LAPORANHASIL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
DI RUANG BERSALIN RSUD TAMBAK REJOSURABAYA
PERIODE 9 SEPTEMBER SAMPAI DENGAN 18 SEPTEMBER 2002
DI SUSUNOLEH :
THERESIA RETNO P. NIM 019930110 BSANTOSO NIM 019930123 BSUPANIK NIM 019930149 BRINIK Y. NIM 019930156 BSUBHAN NIM 010030170 BRAHAYU BUDI UTAMI NIM 010030173 BRIDAWATI SULAEMAN NIM 010030186 BSISWANTO NIM 010030199 BDAVID A. MANDALA NIM 010030206 B
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATANSURABAYA
2002
LEMBAR PERSETUJUAN
LAPORAN
HASIL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
DI RUANG BERSALIN RSUD TAMBAK REJO
SURABAYA
PERIODE 9 SEPTEMBER SAMPAI DENGAN 18 SEPTEMBER 2002
KEPALA RUANGAN PJMK KEP. MATERNITAS
SRI AMAH NI KETUT ALIT ARMINI, SKP
NIP : 140056243
1
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN
HASIL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
DI RUANG BERSALIN RSUD TAMBAK REJO
SURABAYA
PERIODE 9 SEPTEMBER SAMPAI DENGAN 18 SEPTEMBER 2002
KEPALA RUANGAN PJMK KEP. MATERNITAS
SRI AMAH NI KETUT ALIT ARMINI, SKP
NIP : 140056243
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadlirat Tuhan Yang Maha Esa berkat
rahmat dan bimbinganNya kami dapat meyelesaikan praktik klinik
keperawatan Maternitas di RB Rumah Sakit Umum Daerah Tambak Rejo ini
mulai tanggal: 9 sampai dengan 18 September 2002.
Terlaksananya praktek klinik maternitas dan selesainya laporan ini
adalah berkat bantuan dan dukungan dari berbagai fihak, maka dalam
kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
dengan hati yang tulus kepada, Yth:
1. Direktur RSUD Tambak Rejo yang telah memberi kesempatan dan
fasilitas kepada kamii dalam melaksanakan praktek klinik Maternitas.
2. dr. Masyhudi SPOG sebagai kepala instalasi obstetri dan ginecologi yang
telah memberikan kesempatan, fasilitas dan bimbingan selama praktek
diruang bersalin.
3. Ibu Sri Amah selaku pembimbing klinik yang dengan sabar dan tekun
memberikan bimbingan, pengarahan dan dukungan moril selama praktek
klinik maternitas di RSUD Tambak Rejo.
4. Ibu Ni Ketut Alit Armini S Kp. Yang telah memberikan berbagai
pengarahan, kritik, saran, bimbingan dan tanggung jawab sejak kami
dinas di maternitas sampai selesainya pembuatan laporan persalinan ini.
5. Seluruh bidan dan perawat di RSUD Tambak Rejo yang telah banyak
membantu kami selama praktek klinik maternitas di RSUD Tambak Rejo.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas budi baik semua fihak
yang telah memberi kesempatan, dukungan dan bantuan pada kami selama
kami melaksanakan praktek klinik maternitas hingga terselesainya laporan
persalinan ini. Kami menyadari laporan ini masih jauh dari sempurna, untuk
itu berbagai masukan dan kritik sangat kami harapkan. Semoga laporan ini
bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan kami khususnya.
Surabaya, September 2002.
Penyusun
3
DAFTAR ISI
Halaman
.
HALAMAN JUDUL.............................................................................................i
LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN................................................................................iii
KATA PENGANTAR........................................................................................iv
DAFTAR ISI......................................................................................................v
DAFTAR LAMPIRAN......................................................................................vii
BAB 1 : PENDAHULUAN...………………………………………………………...1
1.1 Latar belakang………………………………………………………...1
1.2 Pembatasan masalah………………………………………………...2
1.3 Tujuan………………..………………………………………………...2
1.4 Metode……………….………………………………………………...3
1.5 Sistematika penulisan………………………………………………...4
Bab 2 : TINJAUAN PUSTAKA…..………………………………………………...5
2.1 Konsep dasar…..……………………………………………….……..5
1) Pengertian…..……………………………………………….……..5
2) Faktor penyebab…..……………………………………………….6
3) Mekanisme Persalinan…..………………………………………..9
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan..…..………………………………..11
1) Pengkajian…………………..…..………………………………..11
2) Diagnosa keperawatan..…..…………………………………….16
3) Perencanaan..…..………………………………………………..17
4) Pelaksanaan..…..………………………………………………..17
5) Evaluasi..…..……………………………………………………..17
BAB 3 : TINJAUAN KASUS..…..…………………………………………………24
3.1 Pengkajian..…..………………………………………………………24
3.2 Diagnosa keperawatan..…..………………………………………..36
3.3 Rencana Tindakan..…..…………………………………………….36
3.4 Pelaksanaan..…..……………………………………………………38
3.5 Evaluasi..…..…………………………………………………………38
BAB 4 : PEMBAHASAN..…..…………………………………………………….43
4.1 Pengkajian..…..………………………………………………………43
4
4.2 Diagnosa keperawatan..…..………………………………………..43
4.3 Rencana Tindakan....…..……………………………………………44
4.4 Pelaksanaan....…..…………………………………………………..44
4.5 Evaluasi....…..………………………………………………………..44
BAB 5 : PENUTUP..…..………………………………………………………….45
5.1.Kesimpulan..…..……………………………………………………..45
5.2 Saran..…..……………………………………………………………46
DAFTAR PUSTAKA..…..………………………………………………………….47
LAMPIRAN..…..……………………………………………………………………48
5
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Pengkajian Intranatal Theresia Retno P.
Lampiran 2. Pengkajian Intranatal Santoso
Lampiran 3. Pengkajian Intranatal Supanik
Lampiran 4. Pengkajian Intranatal Rinik Y.
Lampiran 5. Pengkajian Intranatal Subhan
Lampiran 6. Pengkajian Intranatal Rahayu Budi Utami
Lampiran 7. Pengkajian Intranatal Ridawati Sulaeman
Lampiran 8. Pengkajian Intranatal Siswanto
Lampiran 9. Pengkajian Intranatal David A. Mandala
6
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG.
Persalinan merupakan suatu proses alami yang akan berlangsung
dengan sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam
penyulit yang membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan
pengawasan, pertolongan dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai.
Persalinan pada manusia dibagi menjadi empat tahap penting dan
kemungkinan penyulit dapat terjadi pada setiap tahap tersebut. (Ida Bagus
Gde Manuaba, 1999:138).
Dalam persalinan terjadi perubahan-perubahan fisik yaitu, ibu akan
merasa sakit pinggang dan perut, merasa kurang enak, capai, lesu, tidak
nyaman badan, tidak bisa tidur enak, sering mendapatkan kesulitan dalam
bernafas dan perubahan-perubahan psikis yaitu merasa ketakutan
sehubungan dengan dirinya sendiri, takut kalau terjadi bahaya atas dirinya
pada saat persalinan, takut tidak dapat memenuhi kebutuhan anaknya, takut
yang dihubungkan dengan pengalaman yang sudah lalu misalnya mengalami
kesulitan pada persalinan yang lalu. Ketakutan karena anggapanya sendiri
bahwa persalinan itu merupakan hal yang membahayakan (Cristina’s
Ibrahim, 1993;80).
Menurut Susan Martin Tucker masalah lain yang timbul dalam
persalinan fisiologis akibat dari perubahan fisik adalah resiko cedera
terhadap ibu, resiko cidera terhadap janin dan gangguan membran mukosa.
WHO melaporkan sekitar 99 % kematian ibu terjadi di negara
berkembang. (2) Pada tahun 1994 dari 95.866 persalinan terdapat 67
kematian ibu (69,9 / 100.000 kelahiran hidup). (3) Jumlah kematian diluar
rumah sakit sangat tinggi 73,3 % dan di dalam rumah sakit 26,7 %. (4) Di
Jawa Timur tahun 2000 angka kematian ibu 396 / 100.000 kelahiran hidup.
(Depkes RI, 1997; 4).
Penyebab utama kematian ibu di negara yang sedang berkembang
sebagian besar adalah penyebab obstetri langsung yaitu; perdarahan post
partum, eklamsia, sepsis dan komplikasi dari keguguran. Penyebab kematian
ini sebagian besar dapat dicegah, karena di negara-negara dengan angka
kematian ibu yang rendah penyebab kematian ini tidak didapatkan lagi.
(Depkes RI, DNPK-KR 2001).
7
Mengingat ibu merupakan satu kesatuan dari Bio Psiko sosial spiritual
perlu mendapatkan perhatian khusus dari perawat dalam menyiapkan fisik
dan mental guna meningkatkan kesehatan dan mencegah komplikasi lebih
lanjut. Perawat merupakan salah satu tenaga dari team pelayanan kesehatan
yang keberadaanya paling dekat dengan ibu mempunyai peran penting
dalam mengatasi masalah melalui proses perawatan. Dalam melaksanakan
asuhan perawatan, perawat dituntut memiliki wawasan yang luas trampil dan
sikap profesional. Tindakan yang kurang tepat dapat menimbulkan
komplikasi.
2.1. PEMBATASAN MASALAH.
Sesuai latar belakang dan judul berlandaskan motivasi untuk terampil
dalam merawat ibu dengan persalinan fisiologis tetapi, mengingat
terbatasnya waktu, maka penulis membatasi asuhan keperawatan hanya
pada persalinan fisiologis yang dirawat di ruang bersalin RSUD Tambak Rejo
Surabaya, dengan waktu perawatan dua hari dalam rangka memenuhi
kebutuhan dan mencegah komplikasi.
3.1. TUJUAN.
1) Tujuan Umum.
Mendapatkan gambaran secara nyata dan mengembangkan pola pikir ilmiah
dalam memberikan asuhan keperawatan pada kasus persalinan fisiologis
sesuai dengan standart keperawatan melalui pendekatan proses
keperawatan.
2) Tujuan Khusus:
Pada tujuan khusus diharapkan penulis mampu melaksanakan standart
keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan meliputi:
(1) Melaksanakan pengkajian data pada klien dengan persalinan fisiologis
meliputi: pengumpulan data, pegelompokan data, analisa data.
(2) Menentukan diagnosa keperawatan pada klien dengan persalinan
fisiologis sesuai dengan pengelompokan data.
(3) Menyusun rencana keperawatan dengan tujuan sesuai dengan diagnosa
keparawatan klien persalinan fisiologis.
