LEPTOSPIROSE
Marcos Vinicius da Silva
Leptospirose Humana
Antropozoonose causada por bactérias do gênero Leptospira,
com grande complexidade clínica, epidemiológica, social e
econômica.
Ampla distribuição mundial e sem perspectiva de erradicação
Fonte: Faine S. et al. Leptospira and leptospirosis. 2ª ed. Austrália, MediSci, 1999
Leptospiraespiroquetídeo, aeróbico, de forma helicoidal, flexível e móvel, medindo de 5 a 20 μm de comprimento e 0,1 μm de diâmetro, com ambas as extremidades encurvadas
Fonte: Faine S. et al. Leptospira and leptospirosis. 2ª ed. Austrália, MediSci, 1999
Zona norte
São Paulo
Fisiopatogenia
Ação direta:-mecanismos bacterianos
proteínas e polissacárides (Ag superfíce)lipopolissacárides (Ag somático)enzimas: hemolisina, catalase, lipase, transamidase, hialuronidase e oxidaseglicoproteína (GLP) endotoxina → inibidora das isoformas de Na+ e K+ ATPase
-fator citotóxico: hemorragia
Fisiopatogenia
Mecanismos imunológicos:
- citocinas (TNF-α) → inflamação
- ativação do complemento e de radicais livres
Fisiopatogenia
Ação direta:
- diarréia, náuseas e vômitos
- mialgia (rabdomiólise)
- alterações hidroeletrolíticas
- neurológicas
- arritmias cardíacas
- capilarite, hipotensão arterial e hipovolemia
Fisiopatogenia
Mecanismos imunológicos:
- lesão tecidual
- ↑ permeabilidade vascular
RIM
- Pré-renal
- Nefrite tubular intersticial
- Necrose tubular aguda
- Maior acometimento dos túbulos proximais
- As alterações da função tubular precedem a queda da filtração glomerular
- As alterações são predominantes no túbulo proximal, com integridade relativa dos segmentos distais
- A incapacidade de concentração urinária na insuficiência renal na leptospirose, deve-se em parte a resistência do túbulo coletor ao hormônio antidiurético
Fonte: Abdulkader RCRM, Silva MV. Injúria renal aguda na leptospirose. In: Injúria renal aguda no paciente crítico. Atheneu 2010
PULMÃO- Dano vascular na microcirculação
- ↓ CD 34
- Edema e hemorragia intraalveolar
- Aumento e hipertrofia do pneumócito I
- Alterações no transporte do Na+ (↑ ENac e aquaporina 5)
- ↓ discreta de pneumócito II
- Dano do epitélio alveolar
- Edema, hemorragia e IRA (SARA)
-
De Brito et al. PLoS ONE 2013, 8:e71743
PULMÃO
- Edema pulmonar intersticial
- Hemorragia acompanhada de hipotensão e sinais meníngeos
- Hemorragia com comprometimento hepático e renal
SNC
Comprometimento:
- Meníngeo
- Encefálico
IdadeAnos/sexo
LinfócitoM
LinfócitoF
PolimorM
PolimorF
TotalN %
˂ 5 3 3 (12)
5 - 10 8 6 4 18 (72)
16 -30
˃ 30 1 3 4 (16)
Total N 8 1 9 7 25
Total % 32 4 36 28 100
Meningite por leptospirose diagnosticada pelo teste ELISA-IgM por sexo, idade e padrão liquórico no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, de janeiro a julho de 1988
Fonte: Silva et al. Rev Inst Med trop S Paulo, 1996; 38: 153-6.
CORAÇÃO
- Lesão do miócito
- Coronárias
- Alterações ECG → ↑ 5x o risco de óbito
Fonte: Dupont et al. Clin Infect Dis 1997; 25: 720-4.
