Le traitement ARV de l’enfant infecté par le VIH
Pr C. Courpotin
11/04/23 1DU Bujumbura
Plan
• Rationnel du TARV de l’enfant• Indications du TARV
– Qui traiter ?– Quand traiter ?– Comment traiter ?
• Les schémas de première ligne• Effets secondaires du traitement• Interactions médicamenteuses
11/04/23 DU Bujumbura 2
Objectifs pédagogiques
• Maîtriser le rationnel des indications du TARV• Savoir quels enfants traiter, comment les traiter et à
partir de quand il convient de les traiter• Connaître le schéma de première ligne pour
l’ensemble des enfants• Connaître le schéma de première ligne dans des
circonstances particulières• Connaître les principaux effets secondaires des
molécules utilisées• Connaître les interactions les plus fréquentes11/04/23 DU Bujumbura 3
Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH +
Histoire naturelle des enfants nés de mères VIH+
1/3 décédés à 1 an
1/2 décédés à 2 ans
11/04/23 DU Bujumbura 4
DU Bujumbura 5
Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1
Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337-42
100
1 000
10 000
100 000
1 000 000
0 6 12 18 24
Mois de vie
Cha
rge
vira
le p
lasm
atiq
ue
1411/04/23
enfants
adultes
Survie des enfants infectés dans l’EPF
Survie des enfants infectés dans EPF en fonction des années de naissance
Mortalité >1996 vs <1996 RR= 0,25 [95% CI: 0,17-0,72]
DIU Bujumbura juin 2011 711/04/23
UN enjeu CAPITAL
Un diagnostic
pour précoces
Un traitement
DU Bujumbura 8
Essai CHERPartie A n= 375
infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25%
Bras 1
traitement différé
N=125
Bras 2
court
au 1er anniversaire
N=125
Bras 3 Long
au 2nd anniversaire
N=125
SUIVI pour un minimum de 3.5 ans
ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique
(< 25% à partir d’août 2006)
11/04/23
Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés
DIU Bujumbura juin 2011 9
- 76 %
% de mortalité
11/04/23
DU Bujumbura 10
le diagnostic avant 12 à 18 mois :
Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait
de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant
• Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie : la sérologie ne témoigne que de l’exposition au VIH
11/04/23
DIU bujumbura juin 2011 11
Enfant infecté
Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant
Enfant non infecté
11/04/23
DIU Bujumbura juin 2011 12
le diagnostic avant 12 à 18 mois :
• Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques :
- L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS
11/04/23
Le virus et les fonctions des principales protéines
In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p. 1886
ARN - 2 brins
p 11 : Protéase
p 32 : Intégrase
p 66/51 :Transcriptase inverse
p 7/9 :nucléocapside
Protéines de la
p 17 : Protéine de matrice
p 24 : Protéine interne majeure
gp 41 : GP transmembranaire
gp 120 : GP externe
511/04/23 13DIU Bujumbura juin 2011
11/04/23 14à préciser
Qui doit avoir ce test et quand ?
• Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines où à la date la plus proche passée cette date.
(recommandation OMS 2010)
11/04/23 DU Bujumbura 15
Que faire en cas de test virologique non disponible ?
• S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant
• Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère
11/04/23 DU Bujumbura 16
Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles
Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur :
l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive
L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants :Candidose buccalePneumopathie sévèreInfection sévèreouUn symptôme définissant le sida
Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possibleMère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV)Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchementEnfant avec CD4 < 20 %
Confirmer le diagnostic le plus tôt possible
11/04/23 DU Bujumbura 17
La mise sous Cotrimoxazole
• Ce test diagnostic doit être accompagné d’une mise sous cotrimoxazole à 6 semaines pour tous les enfants exposés au VIH exposés et à son maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection
11/04/23 DU Bujumbura 18
Posologie du cotrimoxazole
11/04/23 DU Bujumbura 19
Dose quotidienneSMX/TMP
Suspension5ml =
200mg/40mg
Comprimés enfants
100 mg/20mg
Comprimés adultes 400mg/
80mg
Comprimés adultes
forts800mg/160mg
< 6 m ou < 5kg100mg / 20 mg
2.5 ml 1 cpécrasé
¼ cpécrasé
_
Prophylaxie primaire au cotrimoxazole *
situation
Enfant exposé au VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH
< 1 an 1 – 5 ans > 5 ans
Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection
La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD4
Stade 2, 3 et 4 quelque soit le %des CD4ouCD4 < 25 % quel que soit le stade clinique
Recommandations adultes
ou
Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect d’être infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées.
