L’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE
Università Cattolica del Sacro CuoreDipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita
NascenteComplesso Integrato Columbus
UOC Uroginecologia e chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico
Prof. Pierluigi Paparella
VESCICA: CENNI VESCICA: CENNI ANATOMICIANATOMICI• Organo cavoOrgano cavo• Ricoperto da epitelio di transizione con uno strato Ricoperto da epitelio di transizione con uno strato
superficiale di cellule piatte ed uno strato profondo superficiale di cellule piatte ed uno strato profondo di cellule cubiche.di cellule cubiche.
• Le pareti sono formate da 3 strati di muscolatura Le pareti sono formate da 3 strati di muscolatura liscia: il più esterno costituisce il liscia: il più esterno costituisce il detrusoredetrusore..
• DDal collo vescicale la muscolatura liscia si prolunga al collo vescicale la muscolatura liscia si prolunga nellonello sfintere internosfintere interno..
• Lo Lo sfintere esternosfintere esterno, , più distale, è costituito da fibre più distale, è costituito da fibre muscolari striate, in parte proprie della parete muscolari striate, in parte proprie della parete uretrale, in parte appartenenti al pavimento uretrale, in parte appartenenti al pavimento pelvico. pelvico.
FISIOLOGIA VESCICALEFISIOLOGIA VESCICALE La normale La normale fase di riempimentofase di riempimento richiede: richiede:• Graduale distensione della parete vescicale Graduale distensione della parete vescicale
all’aumento del volume urinario con il mantenimento all’aumento del volume urinario con il mantenimento di una bassa pressione intravescicale ed di una bassa pressione intravescicale ed un’appropriata sensibilità propriocettivaun’appropriata sensibilità propriocettiva
• Capacità della vescica di impedire fuoriuscite urinarie Capacità della vescica di impedire fuoriuscite urinarie durante incrementi della pressione addominaledurante incrementi della pressione addominale
• Assenza di contrazioni vescicali involontarieAssenza di contrazioni vescicali involontarie
La normale La normale fase di svuotamentofase di svuotamento richiede: richiede:• Un aumentoUn aumento della pressione intravescicale di della pressione intravescicale di
adeguata forza e durataadeguata forza e durata• Assenza di ostruzione delle vie d’efflussoAssenza di ostruzione delle vie d’efflusso• Riduzione della resistenza uretrale a livello del collo Riduzione della resistenza uretrale a livello del collo
vescicale e dell’uretra prossimalevescicale e dell’uretra prossimale
FISIOLOGIA DEL FISIOLOGIA DEL RIEMPIMENTO VESCICALERIEMPIMENTO VESCICALE
Man mano che la vescica si riempie con le Man mano che la vescica si riempie con le urine vengono stimolati i urine vengono stimolati i volocettori volocettori vescicalivescicali, recettori sensibili allo , recettori sensibili allo stiramento, ad adattamento lento, posti stiramento, ad adattamento lento, posti in parallelo alle fibre muscolari lisce.in parallelo alle fibre muscolari lisce.
Le afferenze volocettrici raggiungono, Le afferenze volocettrici raggiungono, tramite il nervo pelvico, S2-S4 e T11-L2 tramite il nervo pelvico, S2-S4 e T11-L2 dove stimolano i dove stimolano i neuroni pregangliari neuroni pregangliari ortosimpatici del ortosimpatici del nervo ipogastriconervo ipogastrico..
2 effetti ortosimpatici2 effetti ortosimpatici
FISIOLOGIA DEL FISIOLOGIA DEL RIEMPIMENTO VESCICALERIEMPIMENTO VESCICALE
Riempimento Vescicale senza aumento di pressione
Inibizione detrusoriale Contrazione sfintere liscio
Contenimento urinario
Aumento del Volume Aumento del Volume intravescicaleintravescicale
FISIOLOGIA DELFISIOLOGIA DEL RIEMPIMENTO VESCICALE RIEMPIMENTO VESCICALE
Aumento attività tonica dello sfintere striato esterno
e del pavimento pelvico
Ulteriore meccanismo di contenimento
…inoltre
FISIOLOGIA DELLO FISIOLOGIA DELLO SVUOTAMENTO SVUOTAMENTO VESCICALEVESCICALE
La pressione intravescicale rimane La pressione intravescicale rimane invariata fino a volumi di 400 cc.invariata fino a volumi di 400 cc.