Características clínicas
Doença sistêmica bacteriana, aguda, febril, com manifestações clínicas polimórficas, diversificadas, desde infecção inaparente, forma leve com quadro frustro e vago, confundível com o estado gripal até a grave com falência renal , hepática e pulmonar
Manifestações clínicas
Assintomática
leveSintomática moderada
grave → anictérica→ ictérica
FORMAS ANICTÉRICAS SÍNDROME DE WEIL
Fase séptica(4 a 7 dias)
Fase imuno(0 a 30 dias)
Fase séptica(4 a 7 dias)
Fase imuno(14 a 30 dias)
IDEM(fase anictérica)
IDEM(fase anictérica)
AnorexiaArtralgiasAsteniaCalafriosCongestão ocularDor abdominalEscarro hemoptoicoExantemaFebreMialgiasNáuseasRigidez da nuca TosseVômitos
AlopéciaDor ocularEpistaxeEsplenomegaliaHepatomegaliaOligúriaPetéquiasPruridoTremoresUveite
(associam-se às da fase séptica)
Repercussões: HematológicasHepáticasRenaisRespiratóriasCardiocirculatóriasMeningoencefalíticasGastrointestinaisMusculoesqueléticasOcularesLinforreticulares
CURSO BIFÁSICO DA LEPTOSPIROSE
AnemiaGengivorragiaHematêmeseHematúriaHemorragia ocularIcteríciaInsuficiência renal aguda
MelenaMiocarditePancreatiteTorporComaChoque
Autores da foto: André Vilela Lomar e Décio Diament. In: Tratado de Infectologia/ editores Ricardo Veronese e Roberto Focaccia. SP, Atheneu ed. 2002.
Definição de caso suspeito
Doença caracterizada por febre de início súbito, mialgias, cefaléia, mal estar e/ou sintomas: sufusão conjuntival ou conjuntivite, náuseas e/ou vômitos, calafrios, alteração do volume urinário, icterícia, fenômenos hemorrágicos e/ou alterações hepáticas, renais e vasculares compatíveis com leptospirose ictérica (S. Weil) ou anictérica grave
Indivíduo que apresente sinais e sintomas de processo infeccioso inespecífico com antecedentes epidemiológicos (30 dias anteriores a data do início dos sintomas)
Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.
diagnóstico presuntivo se o total da parte A ou a soma da parte A +B totalizam 26 ou mais, 20 e 25 o diagnóstico de leptospirose é possível
Escore para se chegar a um diagnóstico presuntivo de leptospirose no homem
Fluxograma para atendimento e condução clínica de pacientes com suspeita de leptospirose
Antecedentes epidemiológicos para leptospirose nos últimos 30 dias
febre alta de início súbito, mialgia, cefaléia, calafrios, hiperemia conjuntival, náuseas, vômitos e diarréia
(os três últimos são facultativos)
tosse, icterícia, meningismo, sangramento, comorbida-des, roncos e sibilos na ausculta pulmonar, plaquetas
140.000/mm3, uréia ≥ 50 mg/dL, creatinina ≥ 1,5 mg/dL, potássio > 4 mEq/L, enzimas hepáticas elevadas
= ambulatório
= internação enfermaria
= internação UTI
Caso confirmado - Clínico laboratorial:
sinais e sintomas clínicos compatíveis
isolamento (sangue, LCR, urina e tecidos)
macroaglutinação
ELISA-IgM
microaglutinação
imunohistoquímica
Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.
Caso confirmado - Clínico epidemiológico:
com sinais e sintomas inespecíficos associado à alterações hepáticas, renais, vasculares e antecedentes epidemiológicos, sem exames ou com resultado não reagente coletado antes de 7 dias
mesmo vínculo epidemiológico de caso confirmado clínico e laboratorial
Fonte: FUNASA. Guia de Vigilância Epidemiológica, 2002.
Exames complementares
- Hemograma- Bioquímica : U, C, Na+, K+, BTDI,
TGO, TGP, ƔGT, FA, colesterol, CPK
- TP/AP- Urina I- RX de tórax- ECG- Gasometria arterial- LCR (?)
Confirmação do caso
-Critério laboratorial
-Critério clínico-epidemiológico
• Sintomas: febre alta deinício súbito, cefaleia,mialgia e hiperemiaconjuntival.
• Antecedentes (últimos 30dias); Relação com áreasalagadas, lama, esgoto,ratos e outros animais ouprofissões como veterinário,lavradores, trabalhadores dematadouros ou da rede deesgoto ou praticantes deesportes de aventura.
