1. Argument/ Memoriu explicativFaima existenei umane nu const n a tri, ci n a ti pentru ce trieti. Rspunsul noianului de ntrebri, ncepem a ne cunoate pe noi nine, descoperim vocaii, pasiuni. A-i declara viaa ngrijirii omului e o mare responsabilitate. S fii rbdtor i bun ca s poi cucerii ncrederea sa; S aduci o raz de lumin n suflet sau cnd necazul l apas s ti s plngi n tcere cu el; S-l nvei s lupte; S-l ngrijeti cu cldur cnd viaa-l va lovi, dnd tot ce-i mai bun din tine pentru a-l salva; Dar pentru toate acestea ai nevoie de un suflet mare i trebuie mai presus de toate , S FII OM!

1

CAPITOLUL I ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI I A VEZICII BILIARE1.1. Anatomia i fiziologia ficatului

Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ glandular cu funcii multiple i importante n cadrul economiei generale a organismului. Este studiat mpreun cu glandele anexe ale tubului digestiv datorit provenienei sale din epiteliul ansei duodenale a intestinului primar, ct i faptului c prin cile biliare extrahepatice i vars produsul de secreie extern bila - n duoden. Ficatul este un organ metabolic deosebit de important, intervenind: - n metabolismul intermediar al glucidelor, proteinelor i lipidelor; - Detoxific organismul, transformnd unele substane toxice n compui nenocivi pe care i elimin; - Sintetizeaz proteine plasmatice printre care i unii factori ai coagulrii. Rolul att de complex n cadrul proceselor metabolice este ilustrat i prin situaia ficatului n cadrul aparatului circulator. Ficatul nu primete numai snge arterial, la el este adus prin vena port i snge ncrcat cu principii nutritive din teritoriul organelor digestive abdominale. Aceste multiple aciuni hepatice solicit aproximativ 12% din consumul general de oxigen al organismului. Ficatul este un organ vital; distrugerea sau extirparea lui total determin moartea. Greutate i dimensiuni - ficatul este un organ foarte vascularizat. Ficatul este cel mai greu viscer. Cntrete n medie la cadavru 1400- 1500gr.; la omul viu este mai greu cu 500- 700 sau chiar 900gr. mai greu din cauza sngelui pe care l conine. Dimensiunile medii sunt urmtoarele: 28cm lungimea, 8cm. Grosimea i 18cm. lrgimea. Dar volumul ficatului variaz mult cu vrsta, cu sexul, dup cantitatea de snge coninut, cu perioada digestiei, cu strile patologice. Culoarea ficatului la omul viu este roie-brun. Intensitatea culorii variaz n raport cu cantitatea de snge: un ficat congestionat cu o cantitate mai mare de snge are culoarea mai nchis. El are un aspect gravitat fiind format din mai multe granule alturate, fiecare granul reprezentnd un lob hepatic.

2

Consisten. Elasticitate. Plasticitate. Ficatul are o consisten mai mare dect celelalte organe glandulare. El este dur, percuia lui d matitate. Este friabil i puin elastic motiv pentru care se zdrobete i se rupe uor. Ficatul are o mare plasticitate ceea ce i permite s se muleze dup organele nvecinate. Situaie: ficatul este organ asimetric. Cea mai mare parte a lui (aproximativ trei ptrimi) se gsete n jumtatea dreapt a abdomenului i numai restul( o ptrime) se gsete n jumtatea stng. El rspunde deci hipocondrului drept, epigastrului i a unei pri din hipocondrul stng. Ficatul ca i stomacul ptrunde adnc n concavitatea diafragmei care urc n al cincilea spaiu intercostal, aa nct proiecia i raporturile lui se vor face i cu toracele. Aspect. Ficatul are un aspect lucios, e foarte neted.. Numai versantul posterior al feei diafragmatice, care e lipit de peritoneu are un aspect aspru, rugos. Loja hepatic. Ficatul este situat n etajul supramezocolic. El ocup o loj delimitat n felul urmtor: n jos, de colonul i mezocolonul transvers, nainte, lateral i n sus, de bolta diafragmatic; medial loja hepatic comunic cu loja gastric. 1.1.1.Structura ficatului nveliurile ficatului Ficatul este nvelit n cea mai mare parte de peritoneul visceral care i formeaz tunica seroas ( Tunica serosa). Peritoneul acoper faa visceral i majoritatea feei diafragmatice, formnd ligamentul coronar. Peritoneul ficatului, trecnd de pe gland n organele nvecinate, d natere unor formaiuni peritoneale: ometul mic, ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare. Pe faa profund a peritoneului se gsete o ptur subire de esut conjunctiv lax: stratul subseros ( Tela subserosa). Dedesubtul peritoneului se gsete tunica fibroas care este o membran subire dar foarte rezistent i aproape inextensibil. Parenchimul hepatic: prin organizarea sa morfologic i funcional, ficatul este un organ lobulat. Lobulul hepatic este format din parenchimul tributar unei vene centrale; la periferie este delimitat prin linii convenionale care unesc ntre ele spaii porte.

3

Are form piramidal i este constituit din: celule hepatice ( hepatocitare ), capilare sinusoide i canaliculi biliari. Hepatocitele sunt dispuse sub form de plci sau lame celulare anastomozate formnd ntre ele o reea tridimensional cu dispoziie radial. ntre hepatocite se gsesc canaliculele biliare intralobulare fr perei propri, n care se descarc bila produs de secreie al hepatocitelor. Spre periferia lobului, canaliculii biliari au perete propriu ieind din lobul, se continu cu canale biliare intralobulare. Acetia se colecteaz, n final, n cele dou canale hepatice ( drept i stng), prezente n hilul ficatului. Cile biliare Bila, produsul de secreie extern a ficatului, este condus de la nivelul hepatocitelor pn n duoden printr-un sistem vast de canale, care n ansamblul su constituie cile biliare. Acestea au o poriune n interiorul ficatului sunt cile biliare intrahepatice i o alt poriune n sfera ficatului sunt cile biliare extrahepatice. - Cile biliare intrahepatice ncep cu canaliculele biliare, dup care urmeaz o serie succesiv de canalicule care pn la urm se adun n cele dou ducte hepatice dreapt i stng. Cele dou ducte hepatice principale drept i stng prsesc ficatul prin hil dup care se unesc i formeaz ductul hepatic comun. - Cile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic comun, care rezult din unirea canalelor hepatice i care se continu cu canalul coledoc care se deschide n duoden mpreun cu canalul pancreatic principal, orificiul fiind prevzut cu sfincterul Oddi. Din calea biliar principal se desprinde canalul cistic prin care bila ajunge, n perioadele intradigestive n vezicula biliar. Vase i nervi Ficatul ca i plmnii au o dubl circulaie sangvin: nutritiv i funcional. Circulaia nutritiv asigur aportul de snge hrnitor bogat n O2, sngele adus de artera hepatic, ramur a trunchiului celiac. Dup ce a servit la nutriia organului, sngele este condus prin venele hepatice n vena cav inferioar. Artera hepatic pleac din trunchiul celiac i dup un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a corpului pancreasului se bifurc n artera hepatic proprie i artera gastroduodenal. Circulaia funcional este asigurat de vena port. Aceast ven aduce sngele ncrcat cu substane nutritive absorbite din intestin. Porta se ramific formnd ramuri lombare segmentare, interlobulare; unele ramificaii formeaz capilarele sinusoide.