11/04/23 DU Bujumbura 20
* OMS 2009
Posologies quotidiennes de SMX/TMP *
Dose quotidienneSMX/TMP
Suspension5ml =
200mg/40mg
Comprimés enfants
100 mg/20mg
Comprimés adultes
400mg/80mg
Comprimés adultes forts
800mg/160mg
< 6 m ou < 5kg100mg / 20 mg
2.5 ml 1 cpécrasé
¼ cpécrasé
_
6m – 5 ans5 – 15 kg
200 mg / 40 mg
5 ml 2 cp ½ cp _
6 – 14 ans15 – 30 kg
400 mg / 80 mg
10 ml 4 cp 1 cp ½ cp
> 14 ans > 30 kg
800 mg / 160 mg
_ 2 cp 1 cp
En 1 prise par jour11/04/23 DU Bujumbura 21
* OMS 2009
Le Traitement ARV
• Qui traiter ?• Quand traiter ?
• Comment traiter ?
11/04/23 DU Bujumbura 22
Qui traiter ?
Sont considérés comme infectés :• Tous les enfants avec une PCR (ADN ou ARN )
positive• Tous les enfants de moins de 18 mois exposés
au VIH qui présentent des signes de suspicion d’infection sévère
11/04/23 DU Bujumbura 23
Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans
AGE STADE CLINIQUE STADE IMMUNOLOGIQUE
< 24 mois Traiter tous les enfants> 24 mois Stade 4 a Traiter Tousb
Stade 3a
Stade 2 Ne traiter qu’en fonction des seuils de CD4 adaptés à l’âge. Ne pas traiter si les CD4 ne sont pas disponibles
Stade 1
A stabiliser les IO avant d’initier le TARB des CD4 de base sont utiles pour suivre l’évolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV11/04/23 DU Bujumbura 24
Qui Traiter ? Seuil des CD4 pour la mise sous TARV
Recommandations pour initier le TARV chez les enfants
âge Enfants < 24 mois
24 à 59 mois 5 ans et +
% CD4 tous ≤ 25 % NAValeur absolue
tous ≤ 750 cel. / mm3
≤ 350 cel / mm3
11/04/23 DU Bujumbura 25
Quand traiter ?
< 24 mois, PCR positive :• en même temps que ces démarches sont
effectuées, un second prélèvement peut être effectué pour confirmer la positivité initiale.
• Ne pas retarder le TARV : chez les enfants
infectés, l’initiation immédiate du TARV sauve des vies et le début du traitement ne doit pas être retardé dans l’attente du test de confirmation.
(Recommandations OMS 2010)
11/04/23 DU Bujumbura 26
Quand traiter ?
• > 24 mois – Seulement ceux qui répondent aux critères
d’éligibilité
• Dans tous les cas : avant de commencer le TARV :
• Traiter une éventuelle IO• Faire un bilan biologique de base• Faire l’éducation thérapeutique
11/04/23 DU Bujumbura 27
Comment traiter ?
1 Base 2 INRTNVP AZT + 3TC
ouABC + 3TC
oud4T + 3TC
EFVLPV/r
11/04/23 DU Bujumbura 28
1 INNRT ou IP/r + 2 INRT
Comment traiter ?
Groupe de patients Association de première ligne
< 24 mois non exposé aux ARV
NVP + 2INRT( AZT ou d4T ou ABC + 3TC)
< 24 mois exposés aux ARV
LPV/r + 2INRT
< 24 mois exposition inconnue
NVP + 2 INRTContrôler CV à 6 mois
Enfant de 24 mois à 3 ans NVP + 2INRTEnfants > 3 ans EFV ou NVP + 2 INRT
11/04/23 DU Bujumbura 29
164 nourrissons exposés à la NVP (cohorte 1)# NVP vs LPV/r
Lopinavir/rtv > névirapine ?
