Les infections urinairesLes infections urinaires12 février 2009
D’Oliveira VirginieMichel Céline
Quelquejay Olivia
PLANPLAN
Introduction Stratégies de diagnostic bactériologique Les femmes enceintes Les enfants Cystite simple, compliquée, à répétition Canneberge Pyélonéphrite Prostatites Les tableaux bâtards Les cystites médicamenteuses
Introduction (1)Introduction (1)
Bactériurie asymptomatique
Basse : cystite (dysurie, pollakiurie, sans perte vaginale ni prurit vaginal)
Haute : pyélonéphrite
Introduction (2)Introduction (2)
Simple : évolution depuis moins de 3 jours, femme âgée de 15 ans à 65 ans, sans terrain à risque particulier (diabète, grossesse, insuffisance rénale, immunodépression, etc.) absence d’ATCD ou contexte évocateur d’une anomalie urologique (vessie dite « neurologique », lithiase rénale, etc.) absence d’épisode d’infection dans les 3 mois précédents. (HAS). On peut inclure femme > 65 ans sans comorbidité.
Compliquée : le reste + homme + nosocomiale (risque de complications plus fréquentes, difficultés thérapeutiques particulières)
Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (1)riologique (1)
Adulte BU :
– suffit en cas de cystite aiguë simple.– A faire en cas de suspicion de cystite compliquée, mais
sera accompagnée d’un ECBU si BU positive– BU négative (LE – et Ni -) VPN > 95% (grade A)
ECBU : cystite récidivante, et tous les autres cas
Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (2)riologique (2)
Femme enceinte : Bactériurie asymptomatique = patiente asympto + 2
cultures positives avec la même bactérie (seuil de bactériurie >= 105 UFC / ml, la leucocyturie n’intervenant pas dans la définition)
BU tous les mois à partir 4ème mois (accord professionnel) Femme à haut risque d’IU gravidique (uropathie sous
jacente organique ou fonctionnelle, troubles mictionnel (mictions insuffisantes, …) infection vaginale, ATCD de cystite aiguë récidivante, diabète) : ECBU (Grade A) mensuel (accord professionnel)
Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (3)riologique (3)
Enfant : pas de BU avant 3 mois
le recueil des urines pose problème
ECBU + Ssi : bactériurie > 105/ml (UFC) ET leucocyturie >104/ml
Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (4)riologique (4)
Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (5)riologique (5)
méthodes– ponction sus-pubienne sous écho : la plus fiable– prélèvement par cathétérisme : même pb – prélèvement per-mictionnel – poche à urine : nombreuses contaminations
Conserver les urine à +4°C pour une durée max de 24h
Ensemencer dans les 20 minutes
Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (6)riologique (6)
ECBU positif
leuco : 104 / ml
germe : un seul type, seuil variable selon bactérie (105 UFC/ml pour E. Coli, 103 UFC/ml pour S. saprophyticus)
Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (7)riologique (7)
Germes en causes
Surtout entérobactéries (90%) Escherichia Coli : 80% Staphylococcus saprophyticus : 3% à 7% (Ni - à
BU) Proteus mirabilis Klebsiella spp
Les stratLes stratéégies de diagnostic gies de diagnostic bactbactéériologique (8)riologique (8)
Quand faire ECBU de contrôle ?
femme enceinte : 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement suivi ECBU mensuel si bactériurie asympto, cystite aiguë et pyélo
ECBU à 4 à 6 semaine à la fin du ttt si pyélo compliquée (accord professionnel), prostatite.
ECBU à 48h-72h du début ATB si, évolution défavorable (tous type IU), pyélo gravidique ou compliquée
Enfant : ECBU à 48-72h de tt si inefficace
Les femmes enceintes (1)Les femmes enceintes (1)1 . Bactériurie asymptomatique
Les femmes enceintes (2)Les femmes enceintes (2)2 . Cystite aigue
Les femmes enceintes (3)Les femmes enceintes (3)3 . Pyélonéphrite aigue: hospitalisation, ECBU, echo, bilan de retentissement foetal
Les enfants (1)Les enfants (1)
Cotrimoxazole (CI avt 1 mois): SMT 30 mg/Kg/j, TMT 6 mg/Kg/j en 2 prises
Céfixime 8 mg/Kg/j en 2 prises (AMM pour les > 3 ans)
Durée de TTT 3 à 5 jours
1. TTT cystite aigue (petite fille de > 3 ans)
Les enfants (2)Les enfants (2)
TTT d’attaque pdt 2 à 4 jours : Ceftriaxone IV ou IM : 50 mg/Kg/j en 1 inj Cefotaxime IV : 100 mg/Kg/j en 3 ou 4 inj Si entérocoque : amox 100 mg/Kg/j en 3 ou 4 inj
En association avec aminosides : GENTA 3 mg/Kg/j en 1 inj IM ou IV en cas de pyélo sévère (sd septicémique, ID, < 3mois, uropathie malformative), en monothérapie si allergie C3G, en assoc amox si infection entérocoque
Durée totale de 10 à 14 jours
2. TTT pyélonéphrites aigues
Les enfants (3)Les enfants (3)
Def : 3 épisodes/anAucun consensus sur intérêt et durée du
traitementCotrimoxazole si > 1 mois (SMT 5 à 10
mg/Kg/j et TMT 1 à 2 mg/Kg/j)Nitrofurantoine si > 6 ans : 1 à 2 mg/Kg/jPlusieurs mois en continu
3. Infections récidivantes
Cystite simple de lCystite simple de l’’ adulte adulte
Traitement minute : en 1ère intention : fosfomycine trométamol,
(monuril , uridose) en dose unique ;
en 2ème intention : nitrofurantoïne,(furadantine) pendant 5 jours,
ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine, ofloxacine) en dose unique ou pendant 3 jours.