(4) Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan
yang telah ditentukan.
8
(5) Melakukan evaluasi kemajuan klien terhadap pencapaian tujuan sesuai
dengan kriteria yang telah ditentukan.
(6) Mendokumentasikan asuhan keperawatan dalam suatu laporan karya
tulis.
4.1. METODE.
1) Metode Penulisan.
Dalam penulisan karya tulis ilmiah ini. Metode yang dipakai adalah metode
diskriptif yaitu suatu metode yang dilakukan dengan tujuan utama untuk
gambaran atas diskriptif tentang suatu keadaan secara subjectif (Soekidjo
Notoatmojo, 1993, 135).
2) Tehnik pengumpulan data :
(1) Observasi.
Adalah pengumpulan informasi melalui indra penglihatan, pendengaran,
penciuman, perabaan dan alat perasa (Lismindar, 1990: 3).
(2) Wawancara.
Adalah pengumpulan data dimana perawat mendapatkan respon dari
klien dengan tatap muka (Carol Vestal Allen, 1998; 22)
(3) Studi keperawatan.
Merupakan suatu telaah (review) pustaka yang relevan dengan masalah
yang diteliti, dapat berupa cuplikan-cuplikan bahan pustaka yang
bersangkutan dangan hukum, teori / prinsip yang relevan dalam upaya
menjawab masalah yang diteliti (Djarwanto, 1999; 15).
(4) Studi Kasus
Yaitu memberikan asuhan keparawatan kepada penderita secara
langsung untuk memperoleh gambaran secara nyata / langsung melalui
proses asuhan keperawatan pada kasus (Komarudin, 1987; 48).
(5) Pemeriksaan Fisik.
Adalah melakukan pemeriksaan fisik pasien untuk menentukan masalah
kesehatan klien yang meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi
(Nasrul Effendy, 1995;22).
(6) Studi Dokumenter.
Adalah mempelajari pelajaran tentang catatan-catatan keperawatan dan
kesehatan klien (Nasrul Effendy 1995;48)
9
5.1. SISTEMATIKA PENULISAN.
Dalam penulisan karya tulis ini, penulis menggunakan sistematika
penulisan sebagai berikut :
BAB 1 : Pendahuluan, meliputi latar belakang, batasan masalah, tujuan,
metode dan sistematika penulisan.
BAB 2 : Tinjauan Pustaka.
a. Konsep dasar medis yang menjelaskan pengertian, etiologi,
perubahan fisik dan psikis, tanda dan gejala.
b. Konsep dasar asuhan keperawatan sesuai dengan daftar
pustaka.
BAB 3 : Study Kasus.
Menguraikan tentang pengalaman nyata yang diperoleh selama
merawat klien dengan persalinan fisiologis mulai pengkajian,
diagnosa keparawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
BAB 4 : Pembahasan.
Menguraikan tentang kesenjangan yang tejadi antara teori dengan
kasus nyata serta memberi alternatif pemecahan masalah dengan
tujuan penulisan.
10
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. KONSEP DASAR
1) Pengertian :
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun
ke dalam jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).
Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui
jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).
Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).
Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa
alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari
24 jam melalui jalan lahir.
Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu :
Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan
lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten
(8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan Fase aktif (7 jam)
serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih
kuat dan sering selama Fase aktif.
Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam
pada multi.
Kala III : Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
Kala IV : Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama
postpartum.
11
2) Penyebab
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain : (Rustam Muchtar, 1998).
(1) Penurunan kadar progesteron :
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya Estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim.
Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar Progesteron
dan Estrogen di da;lam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar
Progesteron menurun sehingga timbul his.
(2) Teori oxytocin :
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot-otot rahim.
(3) Keregangan otot-otot :
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya
teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk
mengeluarkan isinya.
Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin
teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
(4) Pengaruh janin :
Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang
peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama
dari biasa.
(5) Teori Prostaglandin :
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua, disangka menjadi salah satu
sebab permulaan persalinan.
Hasil dari percobaab menunjukkan bahwa Prostaglandin F2 dan E2 yang
diberikan secara intra vena, intra dan extraamnial menimbulkan kontraksi
myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan
adanya kadar Prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun
darah perifer pada ibu-ibu hamilsebelum melahirkan atau selama
persalinan.
12
Secara skematis dikaitkan dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar sebagai berikut :
Prostaglandin
Sintesa Prostaglandin di
chorio amnion
Kontraksi Uterus
Kadar Oxytocin
Permiabilitas Na dalam
Myometrium
Cairan intra sel
Kontraksi Uterus
Fetus cortisol
Aktivasi Hormon Hypofise
dan Intra renal
Fetus normal
cukup/hampir cukup bulan
Kontraksi Uterus
Prostaglandin
Prostaglandin
Estroge
Aktivasi phospholipase
dalam selaput ketuban
Kontraksi Myometrium
Peregangan otot rahim
Sintesa
Kontraksi Myometrium
Prostaglandin
His : Kontraksi otot rahim yang terasa nyeri dan yang dapat menimbulkan
pembukaan servix pada persalinan
13
His : Kontraksi otot rahim yang terasa nyeri dan yang dapat menimbulkan pembukaan servix pada persalinan
Kala IDimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks
membuka sampai 3 cm Ansietas Kurang pengetahuan Kurangnya volume cairan Koping individu tidak
efektif Infeksi Cedera (janin)
Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama Fase aktif. Nyeri Perubahan eliminasi urinResiko tinggi Cedera (ibu) Gangguan pertukaran gas CO Kurangnya volume cairan Kelelahan
Kala IIDimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
Nyeri (Akut)Resiko tinggi CO Gangguan pertukaran gas Kerusakan integritas
kulit/jaringan Kurangnya volume cairan Infeksi Cedera (janin) Kelelahan
Kala IIIDimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
Resiko tinggi Kurangnya volume cairan Cedera (ibu) Kurang pengetahuan Nyeri Perubahan proses
keluarga
Kala IVDimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.
Resiko tinggi Kurangnya volume cairan Cedera (ibu) Kurang pengetahuan Nyeri Perubahan proses
keluarga
14
3) Mekanisme Persalinan (Cunningham, Mac Donald & Gant, 1995)
Mekanisme Persalinan adalah proses keluarnya bayi dari uterus ke dunia luar
pada saat persalinan.
Gerakan utama pada Mekanisme Persalinan :
1. Engagement
Diameter biparietal melewati PAP
Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
Multipara terjadi permulaan persalinan
Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada
PAP-Flexi Ringan.
2. Descent (Turunnya Kepala)
Turunnya presentasi pada inlet
Disebabkan oleh 4 hal :
a. Tekanan cairan ketuban
b. Tekanan langsung oleh fundus uteri
c. Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
d. Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
Synclitismus dan Asynclitismus
Synclitismus
Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat
antara symplusis dan promotorium.
Os Parietal depan dan belakang sama tinggi.
Asynclitismus
Jika Sutura sagitalis agak ke depan mendekati symplusis atau
agak kebelakang mendekati promotorium.
Asynclitismus Posterior
Sutura sagitalis mendekati simplusis, Os parietal belakang
lebih rendah dari Os parietal depan.
Asynclitismus Anterior
Sutura sagitalis mendekati promotorium sehingga Os
parietal depan > Os parietal belakang.
15
3. Flexion
Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau
dasar panggul Flexi (dagu lebih mendekati dada).
Keuntungan : Ukuran kepala yang melalui jalan lahir lebih kecil
(D. SOB = 9,5 cm) Outlet.
4. Internal Rotation
Bagian terrendah memutar ke depan ke bawah symphisis
Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
(Bidang tengah dan PBP)
Terjadinya bersama dengan majunya kepala
Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar
panggul.
5. Extension
Defleksi kepala
Karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas
Dua kekuatan kepala
Mendesak ke bawah
Tahanan dasar panggul menolak ke atas
Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai
Hypomoclion lahir lewat perinium = occiput, muka dagu.
6. External Rotation
Setelah kepala lahir kepala memutar kembali ke arah panggul
anak untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam
Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.
7. Expulsi
Bahu depan di bawah symphisis sebagai Hypomoklion lahir
bahu belakang, bahu depan badan seluruhnya.
Kekuatan kedepan atas
16
2.2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS.
Dalam melaksanakan asuhan keparawatan pada klien dengan
persalinan fisiologis, penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan
dengan langkah langkah; pengkajian data,diagnosa , perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi hasil tindakan keperawatan yang dilaksanakan
secara sistematis dan berkelanjutan.
2.2.1. Pengkajian.
1) Pengumpulan data.
(1) Biodata meliputi:
Nama agar dapat lebih mudah memanggil, mengenali klien antara
yang satu dengan yang lain agar tidak keliru. Umur mengetahui usia
ibu apakah termasuk resiko tinggi / tidak. Pendidikan pemberian
informasi yang tepat bagi klien. Penghasilan mengetahui bagaimana
taraf hidup dan sosial ekonomi klien. Pada pesalinan fisiologis biodta
didapatkan; Umur dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila
didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atauterlalu tua (lebih
dari 35 tahun) merupakan keompok resiko tinggi. (Depks RI, 1993:
65).
(2) Keluhan Utama.
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar
ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan
darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih
hanya sedikit-sedikit (Cristina’s Ibrahim, 1993,7).
(3) Riwayat penyakit sekarang .
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan
anatara 38 –42 minggu (Cristina’s Ibrahim, 1993,3) disertai tanda-
tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang
menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show
(pengeluaran darah campur lendir).kadang ketuban pecah dengan
sendirinya. (Ida Bagus Gde Manuaba, 1998; 165).
(4) Riwayat penyakit dahulu.
Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus mielitus, TBC,
Hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat
memperberat persalinan. (Depkes RI, 1993:66).
17
(5) Riwayat penyakit keluarga.
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan
hamil kembar pada klien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin,
memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga
memperberat persalinannya. Depkes RI, 1993,66).
(6) Riwayat Obstetri.
Riwayat haid.
Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu) (Cristina’s
Ibrahim, 1993,3), prematur kurang dari 37 minggu (D.B. Jellife,
1994:28).
Riwayat kebidanan.
Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain.
Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan
pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8
jam dengan 2 cm / jam (Sarwono Prawirohardjo, 1999,183).
(7) Riwayat psikososialspiritual dan budaya.
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan
dan fantasi . Pada trimester II adanya ketidak nyamanan kehamilan
(mual, muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert. Pada trimester III
klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan
akan kelahiran bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan
sekarat selama persalinan berlangsung (Sharon J Reeder Et all,
1987: 302).