4

Vena port se formeaz napoia colului pancreasului prin confluena venelor mezenteric superioar si mezenteric inferioar. Dup un traiect ascendent i uor nclinat spre dreapta, vena port se mparte n profunzimea anului transvers n dou ramuri terminale: dreapt i stng. Venele hepatice culeg sngele adus la ficat de vena port i artera hepatic. Exist trei vene hepatice: una stng, trece n segmentul medial i lateral, una mijlocie ntre cei doi lobi, prin scizura principal a ficatului, i una dreapt trece prin segmentul anterior i posterior. Cele trei vene se vars n partea superioar a poriunii hepatice a venei cave inferioare. Limfaticele ficatul produce o mare cantitate de limf. Vasele limfatice superficiale provin din spaiile interlobulare de la suprafaa ficatului i merg sub peritoneu. Limfaticele profunde iau natere n adncitura ficatului. Unele au direct ascendent, nsoesc venele hepatice apoi vena cav inferioar, ptrund n torace i se termin n nodurile frenice. Altele iau o direcie descendent i se termin n nodurile hepatice i celiace. Nervii provin din nervi vagi i plexul celiac care se dispune n dou planuri: - Plexul hepatic anterior conine fibrele venite din ambii ganglioni celiaci dar mai ales din cel stng; mai cuprinde i fibre din nervul vag drept. - Plexul hepatic posterior primete fibre din ganglionul celiac drept i din vagul stng. 1.2. Anatomia i fiziologia vezicii biliare Vezica biliar este un rezervor anexat cilor de excreie a bilei, n care acesta se acumuleaz n intervalul dintre prnzuri. Ea este situat n fosa vezicii biliare de pe faa visceral a ficatului. Direcia vezicii este aproximativ sagital. n realitate direcia e puin oblic, aceast oblicitate spre stnga e mai accentuat la copil. Vezica biliar are lungime de aproximativ 10cm. i o lrgime de 4cm. Capacitatea de 50- 60cm3. Clasic, colecistul este comparat cu o par. I se descriu trei poriuni: fundul, corpul i colul. Fundul vezicii biliare constituie extremitatea ei anterioar, este rotunjit n form de fund de sac. Fundul rspunde incizurii cistice de marginea inferioar a ficatului. Fundul este nvelit n peritoneu i are o mare mobilitate. Corpul vezicii biliare este partea ei aderent la faa visceral a ficatului. Corpul se 5

ngusteaz treptat spre col; ultima parte este denumit infundibul. Corpul vezicii vine n raport n sus cu ficatul, iar n jos cu colonul transvers i cu duodenul. Faa superioar este slab aderent la ficat, printr-un esut conjunctiv strbtut de vene porte accesorii. Faa inferioar e acoperit de peritoneu i e legat de colonul transvers printr-un ligament cistico-cistic, care este continuarea spre dreapta a ometului mic. Colul formeaz extremitatea profund i ascuit a vezicii biliare. Este situat n stnga corpului vezicii, are form conic. Suprafaa exterioar este neregulat, prezentnd o serie de umflturi. Cea mai mare dintre ele numit bazinet, e situat pe partea dreapt a colului i este separat de corp printr-un an bine marcat. Colul este liber, nu ader la ficat i este suspendat de el printr-o prelungire a ometului mic. n sus la stnga colul vine n raport cu ramura dreapt a venei porte iar n jos cu poriunea superioar a duodenului. Mijloace de fixare: vezica biliar este meninut pe faa inferioar a ficatului de ctre peritoneu. Corpul ei ader la ficat prin tracturi conjunctive. Uneori vezica se deprteaz de ficat i peritoneul i formeaz un mezocist. Conformaia interioar: cnd vezica este goal, mucoasa este ridicat sub forma unor numeroase cute ntretiate ntre ele, denumite plicele tunicii mucoase; ele delimiteaz mici depresiuni care au aspect de fagure. Plicele dispar cnd vezica este plin. La nivelul colului gsim o depresiune care corespunde bazinetului iar pe peretele opus cu pinteu prematoricel - care rspunde unghiului intrnd de la suprafa. Dedesubtul bazinetului, mucoasa formeaz o serie de cute cu dispoziie spiral care constituie plica spiral, ea se continu i n prima parte a ductului cistic.

6

CAPITOLUL II NOIUNI DE PATOLOGIE CHIRURGICAL 2.1. Litiaz biliar2.1.1.Generaliti Litiaza biliar este una din cele mai frecvente afeciuni din patologia hepatobiliar. n majoritatea cazurilor, calculii se formeaz n interiorul vezicii biliare. Este o afeciune provocat de formarea unor calculi biliari n vezicul sau n cile extra i intrahepatice , a cror prezen poate s nu se manifeste clinic sau poate s se nsoeasc de o simptomatologie zgomotoas. Pe plan clinic, calculii veziculari pot evolua mult timp asimptomatic. Pot antrena modificri anatomo- patologice ale veziculei biliare, realiznd aspectul de colecistit acut. Vezicula litiazic poate s devin sediul unei infecii acute i s se manifeste sub aspectul colecistitei acute cu toate complicaiile ei. Uneori calculii veziculari pot s se inclaveze n canalul cistic i s realizeze tabloul clinic al hidropsului vezicular. Alteori, ei pot migra n calea biliar principal, mpiedicnd drenajul normal al bilei i realiznd staza biliar. Litiaza hepatocoledocian i angiocolita antreneaz n mod secundar alterri ale celulei hepatice sub forma unei hepatite satelite care evolueaz progresiv spre ciroz biliar. Deci vezicula biliar poete s se maligneze. Incidena litiazei biliare este n funcie de alimentare i vrst, situndu-se n general n jur de 20% la populaia de peste 40 ani. Atinge mai des sexul feminin ( raportul este de 4 la1) i n special multipare. 2.1.2. Etiologie Un rol deosebit l are i terenul litiazic, astfel se vorbete de o adevrat ereditate n materie de litiaz biliar. Deseori litiaza se asociaz cu alte manifestri dismetabolice ca: hiprecolesterolemia, guta, hipotiroida. Factori favorizani mai mult considerai: obezitatea, viaa sedentar i tipul constituional pletoric, surmenaj, traume psihice, constipaie, infecii ale cilor biliare.