Cystite compliquCystite compliquééee
Traitement probabiliste, :en 1ère intention : furadantine;en 2ème intention : céfixime,ou FQ
Traitement après obtention de l’antibiogramme, s’il peut être différé de 48h :
Durée totale de traitement : > 5 jours, sauf pour la furadantine(> 7 jours).
Selon les situations, le traitement peut être prolongé.
Cystites Cystites àà r rééppéétition (1)tition (1)
Sporadique : moins de 2 épisodes dans les 6 mois écoulés, ou moins de 3 épisodes dans l’année écoulée
A répétition : 4 épisodes sur 12 mois
Cystites Cystites àà r rééppéétition (2)tition (2)
Examen recommandé : au moins un ECBU.
Traitement curatif : chaque épisode doit être traité comme une cystite simple ;
possibilité d'auto-déclenchement par la patiente, après éducation, en fonction du résultat d’une BU.
Traitement prophylactique : à évaluer au cas par cas.
Indications dIndications d’’un traitement un traitement prophylactiqueprophylactique
après des rapports sexuels : si échec de la miction post-coïtale
ATBprophylaxie en prise unique avant et jusqu’a 2 heures après le rapport
Infections urinaires très fréquentes et /ou invalidantes : ATBprophylaxie continue sur 6 mois
risque récidives Infections urinaires peu fréquentes ou peu invalidantes :
traitement de chaque épisode, sans prophylaxie, Certaines patientes peuvent bénéficier d’un traitement
prescrit et auto-administré après éducation
Quel traitement Quel traitement prophylactique?prophylactique?
Il n’y a pas à ce jour de molécules ayant une AMM spécifique dans cette indication.
- Furadantine (50 mg 1 fois /jour le soir),- ou Bactrim (dosage « forte » 800 mg:½ /j
ou dosage « adulte » 400 mg : 1 /j).. Une réévaluation régulière de la
prescription est recommandée
PrPréévention des cystitesvention des cystites
Miction post-coïtale Spermicide : favorise cystite Le méthénamine : pas recommandée Le nitrate d’argent par instillation : pas recommandée Apports hydrique suffisants (>= 1.5 L/j) (accord
professionnel) Mictions non retenues (accord professionnel) Régulations du transit intestinal (accord professionnel) S’essuyer d’avant en arrière (accord professionnel) La canneberge
La cannebergeLa canneberge
Inhibition de l’adhérence d’Escherichia Coli sur les muqueuses.
Femme jeune : efficacité modeste. Dose : 7.5g de concentré dans 50 ml d’eau ou 750 ml de jus de fruit ou 2 cp de concentré par jour.
Femme âgée : peu d’étude Risque d’interaction avec warfarine (Coumadine°)
PYELONEPHRITE AIGUPYELONEPHRITE AIGUËË SIMPLESIMPLE
Examens recommandés : BU, ECBU et, dans les 24h, échographie systématique des voies urinaires.
Traitement probabiliste : C3G ou FQ per os Si sepsis grave : hospitalisation et ajout initial d'un
aminoside Traitement de relais per os après obtention de
l’ATBG: Durée de traitement en cas d’évolution favorable
10-14 jours, sauf pour les fluoroquinolones 7 jours
PYELONEPHRITE AIGUPYELONEPHRITE AIGUËË COMPLIQUEECOMPLIQUEE
Examens recommandés : BU, ECBU et uro-TDM ou échographie des voies urinaires en urgence.
Traitement probabiliste : C3G ou FQ Si forme grave (pyélonéphrite sur obstacle, sepsis
grave, choc septique, ...) : hospitalisation indispensable et ajout initial d'un aminoside
Traitement de relais per os après obtention de l’antibiogramme
Durée totale de traitement : 10-14 jours, voire 21 jours ou plus selon la situation clinique.
PROSTATITE AIGUPROSTATITE AIGUËË
Examens recommandés : BU, ECBU et une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne, en urgence.
Traitement probabiliste : C3G ou Fluoroquinolones
Traitement de relais par voie orale après obtention de l’antibiogramme :
- Fluoroquinolones ou Bactrim. Durée totale de traitement : de 14 jours à au
moins 3 semaines, selon le contexte
Les tableaux bâtards (1)Les tableaux bâtards (1)
Par définition, pas de vrai solution Et si ça peut vous aider :
– 4 symptômes pour dg cystite simple : dysurie, pollakiurie, absence de perte vaginale, absence de prurit vaginal (VPP = 95%)
– un seul symptôme : VPP = 50%– 2 symptômes mais si prurit vaginale : VPP = 34%
Mais se souvenir de l’histoire naturelle des IU : pas d’urgence à traiter
Les tableaux bâtards (2)Les tableaux bâtards (2)
Moins de 10% des bactériurie sont suivie d’une IU symptomatique
50% à 70% des cystites aiguës simples guérissent spontanément, mais persistance des symptômes pendant plusieurs mois
1 seule cystite aiguë simple compliquée en pyélonéphrite chez 300 placebo.
Un retard au traitement de cystite aiguë simple n’a pas de conséquence néfaste.
Cystite mCystite méédicamenteusedicamenteuse
AINS : acide tiaprofénique (Surgam°)
Cytotoxique : cyclophosphamide (Endoxan°) et ifosphamide (Holoxan°). Antidote = le mesna
RRééfféérences bibliographiquesrences bibliographiques
Recommandations AFSSAPS : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte
Recommandations AFSSAPS : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l’enfant
La revue Prescrire
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