(8) Pola Kebutuhan sehari-hari.
Nutrisi.
Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan
yang menurun. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 405).
Istirahat tidur.
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada
letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.
(Sarwono Prawirohardjo, 1999,192).
18
Aktivitas.
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada
aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat
klien cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin
telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien
dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar
bersalin. (Sarwono Prawirohardjo, 1999,192). Pada kala II kepala
janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke
kanan / kiri . (Sarwono Prawirohardjo, 1999,195).
Eliminasi.
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan
proses persalinan (Chritina”s Ibrahim, 1993:7). Pada akhir
trimester III dapat terjadi konstipasi. (Sharon J Reeder Et all,
1987: 406).
Personal Hygiene.
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju
hendaknya yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki
dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi. (Sarwono
Prawirohardjo, 1999,160).
Seksual.
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan
seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya
proses persalinan dan nifas. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 285).
(9) Pemeriksaan.
Pemeriksaan umum meliputi:
Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih
pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena
kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. Berat
badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan
19
berat badan selama hamil antara 10–12 kg. ( Depkes RI,
19993: 67).
Tekanan Darah.
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak
dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10
mmHg (Cristina’s Ibrahim, 1993,:45).
Suhu badan nadi dan pernafasan.
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara
360-370 C, bila suhu lebih dari 375C dianggap ada kelainan.
Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C
masih dianggap normal karena kelelahan. (Cristina’s Ibrahim,
1993,:46). Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu,
Biola suhuu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat
disebabkan karena adanya perdarahan. (Cristina’s Ibrahim,
1993,:46).
Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya
agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena
membesarnya perut (Cristina’s Ibrahim, 1993,:45),
pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang
meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan
diperiksa tiap 4 jam.
2) Pemeriksaan fisik.
(1) Kepala dan leher.
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya
pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera
kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries
pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar. ( Depkes RI, 19993: 69).
(2) Dada.
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya
hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya
kolustrum. ( Depkes RI, 1993: 69).
20
(3) Perut.
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea
alba / nigra, terdapat striae gravidarum. ( Depkes RI, 1993: 70).
Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia
kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus,
punggung kiri / punggung kanan , letak kepala, sudah masuk PAP
atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat.
(Cristina’s Ibrahim, 1993,: 7).
Auskultasi : ada / tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit .
(Depkes RI, 1993: 75).
(4) Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila
terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak
dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak.
(Cristina’s Ibrahim, 1993,:50).
Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan
persalinan, keadaan servic, panggul serta keadaan jalan lahir.
(Depkes RI, 1993: 76).
(5) Ekstremitas.
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena
penyakit jantung / ginjal. (Cristina’s Ibrahim, 1993,:47). Ada varices
pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan
pembesaran uterus yang menekan vena abdomen (Sharon J Reeder
Et all, 1987: 412).
3) Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis
penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-
kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis. (Persis Mary Hamilton,
1995: 151).
21
2.2.2. Diagnosa Keperawatan.
1) Kala I (Sharon J Reeder Et all, 1987: 476).
(1) Perubahan perfusi jaringan : peredaran darah ke plasenta, secundair
terhadap posisi ibu selama proses persalinan.
(2) Defisit volume cairan berhubungan dengan penurunan intake cairan.
(3) Perubahan membran mukosa berhubungan dengan pernafasan
mulut.
(4) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan pembatasan
intake selama proses persalinan.
(5) Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kontraksi
uterus .
(6) Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilitas selama proses
persalinan.
(7) Perubahan pola istirahat tidur berhubungan dengan proses
persalinan.
(8) Inefektif koping individu berhubungan dengan ketidak mampuan
relaksasi atau bernafas dengan benar.
(9) Defisit pengetahuan berhubungan dengan perubahan peran.
(10)Inefektif koping individu / keluraga berhubungan dengan masuk
rumah sakit selama proses persalinan.
(11)Inefektif koping keluarga berhubungan dengan nyeri yang dirasakan
klien.
2) Kala II (Sharon J Reeder Et all, 1987: 478).
(1) Inefektif koping individu berhubungan dengan proses fisik selama
proses persalianan.
(2) Takut berhubungan dengan lingkungan baru.
(3) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus.
3) Kala III dan IV. (Sharon J Reeder Et all, 1987: 494).
(1) Nyeri berhubungan dengan involusi uterus , episiotomi.
(2) Resiko infeksi (Vagina, perinium) berhubungan dengan infeksi
scundair bakteri sampai proses persalinan, persalinan dan episiotomi.
(3) Perubahan pola istirahat tidur, perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh.
(4) Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya pengalaman,
kurangnya model peran.
22
Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap I (Fase Laten) :
Kekuranagan volume cairan (resiko terhadap).
Tujuan : Kebutuhan klien selam kala I terpenuhi.
Kriteria Hasil :
Mukosa bibir tidak kering.
Klien tidalk merasa haus.
TTV :
Tekanan darah : 120 / 80
Nadi : 80 – 88 x / menit.
Respirasi rate : 18 – 20 x / menit.
Suhu 365 – 37 0 C
Tindakan / intervensi Rasional
Mandiri :Pantau masukan / haluaran. Perhatikan berat jenis urine. Anjurkan klien untuk mengosongkan kandung kemih sedikitnya sekali setiap hari – 1,5 – 2 jam.
Pantau suhu setiap 4 jam, lebih sering bila tinggi. Pantau tanda-tanda vital / DJJ sesuai indikasi.Kaji produksi mukus, jumlah air mata dalam mata, turgor kulit.Berikan cairan jernih dan es batu sesuai izin.Kaji praktik budaya mengeni masukan.
Berikan perawatan mulit dan permen keras sesuai izin.Kolaborasi:Berikan bolus cairan parentral, sesuai indikasi.
Pantau kadar hematokrit. (Ht).
Masukan dan haluaran harus diperkirakan sama, tergantung pada derjat hidrasi. Konsentrasi urine meningkat sesuai peningkatan haluaran urin dan waspada terhadap dehidrasi. Penurunan janin dapat diganggun bila kandung kemin distensi.Dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan suhu, Teknan darah pernafasan dan detak jantung janin.Tanda tambahan dari hidrasi akuat atau terjadinya dehidrasi.Membantu meningkatkan hidrasi dan dapat menyediakan kalori.Beberapa budaya (mis, beberapa orang Afrika, penduduk bagian seltan Amerika Serikat) minum the khusus, meyakinkan mereka merangsang kemajuan persalinan secara kontinue,Menurunkan ketidak nyamanan karena mulut kering.
Mungkin diperlukan bila masukan oral tidak adekuat atau terbatas. Bertindak sebagai oengaman dalam kejadian dehidrasi atau hemoragi, mengatasi beberapa efek negatif dari anestesia atau anlgesia.Ht meningkat sesuai penurunan komponen plasma pada adanya dehidrasi berat.
Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap I (Fase Aktif) :
23
Nyeri.
Tujuan:
Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri pada kala pembukaan .
Kitreria hasil:
Ibu tampak tenang diantara kontraksi.
Ibu tidak teriak oleh konstraksi datang.
Ibu mengatakan nyeri tapi masih bisa mengontrol nyeri.
Tindakan / intervensi Rasional
Mandiri:Kaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal; verbal; perhatikan pengaruh budaya pada respons nyeri
Bantu dalam penggunaan tehnik pernafasan / relaksasi yang tepat dan pada masase abdomen.
Bantu tindakan kenyamanan (mis; gosokan punggung/kaki, tekanan sakral, istirahat punggung, perawatan mulut, perubahan posisi, perawatan perineal dan pertukaran linen).
Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam. Palpasi di atas simfisi pubis untuk menentukan distensi, khususnya setelah blok saraf.
Berikan informasi tenang ketersediaan analgeia, rspons/efek samping biasanya (klien dan janin), dan durasi efek analgetik pada lampu atau sitiuasi penyerta.
Dukung keputusan klien
Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman masa lalu, memahami perubahan fisiologis, dan latar belakang budaya.Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebral memlalui respons kondisi dan stimulasi kutan. Memudahkan kemajuan persalinan normal.Meningkatkan relaksasi dan higiene; meningkatkan perasaan sejahtera (Catatan posisi miring kiri menurunkan tekanan uterus pada vena kava, tetapi pengubahan posisi secara periodik mencegah iskemia jaringan dan / atau kekakuan otot dan meningkatkan kenymanan.Mempertahankan kandung kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan ketidak nyamanan, mengakibatkan kemungkinan trauma, mempengaruhi penurunan janin, dan meperlama persalinan. Analgesia epidural atau paraservical dapat mempengaruhi sensasi penuh.Memungkinkan klien membuat pilihan persetujuan tentang cara pengontrolan nyeri. (Catatan: Bila tindkan konservatif tidak efektif dan meningkatkan tegangan ototo meghalangi kemajuan persalinan, penggunaan medikasi yang minimal dapat meningkatkan rlaksasi, memperpendek persalinan, membatasi keletihan, dan mencegah komplikasi).Membantu menurunkan perasaan
24
tentangmenggunakan atau tidak menggunakan obat-obatan dengan cara yang tidak menghakimi. Lanjutkan dorongan untuk upaya dan penggunaan tehnik relaksasi.
Instruksikan klien dalam menggunakan analgesik yang dikontrol klien, pantau caranya menggunakan.Hitung waktu dan catat frkwensi, intensitas, dan durasi pola konstraksi uterus setiap 30 menit.
Kaji sifat dan jumlah tampilan vagina, dilatasi servival, penonjolan, lokasi janin dan penurunn janin.
Berikan tindakan pengamanan, mis, anjrkan klien untuk bergerak dengn perlahan, memperthankan penghalang tempat tidur setelah pemberian obat dan sokong kki selama pemindahan.
Kaji tekanan darah dan nadi setiap 1-2 menit setelah injeksi regional selama 15 menit pertama, kemudian setiap 10 – 15 menit untuk sis waktu persalinan. Posisikan pada posisi miring kiri dengan kepala datar dan kaki ditinggikan , atau meninggikan lutut dan mengubah posisi uterus secara manual ke kiri sesuai indikasi.
Libatkan klien dalam prcakapan untuk mengkaji sensori, pantau pola pernafasan dan nadi.
gagal pada klien / pasangan yang telah mengantisipasi kelahiran yang tidak diobati dan tidak mengikuti rencana tersebut. Meningkatkan rasa kontrol dan dapat mencegah /menurunkan kebutuhan medikasi.Memungkinkan klien untuk mengatur kontrol nyerinya sendiri, biasanya dengan sedikit medikasi.
Memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien. (catatan: Agens anastetik dapat mengubah pola kontraksi uterus).Dilatasi servical seharusnya ,2 cm/jam pada nulipara dan 1,5 cm/jam pada multi para, tampilan vagina meningkat dengan turunnya janin. Pilihan dan waktu pemberian obat dipengaruhi oleh drajat dilatasi dan pola kontraksi.Anestesi blok regional menghasilkan paralisis vasomotor, sehingga gerakan tiba-tiba dapat mencetuskan hipotensi, Analgetika mengubah persepsi, dan klien dapat jatuh karena mencoba turun dari tempat tidur.Hipotensi maternal, efek samping paling umum dari anastesi blok regional, dapat mempengaruhi oksigenasi janin. Hipotensi telentang dapat terjadi karena posisi litotomi selama pemberian anestesi paraservical. Posisi miring kiri meningkatkan aliran balik vena dan meningkatkan sirkulasi plasenta, Kaji variabelitas DJJ. Agens seperti bupivakiain (Macaine) dan Kloroprokain hidroklorida (Nesacaine) mempunyai efek kecil pada variabilitas DJJ; perubahan harus diselidiki secara seksama. (Catatan: Risiko berkenaan dengan anestesi kaudal meliputi perforasi kulit kepala janin, serta rectum ibu).Respon toksik sistemik dengan perubhan sensori terjadi bila obat diabsorbsi ke dalam sistem vasculair. Perubahan sensori dapat juga menjadi indikator awal dari terjadinya hipoksia. Gangguan fungsi pernafasan terjadi bila analgesia
25
Kaji terhadap kehangatan, kemerahan pada ibu jari atau bantalan kaki dan distribusi seimabang dari obat spinal.Kolaborasi:Berikan analgesik seperti alfaprodin hidroklorida(Nisentil) atau meperidin hidroklorida (Demerol) dengan kekuatan tranquilizer dengan IV atau IM yang dalam di antara kontraksi, bila diindikasikan.
Lakukan atau bantu dengan blok paraservical bila serviks dilatasi 4-5 cm. (anastesi dapat diberikandalam dosis tunggal atau secara kontinu dengan menggunakan indwelling kateter).Berikan oksigen dan tingkatkan masukan cairan biasa bila tekanan sistolik turun di bawah 100 mmHg atau turun lebih dari 30 % di bawah tekanan dasar.Pantau DJJ secara elektrolik, dan catat penurunan variabilitas atau bradicardia. Dapatkan sample kulit kepala janin bila bradikardia menetap selama 30 menit atau lebih.
Berikan bolus IV 500 – 1000 ml dari larutan Ringer Laktat tepat sebelum pemberian blok peridural.Berikan anestesi blok peridural, epidural atau kaudal dengan menggunakan kateter indwelling.
Berikan soksinilkolin klorida dan bantu dengan intubasi bila terjadi kejang.
terlalu tinggi menimbulkan paralisis diafragma.Meyakinkan penempatan kateter yang tepat untuk kontinuitas blok dan kadar yang adkuat dari agens anestesi.Rute IV disukai karena menjamin pemberian analgetik lebih cepat dan absorbsi seimbang. Medikasi diberikan dengan rute IM memerlukan sampai 45 menit untuk mencapai kadar plasma adekuat, dan ambilan maternal mungkin bervariasi, khususnya bila obat dinjeksikan ke dalam lemak subcutan sebagai pengganti otot.Menganastesi pleksus hipogstrik inferior dan ganglia, memberikan kelegaan selama dilatasi servic. (catatan: Blok paraservical dapat menyebabkan bradikardia janin berat).Meningkatkan volume cairan sirkulasi, perfusi plasenta, dan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin.
Bradikardia dan penurunan variabilitas janin adalah efek samping yang biasa dari blok paraservical. Efek samping ini dapat mulai 2 – 10 menit setelah pemberian anatetik dan dapat berakhir selama 5 – 10 menit.Peningkatan kadar cairan sirkulasi membantu mencegah efek samping hipotensi berkenaan dengan blok.Memberikan kelegaan bila persalinan aktif ditentukan, penguatan melalui kateter memberikan kenyamanan terus menerus selama melahirkan. Analgesia ini tidak mengganggui aktivitas uterus dan/ atau refleks Ferguson. Ini merelaksasikan servicks dan mempermudah proses persalinan, tetapi dapat mengubah rotasi janin internal dan menurunkan kemampuan klien untuk mengejan bila diperlukan.Reaksi toksik sistemik pada anastetil epidural dapat mengubah sendorium ataiu menyebabkan kejang bila obat diabsorbsi ke dalam sistem vasculair.
Dignosa Keperawatan Persalinan Tahap II (Pengeluaran) :
26
Nyeri akut.
Tujuan : Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat his persalinan.
Kriteria Hasil:
Ibu dapat mengejan dengan benar,
Ibu tampak lebih tenang.
Ibu istirahat diantara kontraksi.
Tindakan / intervensi Rasional.
Mandiri: Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
Berikan tindakan kenyamanan seperti perawatan mulut, perawatan . masase perineal, linen dan pembalut yang bersih dan kering, lingkungan sejuk (680sampai 720 F), kain sejuk lembab untuk wajah dan leher, atau kompres panas pada perineum, atau punggung sesuai kebutuhan.
Berikan informasi pada klien / pasangan tentang tipe anstesia yang tersedia pada tahab ini khususnya untuk situasi melahirkan (mis, anestetik lokal, subaraknoid, atau blok pudendal, penguatan epidural atau kaudal) atau Stimulasi saraf elektrikal Transkutan (TENS). Tinjau ulang keuntungan / kerugian dengan tepat.
Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
Berikan informasi dan dukungan yang berhubungan dengan kemajuan persalinan.
Anjurkan klien/pasangan untuk mengatur upaya untuk mengejan dengan spontan, daripada dilakukan
Mengklasifikasikan kebutuhan, memungkinkan intervensi yang tepat.
Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik, memungkinkan klien menfokuskan pada persalinan dan menurunkan kebutuhan terhadap analgesia atau anastesia.
Meskipun klien yang mengalami stress persalinan dan tingkat ketidaknyamanan dpat mempengaruhi ketrampilan pembuatan keputusan noemal., ia masih memerlukan kontrol dan membuat keputusan persetujuan sendiri berkenaan dengan anstesia. (catatan: Pilihan blok radiks saraf harus dibatasi pada situasi rumah sakit dimana peralatan kedaruratan tersedia).
Memberikan informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinu; membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan pengkajian dan intervensi segera.
Pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi tentang perkiraan kelahiran; menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu berarti dan “akhirnya sudah terlihat.”
Anastetik dapat mengganggu kemampuan klien untuk merasakan sensasi berkenaan dengan kontraksi,
27
terus - menerus, mendorong selama kontraksi. Tekankan pentingnya menggunakan obat abdomen dan merelakskan dasar pelviks.
Pantau penonjolan perienal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat janin.
Bantu klien dalam memilih posisi optimal untuk mengejan; (Misalnya jongkok atau rekumben lateral, posisi semifowler (ditinggikan 30 – 60 derajat), atau penggunaan kursi melahirkan. Kaji keefektifan upaya untuk mengejan; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan beristirahat di antara kontraksi.
Pantau tekanan darah (TD) dan nadi ibu, dan DJJ. Perhatikan reaksi merugikan yang tidak biasanya terhadap obat-obatan, seperti reaksi antibodi-antigen, paralisis pernafasan, atau blok spinal. Catat reaksi merugikan seperti mual, muntah, retensi urine, pelambatan depresi pernafasan dan pruritus pada wajah, mata atau mulut.
KolaborasiKaji kepenuhan kandung kemih. Kateterisasi diantara kontraksi bila distensi terlihat dan klien tidak mampu menghindari.
Dukung dan posisikan blok sedal atau anestesi spinal, lokal, pudendal sesuai indikasi
Anestesi lokal :Bantu sesuai kebutuhan pada pemberian anestesi lokal sebelum episiotomi.
mengakibatkan mengejan tidak efektif. Upaya mengejan spontan yang bukan terus – menerus menghindari efek negatif dari Valsava manuver berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin. Relaksasi dasar pelviks menurunkan tahanan untuk upaya mendorong, memaksimalkan upaya untuk mengeluarkan janin.Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi saat verteks janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran.
Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep. Relaksasi komplit di antara kontraksi meningkatkan istirahat dan membantu membatasi regangan/kelelahan otot.
Hipotensi ibu disebabkan oleh penurunan tahanan perifer saat percabangan vaskuler dilatasi adalah reaksi merugikan yang utama terhadap blok peridual atau subaraknoid. Hipoksia janin atau bradikardia mungkinterjadi, karena penurunan sirkulasi dalam bagian plasenta ibu. Reaksi merugikan yanglain setelah pemberian anastetik spinal atau peridural, khususnya bila morfin digunakan
Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,dan menurunkan risiko trauma kandung kemih yang disebabkan oleh bagian presentasi janin.Posisi yang tepat menjamin penenpatan tepat dari obat-obatan dan membantu mencegah komplikasi.
Menganestesi jaringan perineal lokal untuk memperbaiki tujuan.
28
Diagnosa Keperawatan Persalinan Tahap III (Pengeluaran Plasenta) :
Perubahan peran berhubungan dengan kurangnya model peran.
Tujuan : klien dapat berperan sebagai ibu setelah kelahiran bayinya.
Kriteria Hasil :
Ibu ingin didekatkan dengan bayinya.
Ibu mengatakan ingin merawat anaknya sendiri.
Tindakan / intervensi Rasional.
Fasilitasi interaki antara klien dan / pasangan dan bayi baruy lahir sesegera mungkin setelah melahirkan.
Berikan klein dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.
Tunda penetesan salep profilaksis mata (mengandung eritomisin atau tetrasiklin) sampai klien / pasangan dan bayi telah berinteraksi.
Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara angota keluarga. Ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitif pada waktu di mana kemampuan interaktif ditingkatkan.Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi segera setelah kelahiran.Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orangtua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.
29
BAB 3
TINJAUAN KASUS.
Tanggal masuk : 11 September 2002 Jam masuk : 01.25 WIB
Ruang/kelas : VK/ III Kamar No. : …….
Pengkajian tanggal : 11 September 2002 Jam : 01.25 WIB.
A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny SM Nama suami : Tn SW
Umur : 27 tahun Umur : 34 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SLTA.
