluh
sesak nafas seperti yang dirasakan saat ini. Apabila pasien merasakan sesak nafas,
biasanya hanya diatasi dengan banyak istirahat dan diberi oksigen dirumah, apabila
tidak ada perbaikan kondisi, pasien dibawa ke rumah sakit terdekat oleh anaknya yang
tinggal tidak jauh dari rumah pasien.
2. Pola Nutrisi Metabolik
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi biasa 3 x sehari dengan menu nasi dan lauk
habis 3 sendok makan dan minum air putih 2 gelas belimbing per hari. Selama di
rumah sakit. Pasien makan sehari 3x dengan menu yang ditentukan RS. Pasien
mendapat diit dari rumah sakit berupa nasi 1700 kkal. Pagi ini pasien hanya
menghabiskan 5 sendok makan.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dengan konsistensi lunak dan BAK 4 – 5 x / hari,
setelah sakit dan masuk rumah sakit pasien belum BAB namun untuk BAK 6-7x/ hari.
Sampai saat dilakukan pengkajian pasien sudah 1 hari belum BAB, karena toleransi
pasien terhadap aktivitas menurun dan asupan nutrisi yang kurang. Untuk BAB dan
BAK pasien masih harus dibantu oleh keluarga.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari – harinya secara rutin
dan mandiri. Namun selama sakit aktivitasnya menjadi menurun dan terbatas, pasien
menjadi intoleran terhadap aktivitas. Sampai saat dilakukan pengkajian pasien masih
diberikan bantuan O2 3liter/ menit dalam pernafasannya 34x/menit
5. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien mengalami penurunan fungsi pada indera pendengaran. Untuk penglihatan dan
pengecapan pasien tidak ada gangguan. Dalam kesehariannya pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, pendengaran maupun pengecapan. Pasien tidak
mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang disekitarnya.
6. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit pasien mempunyai kebiasaan tidur dari jam 20.00 WIB sampai jam
02.00 WIB. Kemudian pasien terbangun karena sesak nafas dan tidak bisa tidur lagi.
Ketika sakit dan dirawat di rumah sakit, pasien tidak nyenyak dalam tidur. Pasien
sering terjaga karena sesak nafas dan masih belum terbiasa dengan kondisi di rumah
sakit.
7. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri
Body image : Pasien pasrah atas tindakan yang dilakukan kepadanya. Pasien
percaya ini demi kesembuhan pasien.
Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga diri : Pasien tidak merasa rendah dengan keadaanya
Peran diri : Tn.D adalah seorang ayah dan suami yang hidup dengan istri
sedangkan 5 orang anaknya sudah menikah.
Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat seperti
sebelumnya.
8. Pola Peran dan Hubungan
Pasien adalah seorang ayah yang tinggal dengan istri. Hubungan pasien dengan
keluarga, tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik. Terbukti dengan sering
ada kerabat yang menjenguk ke RS.
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien adalah seorang laki laki berusia 75 tahun, yang telah menikah dengan seorang
istri dan memiliki 5 anak sudah menikah.
10. Pola Koping, Toleransi Stress
Pasien jarang mengeluh dan cerita dengan anak dan kerabatnya jika ada masalah. Jika
ada masalah, pasien hanya berdiam dan melakukan aktifitas yang dianggapnya bisa
mengalihkan perhatian. Pasien hanya tidak mau merepotkan orang lain terutama anak-
anaknya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan/ Agama
Pasien beragama Islam dan selalu melaksanakan sholat lima waktu. Pasien aktif ke
masjid, baik untuk melaksanakan sholat berjamaah maupun mengikuti kegiatan rohani
yang ada. Selama sakit pasien melakukan ibadah sesuai kemampuan menurut
keyakinannya.
E. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis
Nadi : 84x/ menit (pulsus alternans)
Pernafasan : 34x/ menit
Suhu tubuh : 36,2 0 C
Tekanan darah : 130/ 90 mmHg
Kulit :
▪ lembab, turgor kurang dari 2 detik, ada pitting edema pada ekstremitas bawah.
▪ Warna kulit sawo matang.
▪ Tidak ada hiperpigmentasi pada daerah jari tangan maupun kaki.