Palumbo et al, NEJM 2010Arrêt de l’étude par le DSMB !
Lopinavir/rtv > névirapine chez les exposés à la NVP
Lopinavir/rtv > névirapine ?
• Palumbo et al, NVP- vs LPV/r-based ART among HIV+ Infants in Resource-limited Settings: The IMPAACT P1060 Trial, CROI 2011
• 288 nourrissons, 10 sites (9 en Afrique 1 en Inde)
• Non exposé à une PTME NVP (cohorte 2)• # AZT+3TC+NVP vs AZT+3TC+LPV/r
Lopinavir/rtv > névirapine aussi chez les non exposés à la NVP
NVP LPV/r
Echec Viro.%
W24
Echec Viro.%
W24
< 12 m 41,5 19,4
≥ 12 m 39,5 18,3
Tous 40,1 18,6
Palumbo et al, CROI 2011
En résumé
• Que ce soit chez les nourrissons exposés à une PTME NVP ou pas
• LPV/r > NVP en terme de prévention de l’échec virologique et du décès
Premières lignes de TARV en conditions spécifiques
Condition spécifique Association de première ligneAnémie sévère < 7,5 g/dl Hb NVP ou EFV + 2 INRT (éviter AZT)
Tuberculose :< 3 ans avec Traitement TB
NVP + 2 INRT ou3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC
> 3 ans avec traitement TB EFV + 2 INRT ou3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC
Hépatite B Adolescents de plus de 12 ans : TDF + 3TC ou FTC + INNRT
11/04/23 DU Bujumbura 35
Traitement de l’adolescentqui traiter?
Population cible OMS 2010VIH+ asymptomatique (OMS stade 1)Naïfs de TARV
CD4 ≤ 350 cellules / mm3
VIH + symptomatiques(OMS stade 2,3 et 4)Naïfs de TARV
OMS stade 2 si CD4 ≤ 350 cellules / mm3
OuOMS stade 3 ou 4 quel que soit le taux de CD4
11/04/23 DU Bujumbura 36
Tableau récapitulatif des associations d’ARV à utiliser en première ligne chez l’enfant
Age INNRT ou IP 2 INRT
Enfants de moins de 24 mois sans exposition aux ARV
NVP
AZT + 3TC3TC + ABC(3TC + d4T)
Enfants de moins de 24 mois exposés à 1 INNRT
LPV/r
Enfants de moins de 24 mois sans information sur une éventuelle exposition aux ARV
NVP
Enfants de 24 mois à 3 ans NVP
Enfants de plus de 3 ans NVP ou EFV
11/04/23 37DU Bujumbura
Traitement de l’adolescentcomment traiter?
11/04/23 DU Bujumbura 38
• Commencer par l’un des traitements suivants :
AZT + 3TC + EFVAZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC ou FTC + EFVTDF + 3TC ou FTC + NVP
Suivi biologique minimum du TARV
• Bilan de mise sous TARV– CD4, Hb, Transminases
• Bilan de suivi sous TARV– à 1 mois (ou avant si symptômes) :
• transaminases (si INNRT)
– À 8 semaines (ou avant si symptômes)• Hb
11/04/23 DU Bujumbura 39
Suivi et évaluation biologique d’après OMS
base Initiation TARV
Tous les 6 mois
À la demande
Test VIH + +
Hb + + +
Formule blancs +
% ou Taux CD4 + + + +
Test grossesse + +
biochimie +
Charge virale + si disponible
non indispensable
+Au moins 1 fois par an
Screening IO +
11/04/23 DU Bujumbura 40
EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX
Hématologiquesmyélosupression
Dysfonction mitochondriale
Anomalies métaboliquesAllergie
Anémie+++Neutropénie++ThrombopénieLymphopénie
Acidose lactiqueHépatitePancréatiteNeuropathie périph.