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pogot lama 3/10 Alamat : Jl Pogot lama 3/10 a
Status perkawinan : kawin
B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. RIWAYAT OBSTETRI
A Riwayat Menstruasi :
Menarche : umur 14 th. Siklus : teratur
Banyaknya : sedang Lamanya : 4- 7 hari
HPHT : 20 Desember 2001 Keluhan : (-)
TP : 27 September 2002
B Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj
1
2
1995
Hamil ini
9 bulan - spt Bidan - - - - ♂ 3,1
kg
51
30
C Genogram
27 th 34 th
7 th
D Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G …II…..P1….A…0…… H 1
Imunisasi : TT 1 (Ö ) sudah belum
TT2 (Ö ) sudah belum
ANC berapa kali …8 kali
Keluhan selama hamil :
(Ö ) mual
(Ö ) muntah
(Ö ) pusing
Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil ya (Ö ) tidak
Pergerakan janin : (Ö ) ya tidakSejak usia, 4, 5 bulan
Rencana perawatan bayi : (Ö ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care : ( ) Ya (Ö ) Tidak
Perineal care: ( ) Ya (Ö ) Tidak
Nutrisi : ( ) Ya (Ö ) Tidak
Senam nifas : ( ) Ya (Ö ) Tidak
KB : ( ) Ya (Ö ) Tidak
Menyusui : ( ) Ya (Ö ) Tidak
31
E Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam 11 September 2002.
(Ö ) teratur tidak
interval : 10 menit
lama : 3 X 35 “
Kekuatan : adekuat
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir Darah Darah lendir (Ö ) Air ketuban.
Jumlah : + 50 ml warna jernis
3. Periksa Dalam : Jam 01.25 WIB
Oleh Rahayu Budi Utami
Hasil pembukaan 4 cm
Effecement 75 %
Ketuban : ( - )
Presentasi anak : kepala
Bidang Hodge II
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl 11 Sep 2002. Jam 01.25 WIB
- Lama kala I :1 Jam 20 Menit
- Pengobatan yang didapat : ( - )
b. Kala II :
- Mulai : Tgl 11 Sep 2002 Jam 02.45.
- Lama kala II : - Jam 05 Menit
- Pengobatan yang didapat : ( - )
- Penyulit : ( - )
- Cara mengatasi : ( - )
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : 11 Sep 2002 Jam 02.50 WIB.
Jenis Kelamin : Perempuan
Apgar Score 1 : 6
Apgar Score 5 : 8
32
c. Kala III
- Mulai : Tgl 11 Sep 2002…Jam… 02.50
- TFU 1 jari bawah pusat .kontraksi uterus : (Ö ) baik jelek
- Lama Kala III : - Jam 5 Menit.
- Cara kelahiran plasenta : (Ö ) spontan tindakan
Sebutkan ……………..
- Kotiledon : (Ö ) lengkap tidak
- Selaput : (Ö ) lengkap tidak
- Perdarahan selama persalinan : + 200 CC.
- Pengobatan yang didapat : Piton 1 ampul.
Beferan 1 Suppositoria.
Methergin 1 ampul.
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : baik
- Tanda vital :
TD : 135/100 mmHg P : 20 X/menit
N : 80 .X/menit S : 36,4 °C
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Kontrakssi uterus : (Ö ) baik jelek
- Perdarahan : (Ö ) Ya ( - ) tidak Jumlah : 300 CC
- Perineum : (Ö ) Ruptur spontan Episiotomi
- Jumlah Hecting : selujur dan HZ 4
5. Keadaan Bayi :
a. BB : 2550 gram
b. PB : 48 CM
c. Pusat : (Ö ) Normal Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
(Ö ) Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :……………
e. Anus : (Ö ) berlubang tertutup
f. Suhu : 36,8 °C
g. Lingkar kepala :
33
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 9,5 Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : 11,5 Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : 9,5 Cm.
h. Kelainan kepala :
( - ) Caput succedanum ( - ) Cephal Hematoma
( - ) Hidocephalus ( - ) Microcephalus
( - ) Anencephalus
Lain – lain : tidak ada
Pengobatan yang didapat : -
2. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : (Ö ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil (Ö ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan -
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi Th 1995 sampai Januari 2001.
Masalah yang terjadi : tidak ada
3. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada
Pengobatan yang didapat : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
( - ) Penyakit diabetes mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi
( - ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………
4. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : baik
Bahaya : tidak ada
5. Aspek Psikososial
34
a. Persepsi ibu setelah bersalin : merasa gembira karena anaknya lahir
dengan selamat
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari – hari ? ; tidak
c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : merawat anaknya
sendiri
d. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anaknya
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : mendukung ibu
g. Kesiapan mental menjadi ibu : ya
6. Kebutuhan Dasar Khusus :
1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : 3 x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik (Ö ) tidak nafsu , alasan nyeri pada
perut,malas makan
c. Jenis makanan rumah : nasi, lauk, sayur.
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada (Ö ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ……………………………………
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : 4 – 5 kali
b. Warna : kuning jernih
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
BAB
a. Frekwensi : 1 kali/sehari
b. Warna : kuning kecoklatan
c. Bau : khas feces
d. Konsistensi : lunak padat
e. Keluhan : tidak ada.
3. Pola personal Hygiene
35
a. Mandi
Frekwensi : 2 x/hari
Sabun : (Ö ) Ya ( ) tidak.
b. Oral hygiene
Frekwensi : 2 x/hari
Waktu : (Ö ) Pagi (Ö ) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
Frekwensi : 1 x/seminggu
Shampo : (Ö ) ya ( ) tidak
4. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : 6 – 8 Jam /hari
Kebiasaan sebelum tidur : nonton TV
Keluhan : tidak ada
5. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : mengurus rumah
Waktu bekerja : (Ö ) Pagi (Ö ) sore ( ) Malam
Olah raga : ( ) Ya (Ö ) Tidak
Jenisnya : -
Frekwensi : -
Kegiatan waktu luang : menonton TV
Keluhan dalam aktifitas : tidak ada
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok : ( ) Ya , sebutkan (Ö ) Tidak
Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan (Ö ) Tidak
Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan (Ö ) Tidak
36
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah :140/90mmHg Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 X/mnt Suhu : 36,9 x/menit
Berat badan : 65 kg Tinggi badan : 160 cm
1. Sistem penglihatan
Posisi mata : (Ö ) simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata : (Ö ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan mata : (Ö ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata : (Ö ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva : (Ö ) Normal /merah ( - ) Anemis ( - ) sangat
merah
Kornea : (Ö ) Normal ( - ) keruh berkabut (-)
terdapat perdarahan
Sklera : ( ) Ikterik (Ö ) Anikterik
2. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : (Ö ) Bersih ( - ) Sumbatan
( - ) sputum ( - ) Lendir ( - ) Darah ( - ) Lidah
Pernafasan : ( ) Sesak (Ö ) Tidak sesak
(Ö ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Suara nafas : (Ö ) Vesikuler / normal (Ö ) Bronkovesikuler
( - ) Ronkhi ( - ) Wheezing
Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya
(Ö ) Tidak
Lain – lain : tidak ada
3. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : 100 x/menit
Irama : (Ö ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur ( - ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya (Ö ) Tidak
Timbul : ( - ) Saat beraktifitas ( - ) Tanpa aktifitas
37
Karakter : ( - ) Seperti ditusuk- tusuk
( - ) Seperti terbakar
( - ) Seperti tertimpa benda berat.
4. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : ( ) Carries (Ö ) Tidak
Memakai gigi palsu : ( ) Ya (Ö ) Tidak
Lainnya : tidak ada
5. Sistem Uro Genital :
BAK
Pola rutin : 7 – 8 x/hari (Ö ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
Jumlah : 150 cc/24jam
Warna : (Ö ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….
6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
Turgor kulit : (Ö ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
Warna kulit : kuning langsat
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya (Ö ) Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (Ö ) Tidak
Lainnya : ( - )
7. Dada dan Axilla
Mammae : membesar (Ö ) Ya ( ) Tidak
Areolla mammae : hiperpigmentasi
Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam (Ö )
Colostrum : Keluar ( ) Ya (Ö ) Belum
38
PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL
Inspeksi
Membesar : ya
Arah : membujur vertikal
Linea : Nigra
Striae : Albicans
Luka bekas operasi :
( ) Ya (Ö ) Tidak
Palpasi
Leopold I :
TFU : 34 cm
Berisi bokong
Leopod II : punggung kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : Tangan
konvergen/sejajar/divergen
Osborn Test :
TBJ : 3190 grm
Kontraksi : baik
Auskultasi :
DJJ : 12 –11 - 12
Data Tambahan :
Perineum : ada aliran cairan ketuban
putih jernih
Inspeksi
Mengecil : ya
Arah : membujur vertikal.
Linea : Nigra
Striae : Albicans
Luka bekas operasi :
( ) Ya (Ö ) Tidak
PERINEUM
Utuh / laserasi : Tidak
Episiotomi : Tidak
Jenis episiotomi :
( ) Medialis
( ) Lateralis
( ) Mediolateralis
Ruptur : Ya
Tanda – tanda infeksi : tidak ada
Lokhea : rubra
Warna : merah darah
Banyaknya : 50 cc
Bau : darah/amis
Oedem / Hematom : tidak ada
Palpasi
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi : baik
Kondisi vesika urinaria
Distensi : Tidak
39
C. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : ( - )
2. USG : ( - )
3. Rontgen : ( - )
4. Terapi yang didapat Amoxilin 3 X 500 mg, asam metanamat 3 X 500
mg, beferan 1 sup
D. DATA TAMBAHAN
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Surabaya, 11 September 2002.
Pemeriksa
40
A N A L I S A D A T A
DATA ETIOLOGI PROBLEM
S : Ibu mengatakan tidak nafsu makan mulai kemarin siang, sejak perut terasa mules-mules.Ibu mengatakan mules-mules sejak tanggal 10 september 2002 jam 14.00 WIB.
O : Makan tidak mauPasien terbaring lemah di tempat tidurKetuban (-)Tidak mau / menolak bila diberi roti & mie.
His persalinan
Mules-mules dan nyeri pada daerah pinggang
Keinginan untuk makan menurun
Intake<<
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
S : Ibu mengatakan tidak kuat menahan sakit di perut dan pinggang
O : His Adekuat 3 x 40 “DJJ (+), TFU.....Gerakan janin (+)Skala nyeri 8 - 9. 4 cmIbu berteriak bila his datang, ket (-)
Inpartu fase laten
4 cm
His adekuat
His persalinan
Nyeri
S : Ibu bertanya kapan bayinya lahir.Ibu bertanya apakah bisa melahirkan secara normal.O : Ibu tampak cemasWajah tegangG II P 1 - 1T : 140/90 RR : 20 x/mt S : 360CN : 84x/mt.
