5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
1/25
PENATALAKSANAAN ANESTESIPADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
HEPATOBILIER
Made Ayu Damayanthi
Pembimbing:
Dr. IGN Sukrana Sidemen, SpAn
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
2/25
FUNGSI HEPAR
SINTESA ALBUMIN
Paling banyak
Rentang 10-20 gram/hari Mempertahankan tekanan onkotik plasma
Penurunan transudasi cairan ke
ekstravaskuleredema dan ascites Hipoalbuminpeningkatan konsentrasi obat
bebas atau aktif
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
3/25
SINTESA FAKTOR KOAGULASI
Sintesa utama faktor prokoagulan dan
penghambat pembekuan Kehilangan sel parenkim heparkoagulopati
Fibrinolisis sistemik ditemukan pada 30 %
pasien dengan penyakit hati fase akhirdisebabkan oleh defisiensi faktor pembekuan
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
4/25
SEKRESI BILIRUBIN
Produk heme berasal dari hemoglobin sel darah
merah dan hemopoetin lain Terikat dgn albumin untuk dibawa ke hepar
Konjugasi dengan asam glukoronid di hepar
menjadi larut air Unconjugated bilirubinemiaensefalopati
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
5/25
METABOLISME OBAT
Konversi obat dari larut lemak menjadi larutair dan menjadi tidak aktif
Diatur enzim mikrosomal di retikulum
endoplasma dan sel hepatosit Terdapat dua reaksireaksi fase 1 dan fase
2
Penyakit hati kronismempengaruhimetabolisme obat oleh karena penurunan
jumlah hepatosit atau penurunan aliran
darah hepar
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
6/25
METABOLISME KARBOHIDRAT, LEMAK,HORMON DAN IMUNOLOGIK
Organ penyimpanan dan pelepasanglukosa
Memproduksi asam lemak
suplai 50-90% kebutuhan energi tubuh
Tempat sintesa steroid dan katabolisme
hormon Sebagai organ retikuloendotelial terbesar
membersihkan bakteri dan debris digastrointestinal
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
7/25
Aliran Darah Hepar dan Suplai Oksigen
25 % curah jantungarteri hepatika danvena porta
Tidak responsif terhadap penurunankebutuhan oksigen heparaliran darah
atau oksigenasi menurunambilan O2hepar akan menurun.
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
8/25
Koagulopati, Anemia, Perdarahan
Penurunan sintesa protein, sintesa proteinabnormal, abnormalitas platelet
koagulopati + perdarahan + anemia Perdarahankomplikasi yang serius
Penanganan:
cairan resusitasi
transfusi produk darah
vit K parentral atau transfusi FFP
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
9/25
Perubahan Hemodinamik
Aktivitas saraf
simpatis
Vasodilatorendogen
Sirkulasi hiperdinamik
Penurunan SVR
Peningkatan index jantung
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
10/25
Fungsi Renal
Gangguan renal3 penyebab mayor
1. Prerenal azotemia
2. Nekrosis tubular akut
3. Sindrome hepatorenal
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
11/25
Sistem Pulmoner
hipertensi portopulmoner
peningkatan tek. Arteri pulmoner> 25
mmHg dgn tek kapiler wedge yang normal
sindrom hepatopulmoner
peningkatan gradien oksigen alveolar arterialdan vasodilatasi intrapulmoner
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
12/25
Sistem Saraf
Ensefalopati Hepatikindikator mortalitas
pasca operasi
Berhubungan dengan peningkatan amonia
plasma
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
13/25
LAPORAN KASUS
Laki-laki usia 71 tahunIDENTITAS
Obstructive jaundice ec ca caput pancreas
Dilakukan laparotomi biliodigestive
Diagnosis
tindakan
Peningkatan kadar bilirubin (12,4), kadar albuminrendah (2,4), pemanjangan faal hemostasis (PT>6 dtk,
INR>3), ascites ringan, tanpa ensefalopati
Child Pugh Klas C
Masalah praop
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
14/25
Persiapan Praoperatif
Pemberian albumin
Pemberian vitamin K
Persiapan darah (PRC , FFP)
RUANGAN
Obat dan alat resusitasi
Obat dan alat anestesi
premedikasi
KAMAR OPERASI
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
15/25
i TD HR
180 200
160 180
140 160
120 140
100 120
80 100
60 80
40 60
20 40
0 20
SaO2 100 100
EKG SR SR SR SR SR
Induksi dan intubasi
Fentanyl, propofol
atracurium
oxygen
Nitrous oksida
isoflurane
Lama operasi : 1 jam, 40
menit, cairan masuk: 1200
cc, perdarahan: 100 cc
Post op :
RTI
Nafas spontan
Fentanyl 300 mcg/24 jam
ekstubasi
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
16/25
PEMBAHASAN
Ca Caput Pancreas:
Jaundicegejala utama (70%)
survival singkat
relatif resisten thd terapi
80 % tidak layak operasi
operasipaliatif
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
17/25
Child Pugh Score menilai resiko perioperatif kadar albumin, bilirubin, ascites/tidak,
protrombin time/INR, ensefalopati mortalitas 10- 80%
child pugh klas Cmortalitas pasca
operasi 80%
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
18/25
ALBUMIN
Penurunan kadar albumingangguan sintesaPemberian albuminmempertahankan vol
intravaskuler dan tekanan onkotik plasma
Berguna untuk mengikat bilirubin bebas
VITAMIN K
Defisiensi
gangguan malabsorpsi/obstruksi bilierDiberikan bila terjadi pemanjangan protrombin
time
Kegagalangangguan hepatoselulerFFP
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
19/25
PENATALAKSANAAN ANESTESI
Disesuaikan jenis operasi dan kondisipasien praoperatif
Dicurigai lambung penuhRSI
Titrasi untuk meminimalisir goncanganhemodinamik
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
20/25
INDUKSI
Anestesi intravena
Propofol
Metabolisme oleh hati dan dieliminasi olehginjal
Kecepatan bersihan propofol melebihi aliran
darah heparmelibatkan ekstrahepatik Klirens yang cepattidak ditemukan
gangguan eliminasi pada keadaan sirosis hati
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
21/25
ANALGETIK
Fentanyl
Metabolismenorfentanyl ekskresi lewaturine
Waktu paruh memanjang pada pasientuapenurunan klirens opioid
Penelitiansirosis tidak memperpanjangwaktu paruh eliminasi
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
22/25
PELUMPUH OTOT
ATRAKURIUM
Degradasi spontan non enzimatik
eliminasi Hoffman Tidak tergantung fungsi hati atau ginjal
Durasi kelumpuhan hampir sama pada
psien normal dengan pasien dg gangguanhepar/ginjal
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
23/25
VOLATIL
ISOFLURAN
Aliran darah hepatik total dan arteri
hepatika dipertahankan Aliran vena porta meningkat
Merupakan vasodilator sirkulasi hepatik
menguntungkan penghantaran oksigenhepar
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
24/25
MONITORING
Tidak ada data prospektif ttg keunggulankristaloid atau koloid
Koloid lebih mahal dan berkontribusi thdkoagulopati
Plasma segar beku diindikasikan padakoagulopati
Penatalaksanaan cairan perioperatif sangat
penting untuk mencegah sindrome hepatorenal
5/24/2018 Lapsus anestesi pada kasus hepatobilier.ppt
25/25