Da questo riempimento in poi Da questo riempimento in poi partono partono impulsi afferenti volocettiviimpulsi afferenti volocettivi verso il verso il centro pontinocentro pontino per il riflesso per il riflesso della minzione.della minzione.
FISIOLOGIA DEL FISIOLOGIA DEL SVUOTAMENTO SVUOTAMENTO VESCICALEVESCICALE……in in sintesisintesi
•Eccitamento centro pontino • eliminazione inibizione ortosimpatica dai gangli parasimpatici sacrali• inibizione sistema ortosimpatico vescicale• attivazione del parasimpatico efferente sacrale (n. pelvico)
Contrazione detrusoriale (> P intravescicale di 20-40 cm di H2O)Rilasciamento sfintere internoSvuotamento vescicale
NORMALE CICLO DELLA NORMALE CICLO DELLA MINZIONEMINZIONE
• Si avverte la naturale Si avverte la naturale sensazione che la vescica si sensazione che la vescica si sta riempiendo, ma la sta riempiendo, ma la pressione intravescicale pressione intravescicale rimane bassa per tutto il rimane bassa per tutto il riempimentoriempimento
• Al massimo della capacità Al massimo della capacità cistomanometrica si avverte cistomanometrica si avverte un forte desiderio di svuotarsi, un forte desiderio di svuotarsi, ma mai una sensazione di ma mai una sensazione di urgenzaurgenza
• Al desiderio di eseguire Al desiderio di eseguire volontariamente la minzione volontariamente la minzione subentra una contrazione subentra una contrazione detrusoriale con un aumento detrusoriale con un aumento
della pressione intravescicale della pressione intravescicale ed un adeguato rilasciamento ed un adeguato rilasciamento uretrale. uretrale.
……in sintesiin sintesi
Meccanismi della Meccanismi della continenzacontinenza
• Integrità del serbatoio Integrità del serbatoio vescicalevescicale
• Capacità vescicale normaleCapacità vescicale normale• Compliance vescicale normaleCompliance vescicale normale• Stabilità detrusorialeStabilità detrusoriale• La contrazione dei mm del La contrazione dei mm del
pavimento pelvico inibisce il pavimento pelvico inibisce il detrusoredetrusore
• Adeguato supporto anatomicoAdeguato supporto anatomico• Adeguata trasmissione della Adeguata trasmissione della
pressione endoaddominale pressione endoaddominale all’uretraall’uretra
• Fattore uretrale di continenzaFattore uretrale di continenza
INCONTINENZAINCONTINENZA
URINARIAURINARIA
“…“….una qualunque perdita .una qualunque perdita urinaria lamentata”.urinaria lamentata”.
ICS 2004
L’ International Continence Society definì L’ International Continence Society definì l’incontinenza urinaria come l’incontinenza urinaria come
INCONTINENZA INCONTINENZA URINARIA: DEFINIZIONEURINARIA: DEFINIZIONE
INCONTINENZA URINARIA: INCONTINENZA URINARIA: EZIOLOGIAEZIOLOGIA
Possiamo identificare due generiche condizioni eziologiche alla Possiamo identificare due generiche condizioni eziologiche alla base dell’incontinenza urinaria femminile:base dell’incontinenza urinaria femminile:
• Anomalie vescicaliAnomalie vescicali: - : - iperattività detrusorialeiperattività detrusoriale
-vescica a bassa-vescica a bassa compliancecompliance• Anomalie uretraliAnomalie uretrali: : --funzionalifunzionali(ipermobilità uretrale e(ipermobilità uretrale e deficienza sfinterica intrinseca)deficienza sfinterica intrinseca)
-anatomiche-anatomiche
INCONTINENZA URINARIA: INCONTINENZA URINARIA: CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE• Incontinenza urinaria da sforzoIncontinenza urinaria da sforzo
• Incontinenza urinaria da urgenza Incontinenza urinaria da urgenza
• Incontinenza urinaria di tipo mistoIncontinenza urinaria di tipo misto
• Incontinenza urinaria da rigurgitoIncontinenza urinaria da rigurgito
• Enuresi notturnaEnuresi notturna
• Incontinenza urinaria postminzionaleIncontinenza urinaria postminzionale
• Incontinenza urinaria extrauretrale Incontinenza urinaria extrauretrale
INCONTINENZA URINARIA DA INCONTINENZA URINARIA DA SFORZOSFORZO
Stress urinary incontinenceStress urinary incontinence:: la perdita involontaria di la perdita involontaria di urine avviene a seguito di un improvviso urine avviene a seguito di un improvviso aumento aumento della pressione addominaledella pressione addominale (tosse, starnuti, sforzi..) (tosse, starnuti, sforzi..) tale da superare la pressione intrauretrale.tale da superare la pressione intrauretrale.