EruptionHyper-sensibilité
LipodystrophieMétabolismeGlucido-lipidiqueOs, Rein
Troubles digestifs Troubles SNC
11/04/23 41DU Bujumbura
EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX
Hématologiquesmyélosupression
Dysfonction mitochondriale
Anomalies métaboliques
Allergie
Troubles digestifs Troubles SNC
-Tout ARV-IP+++
EFV
-INRT :.AZT>3TC>D4T
-INRT : ABC-INNRT :NVP>EFV-IP
- IP- D4T- TDF
-Tous les INRT :AZT, 3TC…
11/04/23 42DU Bujumbura
Chronologie des effets secondaires
• Effets secondaires immédiats :– Troubles digestifs : tous les ARV– Allergies graves :
• HSR à l’abacavir (5% au nord, 2% afrique : HLA B 57 01)• Toxidermies : NVP et EFV
– Hépatites : NVP– Hématologiques ( anémie et neutropénie) : AZT– Atteinte rénale : TDF
11/04/23 DU Bujumbura 43
Chronologie des effets secondaires
• Effets Secondaires différés ou chroniques :– Troubles métaboliques :
• Lipodystrophies• Dyslipidémies• Insulino résistance : hyperglycémie• Troubles cardio vasculaires• Troubles osseux
– Anomalies des mitochondries :• Déplétion en ADN mitochonfrial• INRT
11/04/23 DU Bujumbura 44
Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ? (2)
Effet secondaire
1) Gradation
2) Imputabilité
3) Pathologie autre
IV: Potentiellement létale
III: Sévère
II: Modérée
I: Peu sévère
Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ?
Grade IV
Grade III
Grade II
Grade I
-Arrêt de la multithérapie-Prise en charge de l’effet secondaire-Multithérapie modifiée après stabilisation
-Substituer l’ARV responsable
-Traitement symptomatique -Si échec substitution
-Pas de changement de traitement-Mais attention = lit de l’inobservance
OMS 2005
Conduite à tenir
• Troubles hépatiques :– ASAT/ALAT < 5N : grade 1 à 2 : poursuite du
traitement– ASAT/ALAT > 5N : grade : arrêt de la molécule en
cause
• Toxidermies : facteurs de gravité– Signes généraux : fièvre– Atteinte muqueuse– Décollement cutanée : bulle
11/04/23 DU Bujumbura 47
Conduite à tenir
• Anémie et/ou neutropénie :– Grade 4 : Hb < 8 g/dl et / ou PN < 500– Remplacer AZT par d4T ou ABC ou TDF
11/04/23 DU Bujumbura 48
Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ?
• AZT → D4T ou ABC – anémie, troubles digestifs, neutropénie
• D4T →(AZT) ou ABC – acidose, pancréatite, neuropathie, lipoatrophie
• ABC → AZT ou Non Nuc ou IP– hypersensibilité
• NVP → EFV ou IP– Hépatite, rash, SJS (switch pour 1 IP)
• EFV → NVP– Toxicité SNC, tératogénicité potentielle
Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 50
Deux types d’interactions médicamenteuses
Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 51
1- Interactions pharmacodynamiques (PD)
INRT = dérivés des bases :
• Pyrimidiques (Thymidine, Cytidine)
ex AzidoThymidine (AZT), DidéoxyThymidine (d4T) , 3thiaCytidine (3TC), DidéoxyFluorothiaCytidine (FTC)
• Puriques : Adénosine, Inosine, Guanosine
ex DidéoxyInosine (ddI), ténofovir (TDF) analogue de l’adénosine, abacavir (ABC), analogue de la guanosine
OR, efficacité conditionnée par une activation intracellulaireactivation intracellulaire des des INRT en dérivésINRT en dérivés triphosphorylés triphosphorylés
Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 52
1- Interactions pharmacodynamiques (PD) Activation intracellulaire des INRT
et compétition des dérivés triphosphorylés entre eux
Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 53
1-Interactions pharmacodynamiques (PD) Conséquences sur règles d’association des INRT
Non recommandées (dans la trithérapie) ANTagonistes d4T + AZT
Antagonisme : analogues de la thymidine 3TC + FTC
Compétition : analogues de la cytidine
Non recommandées par augmentation de toxicité d4T + ddI
Toxicité mitochondriale
Non recommandées par interférence intracellulaire TDF + ddI
ddI métabolisée au niveau cellulaire par enzyme, inhibée par tenofovir: concentration métabolite actif ddI
Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 54
2- Interactions pharmacocinétiques (PK)
Un rappel indispensable…..du devenir des molécules dans l’organisme
PREVOIR pour GERER !
Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 55
AAb
sorp
tio
n,
bso
rpti
on
,
DDistributionistribution
MMétabolismeétabolisme
EEliminationlimination
Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 56
Cytochromes P450 (CYP) Enzymes : hépatocytes, entérocytes ; rôles
Nombreux isoenzymes, classés en famille, sous-famille et sous-type.Ex: CYP 3A4
PKPK
Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 57
Cytochromes P450 (CYP)
Activité modulée par facteurs exo et endogènes:
– DIVERS : Physiologiques (cytokines), nutritionnels (alcool), pathologiques (cirrhose), génétiques (déficit), environnementaux (tabac, polluants)
– MEDICAMENTEUX: inducteurs ou inhibiteurs
PKPK
Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 58
InducteursInducteursex rifampicine
InhibiteursInhibiteursex ritonavir
Effets sur le métabolismeEffets sur le métabolisme Effets sur les concentrations Effets sur les concentrations du médicament associédu médicament associé
Mise en place de l’effetMise en place de l’effetProgressiveMax en 8-10 j
Immédiat
Réversibilité de l’effet après arrêtRéversibilité de l’effet après arrêt Progressive Immédiate
Effets des médicaments selon leurs propriétés sur CYP
APPLICATIONS POUR LE PRESCRIPTEUR ….
PKPK
Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 59
Cours VJullien, DIU Strategies thérapeutiques et antinfectieuses
PKPK
Cours Cotonou 2011 A. Certain Interactions ARV 60
Applications : Interactions entre ARV (Yeni 2010)
IP entre eux RTV puissant inhibiteur [IP] : « effet boost »
IP et ténofovir LPV/r [TDF] surveillance rénale
IP et INNRT INNRT puissants inducteurs [IP] IP/r
ATV/r 400mg/j si NVP ; LPV/r (3 cp x 2) si INNRT
PP
Interactions médicamenteuses anti tuberculeux/ARV
LPV/rantimycobactériens
rifampicine Diminution de l’ASC du LPV/r de 75 %
Ne pas associer
rifabutine Augmente 3 fois l’ASC de la rifabutine : diminuer la dose à 150 mg par jour en 1 prise
ou 3 fois par semaineLPV/r : dose standard
61formation formateurs Brazzaville11/04/23
Interactions médicamenteuses anti tuberculeux /ARV
NVP EFVantimycobactériens
rifampicine Diminution du niveau de la NVP de 20 à 58 %
Diminution du niveau de l’EFV de 25 %
rifabutine Diminution du niveau de la NVP de 16 %
Pas de modification de la dose
Niveau inchangé de l’EFV
Diminution de la rifabutine de 35 % : augmenter la dose à
450-600 mg/1 fois par jour ou à 600 mg 3 fois
par semaine EFV : dose standard
62formation formateurs Brazzaville11/04/23
Traitement VIH / TB chez l’enfant
11/04/23 63formation formateurs Brazzaville
Enfant de mois de 2 ans avec un traitement anti TB
3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC
Enfant > 2 ans et < 3 ans avec un traitement anti TB
NVP + 2 INRT
Enfant > 3 ans avec un traitement anti TB associe
EFV + 2INRT
Enfant sous TARV qui présente une tuberculose active
• Le traitement anti tuberculeux doit être débuté dès le diagnostic posé et le TARV doit être continué
• Le TARV doit être adapté en fonction des risques de toxicité et d’interaction médicamenteuse
• Si 2 INRT + NVP substituer EFV si > 3 ans• Si substitution impossible du fait de l’âge : assurer
une dose de NVP de 200 mg / m2 X 2• Si le régime contient LPV/r augmenter la dose de RTV
dans un rapport LPV/R de 1 afin d’assurer une concentration active de LPV
