Les lésions nerveuses périphériques du membre
supérieur
Pr Ag Kessomtini Langar W.
Monastir le 21 Octobre 2016
Cours de collège
I- Introduction
PB
Nerf périphérique
Main
Traumatisme
Compression
Étirement
Section
• Fréquente, fréquence avec AVP et AT
• Urgence chirurgicale
• Toute plaie sur le trajet d’un nerf doit être explorée au bloc
Bilan
clinique ENMG Diagnostic
Lésions
nerveuses
Progrès en
micro
chirurgie
Séquelles
sensitivo-motrices
Invalidité
Indemnisation
Graves
Qualité de
la chirurgie
Qualité de la
rééducation
Pronostic
Objectifs
1. Définir les lésions nerveuses périphériques du membre supérieur
2. Classer les lésions traumatiques des nerfs périphériques
3. Décrire les différentes étapes de l’examen d’un patient ayant un traumatisme d’un nerf du MS
4. Retenir le diagnostic d’une lésion d’un nerf périphérique à partir des données anamnestiques et cliniques
5. Décrire les formes cliniques des lésions traumatiques des nerfs du MS
6. Énumérer les principaux diagnostics différentiels
7. Planifier la prise en charge thérapeutique d’une lésion nerveuse périphérique en fonction du stade évolutif
II- Rappel anatomique
III- Anatomopathologie
Seddon
(1943)
Sunderland Lésion
anatomique
Récupération
Neurapraxie Degrés 1 Atteinte de la
myéline
Complète et
rapide
Axonotmésis
Degrés 2 Atteinte de
l’axone (A)
Complète et
lente (1mm/j)
Degrés 3 A +E Possible mais
partielle
Degrés 4 A+E+P Aucune
Neurotmésis Degrés 5 Section nerveuse Aucune
E: endonerve, P: périnerve
IV- Physiopathologie
Types de
lésions
Conséquence
d’une lésion
nerveuse
A- types de lésions
Section Compression
Types
Étirement
+/-
Complète
Verre
Arme
blanche
Lésions
tendineuse
vasculaires
associées
1- Section
N ulnaire
Fractures
très
déplacées
Déficit en
fonction du °
de l’élongation
Étirement
aigue ou
chronique
2- Étirement
3- Compression
Extrinsèque Intrinsèque
(+) Frqte
Canal
carpien Tumeurs
Aspect en sablier du
nerf ulnaire
IV- Physiopathologie
Types de
lésions
Conséquence
d’une lésion
nerveuse
B- conséquence d’une lésion nerveuse traumatique
1- Dégénérescence
Bout distal Gliome dure 3 S
Rétrograde du
bout proximal
qq mm s’étend (sévérité)
Sensitives >> motrices
Les plaques
motrices Max vers le 3ème mois
Les récepteurs
sensitifs
Plus résistants que les
fibres musculaire(2 ans)
2- Régénération
• C’est la repousse axonale après section nerveuse
• Possible que pour les 3 1ers types de la classification de Sunderland
• Sa vitesse est ~ de 1à 2 mm/j
• Limitation : fibrose locale (micro chirurgie de la suture limite ce phénomène)
• Mode de cicatrisation d’un nerf sectionné
• Se développe au niveau de l’extrémité proximale
• Croissance en distal de bourgeons qui vont occuper les tubes endoneuraux vides
• Véritable pseudo-tumeur composées d’axones, fibroblastes et cellules de Schwann.
