LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER

Disusun oleh:

Indri Noor Hidayati

NIM. 082011101058

Dokter Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A

dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati, Sp.A

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik

Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak

Di RSD dr. Soebandi Jember

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2014

1

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. A

• Umur : 8 bulan

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Alamat : Jl. Soebandi 3 Jember

• Suku : Jawa

• Agama : Islam

• Tanggal MRS : 27 Februari 2014

• Tanggal pemeriksaan : 28 Februari 2014

• No. Rekam Medis : 01.34.63

Nama ayah : Tn. H

• Umur ayah : 37 tahun

• Pekerjaan ayah : Wiraswasta

• Pendidikan ayah : SMA

• Alamat : Jl. Soebandi 3 Jember

Nama ibu : Ny. I

• Umur ibu : 29 tahun

• Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga

• Pendidikan ibu : SMA

• Alamat : Jl. Soebandi 3 Jember

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :

Lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

2 hari SMRS : Menurut orang tua pasien, pasien mendadak demam tinggi, demam

dirasakan terus-menerus sepanjang hari, demam tidak disertai menggigil. Pasien tidak

kejang, tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak, tidak muntah, tidak menangis saat

kencing, tidak muncul ruam, dan pasien tidak ada riwayat bepergian jauh akhir-akhir

ini. Pasien lebih sering minum ASI, biasanya 3-5 kali sehari, semenjak sakit menjadi

8-10 kali sehari. BAK tidak ada keluhan, warna kuninh jernih, sama sepertinya

2

biasanya, pampers diganti 3 kali sehari dan pampers penuh. BAB pasien encer warna

kuning, 6 kali sehari.

1 hari SMRS : Pasien diperiksakan ke bidan karena demam dan diare. Lalu pasien

mendapatkan obat puyer dan syrup pamol. Pasien tidak mengetahui isi dari puyer

tersebut. Setelah minum obat tersebut, suhu badan pasien menurun dan BAB pasien

mulai mengental warna kuning, 3 kali sehari.

MRS : Pasien terlihat lemas dan menggigil. Keempat akral teraba dingin. Pasien tidak

mau minum ASI dan lebih sering tidur. BAB pasien encer warna kuning lagi. Timbul

bintik-bintik merah di kedua kaki pasien. Pasien tidak mengalami perdarahan dari

hidung maupun telinga, gusi tidak berdarah, tidak muntah darah, tidak berak hitam.

Lalu pasien diperiksakan ke Poli Anak RS Soebandi dan MRS di Ruang Aster.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah demam sebelumnya dan sembuh setelah diperiksakan ke bidan. Pasien

tidak pernah demam lalu menggigil dan disertai muncul bintik-bintik kemerahan

sebelumnya.

4. Riwayat Pengobatan

Obat dari bidan

Syrup pamol 3 x 1 sendok makan

Puyer

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien. Tetangga pasien ada

yang menderita sakit seperti pasien dan didiagnosis demam berdarah.

3

6. Silsilah Keluarga

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan Ibu :

Pasien adalah anak keempat, lahir dari ibu G4P3A1. Selama kehamilan ibu rutin

memeriksakan kehamilannya di bidan. Ibu memeriksakan diri ke bidan 7x, sejak usia

kehamilan 20 minggu. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi,

sayur, dan lauk pauk, frekuensi makan 3-4 x/hari (nafsu makan tetap). Ibu tidak

mengkonsumsi susu khusus ibu hamil. Berat badan ibu naik 12 kg selama hamil.

Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami demam, muntah berlebih, batuk,

kejang dan sakit kuning. Tidak pernah minum obat maupun jamu, tidak merokok, dan

tidak minum alkohol selama hamil. Ibu sering pingsan selama hamil tapi tidak pernah

MRS.

Riwayat Persalinan :

Anak lahir dari ibu G4P3A1 secara pervaginam di dukun, usia kehamilan menurut ibu

10 bulan 2 hari, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis, warna kulit bayi

kemerahan, berat badan lahir 4000 gram dan panjang badan lahir 51 cm.