Può essere legata a vari fattori:Può essere legata a vari fattori:
-perdita del supporto anatomico dell’uretra e del collo -perdita del supporto anatomico dell’uretra e del collo vescicalevescicale
-mancanza dei riflessi muscolari adeguati a sostenere -mancanza dei riflessi muscolari adeguati a sostenere l’uretral’uretra
-insufficienza intrinseca dello sfintere uretrale-insufficienza intrinseca dello sfintere uretrale
INCONTINENZA URINARIA INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA DA URGENZA Urge urinary incontinenceUrge urinary incontinence:: la perdita involontaria di la perdita involontaria di
urine avviene a seguito di un’ iperattività del muscolo urine avviene a seguito di un’ iperattività del muscolo detrusore detrusore che che si contrae involontariamentesi contrae involontariamente durante la durante la fase di riempimento vescicale. La paziente riferisce fase di riempimento vescicale. La paziente riferisce stimoli minzionali forti ed improcrastinabili. stimoli minzionali forti ed improcrastinabili. Rappresenta l’espressione estrema di una sindrome Rappresenta l’espressione estrema di una sindrome complessa detta complessa detta “vescica iperattiva”.“vescica iperattiva”.
Si distinguono una forma “Si distinguono una forma “motoriamotoria” legata ad ipercontrattilità o iperreflessia ” legata ad ipercontrattilità o iperreflessia del detrusore ed una “del detrusore ed una “sensitivasensitiva”, senza riscontro di attività contrattile ”, senza riscontro di attività contrattile detrusoriale e con sensazione di improcrastinabilità dello stimolo detrusoriale e con sensazione di improcrastinabilità dello stimolo minzionale a bassi riempimenti.minzionale a bassi riempimenti.
INCONTINENZA URINARIA INCONTINENZA URINARIA DI TIPO MISTODI TIPO MISTO
Mixed urinary incontinenceMixed urinary incontinence: quando sono : quando sono presenti contemporaneamente i sintomi presenti contemporaneamente i sintomi dell’incontinenza urinaria da sforzo e di quella dell’incontinenza urinaria da sforzo e di quella da urgenzada urgenza
ENURESI NOTTURNAENURESI NOTTURNA
Nocturnal enuresisNocturnal enuresis: la fuoriuscita involontaria : la fuoriuscita involontaria di urine avviene durante il sonno.di urine avviene durante il sonno.
INCONTINENZA URINARIA INCONTINENZA URINARIA POSTMINZIONALEPOSTMINZIONALE
Post micturition dribblePost micturition dribble: la perdita urinaria : la perdita urinaria involontaria avviene con un gocciolamento involontaria avviene con un gocciolamento persistente dopo una normale minzione.persistente dopo una normale minzione.
In genere, nella donna, è legata alla presenza In genere, nella donna, è legata alla presenza di un diverticolo uretraledi un diverticolo uretrale
INCONTINENZA URINARIA INCONTINENZA URINARIA EXTRA-URETRALEEXTRA-URETRALE
Extra-urethral incontinenceExtra-urethral incontinence: la perdita urinaria : la perdita urinaria involontaria è determinata dalla presenza di involontaria è determinata dalla presenza di comunicazioni anomale tra le vie urinarie e comunicazioni anomale tra le vie urinarie e l’uretra distale o la vagina sia per cause l’uretra distale o la vagina sia per cause congenite (uretere ectopico) che acquisite congenite (uretere ectopico) che acquisite (fistole).(fistole).