7

2.1.3. Anatomia patologic Calculii pot fi mici sau multiplii, de mrimi variabile de la un bob de mei la mrimea unui ou de gin. Uneori ei se articuleaz ntre ei prin suprafee regulate i poart denumirea de calculi faetai. n microcalculoz, numrul acestora poate fi de ordinul miilor. n compoziia calculilor, intr trei elemente de baz: colesterolul, pigmenii biliari i calciu, la care se adaug mucus, fosfor, detritusuri celulare. n funcie de compoziia chimic, calculii biliari se pot clasifica n: - Calculi de colesterol, de culoare galben, translucizi, formai dintr-o infinitate de cristale suprapuse. Cel mai adesea sunt solitari i voluminoi, cu fa rugoas sau muriform, transpareni la razele X; - Calculi pigmentari: sunt mici, neregulai, de culoare negricioas, cu suprafa neregulat; - Calculi micti formai din colesterol pur, peste care se depun concentric straturi succesive de calciu, pigmeni i colesterol - Calculi multiplii i faetai; sunt cei mai frecveni ntlnii, bruni verzui, bruni glbui, opaci la razele X. De regul calculii se formeaz n vezica biliar i uneori acest lucru poate s se produc n peretele vezicular pe care l tatueaz cu microcalculi. Lichidul biliar poate fi reprezentat de o bil neagr, groas, vscoas, amestecat cu sruri biliare i puroi, poate fi n ntregime purulent, sau ia aspectul bilei alb, decolorate, filante sau apoase. Mecanismul de formare a calculilor const n faptul c bila este o soluie suprasaturat de colesterol i pigmeni biliari, care sub influena unor cauze diverse pot precipita i da natere calculilor. Principalele cauze : - Hipercolesterolemia; - Scderea srurilor biliare i a fosfolipidelor; - Staz biliar (resorbie excesiv de ap); - Cauze metabolice: obezitate, sarcin, anemii hemolitice; - Infecii ( favorizeaz absoria acizilor biliari i se diminueaz proporional solubilitatea colesterolului). Principalele teorii clasice care explic formarea calculilor biliari sunt:

8

A. Teoria infecioas punctul de plecare este infecia i inflamia veziculei i staza de descuamare a celulelor de nveli; B. Teoria mecanic formarea calculilor printr-un proces de staz pe care se grefeaz infecia; C. Teoria metabolic - rolul cel mai important l are hipocolesterolemia. 2.2. Litiaza vezicular

2.2.1.Anatomia patologic Prezena calculilor n lumenul vezicii biliare determin modificri anatompatologice ale peretelui vezicular care sunt cu att mai pronunate cu ct litiaza este mai veche. Principalele modificri sunt: Vezicula frag mucoasa vezicii biliare apare punctat prin multe puncte glbui proeminente formate din colesterol; Vezicula sclero afrotic; Vezicula sclero hipretrofic: se datoreaz procesului inflamator; Extinderea inflamaiei la seroasa vezicular are ca urmare apariia unui proces de pericolecistit i se formeaz aderene la organele din jur: pedicul hepatic, duoden, colon, epiplon. Acutizarea colecistitei litiazice se datoreaz suprainfeciei sau creterii virulenei germenilor existeni, apariiei factorilor vasculari i blocrii canaliculului cistic printr-un calcul. n acest caz, colecistita calculoas poate deveni cataral, flegmonoas sau cangrenoas. 2.2.2. Simptomatologie Litiaza vezicular mbrac n perioada de la nceput tablouri clinice diferite, iar uneori evolueaz complet asimptomatic. Cel mai frecvent se ntlnete un sindrom dispeptic minor cu jen dureroas n timpul sau imediat dup mas, senzaie de plenitudine, valuri de cldur i uoare ameeli. Se mai evideniaz prezena unor crize de salivaie cu grea la deteptare, vrsturi matinale, repulsie fa de grsimi, ou i brnzeturi, stare de astenie i somnolen, diaree. Uneori bolnavii acuz manifestri vegetative ca: migrene rebele la tratament, crize de urticarie i puruit. Alteori, litiaza vezicular simuleaz ulcerul duodenal cu dureri postpranidale tardive. Obiectiv, se constat sensibilitatea reziunii veziculare frenice.

9

Dup un timp apare colica hepatic care este tipic pentru colecistita litiazic. Survine mai ales noaptea, cu debut brutal sau nuanate de prodroame ca: anorexie, grea, jen sub rebordul costal drept. Durerea e brutal i violent, localizat ventral, subhepatic cu iradiere n spate, interscapulovertebral sau umrul drept, fiind determinat de: alimente, emoii, factori alergici, endocrini, medicamentoi, oboseal fizic i psihic. Pe fondul unei dureri continue, intervin paroxisme insuportabile care determin bolnavul s ia poziii antalogice, n special coco de puc. Bolnavul este anxios, are senzaie de constricie toracic care determin o inhibiie respiratorie, prezint gra, urmat de vrsturi alimentare, mucoase sau biliare. Uneori durerea se nsoete de tulburri reflexe ca: paloare, frisoane, convulsii pn la stri de colaps. Nu se constat aprare muscular, tahicardie sau febr. Criza dureroas poate dura cteva ore sau o zi ntreag . de regul cedeaz la terapia antispastic i derivai de morfin. Dup cedarea durerii, poate aprea puin febr, uneori subicter sau urini nchise la culoare. 2.2.3. Examenul obiectiv al bolnavului n timpul crizei dureroase constat poziia antalgic, respiraie diminuat. Semnul lui Murphy este pozitiv, cu durere net sub mna examinatorului, care palpeaz punctul vezicular n timp ce bolnavul efectueaz un suspin profund. Uneori palparea poate sesiza o mas tumoral (hidrocolecist ) care se continu cu ficatul i particip la micrile respiratorii. La nceput colicele hepatice sunt mai rare i de durat mai scurt, pentru ca ulterior s devin din ce n ce mai dese i persistente. 2.2.4. Diagnosticul clinic n cazurile cu simptomatologie tipic de colecist litiazic se face cu ajutorul examenelor paraclinice, n special prin examenul radiologic. 2.2.5. Explorarea radiologic are valoare mai mare dac simptomatologia este atipic i discret. Poate evidenia uneori prezena unor calculi radioopaci. Colecistografia pe cale oral i endovenoas vizualizeaz vezica biliar n interiorul creia se observ prezena calculilor care din punct de vedere radiologic sunt foarte variai ca mrime, form, numr. Se mai pot obine relaii i asupra contractibilitii veziculei biliare cu ajutorul probei Boyden. Dac colecistografia este negativ dei a fost executat corect, vorbim de vezicula exclus, ceea ce presupune alterarea cisticului, situaie n care substana nu se poate concentra n vezicula biliar. Structura vezicii biliare 10