3- Névrome
V- Étude clinique
TDD: paralysie du nerf radial
suite à une fracture de la diaphyse humérale
à 3 mois d’évolution
chez un homme de 30 ans
C’est la forme la plus fréquente
A- Interrogatoire
• L’âge
• La profession important pour le retentissement fonctionnel et la QDV
• La latéralité
• Les ATCDS médicaux : éthylisme
diabète facteurs aggravants
dialyse
• Les habitudes : tabagisme néfaste pour la cicatrisation
A- Interrogatoire
• Les circonstances du traumatisme: AVP, AT, agression,
trauma direct, lors d’une réduction chirurgicale
• Lésions associées générales: TC, RC, polytraumatisme
• PEC initiale: orthopédique ou chirurgicale
• Les SF:
Douleur: type, trajet, intensité
Impotence fonctionnelle: perte de l’E du poignet et des doigts compromettant la préhension (mauvaise position du poignet et perte d’ouverture de la main)
Troubles sensitifs
B- Examen physique
Complet et méthodique
1- inspection :
Amyotrophie du TB, AV-bras
Poignet tombant
Pouce dans la paume (fermeture de la 1ère commissure)
cicatrice (localisation)
troubles vaso-moteurs: œdème, rougeur, cyanose, troubles des phanères, troubles de la sudation (algo) rare dans notre TDD
Aspect en col de
cygne
2- palpation :
• Points douloureux avec paresthésies à la pression et à la percussion sur le site de la lésion (névrome)
• Signe de tinnel :
décharge électriques dans le territoire sensitifs
percussion sur le trajet du nerf de distal en proximal
témoigne d’une repousse nerveuse
• Pouls
3- examen articulaire:
• Douleur ou limitation articulaire
toute les articulations du MS
• Rétractions musculo-tendineuses des antagonistes (fléchisseurs du poignet, des doigts et la 1ère commissure) avec une limitation des amplitudes articulaires respectives.
4- examen neurologique
a) bilan moteur: dans notre TDD
TB: épargné (E du coude possible)
BR et CS sont atteints mais la supination est compensées par le biceps brachial
E du poignet et des doigts sont atteints
long abducteur du pouce est atteints
Perte de l’E° du poignet et des doigts (main en col de cygne) avec une fermeture de la 1ère commissure
b) Bilan sensitif: anesthésie
• Partie médiane de la FP de l’AV bras
• Partie externe de la FD de la main sauf P2 et P3 du II et III
• Au niveau de la zone autonome (tabatière anatomique)
c- ROT: le RT est normal
RST est aboli
d- reste de l’examen neurologique à la recherche d’une lésion centrale ou périphérique autre passée inaperçue.
5- examen général:
orthopédique (lésions traumatiques associées)
cardio Vx, pulmonaire et abdominale (terrain, retentissement)
6- évaluation des douleurs:
• Douleur neuropathique: siège
type (brulure, paresthésie, fourmillement, décharge électrique)
horaire (permanente, intermittente, diurnes, nocturnes)
évaluer par le DN4
• Douleur du névrome
• Douleur nociceptive d’origine orthopédique (fracture de l’humérus, autres lésions associées)
7- évaluation fonctionnelle
• Bilan de la préhension
• Retentissement sur les AVQ, travail, loisir
• Échelles non spécifiques: MIF
C- Examens complémentaires
1- imagerie :
• Rx du bras: siège et types de la fracture
type d’ostéosynthèse
consolidation
• D’autres Rx peuvent être demandées en fonction du contexte étiologique
2- ENMG:
• Réalisé après 3 S après la lésion
• Permet: le diagnostic positif et topographique
le pronostic
la surveillance de l’évolution
D- Evolution - Pronostic
• Si le diagnostic et la PEC précoces l’évolution est favorable
• Les signes de récupération par:
Signe
de
Tinel
Sensibilité
Motricité Activité
sudoripare ENMG
Percussion sur le trajet du nerf
Du distal en proximal
Décharge électrique
Repousse nerveuse
Le signe de Tinel
Absence de
progression Névrome
Évaluation de la
sensibilité
Douleur
Vibration
30Hz
Toucher
mobile
Toucher
fixe
Test de
weber
Vibration
256 Hz
Le retour d’une activité
sudoripare
Permet de suivre la régénération
des fibres sympathiques
N’est pas parallèle à celle de la sensibilité
Motricité