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
““L’Incontinenza urinaria è un problema molto L’Incontinenza urinaria è un problema molto diffuso soprattutto fra le donne: si calcola che diffuso soprattutto fra le donne: si calcola che a soffrirne siano 3 milioni in Inghilterra, 10-12 a soffrirne siano 3 milioni in Inghilterra, 10-12 negli Stati Uniti, e negli Stati Uniti, e almeno 3 milioni e mezzo almeno 3 milioni e mezzo in Italiain Italia, con alti costi per la società , con alti costi per la società soprattutto in presidi (assorbenti, pannoloni, soprattutto in presidi (assorbenti, pannoloni, etc..),ma considerando i sintomi anche più etc..),ma considerando i sintomi anche più lievi sembra che il problema arrivi ad lievi sembra che il problema arrivi ad interessare interessare 1 connazionale su 51 connazionale su 5”.”.
opa/ adnokronosopa/ adnokronos salute 2005- salute 2005-progetto ninfeaprogetto ninfea
EpidemiologiaEpidemiologia
In Italia il 12% ovvero 2.000.000 di donne soffre di IUIn Italia il 12% ovvero 2.000.000 di donne soffre di IU
• < 40 aa. rappresentano il 20%< 40 aa. rappresentano il 20%
• Tra i 40 e i 50 aa. il 34%Tra i 40 e i 50 aa. il 34%
• >50 aa. il 46%>50 aa. il 46%
AIUG, sezione statisticheAIUG, sezione statistiche
UrgenzaUrgenza31,8%31,8%
Sforzo33,8%
Mista34,4%
Stima totale delle donne con incontinenza urinaria negli USA: 14,8 milioni*
*Secondo il censimento USA del 2000.
Stewart W et al. World J Urol. 2002. Sul sito: http://link.springer.de/link/service/journals/00345.
N = 5.204
Distribuzione dell’incontinenza Distribuzione dell’incontinenza urinaria femminile per tipiurinaria femminile per tipi
QUALITAQUALITA’’ DI VITA DI VITA
Quality of Life
Disagi Fisici•Limitazione o cessazione delle attività fisiche
Disagi psicologici•Colpa/depressione•Perdita dell’autostima•Paura di diventare un peso, di perdere il controllo della vescica e dell’odore di urina
Disagi sociali•Riduzione delle interazioni sociali•Limitazione e pianificazione degli spostamenti in funzione della disponibilità di una toilette“Mappatura delle toilette”
Disagi Domestici•Coperture particolari per il letto?•Particolari precauzioni nell’abbigliamento
Disagi occupazionali•Assenza dal lavoro•Riduzione della produttività
Disagi sessuali•Rifiuto di contatti sessuali e/o intimi•Abbattimento del desiderio
•Molto più ridotta nella Urge Incontinence rispetto alla Stress Incontinence
•Deterioramento fisico e sociale•Riduzione della vitalità•Limitazioni dei ruoli e nelle attività•La depressione è la conseguenza con maggior impatto sulla qualità di vita
QUALITA’ DI VITA
INCONTINENZA URINARIA INCONTINENZA URINARIA FEMMINILEFEMMINILE
DIAGNOSIDIAGNOSI
Anamnesi
Esame obiettivo
Testing urodinamico
Cistouretrografia minzionale
Ecografia vescicale
Elettromiografia perineale
VISITA UROGINECOLOGICAVISITA UROGINECOLOGICA
ANAMNESIANAMNESI
• PATOLOGICA PROSSIMA • MINZIONALE• FAMILIARE• PERSONALE FISIOLOGICA • PERSONALE PATOLOGICA • OSTETRICA• URO-GINECOLOGICA • SESSUOLOGICA
ANAMNESI MINZIONALEANAMNESI MINZIONALE
PERDITEPERDITE INVOLONTARIE INVOLONTARIE
D’URINA?D’URINA?
inizio del problema durata severità sintomi associati condizioni precipitanti caratteristiche della perdita urinaria
ANAMNESI MINZIONALE
Diario Minzionale (per 7-10 gg) bilancio orario dei liquidi introdotti e eliminati/die episodi di incontinenza, le circostanze degli stessi i sintomi associati le attività svolte
Score Clinico Tipo d’incontinenza (Come? Quando?) N° episodi d’incontinenza/settimana N° di protezioni usate/die
SCORE CLINICOValutazione clinico-anamnestica
della gravità dell’incontinenza urinaria
Il risultato finale è dato dalla moltiplicazione di ogni singola categoriaScore 1-2 = lieve; 4 = moderata; 8 = severa
Punti = 1 Punti = 2Tossendo Camminando
Condizione Starnutendo Salendo le scaleSollevando pesi Ridendo
Correndo Durante i rapporti sessualiFrequenza Settimanale GiornalieraQuantità 1 assorbente/die 2 assobenti/die
ANAMNESI MINZIONALEANAMNESI MINZIONALE
Data: nome paziente:
Ora in cui si è alzato: Ora in cui è andato a letto:
OraOra VolumeVolume
UrinatoUrinato
(espress(espresso in ml o o in ml o cc)cc)
Episodio Episodio incontinincontinenza enza (indicare (indicare con x)con x)
Episodio Episodio Urgenza Urgenza (indicare (indicare con x)con x)
Cambio Cambio del del pannolinpannolino o (indicare (indicare con x)con x)
NoteNote
11
22
33
44
…………..