La exterior, vezica este acoperit de o ntindere variabil de peritoneu, care i constituie tunica seroas. Sub aceasta se gsete un strat subseros bine dezvoltat de natur conjunctiv lax. Urmeaz tunica muscular care este de fapt fibromuscular format din esut colagen, fibre elastice cu un numr variabil de fibre musculare netede. La interior vezica este cptuit de tunica mucoas. Mucoasa este format dintr-un epiteliu simplu, nalt, cilindric i dintr-un corion. Vase i nervi Arterele cilor biliare extrahepatice provin din: artera proprie pentru ductul hepatocoledoc; artera cistic pentru colecist i ductul cistic. Venele urmeaz un traiect invers arterelor, ele se vars n vena port. Exist un numr de venule, care pleac din colecist, ptrunznd n ficat i se ramific aici, ele au valoarea unor vene porte accesorii. Limfaticele sunt tributare limfonodulilor hepatici (limfonodurile colului vezicii, ale hilului i cei nirai de-a lungul arterei hepatice i a ductului coledoc), de aici ajunge n nodurile celiace. Nervii provin din plexul celiac. Cuprind fibre parasimpatice (de origine vagal) care determin contracia musculaturii vezicii biliare i relaxarea sfincterului Oddi i fibre simpatice care ar avea o aciune contrarie. Pedocului hepatic e format din vena port, artera hepatic proprie i ducatele biliare extrahepatice. n ometul mic pediculul se afl la marginea liber a lui, cunoscut sub numele de ligament hepaductal. Artera se afl exclusiv pe faa anterioar a venei. Alturi de artera hepatic i de ductul hepatic se gsesc plexurile hepatice. n hil dispoziia elementelor e urmtoarea: pe un plan posterior se gsesc cele dou ramuri ale venei porte; pe un plan mai anterior se gsesc ductele hepatice, care vor da natere ductului hepatic comun. Trebuie precizat i starea cii biliare principale dac e dilatat sau nu, dac conine n lumen calculi biliari. O alt investigaie este tubajul duodenal dup metoda Metzer- Lyon. Lipsa bilei indic o vezicul exclus. Existena de leucocite, eritrocite, puroi, nisip biliar i germeni din bila B, indic prezena unui proces de colecistit litiazic. Trebuie corectat valoarea colesterolului sanguin care de obicei este mai crescut. 2.3. Forme clinice 11

2.3.1. Forma tipic de colecistit calculoas care se manifest prin colic hepatic i sindrom dispastic biliar. 2.3.2. Forme latente, frustre i monosimptomatice n care n primul plan se gsete unul sau altul din simptomele descrise. 2.3.3. Forma de litiaz vezicular fr colecistit, n special litiaza pigmentar din icterul hemolitic care nu antreneaz i o reacie inflamatorie vezicular. n acest caz, litiaza se descoper ntmpltor iar funcionalitatea veziculei nu este tulburat. 2.3.4. Forma de colecistit cu bil calcic care conine un precipitat de carbonat de calciu din care se pot forma calculi albi creoi. 2.3.5. Forma de vezicul frag este consecina depunerii de colesterol n mucoasa i sub mucoasa vezicular. 2.3.6. Forma de vezicul de porelan care s-a caracterizat printr-o mprejurare masiv cu sruri de calciu n special fosfai, ai peretelui vezicular care se transform intr-o carapace dur, radioopac. 2.3.7. Forma de colecistit infecioas n puseu acut prin exacerbarea florei Microbiene mbrac toate manifestrile colecistitei acute.

12

CAPITOLUL III EVOLUIE I COMPLICAII3.1. Evoluie De obicei, evoluia colecistitei litiazice este lent, de ani de zile. Din cnd n cnd, intervin perioade dureroase cu manifestri dispeptice care cedeaz la un tratament conservator. Dac bolnavul nu se opereaz pot intervenii complicaii dintre cele mai grave. n afara riscului de cancerizare, situaie mai rar ntlnit, principalele complicaii sunt: 3.2. Complicaii 3.2.1. Complicaii mecanice: Litiaza cisticului; Litiaza cii biliare; Fistule biliare spontane; Ileusul biliar. 3.2.2. Complicaii infecioase: Colecistita acut; Angiocolecistita; Peritonita biliar; Pancreatita acut. Complicaii mecanice: Litiaza cisticului Calculii de la nivelul vezicii biliare se pot inclava n calculul cistic realiznd obstrucia acestuia. Cel mai adesea se inclaveaz calculii mici, mijlocii, mai rar cei mari. Obstrucia poate fi total sau intermitent , datorit deplasrii calculilor prin spasm supraadugat.

13

Blocarea canalului cistic realizeaz un stop n evacuarea veziculei biliare, provocnd distensia acesteia. Clinic se manifest de obicei dup o colic hepatic, cnd bolnavul ramne cu o jen dureroas la nivelul hipocondrului drept. Examenul obiectiv realizeaz o mas voluminoas care face corp comun cu ficatul sau sub form de limb de clopot. Palparea produce durere ce radiaz uneori la distan. Litiaza cisticului poate realiza trei forme clinice: Forma de hidrocolecist: coninutul veziculei biliare e format dintr-un lichid Forma de piocolecist: are evoluia unei colecistite acute, tabloul clinic dominat incolor apos, filant, bogat n mucus, denumit bil alb; purulent. Forma icteric: calculul inclavat e mai mare i se realizeaz o dubl obstrucie a cisticului i cii biliare principale. Diagnosticul de litiaz a cisticului se precizeaz prin examenul clinic. Colecistografia este negativ. Litiaza cii biliare principale este o complicaie serioas care determin o stz i o infecie biliar cu rsunet asupra celulei hepatice. n 25% din cazuri, se complic cu litiaza hepato- coledocului. De aceea se recomand specialistului chirurg de a verifica prin colangiografie preoperatorie existena de calculi n hepato- coledoc. Colangiografie trebuie practicat transciatic nainte de colecistectomie. Calculoza cii biliare principale poate fi reprezentate de un calcul unic sau multiplii, liberi sau inclavai, fermi sau friabili. Angiocolita i retenia biliar au repercursiuni asupra ficatului, evolund spre scleroz i ciroz biliar. Leziunile hepatice se agraveaz, antrennd o suferin rwnal acut de tip nefrotic realiznd insuficien hepato- renal. Litiaza cii biliare principale mai poate mbrca unele aspecte particulare: Litiaza intrahepatic: form rar, cu evoluie lent care se descoper Litiaza rezidual reprezentat de calculii uitai sau nerecunoscui la ultima Litiaza recidivant, excepional i dificil de precizat. intraoperator; intervenie; de frisoane, febr iar local se palpeaz un bloc subhepaic. Coninutul veziculei este