D- Evolution - Pronostic
• Si le diagnostic et la PEC précoces l’évolution est favorable
• Les signes de récupération par:
• Recherche les complications : SDRC type II
Signe
de
Tinel
Sensibilité
Motricité Activité
sudoripare ENMG
Âge
avancé
Facteurs de mauvais pronostic
Niveau
proximal
Type
Écrasement
Gravité
> 4 Nerf
mixte
Lésion
Vx
associées
Chirurgie
> 6 mois
Suture
II aire
Greffe
Suture
sous
tension
Perte de
sub > 12
mm
VI- Les formes cliniques
Les
formes
évolutives
Les
formes
étiologiques
Les
formes
topographiques
A- Les formes évolutives
1- formes initiales
• Dl : trajet du nerf (décharge)
• Tr moteur:
difficile (lésions associées)
évaluation approximative
• Tr sensitif
Au moindre doute: chirurgie
2- formes séquellaires
Sensitives
• DL
neuropathique
• SDRC II
Motrices
Paralysie
définitive
Névrome
Dl et
décharge à la
percussion
VI- Les formes cliniques
Les
formes
évolutives
Les
formes
étiologiques
Les
formes
topographiques
Les formes étiologiques
Traumatismes
ouverts
Traumatismes
fermés
Causes
iatrogènes
Compressions
dans un défilet
Par un objet coupant plaie nette
Par une pointe aiguille
Par un projectile, par balle plaie transfixiante
Une luxation ou une fracture – luxation de l’épaule
Une fracture déplacée
Secondaire à un hématome
Médicale: anticoagulant, perfusion extra Vx, positionnelle (coma,
anesthésie)
Chirurgicale: réduction d’une fracture ou luxation, ablation matériel
Nerf médian dans le canal carpien
Nerf ulnaire dans le canal de Guyon
VI- Les formes cliniques
Les
formes
évolutives
Les
formes
étiologiques
Les
formes
topographiques
Formes
topographiques
Radial
Ulnaire
Médian
Combinées
Circonflexe
Musculo
-cutanée
1- Formes topographiques du nerf radial
Moteur
• Paralysie complète (E du coude, poignet, doigts)
• Pouce dans la paume
• Supination compensée par le biceps
Anesthésie :
• F postéro-interne du bras
• Partie médiane de la FP de l’AV bras
• Partie externe de la FD de la main sauf P2 et P3 du II et III
ROT
RT et RST : abolis
a) Au niveau du creux axillaire
1- Formes topographiques du nerf radial
Moteur
• Paralysie du poignet et des doigts)
• Pouce dans la paume
• Supination compensée par le biceps
Anesthésie :
• Partie externe de la FD de la main sauf P2 et P3 du II et III
ROT: RST : abolis
b) Au niveau de la gouttière bicipitale
1- Formes topographiques du nerf radial
Moteur
• Paralysie de l’E des doigts)
• E du poignet : ok
Douleur :
Épicondyle qui irradie vers le dos de l’AV bras et de la main
Atteinte motrice pure
ROT: (+)
a) Au niveau de l’arcade de Frohse
(syndrome du court supinateur)
Compression de la b. motrice terminale du nerf radial
Nerf de l’habilité, de la
précision et de la force
Add du I
Interosseux
3ème et 4ème lombricaux
Court F du V
Opposant du V
FCP du IV et V
CA
2- atteinte du nerf ulnaire
Add du I
3ème 4ème Lb
IO
Op, CF, ABD
V
CA
FCP IV V
2- atteinte du nerf ulnaire
a) Atteinte haute: creux axillaire, coude gouttière épitrochléo-
olécranniènne, arcade du muscle cubital antérieur
Amyotrophie de
la 1ère
commissure
Griffe cubitale
Test de
Bouvier
Signe de la lime à ongle
Test de froment
2- atteinte du nerf ulnaire
a) Atteinte haute: creux axillaire, coude gouttière épitrochléo-
olécranniènne, arcade du muscle cubital antérieur
Hypo ou anesthésie au niveau de la main:
• Face palmaire: en DD d’une ligne passant par le milieu du V
• Face dorsale: en DD d’une ligne passant par le III sauf la ½ ext de P2 P3 du IV et la ½ int de P2P3 du III
• Zone autonome: pulpe du V
2- atteinte du nerf ulnaire
• ROT: CP aboli
• Sur le plan articulaire: on apprécie
rétraction de la griffe
rétractions capsulo-ligamentaire des IP et MP
2- atteinte du nerf ulnaire
• Pas de signe de lime à ongle
• Griffe plus importante
• Troubles sensitifs sont prédominants
b) Atteinte basse: syndrome de canal de Guyon
Add du I
3ème 4ème Lb
IO
Op, CF, ABD
V
CA
FCP IV V
3- atteinte du nerf médian
Nerf interosseux ant
FCP du II
LF I