▪ Kapiler refill > 2 detik
Kepala :
▪ Rambut : warna hitam campur putih (uban), bergelombang
▪ Kulit kepala : tidak ada lesi, kulit kepala berminyak
Mata :
▪ Konjungtiva : anemis, tidak ada kotoran di pangkal dan ujung
▪ Palpebrae : tidak ada oedema
▪ Sclera : tidak ikterik
▪ Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm dan reflek cahaya
( + )
Hidung :
▪ Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih,
terpasang kanul nasal 3 l/menit
Telinga :
▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih
▪ Liang telinga : bersih, sedikit serumen
▪ Fungsi pendengaran : sudah mengalami penurunan
Mulut :
▪ Mulut bersih, bibir tidak sianosis, lidah bersih, mukosa kering
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, ditemukan distensi vena jugularis +3cmH2O.
Dada :
Paru- paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris
Palpasi : tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi ronkhi
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba kuat
Perkusi : terdengar suara pekak , batas jantung melebar ke arah caudolateral
Auskultasi : S1- S2 normal, regular, tidak ada gallop, S3 ( - )
Abdomen:
Inspeksi : Perut supel, umbilicus tidak menonjol, tidak ada asites, bentuk simetris.
Auskultasi : Peristaltik usus normal 8x/ menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Genetalia
Bersih, tidak oedem. Pada anus tidak terdapat hemoroid.
Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas : Lengan kiri terpasang infus RL 12tpm
tidak ada pitting oedem, uji kekuatan otot nilainya 5, tidak terdapat
sianosis, tidak ada lesi
Ekstrimitas bawah: ada oedema, tidak terdapat sianosis, tidak ada lesi
F. Pemeriksaan Diagnostik
I. Laboratorium
Tanggal 25 Mei 2013
Pemeriksaan Nilai Hasil Satuan Nilai Rujukan
Rutin
Hemoglobin 11,1 g/dl 11,7-16,2
Hematokrit 37 % 33-45
Eritrosit 3,92 juta/UI 4,10-5,10
Leukosit 12,8 ribu/UI 4,5-11,0
Trombosit 306 ribu/UI 150-450
Gol.Darah ABO -
MCV 85,4 µm3 80-95
MCH 29,6 picogram 27-31
MCHC 34,6 g/dL 32-36
Kimia Klinik
GDS 163 mg/dl 60-140
Kreatinin 1,7 mg/dl 0,6-1,2
Ureum 93 mg/dl <50
Elektrolit
Natrium 128 mmol/L 132-146
Kalium 4,6 mmol/L 3,7-5,4
Klorida 95 mmol/L 98-106
Serologi
Hepatitis
HBsAg Non reaktif
Troponin-I - ug/L
CKMB Mass - ng/mL
Pemeriksaan Nilai Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Klinik
SGOT - u/I 0-35
SGPT - u/I 0-45
Protein total 5,7 g/dl 6,2-8,1
Albumin 2,9 g/dl 3,2-4,6
Globulin 2,8 g/dl -
Asam urat 9,9 mg/dl 2,4-6,1
Kolesterol total 171 mg/dl 50-200
LDL Kolesterol 123 mg/dl 96-206
HDL Kolesterol 32 mg/dl 33-92
Trigliserida 80 mg/dl < 150
Serologi
Troponin-I - ug/L 0,00-0,60
CKMB Mass - ng/mL < 2,9
II. EKG
Hasil EKG tangal 25 Mei 2013
Sinus rythem
HR : 93 x/menit
Gelombang Q patologis pada lead II III aVf V1-V4
III. Foto Thorax
Cor : membesar CTR >50%
tampak kalsifikasi aortic knop
Pulmo : tak tampak infiltrat dikedua paru
Corakan broncovaskuler normal
Kesan : cardiomegali dengan aortosclerosis
G. Program Therapi
25 Mei 2013
O2 3 liter/ menit
Infus RL 12 ml/jam
Injeksi
Furosemid 20mg/12jam
Ranitidin 50mg/12jam
Oral
Nitrokaf 2 x tablet
Spironolaktan 1 x 25mg
Captopril 3 x 12,5mg
Laxadin sirup 3 x Sendok makan
H. DAFTAR MASALAH
NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1. 25 Mei
2013
09.00 WIB
DS :
Pasien mengatakan sesak
nafas
DO :
o Pasien tampak lelah
dan cemas
o Kulit lembab dan
dingin
o hemoptoe
o JVP +3cmH2O
o CPR > 2dtk
o Nafas 34x/menit
o Pulsus alternans
o Kretinin 1,7 mg/dL
Penurunan curah
jantung
Penurunan
perfusi jaringan
Kel. 1
2.