…………..
2020
Diario minzionale
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
Patologie Patologie non non
urologicheurologiche
MalattieMalattie SistemichSistemichee
Terapie Terapie effettuate per effettuate per altre patologie altre patologie concomitanticoncomitanti
Sintomi Sintomi UrologiciUrologici
InterventiInterventichirurgicichirurgici
• BPCO, Asma, TBC• Ipertensione• Neuropatie• Traumi cranici e lombosacrali• Stipsi
• Ginecologici• Urologici• Coloproctologici
• Diabete• Obesità• Ipercalciuria• Collagenopatie
• ß-bloccanti• anticolinergici• diuretici• ansiolitici• ormoni
Anamnesi ostetricaMenopausa
• GENERALE
• VISITA GINECOLOGICA E PERINEALE - ispezione dei genitali esterni - visita ginecologica - stadiazione del prolasso urogenitale - valutazione della mobilità uretrale (Q-tip test) - valutazione della muscolatura del pavimento pelvico (PC-
test) - riproduzione e stadiazione dell’incontinenza (Stress test) - visita rettale
• SCREENING NEUROLOGICO
ESAME OBIETTIVOUROGINECOLOGICO
Esame obiettivo Esame obiettivo
• Trofismo delle mucose
• Prolasso
• Stress test
• Valutazione residuo
postminzionale
Riempimento vescicale standard: 200 cc sol fisiologica colpi di tosse
Visita sec HWS o POP-Q ICS
• Misurazione ristagno ecografico:(3 diametri vescicali moltiplicati tra loro e x 0,7)
Oppure• Cateterismo estemporaneo
Q-TIP test: valutazione mobilità uretrale
E’ un test:• NON SPECIFICO (falsi negativi)• MOLTO SENSIBILE (veri positivi)
Valuta la giunzione uretro-
vescicale: - a riposo
- con manovra del Valsalva
- con contrazione della muscolatura del
pavimento pelvico
VISITA UROGINECOLOGICA
PC-test: test del pubo-coccigeo
Quantifica la CONTRATTILITÀ e TONICITA’ perineale
(PCTest:Score 0-5)
Riconosce: * Sinergie -Agoniste
-Antagoniste
* Inversione del comando perineale * Asimmetrie tra l’elevatore di sin/dx
Valutazione fasica della muscolatura del pavimento pelvicoValutazione fasica della muscolatura del pavimento pelvico
VISITA UROGINECOLOGICA
SCREENING NEUROLOGICO
Valutazione di:
• INNERVAZIONE PERIFERICA
DELLE VIE URINARIE INFERIORI
• EFFERENZE MOTORIEMOTORIE
• PARASIMPATICA S2-S4: nervo PELVICO
• SIMPATICA T11-L2: nervo IPOGASTRICO
• SOMATICA S2-S4: nervo PUDENDO
Valutazione di:•INNERVAZIONE PERIFERICA
DELLE VIE URINARIE INFERIORI• AFFERENZE SENSITIVE da:
• VESCICA: n. Pelvico (propriocezione)
n. Ipogastrico (esterocezione)• URETRA: porz. Prox.: n. Pelvico e Ipogastrico
porz. Dist.: n. Pudendo• CUTE GRANDI LABBRA, CLITORIDE, PERINEO,
MUSC. STRIATA PERIURETRALE, PAV. PELVICO,
SFINTERE ANALE: n. Pudendo
SCREENING NEUROLOGICO
MovimentiMovimentiarti inferioriarti inferiori
Funzione MotoriaL2 - S1
integrità
Puntura di spilloPuntura di spilloperineale eperineale e perianaleperianale
integritàInnervazione sensitiva
S1 - S4
SCREENING NEUROLOGICOSCREENING NEUROLOGICO
UrodinamicaUrodinamicaUrodinamicaUrodinamica
UroflussimetriaUroflussimetria
Cistomanometria:Cistomanometria:
A) fase di riempimentoA) fase di riempimento
B) fase di svuotamento (studio pressione /flusso)B) fase di svuotamento (studio pressione /flusso)
Studio pressioni uretraliStudio pressioni uretrali
ElettromiografiaElettromiografia
Valutazione urodinamicaValutazione urodinamica
TESTING URODINAMICO:TESTING URODINAMICO:OBIETTIVIOBIETTIVI
• Riprodurre i sintomi riferiti dalla paziente• Identificarne i fattori causali e la loro relativa importanza• Monitorare il funzionamento del tratto urinario superiore ed inferiore• Predire l’ outcome della terapia• Fornire un adeguato counselling alla paziente