Carré pronateur
Rameau thénarien 1er et 2ème
lombricaux
FCP du II et III
FCS
Palmaires
Rond pronateur
Territoire d’innervation
Basse
1er et 2ème lombricaux
Attitude en main de singe (atrophie thénarienne
& pouce en extension et
adduction)
Court Abd +++
Pas de conséquences clinique
(Interosseux dorsaux et palmaires intacts)
Long FI
Thénariens
Opposant
Le seul muscle constant innervé par le médian
3- atteinte du nerf médian
1- atteinte basse 2/3 distaux de l’AV bras
3- atteinte du nerf médian
• Hypo ou anesthésie :
F palmaire: en DH d’une ligne passant par le milieu du IV
F dorsale: P2 P3 du II et III
½ ext de P2 P3 du IV
Zone autonome: pulpe de l’index
• Tr sympathiques:
pilomotricité
sudomotricité,
trophicité,
vasomotricité
3- atteinte du nerf médian
2- atteinte haute bras, coude, 1/3 prox AV bras
Haute
Palmaires
RP
CP FCS
FCP II & III Impossibilité de pronation coude
tendu
Impossibilité de pronation coude fléchi
Signe de l’index tendu (F + lombrical)
3- atteinte sélective du nerf interosseux antérieur
Pince termino-
terminale
Pince latéro latérale
en bec de canard
Atteinte motrice pure
Syndrome inter osseux
antérieur
3- atteinte du nerf médian
3- atteinte du nerf médian
4- syndrome de canal carpien
• Acroparesthésie qui irradie vers l’AV bras
• Signe de Tinel +
• Signe de Phanel +
• Déficit au niveau du pouce à un stade tardif
4- formes combinées
Médio-
cubitale
Main
intrinsèque
moins
Médio- radio-
cubitale
Main non
fonctionnel
5- nerf circonflexe
• Traumatisme direct: fracture luxation de l’épaule
• Atteinte motrice: deltoïde ABD incomplète
muscle de la coiffe et LBB inconstant
• Atteinte sensitive: anesthésie du moignon de l’épaule
6- nerf musculo cutané
• Traumatisme : fracture extrémité supérieur de l’humérus déplacée
compression lors de son passage dans le muscle coraco-brachial
• Atteinte motrice: déficit de la flexion du coude lors du port de charge lourde compensée par le brachio-radial
• Atteinte sensitive: partie latérale de l’AV bras
• ROT bicipital : aboli
V- diagnostics
A- positif :
• évoqué devant : déficit moteur périphérique
trouble sensitif
trouble trophique
ROT abolis
• confirmé par l’ENMG
dans le territoire
du nerf
B- différentiel
V- Diagnostics
Atteinte
radiculaire
Paralysie trauma du PB, STCTB, NCB
Polyneuropathies
périphériques Atteinte diffuse du MS et MI
Plusieures Étiologies
Atteinte
centrale Trauma du RC, syringomyélie
A- objectifs :
• Réparer rapidement les lésions des troncs nerveux
• Maintenir un état cutanée et orthopédique correct
• Prévenir les complications à type de SDRC
• Favoriser la récupération neurologique
• Compenser les déficits persistants.
VI- Traitement
VI- Traitement
Chirurgie
MPR
Médicamenteux
B- Moyens
1- traitement chirurgical
a- chirurgie nerveuse
Neurolyse
Libération
d’un nerf
comprimé Suture
nerveuse
Plaies
nerveuses sans
perte de
substance
Greffe
nerveuse
Perte de
substance
Risque de suture
sous tension Neurotisat
ion
Transfert partiel
ou total d’un nerf
sain sur un nerf
efficient
1- traitement chirurgical
b- chirurgie palliative
Transfert tendineux
Chirurgie nerveuse
impossible
Échec chirurgie nerveuse
Autres
Arthrodèse
Ténodèse
Section de poulie
VI- Traitement
Chirurgie
MPR
Médicamenteux
B- Moyens
Poser l’indication opératoire bon « Timing »
Prévenir les complications cutanées, articulaire et
musculaire
Guider la récupération sensitive et musculaire
Améliorer la fonction
Objectifs
2- Rééducation
PEC rééducative
Avant la récupération
Lors de la ré innervation
Au stade de séquelles
Dépend du bilan
a) Avant la récupération
Prévenir les
complications
cutanées et
sous cutanées
Prévenir les
complications
articulaires
Entretenir la
trophicité
musculaire
Améliorer la
fonction
a) Avant la récupération
Installation du membre concerné en position surélevée
Lutte contre l’oedème
Massage de drainage veineux et de drainage lymphatique
Massage assouplissants tels que des pressions,
étirements….