Kurangnya informasi
Ketakutan menghadapi persalinan
Kurang pengetahuan
tentang prosedur persalinan
cemas
41
DIAGNOSA KAPERAWATAN
1. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
intake yang kurang selama persalinan.
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri berat) berhubungan dengan his
persalinan.
3. Cemas (sedang) berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang
prosedur persalinan
RENCANA KEPERAWATAN
Dx Kep & hasil yang diharapkan Rencana keperawatan
Gangguan rasa nyaman (nyeri berat) berhubungan dengan his persalinan.Tujuan : klien dapat beradaptasi
dengan nyeri (his persalinan) dalam waktu 2 x 60 menit
Kriteria hasil Klien tidak berteriak bila his
datang Ibu dapat beradaptasi bila nyeri
datang. Persalinan berakhir dengan
normal
1. Jelaskan pada ibu tentang sebab-sebab nyeri timbul.
2. Jelaskan pada ibu kapan nyeri timbul,berapa lama nyeri akan berlangsung.
3. Diskusikan pada ibu kapan ibu dapat mengalami peningkatan dan penurunan nyeri.
4. Ajarkan pada ibu cara-cara beradaptasi terhadap nyeri selama proses persalinan.
5. Monitor kembali tingkat nyeri , frekwensi , durasi dan lokasi nyeri tiap 30 menit.
6. Monitor his setiap 10 menit, pimpin persalinan bila pembukaan telah lengkap.
Cemas (sedang) berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang prosedur persalinanTujuan : Ibu mengatakan tidak cemas dalam waktu 1 x 60 menitKritria hasil: Ibu mengatakan tidak cemas lagi Wajah tidak tegang Tekanan darah: 120/80 Nadi : 80 x /menit. Suhu : 365-370C RR: 18 – 20 x /menit. Bayi lahir secara spontan.
1. Kaji ulang keadaan cemas pada ibu.
2. Memberikan kenyamanan dan ketenraman pada ibu selama menanti proses persalinan:Tinggal dan selalu berada di dekat ibu.
3. Jelaskan pada ibu tentang proses prsalinan menggunakan kata-kata perlahan dan tenang, menggunakan kalimat yang pendek dan sederhana.
4. Perlihatkan rasa empati pada ibu dengan datang secara tenang, memberikan sentuhan pada ibu dan biarkan ibu menggenggam tangan perawat sambil berbicara tentang kecemasannya.
42
5. Tanyakan kembali pada ibu tentang pengalamanya yang menyenangkan pada persalinannya yang lalu.
6. Monitor tanda-tanda vital dan kecemasan setelah diberikan penjelasan tentang prosedur proses persalinan.
7. Tanyakan pada ibu mekanisme koping yang digunakan ibu saat menghadapi kecemasan pada persalinan dahulu.
8. Evaluasi kecemasan ibu dengan bertanya kepada ibuu tentang kesiapanya menghadapi persalinan ini.
43
TINDAKAN DAN EVALUASI.
Tanggal Jam Tindakan SOAP TT
11/9/02 01.25
01.30
01.45
Membina hubungan sling percaya dan kenyamanan serta kekentraman pada ibu , selalu berada
didekat ibu; memberikan
sentuhan pada ibu . Memberikan support
pada ibu.
Menjelaskan pada ibu tentang nyeri yangg dirasakan selama menanti proses persalinan – persalinan secara perlahan dan tenang, dengan menggunakan kalimat pendek dan sederhana. Rasa nyeri timbul
karena adanya his / kontraksi otot-otot rahim, itu adalah hal yang normal / fisiologis.
Nyeri akan timbul bila ada his / perut kencang dan akan hilang bila his tidak ada.
Mengajarkan pada ibu cara-cara beradaptasi terhadap nyeri dan mengurangi nyeri : Menganjurkan ibu
untuk nafas dalam dan meghembuskan dari mulut secara perlahan –lahan dilakukan bila rasa nyeri / kenceng-kenceng timbul.
Mengalihkan perhatian ibu dengan mengajak ibu berbicara.
Menanjurkan ibu miring kiri karena
Tanggal 11 September 2002-09-18 Jam: 02.00 WIBDiagnosa IIS: Ibu mengatkan lega
karena anaknya sudah lahir.
Ibu mengtakan sudah bisa beradaptasi dengan nyeri yang ada setelah melahirkan .
O: Bayi lahir secara
spontan. Berat badan : 2550 gr Panjang badan : 48
cm. Apgar skore : 8-9 Pasien tampak lebih
tenang. Expresi wajah ceria.A :Masalah nyeri dapat diatasi ibu dengan baik.P :Pertahankan intervensi untuk beradaptasi terhadap nyeri setelah persalinan.
Diagnosa III.11 September 2002.Jam 02.30 WIB.S: Ibu mengatakan
bahagia sekali dapat melahirkan dengan normal.
Ibu mengatakan senang karna anaknya selamat & normal.
O: Wajah tampak
gembira Wajah berseri-seri. Tekanan darah :
130/80 mmHg.
44
02.00
02.10
02.15
02.20
02.45
dapat memperlancar peredaran darah & mempercepat turunya kepala bayi.
Menganjurkan ibu berdo’a menurut agama & kepercayaanya.
Monitor his tiap 10 menit 3 X 40 “
Mengevaluasi kembali kemampuan ibu dalam beradaptasi terhadap nyeri. Ibu tidak berteriak-
teriak bila his datang / kenceng kenceng.
Ibu mengikuti semua anjuran perawat dalam mengatasi nyri.
Ibu miring kekiri.
Menanyakan kepada ibu tentang pengalaman melahirkan sebelumnya.Ibu mengatakan sudah lupa, karena sudah 7 tahun yang lalu. Ibu mengatakan
rasanya sakitan melahirkan yang sekarang dari pada yang pertama.
Memonitor tanda-tanda vital ibu : Tekanan darah :
135/100 mmHg. Nadi : 80x/mt. Suhu : 363 0C Respirasi rate :
20x/mt
Menjelaskan kepada ibu tentang prosedur persalinan yang akan dijalankan ibu nanti
Mengajarkan cara
Nadi : 80x/mt. Suhu : 364 0C Respirasi rate : 20
x/mt. Ibu selalu bertanya
tentang keadaan anaknya .
Ibu selalu tersenyum bila bicara tentang anaknya.
A: Masalah cemas
teratasi P: Pertahankan
intervensi untuk mengurangi cemas setelah persalinan.
45
02.50
02.30
mengedan yang baik, saat lengkap.
Mengevaluasi kecemasan ibu dengan menanyakan pada ibu kesiapan menghadapi persalinan. Ibu mengatakan
akan berjuan melahirkan anaknya.
Ibu mengatakan tidak cemac lagi.
Ibu mengatakan siap kapan saja dipimpin untuk bersalin.
46
SYAIR OBSTETRI
LAPORAN PARTUS PERSALINAN NORMAL
Tanggal : 11 september 2002
Jam 02.30 S : Mules mules bertambah sering
Klien ingin meneran
O : status genetalis dalam batas normal
Status obstetrikus :
Fundus uteri 34 cm punggung kiri, TBJ ; 3190 grm
PD : pembukaan lengkap, ketuban : negatif
Kepala H : III, ubun- ubun kecil kiri depan
Tunggal
A : Ibu partus kala II GII P 1 A 1 0001
Janin hidup, presentasi kepala, tunggal
P : Pecahkan ketuban
Pimpin mengejan
Jam ……. Ketuban dipecahkan
Jam 02.45 Pimpin meneran
Klien dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his
Kepala turun menurut jalan lahir sehingga tampak di depan
vulva
Tampak perineum meregang
Tampak suoksiput dengan bawah simpisis, dengan suboksiput
sebagai hipomoklion kepala melakukan defleksi maksimal
Berturut-turut lahir ; uub,dahi, mulut, dagu, dan seluruh kepala
Kepala mengadakan paksi luar, dengan pegangan biparietal
dan tekan ke bawah dan ke atas, lahir bahu depan dan
belakang. Dengan kaitan pada ketiak dilahirkan trochanter
depan, belakang, seluruh kaki
Jam 02.50 : lahir bayi perempuan
Berat 2550 gram, PB 48 cm, AS 6 – 8
47
Jam 02.55 lahir plasenta
Spontan lengkap
Berat 700 gram, ukuran 20 X 25 cm tebal 2 cm
Panjang tali pusat 70 cm
Insersio sentral
Roberkan : -
Klien mendapat terapi piton, methergin, berfen
(dilakukan perineurafi dengan simpul cutgut)
48
BAB 4
PEMBAHASAN
Bab ini akan disajikan tentang kesenjangan antara bab 2 dan bab 3,
dengan prinsip pendekatan proses perawatan antara lain:
1. Pengkajian.
Data fokus pada ibu dengan inpartu (ibu intranatal) pada BB 2
(tinjauan teori) dibahas tentang masalah seksual, sedangkan pada
kasus nyata masalah seksual tidak dikaji, dikarenakan hal tersebut
dianggap wajar dan fisiologis.
2. Diagnosa keperawatan.
Pada kasus nyata didapatka diagnosa keperawatan : Resiko
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake
yang kurang selama proses persalinan. Gangguan rasa nyaman (nyeri
berat) berhubungan dengan his persalinan dan cemas (sedang)
berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur
persalinan. Sedangkan pada tinjauan teori (Bab 2) didapatkan
diagnosa keperawatan sebagai berikut: Perubahan perfusi jaringan,
peredaran darah ke plasenta sekunder terhadap posisi ibu selama
proses persalinan. Defisit volume cairan berhubungan dengan
penurunan intake cairan. Perubahan membran mukosa berhubungan
dengan pernafasan mulut. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan pembatasan intake selama proses persalinan. Gangguan rasa
nyaman (Nyeri akut) berhubungan dengan kontraksi uterus. Defisit
perawatan diri berhubungan dengan immobilisasi selama proses
persalinan. Perubahan pola istirahat tidur berhubungan dengan proses
persalinan. Inefektif kopingg individu berhubungan dengan ketidak
mampuan relaksasi atau bernafas dengan benar. Defisit pengetahuan
berhubungan dengan perubahan peran. Inefektif koping individu /
keluarga berhubungan dengan masuk rumah sakit selama proses
persalinan. Inefektif koping keluarga berhubungan dengan nyeri yang
dirasakan.