UROFLUSSOMETRIAUROFLUSSOMETRIA
È un esame semplice, non invasivo teso ad È un esame semplice, non invasivo teso ad evidenziare o escludere l’esistenza di un evidenziare o escludere l’esistenza di un disturbo dello svuotamento vescicale.disturbo dello svuotamento vescicale.Un trasduttore di flusso misura il volume di Un trasduttore di flusso misura il volume di urina emesso nell’unità di tempo dalla urina emesso nell’unità di tempo dalla paziente mentre minge seduta su una paziente mentre minge seduta su una comoda, opportunamente modificata.comoda, opportunamente modificata.Si misura successivamente il residuo post-Si misura successivamente il residuo post-minzionale.minzionale.
FUNZIONE STUDIATA: - fase del riempimento vescicale - sensibilità e attività detrusoriale - capacità vescicale
PAZIENTE DA INDAGARE: -Tutte le pazienti incontinenti
CISTOMANOMETRIACISTOMANOMETRIA
CistometriaCistometria Test base nella valutazione della Test base nella valutazione della
funzione di serbatoio della vescica, funzione di serbatoio della vescica, indispensabile per la diagnosi di indispensabile per la diagnosi di iperattività detrusorialeiperattività detrusoriale
Studia il rapporto pressione/volume Studia il rapporto pressione/volume nella fase di riempimentonella fase di riempimento
Il riempimento vescicale si realizza Il riempimento vescicale si realizza tramite un catetere uretrale tramite un catetere uretrale inserendo soluzione fisiologicainserendo soluzione fisiologica
PROFILO PRESSORIOPROFILO PRESSORIOURETRALEURETRALE
FUNZIONE STUDIATA:
- Forze di chiusura uretrali
PAZIENTE DA INDAGARE:
- Sospetta incompetenza uretrale
ProlassoProlasso degli organi pelvici e degli organi pelvici e urodinamica: valutazione urodinamica urodinamica: valutazione urodinamica preoperatoria.preoperatoria.
Pazienti con alterazioni del supporto pelvico e Pazienti con alterazioni del supporto pelvico e descensus della parete anteriore possono presentare descensus della parete anteriore possono presentare un’insufficiente stabilizzazione dell’uretra e un’insufficiente stabilizzazione dell’uretra e conseguente incontinenza da sforzo. Un peggioramento conseguente incontinenza da sforzo. Un peggioramento del prolasso può produrre un miglioramento o del prolasso può produrre un miglioramento o addirittura la scomparsa dei sintomi attraverso la addirittura la scomparsa dei sintomi attraverso la compressione e l’inginocchiamento dell’uretra.compressione e l’inginocchiamento dell’uretra.La correzione chirurgica del prolasso può determinare la La correzione chirurgica del prolasso può determinare la ricomparsa dell’incontinenza da sforzo. ricomparsa dell’incontinenza da sforzo.
Cistouretrografia minzionaleCistouretrografia minzionale
Prevede l’introduzione lenta (20ml/min) in Prevede l’introduzione lenta (20ml/min) in vescica di mezzo di contrasto iodato, vescica di mezzo di contrasto iodato, idrosolubile, evitando sovradistensioni vescicali idrosolubile, evitando sovradistensioni vescicali ( 250-300 ml). ( 250-300 ml). La morfologia vescico-uretrale viene valutata La morfologia vescico-uretrale viene valutata sulla base di radiogrammi in proiezione latero-sulla base di radiogrammi in proiezione latero-laterale a riposo, sotto sforzo, in ortostasi e, laterale a riposo, sotto sforzo, in ortostasi e, durante la minzione, con la paziente in posizione durante la minzione, con la paziente in posizione seduta.seduta.