14

Sub aspectul simptomatologiei, manifestrile clinice ale litiazei hepato- coledocului pot lipsi timp ndelungat, avnd o evoluie silenioas, deci n final apar acuze clinice evidente. Tabloul clinic al litiazei cii biliare principale are dou forme majore: forma clasic, isteric i forma disimulat, anicteric. 1. Forma clasic isteric- se traduce prin triada simptomatic a lui Charcat: durere, febr, icter. Durerea se nsoete deplasrii calculilor, febra traduce existena unei infecii biliare iar icterul reflect staza biliar. Apare la bolnavii cu litiaz vezicular cunoscut i necunoscut, debuteaz prin durere de tip colic hepatic, apare un sindrom febril precedat uneori de frisoane, care apare dup un icter franc. Urina este bogat n sruri i pigmeni biliari, scaune decolorate, apare clasicul puruit i bradicardie. Examenul ficatului evideniaz o hepatomegalie i durere provocat la palparea zonei pancreatico- coledociene sau la extremitatea anterioar a celei de-a 10- a crete. Radiografia simpl evideniaz existena unor calculi radioopaci n vezicula biliar. Colangriografia poate fi impracticabil sau periculoas. Examenele biologice permit eliminarea unui icter hepatic. Principalele analize necesare sunt: - pigmeni i sruri biliare; - colesterolul total i esterificat; - fosfatazele alcaline; - electroforeza; - testele de floculare; - transaminazele; - dozarea protrombinei; - n urin: pigmenii i srurile biliare. n plus se mai cerceteaz: amilazemia, glicemia, diureza, ureea sangvin i urinar. Se mai pot ntlni situaii cu icter fr nici un alt semn, iar singura care furnizeaz diagnosticul pozitiv este laparatomia exploratorie. Uneori icterul se mai poate nsoi de angiocolit grav, cu sindrom infecios sever i accese hepatice. 2. Forma disimulat anicteric- este cunoscut n special datorit explorrilor radiometrice i radiologice. Simptomatologia nu este evocatoare pentru litiaz a cii biliare principale. De cele mai multe ori, aceast form clinic este descoperit intraoperator.

15

Clinic, se manifest fie sub forma unor dureri epigastrice postprandiale cu digestii greoaie, constipaie ntrerupt de crize diareice, fie sub forma de angiocolit sau febr pur. n acest caz examenele paraclinice i n special colangiografice permit precizarea diagnosticului. Diagnosticul litiazei biliare principale se face pe baza semnelor clinice, a investigaiilor paraclinice, iar un rol deosebit l are colangiografia. Diagnosticul difereniat trebuie fcut cu: - icterul hepatic; - icterul hemolitic; - neoplasmul de cap pancreas; - chistul hepatic rupt. Fistulele biliare interne sunt comunicri ntre vezicula biliar i un organ digestiv sau toracic. Se datoreaz n general calculilor biliari, dar mai pot aprea i n cursul unui ulcer duodenal sau neoplasm pancreatic, colic i vezicular. Cele mai frecvente sunt fistulele colecistoduodenale i colecistocolice de origine calculoas. Fistulele biliodigestive recunosc ca un mecanism patologic un proces de uzur cu fenomene de decubit realizat de calculul vezicular pe un perete alterat i n condiiile unei hipertensiuni biliare prin blocarea cisticului sau coledocului. Diagnosticul preoperator este greu de fcut. Suspiciunea de fistul biliar intern se poate preciza cnd este vorba de bolnavi n vrst, obezi cu vechi litiaze veziculare care prezint o criz biliar puternic, cu evoluie particular, nsoit sau urmat de diarei abundente i chiar HDS, cu hematemez i melen. Radiografia simpl evideniaz un reflux de aer n cile biliare, iar examenul baritat arat ptrunderea substanei n contrast n cile biliare. n cazul fistulelor colecisto- colice, n afara semnelor de suferin biliar, se instaleaz o diaree permanent cu slbire accentuat i prin infecia ascendent. Fistulele biliobroice apar n urma deschiderii unui abces hepatic, n bronhii, consecutiv unei coleciste calculoase supurate. Semnul patogonomic pentru diagnostic este expectoraia biliar. Evoluia fistulelor biliare interne este cronic. Ileusul biliar Migrarea unui calcul voluminos n intestin printr-o fistul colecisto- digestiv poate determina obturarea lumenului intestinal i fenomene de ocluzie intestinal. Perforaia poate fi colecisto- duodenal (cea mai frecvent), colecisto- jejunal, colecisto- colic.

16

Canalul vezical, prin volumul i greutatea lui determin tulburri circulatorii ale peretelui veziculei i intestinului cu modificri de decubit ulceraia i necroza, iar ca urmare se produce perforaia. Prin fistula format, calculii migreaz n intestin n partea cea mai ngust a acestuia sub nivelul vlului ileo- cecal. Tabloul clinic are un aspect particular. Boala apare n special la femei n vrst cu un trecut biliar, iar acalazia intestinal dup o colic violent cu alur de perforaie de organ. Odat ajuns calculul n intestin determin colici intestinali cu localizare variabil cu vrsturi abundente care au rapid aspect fecaloid. La nceput durerile au un caracter migrator i i schimb mereu sediul, pentru ca la final s se localizeze. Obiectiv, se constat un abdomen meteorizat, sensibil, uneori apar unde peristaltice. Tueul vaginal sau rectal permite uneori palparea calcului. Se face radiografia abdominal. Dac nu se intervine, se instaleaz rapid ocul ocluzional. Diagnosticul de ileus biliar e dificil de precizat i se pune intraoperator. Complicaii infecioase: Colecista acut este cea mai frecvent complicaie ce intervine la bolnavii cu antecedente biliare, cauza declanatorie fiind obstrucia cisticului. Angiocolita acut este un proces inflamatoriu supurativ al cii biliare principale i se datoreaz propagrii infeciei n hepato- coledoc, favorizat de staza biliar. Evoluia e grav, principalul semn fiind puseele de febr bilio- septice. Accesul debuteaz cu frison solemn, 39- 40 C i se nsoete de icter sau accentueaz icterul preexistent. Exist n plus: anorexie, vrsturi i diaree. Starea general e alterat, ficatul mare i sensibil iar uneori se palpeaz o vezicul biliar destins. Hematologic, se constat lecocitoza cu polinucleaz. Hemocultura n perioada de abces e pozitiv. Crizele se repet la 2- 3 zile, bolnavii slbesc, evolueaz rapid spre insuficien hepato- renal. Dignosticul diferenial: cu malaria, abcesele hepatice, chistul hidatic i pioloflebita. Peritonita biliar este consecina unui revrsat bilos n marea cavitate peritoneal care necesit intervenie chirurgical de urgen. Etiopatogenic i merfopatogenic, peritonita biliar are trei forme: - peritonita prin colecist acut perforat consecutiv formelor gangrenoase sau flegmatoase, care pot perfora n cavitatea peritoneal. Bolnavii acuz o durere violent la

17

baza hemitoracelui drept, care apoi se generalizeaz n tot abdomenul. Contractura muscular e localizat la nceput subhepatic, apoi difuzeaz n tot abdomenul. Starea general a bolnavului se altereaz rapid i progresiv, instalndu- se tabloul clinic al unei peritonite de o gravitate deosebit. - peritonita biliar prin perforaii aa- zise spontane ale cii biliare principale. Este o form destul de rar. - peritonita biliar fr perforaie e o form particular de peritonit biliar n care se constat existena unui lichid bilos n cavitatea peritoneal n ciuda absenei oricrei soluii de continuitate a veziculei sau cii biliare; se instaleaz n 2 sau mai muli timp, separai prin intervale de linite. Pancreatita acut: rolul favorizant al litiazei biliare i mai ales a calculilor de la nivelul ampulei lui Vater n declanarea unei pancreatite acute este indiscutabil.