Riwayat Pasca Lahir

Bayi lahir langsung menangis, bayi tidak kuning, bayi tidak demam. Ibu mengalami

perdarahan pasca melahirkan dan tali pusat bayi tidak terawat dengan baik sehingga

4

ibu dan bayi dirujuk ke bidan. ASI ibu lancar dan bayi langsung minum ASI ibu. Ibu

rutin membawa pasien ke posyandu.

Kesan : riwayat kehamilan baik, riwayat persalinan kurang baik sehingga

terjadi perdarahan pasca kelahiran dan tali pusat tidak terawat dengan baik.

8. Riwayat Makanan

Riwayat Pemberian Makan dan Minum

0-8 bulan : ASI 3-5 kali sehari

Kesan : kualitas dan kuantitas makan kurang

9. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial

Riwayat Pertumbuhan :

BB lahir : 4 kg

BB sekarang : 7 kg

PB lahir : 51 cm

TB sekarang : 67 cm

Riwayat Perkembangan

Motorik Kasar

Mengangkat kepala : 3 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Merangkak : 7 bulan

Motorik Halus

Memegang benda : 2 bulan

Menoleh saat dipanggil: 7 bulan

Bahasa

0 – 3 bulan : mengoceh spontan / merespon dengan mengoceh

3 – 7 bulan : tertawa dan menjerit jika diajak bermain

8 bulan : mengeluarkan kata – kata tanpa arti

Kesan: Pertumbuhan, perkembangan dan bahasa sesuai anak seusianya

5

10. Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : usia 0 hari, 1 bulan dan 6 bulan

BCG : usia 1 bulan

DPT : usia 2, 4, 6bulan

Polio : usia 2, 4, 6 bulan

Campak : -

Kesan: Riwayat imunisasi sesuai usianya

11. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pemilik bengkel. Penghasilan perbulan tidak

menetap, Rp 1.000.000 – 1.500.000, dan ibu pasien tidak bekerja.

Lingkungan

Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan 2 saudara, ukuran rumah 12m x 12m.

Memiliki 4 buah kamar dan 3 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai

keramik, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Terdapat kamar mandi /

WC di dalam rumah, namun dekat sumber air minum. Sumber air minum dari air

tanah tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum.

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan baik.

12. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : demam (+) kejang (-)

Sistem kardiovaskular : jantung tidak berdebar

Sistem pernapasan : nafas tidak terasa cepat

Sistem gastrointestinal : nyeri perut (-), mual (-) muntah (-), nafsu makan

normal, diare (+)

Sistem urogenital : BAK normal

Sistem muskuloskeletal : muncul bintik-bintik merah di kedua kaki

Kesan : didapatkan demam, diare dan muncul bintik-bintik merah di kedua kaki

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Lemah

6

Kesadaran : kompos mentis

Tanda – tanda vital

◦ Frekuensi jantung : 148 x/menit, regular, kuat angkat (+),

◦ Frekuensi napas : 40 x/menit, regular, tipe abdominal.

◦ Suhu : 37,70C (axilla)

◦ Waktu pengisian kembali kapiler : ≤ 2 detik

Status gizi

◦ BB sekarang : 7 kg

◦ BB Ideal : 8/2 + 4 = 8 kg

◦ Status gizi : 7/8 x 100% = 87,5% (baik)

Kulit : ptekie (+) dan purpura (+) di kedua ekstremita bawah

Kelenjar limfe : pembesaran (-)

Otot : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, tidak

ada atrofi pada keempat ekstermitas.

Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.

Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda

peradangan.

Kesimpulan: Muncul ptekie dan purpura di kedua ekstremitas bawah.

b. Pemeriksaan Khusus

1. Kepala

Bentuk : bulat dan simetris

Ukuran : normocephal

Rambut : hitam, lurus, tebal, tidak mudah dicabut

Mata

Konjungtiva anemis : -/-

Sklera ikterus : -/-

Oedem palpebra : -/-

Refleks cahaya : +/+

Bercak bitot : -/-

Mata cowong : -/-

Air mata : +/+

Perdarahan subkonjungtiva : -/-

7

Hidung : tidak bersekret, tidak ada pernapasan cuping hidung

Telinga : tidak bersekret, tidak bau, tidak perdarahan

Mulut : tidak sianosis, tidak bau, tidak hiperemis

Lidah : lidah tampak bersih

Faring : tidak tampak hiperemis, tidak ada bercak keputihan

Tonsil : tidak tampak hiperemis, tonsil tidak membesar

2. Leher

KGB : tidak ada pembesaran

Tiroid : tidak membesar

JVP : tidak meningkat

Kaku kuduk : tidak ada

Deviasi trakea : tidak ada

Kesimpulan: dalam batas normal

3. Dada

Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, ada retraksi.

a. Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : redup

- Batas kanan atas: sela iga II garis parasternal kanan.

