Lesión renal aguda en urgencias. CATALINA VÉLEZ ECHEVERRI NEFRÓLOGA PEDIATRA UDE A HOSPITAL PABLO TOBÓN URIBE
Epidemiología
En países en vía de desarrollo la causa más importante sigue siendo la deshidratación por diarrea
Otras causas: Infección
Nefrotóxicos
Enfermedades primarias del riñón
Su incidencia ha venido en aumento
Kidney International Reports (2017) 2, 530–543 Intensive Care Med (2014)
Epidemiología
En pacientes críticamente enfermos 10- 25% Población de riesgo (ventilados p.ej) hasta 82% Cardiopatía 30- 52% y en estos neonatos hasta 60% Factor de riesgo independiente de mortalidad OR 3,7 Uso de nefrotóxicos: 20% después de 5 días de uso de
aminoglucósidos Uso de AINES con depleción de volumen es un factor de riesgo
para LRA
Curr Treat Options Peds 2017
Identificación
Mejora el pronóstico Disminuye las complicaciones Retrasos se asocian con mayor necesidad de
intervenciones Recomendación: la evaluación de lesión renal
aguda se debe incorporar EN TODO paciente con condición infecciosa prevalente
En el escenario de urgencias Historia de enfermedad renal Oliguria Edemas Hipotensión Deshidratación Pérdidas gastrointestinales de líquidos o electrolitos Orina oscura o concentrada Síndrome de sepsis Historia de exposición a nefrotóxicos potenciales (herbales, AINES, etc) Fiebre en el contexto de enfermedad prevalente (malaria, leptospirosis, o dengue)
En el escenario hospitalario Falla multi orgánica Exposición a nefrotóxicos (antibióticos, medios de contraste)
Kidney Int Rep (2017) 2, 530–543
Hablemos el mismo lenguaje
Estadio Creatinina sérica Gasto urinario
I Aumento 0,3mg/dl en 48 horas o 150 – 200%
0,5ml/Kg/hora por 6 horas
II Incremento 200- 300% 0,5ml/kg/h 12 horas
III Aumento 300% o creatinina 4mg/dl. Dep de
Cr estimada 35ml/min/1,73 en menores de 18 años
0,3ml/kg/h por 24 horas o anuria por 12
Clasificación KDIGO de la lesión renal aguda
Etiología
Pre renal- intrínseca- post renal: sobre simplificación de la lesión renal aguda
Condición clínicamente heterogénea Mecanismos múltiples inmunes, inflamatorios, de lesión celular, vías
de adaptación y autoregulación NO todas las LRA, aún de la misma categoría anatómica tienen el
mismo mecanismo de lesión
Evolucionando concepto
Indice de angina renal: Incluye factores de riesgo Laboratorios y marcadores clínicos de lesión renal
aguda Establecer riesgo en bajo moderado y alto de lesión
renal Puntaje mayor a 8 es positivo
Curr Treat Options Peds 2017
RIESGO Características del paciente Puntaje Sepsis o UCI 1 Trasplante hematopoyético o de órgano sólido
3
Ventilación mecánica o soporte inotrópico 5
INJURIA Disminución de la TFG Porcentaje de
sobrecarga puntaje
Sin cambios ≤ 5 1 0–24.99 % 5- 9,99 2 25–49.99 % 10 - 14.99 4 ≥50 % ≥15 8
IAR= Riesgo * Injuria
Como confirmar
Guiarse por los criterios KDIGO Gasto urinario: marcador sensible.
Bien interpretado es indicativo de gravedad del paciente Es útil tanto en neonatos como en niños mayores. Se relaciona con desenlaces Es indicativo de recuperación de la función renal (sin diurético)
Kidney Int Rep (2017) 2, 530–543
Como confirmar
Creatinina sérica Tiene limitaciones Método de laboratorio Sigue siendo con el gasto urinario, la base para el diagnóstico de lesión renal aguda Ajustar a peso, sexo, talla Biomarcador tardío
Otras ayudas diagnósticas
Uroanálisis Siempre hacer parcial de orina Evaluar parámetros como densidad específica y
proteínas Siempre ver el microscópico: eritrocitos, leucocitos,
eosinófilos y cilindros Siempre que se pueda solicitar índices urinarios como
sodio en orina, FeNa, Fe de urea : pueden ser poco confiables en pacientes sépticos o en uso de diuréticos.