Sinais de Alerta: (um ou mais )
•Dispnéia, tosse e taquipnéia•Poliúria, oligúria ou anúria•Hemorragias, inclusive escarrohemoptoico•Alteração de consciência•Vômitos frequentes•Arritmias cardíacas•Icterícia•Hipotensão (PAS<90 mmHg ou PAD<60 mmHg)•Estertores crepitantes•Plaquetas <100.000/mm3
•Creatinina>3mg/dL
• Preencher ficha de notificação epidemiológica• Coletar sorologia para leptospirose (amostras pareadas com intervalo de 14 a 21
dias)• Internação em UTI• Solicitar: hemoculturas para bactérias e específicas para leptospira, hemograma,
uréia, creatinina, sódio, potássio, magnésio, creatinoquinase , amilase, enzimas hepáticas, bilirrubinas, coagulograma, gasometria arterial, uroanálise, radiografia de tórax e eletrocardiograma
• Monitoramento cardíaco contínuo, de pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, saturação arterial de oxigênio, diurese e balanço hídrico.
• Correção cuidadosa de hipovolemia para evitar edema pulmonar• Ventilação assistida precoce e com PEEP alto (12 a 16 cm H2O)• Diálise precoce, de preferência hemodiálise, considerando-se valores de creatinina,
oligúria e comprometimento pulmonar.• Antibióticoterapia: início de amplo espectro para tratamento de sepse. Confirmado
o diagnóstico de leptospirose: penicilina G cristalina, alternativas: amoxacilina, ampicilina ou ceftriaxona.
Algoritmo de atendimento em UTI de Síndrome Febril Aguda Suspeita de Leptospirose
+
Tratamento1- Avaliação respiratória: gasometria
PaO2 < 80 mm Hg → O2 5-10L/min
PaO2 < 60 mm Hg → PEEP alto e VC baixo (6ml/Kg)
2- Reposição volêmica: SF 0,9%Restrição hídrica nos pacientes com SARA
e/ou sangramento pulmonarEvitar albumina e colóides sintéticos3- Drogas vasoativas: noradrenalina
(0,08μg/Kg/min), dopamina (5 μg/Kg/min), dobutamina (disfunção miocárdica) (5 μg/Kg/min), com ajustes
Tratamento4- Reposição do K+: < 2,5 mEq/L → 0,5
mEq/Kg/h, máximo 10 a 20 mEq/h, máximo de 80 mEq/L, durante 2 horas
5- Sangramento: plaqueta < 30.000/μL , concentrado de plaquetas, vitamina K e plasma fresco
6- Prevenção de hemorragia digestiva: pantoprazol 40mg IV de 12/12h ou omeprazol 40mg IV de 12/12h ou ranitidina 50mg IV de 8/8h
Na presença de IRA ministrar ¼ da dose no mesmo intervalo
Tratamento
7- Arritmias cardíacas (fibrilação atrial e extrassístoles supra e ventriculares):
corrigir distúrbio hidroeletrolítico
Quinidina, amiodarona, xilocaína, etc
8- Insuficiência Renal aguda: furosemida – 5 a 10 ampolas
diálise
Tratamento9- Antibióticoterapia:- Penicilia cristalina
adulto 1 milhão U IV de 4/4h, na IRA 1,5 milhões U IV de 6/6h
criança 100 mil U/Kg/dia- Ampicilina adulto 1 g Iv de 6/6h
criança 100 mg/Kg/dia- Tetraciclina * 2 g/dia- Doxaciclina * 100 mg 12/12h- * contra indicada em criança menor de 10
anos, gestante, insuficiência renal e hepática
TratamentoAlternativas
cefalosporinas (ceftriaxona, cefalotina, cefepime)penemasmonobactâmicosclaritromicinaeritromicinatelitromicinaciprofloxacina e gatifloxacina
Tempo de tratamento: 7 dias
Griffith et al. Curr Opin Infect Dis 19: 533-537, 2006.
Diagnóstico diferencialEstado gripal SepseFebre tifóide MaláriaFebre amarela MeningitesFebre maculosa HantavirosesHepatites infecciosas DengueMeningoencefalites ArbovirosesEndocardite D. ChagasPneumonia PielonefriteColangite/colecistite S. hemolítico-
urêmico
Prevençãocontrole de roedores (abrigo e alimentos)
destino adequado do lixo
uso de EPI em situação de risco
armazenamento correto de alimentos
higiene nas instalações das criações
desassoreamento e limpeza dos córregos
limpeza dos terrenos baldios
educação em saúde
conhecimento da fisiopatogenia→↓ mortal.
quimioprofilaxia
Primária: doxaciclina 200 mg 1x/semana
Secundária:
[email protected]@emilioribas.sp.gov.br