- Batas kanan bawah: sela iga IV garis parasternal kanan.

- Batas kiri atas: sela iga II garis parasternal kiri.

- Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

b. Paru

Kanan Kiri

Depan I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)

P = fremitus raba (+), dBN P = fremitus raba (+), dBN

P = sonor P = sonor

A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

Belakang I = simetris, retraksi (-) I = simetris, retraksi (-)

8

P = fremitus raba (+), dBN P = fremitus raba (+), dBN

P = sonor P = sonor

A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

4. Perut

◦ Inspeksi : permukaan dinding cembung,

◦ Auskultasi : bising usus (+) 15x/menit

◦ Perkusi : timpani

◦ Palpasi : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali

(-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)

5. Anggota gerak

◦ Atas : akral hangat +/+, odema -/-

◦ Bawah : akral hangat +/+, odema -/-

6. Anus dan kelamin

Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan

Kelamin : jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal, tidak ada kelainan

Kesimpulan: dalam batas normal

c. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium pada tanggal 27 Februari 2014

Kesan : trombositopenia

9

Hasil laboratorium pada tanggal 28 Februari 2014

Kesan : anemia, hemokonsentrasi, trombositopenia, dan IgM dengue positif

Hasil laboratorium pada tanggal 1 Maret 2014

Kesan : anemia, leukositosis, hemokonsentrasi, dan trombositopenia

Hasil laboratorium pada tanggal 2 Maret 2014

Kesan : anemia, leukositosis, hemokonsentrasi, dan trombositopenia

10

IV. RESUME

Pasien laki-laki, usia 8 bulan

2 hari SMRS :

- mendadak demam tinggi dan terus-menerus

- Minum ASI lebih sering, 8-10 kali sehari

- BAB encer warna kuning, 6 kali sehari

1 SMRS :

- BAB lembek 3 kali sehari

- suhu badan menurun

MRS :

- menggigil, keempat akral teraba dingin

- tidak mau minum ASI dan lebih banyak tidur

- BAB encer warna kuning

Riwayat pengobatan

- Syrup pamol 3 x 1 sendok makan

- Puyer

Pemeriksaan fisik

- Suhu : 37,70C (axilla)

- Kulit : ptekie dan purpura pada kedua ekstremitas bawah

- Organ : hepatomegali (+)

Pemeriksaan penunjang

- 27-2-2014 : trombositopenia

- 28-2-2014 : anemia, hemokonsentrasi, trombositopenia, IgM

dengue positif

- 1-3-2014 : anemia, leukositosis, hemokonsentrasi, trombositopenia

- 2-3-2014 : anemia, leukositosis, hemokonsentrasi, trombositopenia

V. DIAGNOSIS

Dengue Haemorrhagic Fever grade III

VI. PENATALAKSANAAN

11

Kebutuhan

Cairan = 100 x 7 = 700 cc/hari

Kalori = 100 x 7 = 700 kkal/hari

Protein = 2,5 x 7 = 17,5 gram/hari

Terapi Medikamentosa

Infus asering 3 cc/KgBB/jam 20 tpm

Sanmol syrup 4 x ¾ cth

Diet

ASI

Planning

Diagnostik : cek DL, uji serologi pada demam hari ke-5, hapusan darah

tepi

Monitoring : Tanda-tanda vital dan gejala penyerta.

Edukasi : Menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan

penyakit pasien (komplikasi penyakit, prognosis penyakit, terapi yang sudah

dilakukan maupun yang akan dilakukan), tentang pemeriksaan yang akan

dilakukan untuk menegakkan diagosis.

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia at bonam

Ad sanationam : dubia at bonam

Ad functionam : dubia at bonam

12