18

CAPITOLUL IV TRATAMENTUL LITIAZEI BILIARETratamentul litiazei biliare necesit un diagnostic ct mai complet al substratului lezional, o cunoatere aprofundat a tulburrilor digestive consecutive litiazei. Colecistita litiazic poate necesita fie un tratament medical, fie unul chirurgical. Un tratament chirurgical bazat pe coleretice, colagoge, sedative i crenoterapie, poate numai temoriza actul operator. O importan deosebit n precizarea atitudinii terapeutice o are i vrsta bolnavilor, obezitatea, afeciunile cardio- pulmonare, diabetul, HTA, ulcerul gastro- duodenal, ciroza hepatic. n litiaza vezicular, intervenia de rutin e colecistectomia care impune i un examen local minuios i metodic, verificarea existeei (sau nu) a leziunii genitale i/sau digestive associate. Tipuri de operaii pentru litiaza vezicular: Colecistectomia este relativ benign i cea mai obinuit intervenie, n special n cnd pereii vezicului sunt modificai. Indicaiile sunt largi chiar i la subiecii tineri. Colecistandeza const n deschiderea veziculei, ablaia calculilor i lsarea pe loc a veziculei. Constituie o intervenie care nu i mai are justificarea. Colecistostomia este deschiderea i fixarea fundului veziculei biliare n peretele abdominal, realiznd o comunicare direct ntre cavitatea veziculei i exterior. Este tot o intervenie de excepie. Tratamentul litiazei veziculare complicate 19

n litiaza cisticului operaia de elecie este colecistectomia. Indicaia se face pe baza unor criterii chimice (hidrocolecist intermitent sau permanent) i radiologic (vezicul exclus). n litiaza cii biliare principale, tratamentul chirurgical e protejat de o pregtire preoperatorie a celulei hepatice. Pe lng extirparea calculilor, tratamentul vizeaz suprimarea tuturor obstacolelor din calea drenajului biliar, a tuturor factorilor de staz i recidiv. Intervenia chirurgical comport 2 tipuri: - unul de explorare preoperatorie corect i complet; - al doilea, de exerez. Explorarea coledocului se face prin palpare, colecdoctomie, explorare instrumental, radiomanometric i colangiografic. Tipul de exerez presupune golirea complet a cii biliare principale ( extracia calculilor) i un procedeu de drenaj pe tub Kehr. n odditele asociate se face o sfincteroplastie. n litiaza rezidual, tratamentul indic o problem deosebit. Se poate ntmpla ca la colangiografia de control nainte de suprimarea tubul Kehr, s avem surpriza evidenierii unor calculi reziduali. Soluionarea se realizeaz prin metoda Pribram ( injectarea n coledoc a unui amestec de alcool i eter), extragerea pe cale endoscopic sfincterotomie oddian (manod- Broca) sau prin reintervenie. n fistule bilio- digestive interne operaia ideal const n separarea celor dou viscere fistulizate, colecistectomie, verificarea permeabilitii cii biliare principale i nchiderea breei duodenale sau colice. Se mai poate asocia o gastro- eneterostomie, iar n cazul colonului o cecostomie. Ileusul biliar necesit intervenie chirurgical de urgen ca orice ocluzie intestinal. Acest lucru presupune un tratament de reechilibrare hidro- electroictic i aspiraie continu. Intervenia are ca scop n primul rnd rezolvarea ocluziei intestinale ce presupune realizarea unei enterotomii, la distana de calcul, extragerea acestuia i enterografia. Se recomand i rezolvarea fistului, cu ocazia interveniei pentru ocluzie. Cu privire la tratamentul colecistitelor acute litiazice, indiferent de atitudine, la internarea bolnavului n special primul grup de msuri terapeutice const n: repaus la pat, aspiraii analgetice, antispatice, reechilibrarea hidro- electrolitic i antibioterapie intens. Dac

20

afeciunea evolueaz cu semne de iritaie peritoneal, cu risc de perforaie, se intervine chirurgical de urgen. Dac leziunile au tendina la regresiune, se va amna intervenia chirurgical pentru a interveni la rece, cnd sunt condiii mai bine de explorare interoperatorie mai bune. La bolnavii tineri i la gravide, colecistita acut poate fi operat la internare, pentru c riscurile complicaiilor evolutive sunt mai mari n astfel de cazuri. Indiferent de vrst i de starea general, orice colecistit acut care are tendina de perforaie, difuziune sau abcedare, trebuie operat de urgen. Timpul de intervenie preferat e colecistectomia i rezolvarea leziunilor cii biliare principale atunci cnd sunt prezente. n cazurile e gangren a colecistului, cnd vezicula e strns sudat de calea biliar principal se poate practica mucocloza Pribram. Antibioterapia e util nu att pentru prevenirea complicaiilor locale, ci i pentru a diminua riscurile infecioase generale i pulmonare. n angliocolitele acute i supurate, la intervenie se constat un coledoc dilatat care conine bil amestecat cu puroi i calculi biliari. Intervenia const n colecistectomie, golirea, splarea i drenajul coledocului cu tub Kehr. n astfel de cazuri, metodele moderne de reanimare i antibioterapia intensiv i aduc un aport decisiv. Peritonitele biliare necesit tratament chirurgical de urgen. n condiiile unei reanimri intensive pre-, intero- i postoperatorii perforaiile veziculei biliare impun colecistectomea, toaleta i drenajul activitii peritoneale. La perforaiile de coledoc se impun deobstrucia acestuia i drenajul cu tub Kehr. Peritonitele biliare, fr perforaie, se trateaz fie printr-o colecistectome, fie prin colecistectomie la care se asociaz un procedeu de drenaj al cii biliare principale. n cazul n care colecistita litiazic se complic cu o pancreatit acut, pe lng terapia medical i chirurgical impus n procesul acut pancreatic este esenial a trata leziunile de la nivelul cilor biliare. Gravitatea acestor cazuri impune intervenia de degajare a cilor biliare care se concretizeaz fie printr-o colecistectomie, fie, atunci cnd e cazul, o coledoctomie, extragerea calculilor i drenajul coledocului. Tratamentul litiazei biliare trebuie s fie un tratament nuanat i individualizat, pe baza unor criterii clinice, evolutive i sociale. Rezultatele obinute n terapia chirurgical a litiazei biliare sunt n funcie de indicaia operatorie i rezolvarea tehnic a substratului lezional.