Pada kasus nyata masalah inefektif koping individu dan keluarga
berhubungan dengan masuk rumah sakit tidak timbul karena pasien
49
adalah ibu dengan multi para (G II), sehingga tidak ada masalah yang
timbul dengan masuknya ke rumah sakit.
3. Rencana Keperawatan.
Pada penulisan rencana keperawataan, khususnya pada penulisan
tujuan pada tiap-tiap diagnosa keprawatan pada kasus nyata
dicantumkan kriteria waktu kapan tujuan itu akan dicapai. Hal itu
dilakukan untuk mempermudah perawat dalam mengevaluasi
kemajuan / kriteria yang diharapkan.
Sedangkan dalam tinjauan teori pada Bab 2, kriteria waktu dalam
penulisan tujuan tidak dicantumkan, karena dalam teori sulit untuk
memprediksi waktu dalam pencapaian suatu kriteria.
Rencana tindakan yang diberikan pada diagnosa gangguan rasa
nyaman (nyeri) pada tinjauan teori dapat diterapkan pada kasus nyata,
tetapi ada beberapa rencana tindakan yang tidak dapat diterapkan di
kasus nyata, antara lain: Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam
di kamar mandi. Hal ini tidak dapat dilakukan di kamar mandi karena
pada kasus nyata keadaan pasien mengalami ketuban pecah
prematur, sehingga klien disarankan untuk tidak terlalu sering turun
dari tempat tidur. Bahkan pasien diharapkan tetap berada di tempat
tidur dengan semua aktivitas di bantu.
4. Tindakan keperawatan / implementasi.
Pada tindakan keperawatan / implementasi tidak terdapat kesenjangan
antara tinjauan kasus dengan tinjauan pustaka., karena pada
implementasi merupakan aplikasi / penerapan dari rencana tindakan
yang ditulis.
5. Evaluasi.
Evaluasi pada tinjauan kasus sesuai dengan kriteria waktu yang
dicantumkan dalam tujuan. Sedangkan pada tinjauan teori evaluasi
belum bisa diterapkan karena tidak dicantumkan waktu pada tujuan.
Pada studi kasus, evaluasi dibuat dalam evaluasi proses dan evaluasi
hasil dalam bentuk catatan perkembangan.
50
BAB 5
PENUTUP
A. Kesimpulan.
Setelah membahas mengenai uraian asuhan keperawatan pada klien
dengan persalinan fisiologis, maka dapat diambil kesimpulan sebagai
berikut:
1. Dalam melakukan pengkajian pada klien dengan persalinan fisiologis
didapatkan data spesifik berupa adanya his yang makin teratur dan
kuat menjalar dari pinggang ke perut, pengeluaran pervagina baik
berupa darah, lendir, cairan ketuban. Pada pemeriksaan dalam
ditemukan pembukaan dan effacement yang mencapai 100 % dan
posisi bagian terendah janin.
2. Dalam perencanaan perlu dituliskan target waktu dari masing-masing
kriteria hasil yang disesuaikan dengan keadaan klien untuk
memudahkan evaluasi. Pelaksanaan asuhan keperawatan akan lebih
berhasil sesuai dengan tujuan dan kriteria yang diharapkan bila dalam
perawatan melibatkan secara aktif peran perawat, klien dan tenaga
kesehatan lain.
3. Perawat / penolong harus cukup fleksibel menentukan mengenai hal-
hal yang biasa dilakukan selama proses persalinan maupun pemilihan
posisi saat melahirkan, harus menjaga privacy bila klien
menginginkan.
4. Perawat / penolong persalinan secara terus menerus harus melakukan
proses pengambilan keputusan terhadap klien meskipun tidak
didapatkan kelainan dan tidak ada masalah, penolong persalinan
harus menilai klien dan janin berulang-ulang selama kala I, kala II, kala
III dan pasca persalinan untuk mengetahui kondisi klien dan janin.
5. Dalam memberikan asuhan pertolongan persalinan harus
memperhatikan tehnik pencegahan infeksi untuk mengurangi
kemungkinan terjadinya infeksi dan memberikan perlindungan klien
maupun perawat / petugas sendiri.
6. Tidak semua diagnosa keperawatan yang ada muncul pada kasus
nyata sebagaimana yang tercantum dalam tinjauan pustaka.
51
B. Saran.
Berdasarkan kesimpulan diatas kami memberanikan diri untuk
memberikan saran sebagai beikut:
1. Dalam memberikan pelayanan keperawatan tidak boleh membeda-
bedakan status klien.
2. Dalam melakukan asuhan keperawatan dengan menggunakan proses
keperawatan perlu adanya pendekatan dengan klien yaitu; menjalin
hubungan saling percaya sehingga klien mau mengungkapkan apa
yang dirasakan dan masalah keperawatan yang dihadapi dapat
teratasi.
3. Perawat harus menjaga diri sendiri dengan menerapkan tehnik
aseptik, antiseptik sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
4. Untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan khususnya pada
kasus persalinan fisiologis hendaknya perawat memiliki pengetahuan,
wawasan luas dan ketrampilan guna pengembangan serta perbaikan
mutu pelayanan kesehatan.
5. Dalam melakukan pengkajian pada klien dengan persalinan fisiologis,
perawat diharuskan memiliki sikap sabar, sopan, teliti, cermat,
mempunyai pengetahuan, wawasan yang luas dan ketrampilan yang
memadai sehingga proses persalinan berlangsung aman dan ibu
merasa nyaman tanpa komplikasi.
52
DAFTAR PUSTAKA
Allen, Vestal Carol. (1998). Memahami Proses Keperawatan dengan Pendekatan Latihan. EGC. Jakarta.
Bagian Obstetri & Ginekologi, FK.Unpad. (1993). Obstetri. Elstar. Bandung.
Carpenito,Lynda Juall. (2001) Buku Saku Diagnosa Keperawatan. ed.8. EGC. Jakarta.
Depkes RI. (1997). Pedoman Penamhanan Pertolongan Persalinan dan Nifas Bagi Petugas Puskesmas. Jakarta.
Djarwanto. (1999). Petunjuk Teknis Penyusunan Skripsi. BPFE. Yogyakarta.
Doenges, Marilynn E. (2001). Rencana perawatan maternal/bayi : Pedoman untuk perencanaan dan dokumentasi perawatan klien. EGC. Jakarta.
Effendy, Nasrul. (1995). Pengantar Proses Keperawatan. EGC. Jakarta.
Hamilton, Persis Mary. (1995). Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas edisi VI. EGC. Jakarta.
Ibrahim, Cristina. (1993). Ilmu Kebidanan. Bhrata Niaga Media. Jakarta.
JNPK – KR. (2001). Pelatihan Asuhan Persalinan bersih dan aman. JHPIEGO. Jakarta.
Komarudin. (1987). Metode Penulisan Skripsi dan Tesis. Angkasa. Bandung.
Lismidar. (1990). Proses Keperawatan Cetakan I. UI Press. Jakarta.
Manuaba, Gde Ida Bagus. (199). Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Arean. Jakarta.
Mochtar Rustam. (1993). Sinopsis Obstetri Fisiologi Patologi. EGC. Jakarta.
Notoatmodjo Soekidjo. (1993). Metodologi Penelitian Kesehatan. Bineka Cipta. Jakarta.
Prawirohardjo, Sarwono. (1995). Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.
Prawirohardjo, Sarwono. (1999). Ilmu Kebidanan edisi ketiga cetakan kelima. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.
Prawirohardjo, Sarwono. (2001). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.
53
Reeder, Sharon J. Ect all. (1987). Maternity Nursing Sixteenth Edition. Lippincot Company. London.
54
LAMPIRAN
55
DEPARTEMEN PENDIDIIKAN KEBUDAYAAN
PSIK – FK UNAIR SURABAYA
Nama Mahasiwa : SUBHAN
NIM : 010030170
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : 14 September 2002 Jam masuk : 22.30 WIB
Ruang/kelas : VK/ III Kamar No. : …….
Pengkajian tanggal : 14 September 2002 Jam : 22.30 WIB.
IDENTITAS
Nama pasien : Ny M Nama suami : Tn AK
Umur : 28 tahun Umur : 32 tahun
Suku/Bangsa : Madura / Indonesia Suku/Bangsa: Madura / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA.
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Surabaya Alamat : Surabaya
Status perkawinan : kawin
RIWAYAT KEPERAWATAN :
RIWAYAT OBSTETRI
Riwayat Menstruasi :
Menarche : umur 14 th. Siklus : teratur
Banyaknya : sedang Lamanya : 4- 7 hari
HPHT : 25 Januari 2002 Keluhan : (-)
TP : 1 Oktober 2002.
Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
56
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj
1
2
3
4
1993
1998
2001
Hamil ini
9 bulan
9 bulan
9 bulan
-
-
lintang
Spt
Spt
SC
Dokter
Bidan
Dokter
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3,1
3,1
3,0
kg
52
51
50
cm
Genogram
28 th 32 th
9 th 4 th 1 th
Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G IV P 3 A 0 H 3
Imunisasi : TT 1 (Ö ) sudah belum
TT2 (Ö ) sudah belum
ANC berapa kali : 8 kali
Keluhan selama hamil :
(Ö ) mual
(Ö ) muntah
(Ö ) pusing
Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil ya (Ö ) tidak
Pergerakan janin : (Ö ) ya tidakSejak usia, 4, 5 bulan
Rencana perawatan bayi : ( Ö ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care : (Ö ) Ya ( ) Tidak
57
Perineal care: (Ö ) Ya ( ) Tidak
Nutrisi : (Ö ) Ya ( ) Tidak
Senam nifas : (Ö ) Ya ( ) Tidak
KB : (Ö ) Ya ( ) Tidak
Menyusui : (Ö ) Ya ( ) Tidak
Persalinan Sekarang :
Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam 14 September 2002 jam : 11.00.
(Ö ) teratur ( ) tidak
interval : 10 menit
lama : 3 X 35 “
Kekuatan : adekuat
Pengeluaran Pervagina
Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Darah lendir (Ö ) Air ketuban.
Jumlah : - ml warna : -
Periksa Dalam : Jam 22.45 WIB
Oleh Subhan
Hasil pembukaan 4 cm
Penipisan (Effecement) 75 %
Konsistensi lunak
Presentasi anak : kepala
Denominator SS
Arah melintang
Penurunan Bidang Hodge I
Ketuban : ( + )
Warna : ( - )
Jumlah : ( - ) ml.
Bagian kecil janin : ttb.