3.
25 Mei
2013
09.00 WIB
25 mei 2013
09.00 WIB
DS :
Pasien mengatakan sesak
nafas, batuk dan kaki
bengkak
DO :
edema ekstremitas bawah
CTR > 50%
Pulsus alternans
JVP +3cmH2O
DS :
Pasien mengatakan
tubuhnya terasa lemas
DO :
Pasien terbaring di tempat
tidur dengan memerlukan
bantuan perawat dan
keluarga
Terpasang O2 kanule 3 liter/
menit, terpasang infuse RL
12ml/jam
Perubahan vital sign saat
melakukan aktivitas
Peningkatan
preload
Penurunan curah
jantung
Kelebihan
volume cairan
Intoleransi
aktivitas
Kel. 1
Kel. 1
I. RENCANA KEPERAWATAN
No TGL/JAMDP
TUJUAN INTERVENSI TTD
1.
2.
25 Mei 2013
09.05 WIB
25 Mei 2013
09.05 WIB
Penurunan
perfusi jaringan
b/d Penurunan
curah jantung
Kelebihan
volume cairan
b.d
Peningkatan
preload
perfusi jaringan teratasi
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam dengan kriteria hasil:
▪ Tidak sianosis
▪ Daerah perifer hangat
▪ Tidak terdapat clubbing
finger
▪ Kapiler refill < 2 detik
▪ Gambaraan EKG tidak
menunjukkan perluasan
infark
Kelebihan volume cairan
teratasi setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam dengan kriteria
hasil:
▪ Edema berkurang
▪ Vital sign normal
Mandiri
- Observasi adanya sianosis,
clubbing finger, kapiler refill
- Pantau suhu tubuh
- Atur posisi semifowler
- Sarankan bedrest total
- Observasi vital sign
- Auskultasi bunyi jantung
Kolaborasi
- Pantau pemeriksaan
diagnostik/laboratorium,
misal EKG dan hasil lab.
- Berikan obat sesuai indikasi
Mandiri
- berikan klien dengan posisi
semifowler.
- Ubah posisi klien dengan
sering
- Kaji bising usus. Catat
keluhan anoreksia, mual
- Berikan makanan yang
mudah dicerna, porsi kecil
dan sering
- Catat keluhan nyeri abdomen
kuadran kanan atas/nyeri
tekan.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian terapi
Kel 1
Kel 1
3. 25 Mei 2013
09.05 WIB
Intoleransi
aktivitas b.d.
penurunan
curah jantung
Toleransi aktivitas pasien
meningkat setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
2 x 24 jam dengan kriteria
hasil:
▪ Pasien berpartisipasi dalam
aktifitas sesuai
kemampuan pasien
▪ Tanda-tanda vital dalam
batas normal
Mandiri
- Catat/ dokumentasi frekuensi
jantung, irama, dan perubahan
tekanan darah sebelum,
selama dan sesudah aktifitas
sesuai indikasi
- Tingkatkan istirahat, batasi
aktivitas pada dasar nyeri
- Bantu pasien dalam
melakukan ADL
- Pertahankan oksigenasi
dengan binasal kanul
- Jelaskan pola peningkatkan
bertahap dari tingkat aktifitas,
misal bangun untuk duduk di
tempat tidur
- Kaji ulang tanda gangguan
yang menunjukkan tidak
toleran terhadap aktifitas atau
memerlukan pelaporan pada
dokter
▪ Kolaborasi
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
Kel 1
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL JAM DP INTERVENSI KEPERAWATAN RESPON TTD
25-5-13
s.d 27-
5-13
09.00
09.00
09.00
09.00
05.30
09.00
09.00
09.00
09.00
09.00
1
2
- mengobservasi adanya
sianosis, clubbing
- memantau suhu tubuh
- mengatur posisi semifowler
- menganjurkan bedrest total
- monitor vital sign
- Auskultasi bunyi jantung
▪ Kolaborasi
- pemeriksaan EKG
- pemberian O2 kanul
- mengatur klien dengan posisi
semifowler.