Ecografia vescicaleEcografia vescicale
Gli ultrasuoni consentono una visualizzazione dinamica Gli ultrasuoni consentono una visualizzazione dinamica di uretra e vescica in situazioni di prolasso e di uretra e vescica in situazioni di prolasso e incontinenza urinaria.incontinenza urinaria.
Si distinguono due tipi di tecniche:Si distinguono due tipi di tecniche:• EndoluminaleEndoluminale• Esterna Esterna
Le sonde vaginali o rettali forniscono una visione sagittale di utero, vescica, Le sonde vaginali o rettali forniscono una visione sagittale di utero, vescica, uretra e osso pubico, mentre le sonde perineali forniscono una visione uretra e osso pubico, mentre le sonde perineali forniscono una visione panoramica della pelvi panoramica della pelvi
TERAPIA
FARMACOLOGICA
NON FARMACOLOGICA
FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIALa farmacologia clinica del basso tratto urinario si basa principalmente sul La farmacologia clinica del basso tratto urinario si basa principalmente sul controllo dell’innervazionecontrollo dell’innervazione e delle e delle caratteristiche recettorialicaratteristiche recettoriali della vescica. della vescica.
L’intervento farmacologico sulla funzionalità vescicale si esplica, pertanto, attraverso l’interazione con le specifiche terminazioninervose oltre che attraverso la modulazione del rilascio di neurotrasmettitori, di legami recettoriali, di attivazione disecondi messaggeri dell’attivazione di canali ionici. Ulteriori siti d’azione sono rappresentati anche dalsistemanervoso periferico e da quello centrale
FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA
I problemi per un trattamento mirato, quindi, sono:• Trattare la vescica senza interferire con la normale funzione di altri organi (Uroselettività)
• Trattare l’incontinenza urinaria senza alterare la normale attività minzionale
Poiché l’innervazione autonomica , i recettori e i Poiché l’innervazione autonomica , i recettori e i neurotrasmettitori sono ubiquitari non ci sono agenti neurotrasmettitori sono ubiquitari non ci sono agenti di uso clinico che agiscano esclusivamente sul basso di uso clinico che agiscano esclusivamente sul basso tratto urinario (PURI).tratto urinario (PURI).
FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA
•Riducono iperattività e contrattilità Riducono iperattività e contrattilità detrusoriale, aumentano capacità vescicale detrusoriale, aumentano capacità vescicale
Agenti antimuscarinici relativamente puriAgenti antimuscarinici relativamente puri
Atropina SolfatoAtropina SolfatoPropantelina BromidratoPropantelina BromidratoTolterodina TartratoTolterodina TartratoCloruro di TrospioCloruro di TrospioDarifenacinaDarifenacinaSolifenacinaSolifenacina
Agenti anticolinergici ad azione mistaAgenti anticolinergici ad azione mista
Ossibutinina OraleOssibutinina OraleOssibutinina TransdermicaOssibutinina TransdermicaDicyclomine Dicyclomine Flavossato Flavossato
Calcio AntagonistiCalcio Antagonisti
Farmaci che aprono i canali del potassioFarmaci che aprono i canali del potassio
Antagonisti delle prostaglandineAntagonisti delle prostaglandine
Antidepressivi tricicliciAntidepressivi triciclici
Tossina BotulinicaTossina Botulinica
Farmaci che riducono l’input sensorialeFarmaci che riducono l’input sensoriale
CapsaicinaCapsaicinaResiniferatossina (RTX)Resiniferatossina (RTX)
•Terapia per aumentare la resistenza alla Terapia per aumentare la resistenza alla perditaperdita
Agonisti Agonisti αα- adrenergici- adrenergici
Efedrina/ PseudoefedrinaEfedrina/ PseudoefedrinaFenilpropanolaminaFenilpropanolaminaImipraminaImipramina
• Terapia per aumentare la resistenza alla perditaTerapia per aumentare la resistenza alla perdita
Agonisti Agonisti αα- adrenergici- adrenergici
Efedrina/ PseudoefedrinaEfedrina/ PseudoefedrinaFenilpropanolaminaFenilpropanolaminaImipraminaImipramina
Inibitori del reuptake della Serotonina Inibitori del reuptake della Serotonina
DuloxetinaDuloxetinaImipraminaImipramina
•Terapia estrogenica.Terapia estrogenica.