11/04/23 formation formateurs Brazzaville 64
Échecs virologiques enfants
11/04/23 65Formation Gabon
Mécanisme d’apparition des mutations de résistance
• Dynamique de production virale très rapide– 10 9- 10 10 virions par jour
Tout cela aboutit à la préexistence, avant tout traitement, de variants viraux présentant des mutations de résistance aux ARV
11/04/23 66Porto Novo ESTHER
Porto Novo ESTHER
Pool Plasmatique *
½ vie = 6h
CD4 non Infectés
CD4 Infectés
répliquant le virus
½ vie = 1.6 j
Génération = 2.6 j
> 99 %< 1 %
Pool des cellules activées à réplication rapide
Pool des cellules à réplication lente
Dynamique Virale
Population cellulaire à longue vie
* 10 9 à 12 virions circulants par jour
67
CD4 non infecté½ vie = plusieurs mois
11/04/23
PressionARV
Virus résistant
Virus sauvageSélection des virus
résistants
11/04/23 68Porto Novo ESTHER
Résistance Echec Thérapeutique
11/04/23 69Formation Gabon
Formation Gabon 70
définition des échecs selon OMS 2010
Après 6 mois de TARV avec une bonne adhérence
échec clinique survenue ou récidive d’un événement du stade 4 OMS ou certains événements du stade 3 : comme tuberculose pulmonaire ou infection bactérienne sévère
échec immunologique :
CD4
chute des CD4 au niveau de base ou au dessous
Chute de 50 % du Pic atteint sous TARVNiveau persistant en dessous de 100 CD4
échec virologique
CV
CV > 5 000 copies/ml
CV > 200 ? US Department of Health 2011
11/04/23
L’échec thérapeutique. Quand changer ?
• Il ne faut changer– Ni trop tôt– Ni trop tard…
La CV doit être décisive pour le changement
11/04/23 Formation Gabon 71
Mortalité augmentée chez les patients qui restent en première ligne
Nombre de mois après le switch, après avoir atteint les critères d‘échecDéfinis par l‘OMS ou après le temps correspondant en mois.
0 2 4 6 8 10 12
Pro
bab
ility
of
deat
h
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14 Patients qui restent sur une première ligne en échec
Patients en échec qui sont passés en deuxième ligne
Patients qui restent sans échec sur un traitement de première ligne
ART- LINC
11/04/23 72Formation Gabon
Régimes de seconde ligne adolescents et adultes
11/04/23 Formation Gabon 73
Population cible TARV 1ére ligne ARV seconde ligne
Adolescents et adultesY compris les femmes enceintes
Si AZT ou d4T + 3TC ou FTC + INNRT en première ligne
TDF + 3TC ou FTC + ATV/r ou LPV/r
Si TDF + 3TC ou FTC + INNRT en première ligne
AZT + 3TC ou FTC + ATV/r ou LPV/r
Régime seconde ligne chez l’enfant
Première ligne Seconde ligne< 24 moisSans exposition ARV NVP + 2INRT LPV/r + 2INRTAvec exposition ARV LPV/r + 2 INRT INNRT + 2 INRTExposition ARV inconnue
NVP + 2 INRT LPV/r + 2INRT
enfants24 mois ou plus INNRT + 2 INRT IP/r + 2INRT
11/04/23 Formation Gabon 74
Régime de troisième ligne (OMS 2010)
• Les programmes nationaux doivent développer des recommandations pour les régimes de troisième ligne qui prennent en compte le financement, leur pérennité et l’accès équitable
• Les régimes de troisième ligne devront inclure une anti intégrase et un IP et un INNRT de seconde génération
• Les patients en échec de seconde ligne sans issue de TARV devront être maintenus sous ce traitement.
• Les mêmes molécules sont utilisées chez l’enfant à partir de 6 ans
11/04/23 Formation Gabon 75
11/04/23 DU Bujumbura 76
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