- Memberikan perubahan posisi
pada pasien
- mengkaji bising usus dan monitor
keluhan anoreksia, mual
- menganjurkan makanan yang
mudah dicerna, porsi kecil dan
- Tidak ada sianosis ,
clubbing finger, kapiler
refill ≤ 2 detik
- Suhu klien 36,2oC
- Posisi klien semifowler
dg 2 bantal
- Pasien mengikuti saran
- TD 130/90 mmHg,
RR:34 x/mnt,
nadi:84x/mnt, suhu
36,2oC
- Tidak ada bunyi
tambahan
- Tidak terjadi perluasan
infark
- Terpasang O2 kanul 3
liter
- Klien dengan posisi
semifowler
- Pasien nyaman dengan
posisi semifowler
- Bising usus 8x/mnt
dan pasien masih
mengeluh mual
- Pasien mendapatkan
diet nasi 1700kkal dan
Kel 1
09.00
12.00
09.00
11.00
09.00
09.00
11.00
12.00
3
sering
- monitor keluhan nyeri abdomen
kuadran kanan atas/nyeri tekan
- pemberian furosemid 1 amp
- Mempertahankan masukan
- mencatat/ dokumentasi frekuensi
jantung, irama, dan perubahan
tekanan darah sebelum, selama
dan sesudah aktifitas sesuai
indikasi
- menganjurkan pasien untuk
meningkatkan istirahat,
- membantu pasien dalam
melakukan ADL
- mempertahankan oksigenasi
dengan binasal kanul
- menjelaskan pola peningkatan
bertahap dari tingkat aktifitas,
misal bangun untuk duduk di
tempat tidur
- mengkaji ulang tanda gangguan
yang menunjukkan tidak toleran
terhadap aktifitas atau
memerlukan pelaporan pada
dokter
pasien mengatakan
makan sedikit tapi
sering
- Pasien tidak mengeluh
nyeri
- Pasien mengatakan
sering BAK
- Pasien masih terpasang
infuse pump RL 12tpm
- Sebelum 84x/mnt
setelah 96x/mnt
- Pasien terlihat tidur
- ADL dibantu keluarga
- Pasien masih terpasang
binasal kanul 3l/menit
- Klien mengerti dengan
penjelasan perawat
K. CATATAN PERKEMBANGAN
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1.
2.
3.
27-05-2013
09.00 WIB
27-05-2013
09.00 WIB
27-05-2013
09.00 WIB
Penurunan perfusi
jaringan b.d
penurunan curah
jantung
Kelebihan
volume cairan b.d
Peningkatan
preload
Intoleransi
aktivitas b.d. ke-
penurunan curah
jantung
S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O :Ekspresi wajah pasien rileks, dan tenang , kulit
hangat, RR 30 x /mnt , JVP + 2 cm H2O
A : Masalah Gangguan perfusi jaringan:cardiac teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi: pantau TTV dan pertahankan
O2 sesuai indikasi
S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O: O :Ekspresi wajah pasien rileks, dan tenang , kulit
hangat, RR 30 x /mnt , JVP + 2 cm H2O, edema
berkurang
A: Masalah Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi: pantau tanda edema dan
pertahankan intake pasien
S : Pasien mengatakan kondisinya lebih baik dari
kemarin, pasien masih belum bisa turun dari tempat
tidur
O : pasien masih membutuhkan bantuan keluarga dan
pasien saat BAK dan mandi (sibin), pasien bisa makan
sendiri di atas tempat tidur, TD=130/90mmHg,
HR=88x/menit, RR=30x/menit
A : Masalah Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi : latih aktifitas sesuai batas
toleransi
Kel 1
Kel 1
Kel 1
Top Related