Otras ayudas diagnósticas
Nitrógeno uréico Sangre, orina y saliva
Reducción en la perfusión renal aumenta la reabsorción de urea: aumento desproporcionado de la urea en relación con la disminución de la TFG
Enfermedad hepática, restricción protéica: no aumenta BUN de manera esperada
Sangrado gastrointestinal estados hipercatabólicos, esteroides: aumentan BUN en ausencia de reabsorción aumentada
Por todo esto, tiene poco valor como marcador único.
Kidney International Reports (2017) 2, 530–543
Otras ayudas diagnósticas
Biopsia: Cuando se espera con que el resultado cambio en la terapéutica para
mejoría del paciente El beneficio supera los posibles riesgos El curso temporal de la enfermedad o el retraso en mejoría exige diagnóstico
histopatológico Establecer pronóstico Lesión renal aguda inexplicada Nefritis aguda o GN crónica GNRP Nefritis intersticial o nefrotoxicidad o exposición a herbales. MAT Leptospira
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Prevención
Aminofilina / Teofilina Furosemida Rasburicasa Control de sobrecarga y desequilibrios electrolíticos Ajuste de medicamentos Optimización del estado nutricional.
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Prevención
Neonatos Uso más frecuente de nefrotóxicos
Perfusión sistémica
Aporte hídrico
Uso de diuréticos
SIEMPRE evaluar con ecografía (CAKUT)
J Renal Inj Prev. 2017; 6(1): 1-11.
Prevención
Nefropatía por medio de contraste: Usar medios de contraste de baja osmolarida Solución salina 0,9% cerca al procedimiento Evitar el uso de nefrotóxicos como AINES
INTERVENCIONES EFECTIVAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
Tratamiento
Sobrecarga del 10-20%: punto crítico de intervención con terapia
de reemplazo renal > 20% de sobrecarga para empezar terapia: aumenta mortalidad
(OR 8,5)
Pediatr Nephrol (2014) 29:1–12 JAMA Pediatr. Published online January 22, 2018.
Tratamiento
Control de las alteraciones electrolíticas Hiponatremia
Hiperkaliemia
Monitorizar estado ácido base
Medicamentos en lesión renal aguda
El riñón es un órgano particularmente susceptible a el efecto de nefrotóxicos Ciclosporina, medios de contraste, mioglobina, hemoglobina:
vasoconstricción intrarrenal.
Lesión celular directa: aminoglucósidos, anfotericina B, cefalosporinas, sulfonamidas, cisplatino , ifosfamida
Excretar desechos: 1ml/kg/hora
The Journal of Clinical Pharmacology Vol 56 No 4 2016
Terapia de reemplazo renal
Inicio temprano Vs inicio tardío Modalidad es definida por los recursos, edad del paciente y
etiología de la lesión renal aguda La diálisis peritoneal es el método más usado en neonatos y
lactantes.
¿ERC? ¿LRA?
Todo paciente en urgencia con deterioro de la función renal sin historia previa de enfermedad tiene lesión renal aguda, potencialmente reversible, hasta que se compruebe lo contrario
Recuperación y seguimiento
El gasto urinario en ausencia de diuréticos es el marcador más confiable de recuperación de la función renal
Los pacientes con creatininas más elevadas tienen evoluciones más lentas
Pediatric Critical Care MedicineAugust 2017 • Volume 18 • Number 8
Conclusiones
Etiología diversa Incrementa la mortalidad y morbilidad Su diagnóstico oportuno modifica significativamente el pronóstico El tratamiento inicial puede ser administrado en cualquier nivel de
atención y nunca debe perderse el cuidado de los detalles
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