Maintien de l’élasticité de
la peau et lutte contre les
adhérences sous cutanées
Prévenir les complications cutanées et sous cutanées
a) Avant la récupération
Mobilisations passives
Manuelles analytiques
De distal en proximal Douces
infra douloureuses
Kiné balnéothérapie
Étirement musculaire
Des muscles sains antagonistes menacés de
rétractions
Orthèses d’immobilisations
Prévenir l’installation d’une position vicieuse
Prévenir les complications articulaires
a) Avant la récupération
L’électrothérapie (courant muscles dénervés) Étirement doux
Entretenir la trophicité musculaire
a) Avant la récupération
Orthèses fonctionnelles de substitution
Stabilisation d’une articulation pour améliorer la
fonction
orthèses dynamiques
(Lames, élastiques, ressorts)
Suppléance des muscles déficitaires
Améliorer la fonction
b) Lors de la réinervation
Rééducation lors de la ré innervation
Versant moteur
Versant sensitif
b) Lors de la réinervation
• Manuelle (ex segmentaires et globaux, débordement d’énergie si déficit localisé)
• <2 électrostimulation
• Analytique
• Éviter toute compensation
• Travail statique
• Dynamique (concentrique puis excentrique)
Rééducation motrice
Varie en fonction du niveau de récupération sensitive
S0 – S1
Éducation
Éviter l’exclusion fonctionnelle par défaut d’utilisation
Éviter les lésions cutanées par agression (brulure, objet tranchant)
Sensibilité de protection
b) Lors de la réinervation
Rééducation sensitive
b) Lors de la réinervation
S2 – S3
Rééducation
Réapprendre à interpréter les sensations étranges que lui fournissent
ses récepteurs sensitifs cutanés
Traiter les éventuelles sensations désagréables ou dysesthésies
b) Lors de la réinervation
Simples
Complexes
S2 S3
Toucher fixe
Mobile
Toucher Droit
courbe
Toucher Courbe
Sinusoïdal
Rééducation des tracés
Rééducation des aspérités
Forme
Texture Taille
b) Lors de la réinervation
S3+
Discrimination
Stimulation vibratoire transcutanée
VIBRALGIC®
F: 25 -1000Hz
I: 0,5 – 5 V
Vibralgic
Ondes vibratoires
Rééducation de la sensibilité
S1 –S2
Antalgique
F: 30 – 300 I: 1 V
Ergothérapie
Solliciter les muscles atteints dans les AVQ
c) Paralysie vue tardivement
Rééducation des complications
orthopédiques (passive et activo -passive
Poser l’indication d’un appareillage de
substitution et d’une chirurgie palliative
Rééducation (capitale)
Stimulation vibratoire
transcutanée
Du seuil de la douleur
Faible intensité puis
TENS
Courant de faible
intensité
Les sensations
douloureuses
Névrome
Appareillage
Radial
Ulnaire Médian
MP Stop
Lasso de
Zancolli
C
Barre
Araignée
Lasso de Zancolli C barre
Araignée
Aptitudes du patient
Son environne-
ment
Ses habitudes
de vie
Processus de production de handicap (PPH)
Réinsertion socioprofessionnelle
Réinsertion socio-professionnelle
Aptitudes du patient
Son environnement
Ses habitudes de
vie
rééducation
Récupération max
Reprise du poste de travail
initial
Adaptation du poste de travail
Changement du poste de travail
VI- Traitement
Chirurgie
MPR
Médicamenteux
B- Moyens
Traitement médicamenteux
Douleur
nociceptive
Douleur
neuropathique SDRC
Les
antalgiques
Les AINS
Les
antiépileptiques
Les
antidépresseurs
Calcitonine
Phase initiale Rééducation
Pas de
complications
bonne trophicité
Lutte contre la douleur et les
complications
Maintien de la trophicité
Rééducation de la sensibilité et motricité
Ergo / appareillage
C- indications
Phase de
récupération
Pas de
récupération
Début de
récupération
Chirurgie
nerveuse
Rééducation
Phase de
séquelle
Chirurgie
palliative et
rééducation
Conclusion
Connaissance de l’anatomie
Évaluation
clinique
PEC
MERCI
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