21

4.1. Tratamentul medical al litiazei biliare. Tratamentul colicii biliare Bolnavul va rmne n repaus complet; pe regiunea hipocondrului drept se fac aplicaii calde, iar n caz c exist febr se va pune o pung cu ghea. Regimul alimentar va fi hidric, minimum 24h ceai, limonad, suc de fructe; apoi se va trece la supe de zarzavat strecurate cu gri, lapte ndoit cu ceai, iaurt, iar mai trziu pireuri de legume, cartofi, paste finoase, compot; dup 4- 5 zile se va trece la dieta litiazicului cronic. Medicamentele folosite sunt antispasticele pe baz de nitrii, nitroglicerin, petidin sau asocierea Papaverin- Atropin, Scobutil, Lizadon, Foladon, Fobenal. Rezultatele bune sunt obinute cu perfuzii de Procain n soluii glucozate i cu adaos de Atropin i Papaverin. Morfina nu este recomandat, provocnd spasme oddiene i vrsturi, dac totui colica nu cedeaz, vor fi preferate Mialginul sau Hidreomorfon- Atropina. Blocajul vagosimptomatic regional cu procain 1% poate da rezultate bune. Dup calmare se recomand evacuarea intestinului prin clisme uoare. 4.2 Tratamentul medical al litiazei biliare n afara colicilor Repausul va fi indicat numai n cazul unei vezicule sensibile sau n caz de febr. Compresele umede alcoolizate sunt recomandate, n strile febrile, se aplic pung cu ghea. Dieta va urmri reducerea grsimilor i va realiza valoarea caloric adugnd glucide. Va fi oprit consumul de alimente i lichide prea reci (ngheate, siropuri la ghea, bere la ghea). n schimb, se recomand ca mesel principale s fie ncheiate cu o infuzie cald (mueel, suntoare, tei, rozmarin). Mesele vor fi reduse cantitativ i dese. Vor fi interzise slnina, crnaii, unca gras, creierul, carnea gras, petele gras, icrele, sardelele, glbenuul de ou, carnea de ra, de gsc, ciupercile, leguminoasele uscate, smntna, frica, brnzeturile fermentate, cremele, sosurile cu rnta, prjelile, ceapa, condimentele iritante, cacaoa, ciocolata, cafeaua, alcoolul, nucile, alunele. Medicamentele folosite sunt antispasticele uoare (Lizadon, Foladon, Scobutil), eventual cu adaosuri de tranchilizante (Hidroxizin, Meprobamat). Colagogele i colereticele se prescriu n perioadele de linite: 1- 2 lingurie de ulei de msline dimineaa pe nemncate, cu puin lmie, prafuri Bourget, Boldocolin, Peptocolin, Anghirol, Colebil, Fiobilin, Rowachol, ceaiuri medicale (hepatic, suntoare, Baldo). Laxativele

22

neiritante pot fi utilizate, dac persist constipaia. Antibioticele nu se prescriu dect dac exist semne de infecie. Tubajul duodenal hepatic se va face numai n perioadele de linte, cnd exist semne de hipotomie colecistic sau n caz de icter cu obstrucie incomplet. Dac exist fenomene infecioase supraadugate sau disbacterii intestinale se pot instala pe tub i antibiotice. Nu se va face tubaj n caz de vezicul hiperton, n procesele adereniale de pericolcistit sau n litiaza cisticului. Tratamentul care urmrete dizolvarea calculilor se face cu Acid chenodesoxicolic (Chenax, Chendex). Se administreaz 500- 1000 mg/zi (4- 8 capsule) n trei prize sau ntr-o singur priz seara la culcare, timp ndelungat (6luni- 2 ani). Tratamentul hidromineral este recomandabil abia la cel puin o lun dup ultima colic, staiunile indicate fiind Sngeorz, Slnic Moldova, Olneti. Agenii fizici pot fi folosii sub form de aplicaii locale de nmol, diatermice i unde ultrascurte n doze moderate.

23

CAPITOLUL V PREZENTARE DE CAZURI5.1. Cazul I

5.1.1.Culegerea datelor Pacienta P.S., n vrst de 48 ani, cu domiciliul n Haeg, n data de 18.01.2010 se interneaz la Spitalul de Urgen Haeg prezentnd urmtoarele simptome: dureri colicative localizate n hipocondrul drept, grea, vrsturi, cefalee, anxietate. La controlul ecografic care s-a efectuat s-au decelat: multiplii calculi biliari recomandndu-se intervenia chirurgical. Diagnostic: litiaz biliar. Examen clinic pe aparate: - Tegumente i mucoase: normal colorate; - esut celular subcutanat: normal reprezentat; - Sistem ganglionar: nu se palpeaz; - Aparat locomotor: integru, mobil; - Aparat respirator: torace simetric, normal conformat, murmur vezicular, sonoritate pulmonar. - Aparat cardio- vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal stng, TA= 125/80mmHg, AV=76/min. - Aparat digestiv: dureri colicative n hipocondrul drept, greuri, vrsturi.

24

- Aparat urinar: loje renale libere, relaii normale; - Sistem endocrin: relaii normale; - Sistem nervos: ROT prezente, relaii normale. 5.1.2. Analiz i interpretare Nevoi prioritare: - Nevoia de a evita pericolele; - Nevoia de a elimina; - Nevoia de a comunica. Surse de dificultate: Calculi biliari, evoluia bolii. Probleme: - Disconfort fizic; - Eliminare inadecvat; - Comunicare ineficient. Manifestri de dependen: - Dureri de hipocondrul drept, greuri, vrsturi, anxietate. Diagnostic de nursing: - Disconfort fizic din cauza calculilor biliari manifestat prin dureri n hipocondrul drept; - Eliminare inadecvat din cauza calculilo biliari, manifestat prin greuri i vrsturi; - Comunicare ineficient din cauza lipsei de cunotine legate de evoluia bolii, manifestat prin anxietate. Examen de laborator: - Hb= 12g% - Ht= 45 % - L= 5500- 7000/ mm3 - Tymol= 3 UML - VSH= 13mm la 1 h - Amilast= 40 UI - Uree= 39mg%

25

5.1.3. Evoluie. Tratament Evoluie 18.02.2010 Stare general alterat, greuri, vrsturi, T= 36,8 C. 18.02.2010 No-Spa f. 2x 1/zi im Triferment tb 3x 1/zi Sol Glucoz- 5% 500 ml iv 19.02.2010 Stare general relativ bun, T= 36, 8 C. Extraveral tb. 1 seara 19.02.2010 No-Spa f. 2x 1/zi im Triferment tb 3x 1/zi Sol Glucoz- 5% 500 ml iv 20.02.2010 Stare general bun, abdomen nedureros la palpare. Extraveral tb. 1 seara 20.02.2010 No-Spa f. 2x 1/zi im Triferment tb 3x 1/zi Sol Glucoz- 5% 500 ml iv Extraveral tb. 1 seara 5.1.4. Epicriz Pacienta n vrst de 48 de ani se interneaz pentru dureri colicative n hipocondrul drept, greuri, vrsturi. S-a instituit tratament cu antispastice i soluie Glucoz 5% 500 ml, evoluia fiind favorabil. Se externeaz dup 6 zile cu urmtoarele recomandri: - concediu medical la externare; - regim igieno- dietetic. Tratament