•Analoghi della Vitamina D3 (BXL-628)Analoghi della Vitamina D3 (BXL-628)
TERAPIATERAPIANON FARMACOLOGICA: NON FARMACOLOGICA: riabilitativa o chirurgicariabilitativa o chirurgica
1.TERAPIA RIABILITATIVA1.TERAPIA RIABILITATIVA
• Biofeedback/Fisiokinesiterapia/ElettrostimolazioneBiofeedback/Fisiokinesiterapia/Elettrostimolazione
• Stimolazione magnetica funzionale perineale Stimolazione magnetica funzionale perineale
• Stimolazione magnetica delle radici sacrali Stimolazione magnetica delle radici sacrali
• Neuromodulazione sacrale (NMS)Neuromodulazione sacrale (NMS)
2.TERAPIA 2.TERAPIA CHIRURGICACHIRURGICA
• Concetto di mini-invasività Concetto di mini-invasività estremamente validoestremamente valido
• Rapida ripresa funzionaleRapida ripresa funzionale
• Stabilità nel tempoStabilità nel tempo
• Complicanze ridotteComplicanze ridotte
• Risultati talvolta opinabili con Risultati talvolta opinabili con tecniche “nuove”tecniche “nuove”
Teoria dell’amacaTeoria dell’amaca
• De Lancey 1994: la continenza è garantita dalla stabilizzazione De Lancey 1994: la continenza è garantita dalla stabilizzazione dell’uretra e del collo vescicale grazie all’amaca fasciale sottouretrale.dell’uretra e del collo vescicale grazie all’amaca fasciale sottouretrale.
• In presenza di cedimento del pavimento pelvico si verifica un’ In presenza di cedimento del pavimento pelvico si verifica un’ ipermobilità della parete vaginale che ipermobilità della parete vaginale che
non è più in grado di sostenere l’uretra durante gli aumenti della P. non è più in grado di sostenere l’uretra durante gli aumenti della P. addominaleaddominale
• Il razionale dell’intervento chirurgico è, pertanto, quello di Il razionale dell’intervento chirurgico è, pertanto, quello di ripristinare ripristinare l’amaca fisiologica anatomica:l’amaca fisiologica anatomica:
riparando i punti del cedimento della fascia endopelvica (riparazione dei riparando i punti del cedimento della fascia endopelvica (riparazione dei difetti paravaginali) o sostituendo all’amaca anatomica un’amaca difetti paravaginali) o sostituendo all’amaca anatomica un’amaca artificiale.artificiale.
TVT (Tension free Vaginal Tape)TVT (Tension free Vaginal Tape)
T.O.T.(TransT.O.T.(Trans Obturator Tape) Obturator Tape)
• Passaggio per via retropubicaPassaggio per via retropubica
• Passaggio della benderella più laterale, attraverso i Passaggio della benderella più laterale, attraverso i forami otturatoriforami otturatori
BENDERELLA SOTTO-URETRALE BENDERELLA SOTTO-URETRALE APPLICATA SENZA TENSIONEAPPLICATA SENZA TENSIONE
Vantaggi:Vantaggi:–Evita lesioni uretrali o vescicali ( non necessita di Evita lesioni uretrali o vescicali ( non necessita di cistoscopia)cistoscopia)
–Complicanze minori ( ematomi, perforazioni)Complicanze minori ( ematomi, perforazioni)
–Tempi più rapidiTempi più rapidi
–Assenza di interferenza con la minzione ( non ristagno Assenza di interferenza con la minzione ( non ristagno post-operatorio)post-operatorio)
TVTTVT
Uretex
SafyrePelvilace
TOT
ACTACT
MacroplastiqueMacroplastique
TVT Secure (Minisling)TVT Secure (Minisling)
CONCLUSIONICONCLUSIONI
• Condizione ad alta prevalenza globaleCondizione ad alta prevalenza globale
• Condizione debilitanteCondizione debilitante
• Spesso non diagnosticata e Spesso non diagnosticata e sottotrattatasottotrattata
• Alti costiAlti costi
• Sicuramente guaribileSicuramente guaribile
• Nuove terapie farmacologiche e Nuove terapie farmacologiche e nuove strategie in sperimentazionenuove strategie in sperimentazione
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