26

5.1.5. Plan de ngrijire cazul I Probleme Disconfort fizic manifestat prin dureri n hipocondrul drept. Obiective Pacienta s nu mai prezinte dureri n 24h. Intervenii Intervenii Evaluare Dup 24h pacienta s nu mai prezinte dureri. autonome delegate Am nvat pacienta Am tehnici de autocontrol al durerii; s adopte o poziie Eliminare inadecvat manifestat prin greuri i vrsturi. Pacienta s nu mai prezinte greuri i vrsturi dup 48h. antalgic. Am servit pacienta cu regim alimentar; Am ajutat pacienta n timpul vrsturilor. Am observat i notat vrsturile n Comunicare ineficient manifestat prin anxietate. Pacienta s nu mai prezinte anxietate dup 48h. F.O. Am ncurajat pacienta n ce privete evoluia bolii i intervenia chirurgical; Am creat un climat de linite n jurul pacientei. 27 Am administrat Extraveral 1 tb seara la indicaia medicului. Dup 48h pacienta este mai linitit. administrat No- Spa f 2x 1/zi im la medicului. Dup 48h pacienta s nu mai prezinte greuri i vrsturi.

Am nvat pacienta indicaia

5.2. Cazul II 5.2.1. Culegerea datelor Pacienta C.E. , n vrst de 60 ani, cu domiciliul n Livadia, se interneaz n data de 18.01.2010 la Spitalul de Urgen Haeg prezentnd urmtoarele simptome: dureri colicative localizate n hipocondrul drept, care iradiaz n umrul drept, greuri, vrsturi, insomnie, T= 38 C. Pacienta este cunoscut de 3 ani cu litiaz biliar. Diagnostic la internare: litiaz biliar. Examen clinic pe aparate: - esut celular subcutanat: normal reprezentat; - Tegumente i mucoase: normal colorate; - Sistem ganglionar: nu se palpeaz; - Aparat locomotor: integru, mobil; - Aparat respirator: torace simetric, normal conformat, murmur vezicular, sonoritate pulmonar; - Aparat cardio- vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal stng, TA= 140/80 mmHg, AV= 80/min; - Aparat digestiv: dureri colicative n hipocondrul drept, cu iradiere n umrul drept, greuri, vrsturi, tranzit intestinal normal; - Aparat urinar: loje renale libere, relaii normale; - Sistem endocrin: relaii normale; - Sistem nervos: ROT prezente, relaii normale. 5.2.2. Analiz i interpretare Nevoi prioritare: - Nevoia de a bea i a mnca; - Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normal; - Nevoia de a dormi i a se odihni. Surse de dificultate: - Prezena calculilor veziculari, durerile n hipocondrul drept, proces inflamator. - Alimentaie inadecvat prin deficit. - Hipertemie. - Hiposomnie. Manifestri de dependen: - Dureri n hipocondrul drept, T= 38 C, insomnie. 28

Diagnostic de nursing: - Alimentaie inadecvat prin deficit, din cauza procesului patologic manifestat prin greuri i vrsturi. - Hipertemie, din cauza procesului inflamator, manifestat prin T= 38 C. - Hiposomnie din cauza durerilor n hipocondrul drept, manifestat prin insomnie.

Examen de laborator: - Hb= 10g% - Ht= 21% - L= 6700/ mm3 - VSH= 10mm la 1h 5.2.3. Evoluie. Tratament Evoluie 18.01.2010 Stare general alterat, dureri n hipocondrul drept, greuri, vrsturi, T= 38 C. 18.01.2010 Glubifer tb 3x 1/ zi No- Spa f. 2x 1/ zi Algocalmin f. 2x 1/zi Ampicilin 500 mg 1 fl la 8 h Glucoz 5% 500 ml iv Metoclopramid f 1/zi 19.01.2010 Stare general bun, T= 37, 5 C. Diazepam tb 1 seara 19.01.2010 Glubifer tb 3x 1/ zi No- Spa f. 2x 1/ zi Algocalmin f. 2x 1/zi Ampicilin 500 mg 1 fl la 8 h Glucoz 5% 500 ml iv Metoclopramid f 1/zi Diazepam tb 1 seara 20.01.2010 Stare general bun, T= 36, 5 C. 20.01.2010 No- Spa f. 2x 1/ zi Algocalmin f. 2x 1/zi Ampicilin 500 mg 1 fl la 8 h 29 Glicemie= 90 mg% Uree= 60 mg% Tymol= 8UML Colesterol= 275 mg% Tratament

Glucoz 5% 500 ml iv Metoclopramid f 1/zi Diazepam tb 1 seara

5.2.4. Epicriz Pacienta n vrst de 60 de ani se interneaz pentru dureri colicative n hipocondrul drept, greuri, vrsturi, T= 38 C. S-a instituit terapie cu antispastice, antibiotice, Glucoz 5% 500, evoluia fiind favorabil. Se externeaz dup 7 zile n stare ameliorat cu urmtoarele recomandri: - regim igieno- dietetic; - intervenie chirurgical. 5.2.5. Plan de ngrijire cazul II Probleme Alimentaie inadecvat prin deficit, manifestat vrsturi. Hipertemie manifestat Obiective Pacienta s nu mai prezinte greuri i vrsturi dup Intervenii autonome Am nvat pacienta s adopte o poziie antalgic. Am oferit pacientei regim alimentar corespunztor. Am aerisit salonul pacientei. Am efectuat mpachetri umede ale pacientei. Am hidratat Hiposomnie manifestat prin insomnie. Pacienta s nu mai prezinte insomnie dup 24h. pacienta. Am aerisit salonul pacientei nainte de culcare. Am creat un mediu de linite n jurul pacientei. Am administrat Diazepam tb 1 seara la indicaia medicului. Dup 24h pacienta nu mai prezint insomnie. Am administrat Ampicilin tb 500 mg la 8 h, la indicaia medicului. Dup 24h pacienta s nu mai prezinte febr. Intervenii delegate Am administrat No- Spa f 2x 1/zi la indicaia medicului. Evaluare Dup 24h pacienta nu mai prezint greuri i vrsturi.

prin greuri i 24h. Pacienta s nu mai prezinte

prin T= 38 C. febr n 48h.

30

BIBLIOGRAFIE

1. C. Caloghera- Prof. Dr. Docent; Conf. Dr. P. Ignat, Conf. Dr. G. CrianPatologie chirurgical. 2. Corneliu Borundel dr.- Medicina intern. 3. Georgeta Aurelia Balt- Tehnici de ngrijire general a bolnavilor. 4. Lucreia Titiric- Ghid de nursing. 5. Victor Papilian- Anatomia i fiziologia omului.

31