UPD : Normal
58
Kala Persalinan :
Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl 15 Sep 2002. Jam 00.00 WIB
- Lama kala I : 1 Jam 20 Menit
- Pengobatan yang didapat : ( - )
Kala II :
- Mulai : Tgl 15 Sep 2002 Jam 01.20 WIB.
- Lama kala II : - Jam 05 Menit
- Pengobatan yang didapat : ( - )
- Penyulit : ( - )
- Cara mengatasi : ( - )
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : 15 Sep 2002 Jam 01.25 WIB.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Apgar Score 1 : 7
Apgar Score 5 : 8
Kala III
- Mulai : Tgl 15 Sep 2002 Jam 02.50
- TFU 1 jari bawah pusat
- kontraksi uterus : (Ö ) baik ( ) jelek
- Lama Kala III : - Jam 5 Menit.
- Cara kelahiran plasenta : (Ö ) spontan ( ) tindakan
Sebutkan ……………..
- Kotiledon : (Ö ) lengkap ( ) tidak
- Selaput : (Ö ) lengkap ( ) tidak
- Perdarahan selama persalinan : + 200 CC.
- Pengobatan yang didapat : Piton 1 ampul.
Beferan 1 Suppositoria.
Methergin 1 ampul.Kala IV :
- Keadaan Umum : baik
- Tanda vital :
TD : 135/100 mmHg P : 20 X/menit
N : 80 .X/menit S : 36,4 °C
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Kontrakssi uterus : (Ö ) baik ( - ) jelek
59
- Perdarahan : (Ö ) Ya ( - ) tidak Jumlah : 300 CC
- Perineum : (Ö ) Ruptur spontan ( ) Episiotomi
- Jumlah Hecting : selujur dan HZ 4
Keadaan Bayi :
BB : 2800 gram
PB : 49 CM
Pusat : (Ö ) Normal ( ) Abnormal
Perawatan tali pusat :
( Ö ) Alkohol 70%
( ) Bethadine
( ) Lainnya :……………
Anus : ( Ö ) berlubang ( ) tertutup
Suhu : 36,8 °C
Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 9,5 Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : 11,5 Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : 9,5 Cm.
Kelainan kepala :
( - ) Caput succedanum ( - ) Cephal Hematoma
( - ) Hidocephalus ( - ) Microcephalus
( - ) An encephalus
Lain – lain : tidak ada
Pengobatan yang didapat : -
Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( Ö ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( Ö ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan -
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi Th 1995 sampai Januari 2001.
Masalah yang terjadi : tidak ada
60
Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada
Pengobatan yang didapat : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
( - ) Penyakit diabetes mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi
( - ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………
Riwayat Lingkungan
Kebersihan : baik
Bahaya : tidak ada
Aspek Psikososial
Persepsi ibu setelah bersalin : merasa gembira karena anaknya lahir dengan
selamat
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari –
hari ? ; tidak
Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : merawat anaknya sendiri
Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anaknya
Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : mendukung ibu
Kesiapan mental menjadi ibu : ya
Kebutuhan Dasar Khusus :
Pola nutrisi
Frekwensi makan : 3 x/hari
Nafsu makan : ( ) baik ( Ö ) tidak nafsu, alasan nyeri pada perut,
malas makan
Jenis makanan rumah : nasi, lauk, sayur.
Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( Ö ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ……………………………………
Pola eliminasi
BAK
61
Frekwensi : 4 – 5 kali
Warna : kuning jernih
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
BAB
Frekwensi : 1 kali/sehari
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas feces
Konsistensi : lunak padat
Keluhan : tidak ada.
Pola personal Hygiene
Mandi
Frekwensi : 2 x/hari
Sabun : ( Ö ) Ya ( ) tidak
Oral hygiene
Frekwensi : 2 x/hari
Waktu : ( Ö ) Pagi ( Ö ) sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
Frekwensi : 1 x/seminggu
Shampo : ( Ö ) ya ( ) tidak
Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : 6 – 8 Jam /hari
Kebiasaan sebelum tidur : nonton TV
Keluhan : tidak ada
Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : mengurus rumah
Waktu bekerja : ( Ö ) Pagi ( Ö ) sore ( ) Malam
Olah raga : ( ) Ya ( Ö ) Tidak
Jenisnya : -Frekwensi : -
Kegiatan waktu luang : menonton TV
Keluhan dalam aktifitas : tidak ada
Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok : ( ) Ya , sebutkan ( Ö ) Tidak
62
Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ( Ö ) Tidak
Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ( Ö ) Tidak
63
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah :140/90mmHg Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 X/mnt Suhu : 36,9 x/menit
Berat badan : 62 kg Tinggi badan : 146 cm
Sistem penglihatan
Posisi mata : ( Ö ) simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata : ( Ö ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan mata : ( Ö ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata: ( Ö ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva : ( Ö ) Normal /merah ( - ) Anemis
( - ) sangat merah
Kornea : ( Ö ) Normal ( - ) keruh berkabut
( - ) terdapat perdarahan
Sklera : ( - ) Ikterik ( ) Anikterik
Sistem Pernafasan
Jalan nafas : ( Ö ) Bersih ( - ) Sumbatan
( - ) sputum ( - ) Lendir ( - ) Darah ( - ) Lidah
Pernafasan : ( ) Sesak ( Ö ) Tidak sesak
( Ö ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Suara nafas : ( Ö ) Vesikuler / normal
( Ö ) Bronkovesikuler ( - ) Ronkhi ( - ) Wheezing
Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya
( Ö ) Tidak
Lain – lain : tidak ada
Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : 100 x/menit
Irama : ( Ö ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur ( - ) Gallop
Sakit dada: ( ) Ya ( Ö ) Tidak
Timbul : ( - ) Saat beraktifitas ( - ) Tanpa aktifitas
64
Karakter : ( - ) Seperti ditusuk- tusuk
( - ) Seperti terbakar
( - ) Seperti tertimpa benda berat.
Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : ( ) Carries ( Ö ) Tidak
Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( Ö ) Tidak
Lainnya : tidak ada
Sistem Uro Genital :
BAK
Pola rutin : 7 – 8 x/hari ( Ö ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
Jumlah : 150 cc/24jam
Warna : ( Ö ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….
Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
Turgor kulit : ( Ö ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
Warna kulit : kuning langsat
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya (Ö ) Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (Ö ) Tidak
Lainnya : ( - )
Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( Ö ) Ya ( ) Tidak
Areolla mammae : hiperpigmentasi
Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( Ö )
Colostrum : Keluar ( ) Ya ( Ö ) Belum
65
PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL
Inspeksi
Membesar : ya
Arah : membujur vertikal
Linea : Nigra
Striae : Albicans
Luka bekas operasi :
( Ö ) Ya ( ) Tidak
Palpasi
Leopold I :
TFU : 33 cm
Berisi bokong
Leopod II : punggung kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : Tangan
konvergen/sejajar/divergen
Osborn Test :
TBJ : 3190 grm
Kontraksi : baik
Auskultasi :
DJJ : 12 – 12 - 12
Data Tambahan :
Perineum : ada aliran cairan ketuban
putih jernih
Inspeksi
Mengecil : ya
Arah : membujur vertikal.
Linea : Nigra
Striae : Albicans
Luka bekas operasi :
( Ö ) Ya ( ) Tidak
PERINEUM
Utuh / laserasi : Tidak
Episiotomi : Tidak
Jenis episiotomi :
( ) Medialis
( ) Lateralis
( ) Mediolateralis
Ruptur : Ya
Tanda – tanda infeksi : tidak ada
Lokhea : rubra
Warna : merah darah
Banyaknya : 50 cc
Bau : darah/amis
Oedem / Hematom : tidak ada
Palpasi
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi : baik
Kondisi vesika urinaria
Distensi : Tidak
66
DATA PENUNJANG
Laboratorium : ( - )
USG : ( - )
Rontgen : ( - )
Terapi yang didapat Amoxilin 3 X 500 mg, asam metanamat 3 X 500 mg,
beferan 1 sup
DATA TAMBAHAN
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Surabaya, 14 September 2002.
Pemeriksa
67
A N A L I S A D A T A
DATA ETIOLOGI PROBLEM
S : Ibu mengatakan tidak nafsu makan mulai kemarin siang, sejak perut terasa mules-mules.Ibu mengatakan mules-mules mulai tanggal 14 september 2002 jam 11.00 WIB.
O : Makan tidak mauPasien terbaring lemah di tempat tidurKetuban ( + )Tidak mau / menolak bila diberi roti & mie.
His persalinan
Mules-mules dan nyeri pada daerah pinggang
Keinginan untuk makan menurun
Intake<<
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
S : Ibu mengatakan tidak kuat menahan sakit di perut dan pinggang
O : His Adekuat 3 x 40 “DJJ (+), TFU.33 cmGerakan janin (+)Skala nyeri 8 - 9. 4 cmIbu berteriak bila his datang, ket (-)
Inpartu fase laten
4 cm
His adekuat
His persalinan
Nyeri
S : Ibu bertanya kapan bayinya lahir.Ibu bertanya apakah bisa melahirkan secara normal.O : Ibu tampak cemasWajah tegangG IV P 3 - 3T : 140/90 RR : 20 x/mt S : 360CN : 88 x/mt.
Kurangnya informasi
Ketakutan menghadapi persalinan
Kurang pengetahuan
tentang prosedur persalinan
cemas
68
DIAGNOSA KAPERAWATAN
4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
intake yang kurang selama persalinan.
5. Gangguan rasa nyaman (nyeri berat) berhubungan dengan his
persalinan.
6. Cemas (sedang) berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang
prosedur persalinan
RENCANA KEPERAWATAN
Dx Kep & hasil yang diharapkan Rencana keperawatan
Gangguan rasa nyaman (nyeri berat) berhubungan dengan his persalinan.Tujuan : klien dapat beradaptasi
dengan nyeri (his persalinan) dalam waktu 2 x 60 menit
Kriteria hasil Klien tidak berteriak bila his
datang Ibu dapat beradaptasi bila nyeri
datang. Persalinan berakhir dengan
normal
1. Jelaskan pada ibu tentang sebab-sebab nyeri timbul.
2. Jelaskan pada ibu kapan nyeri timbul,berapa lama nyeri akan berlangsung.
3. Diskusikan pada ibu kapan ibu dapat mengalami peningkatan dan penurunan nyeri.
4. Ajarkan pada ibu cara-cara beradaptasi terhadap nyeri selama proses persalinan.
5. Monitor kembali tingkat nyeri , frekwensi , durasi dan lokasi nyeri tiap 30 menit.
6. Monitor his setiap 10 menit, pimpin persalinan bila pembukaan telah lengkap.
Cemas (sedang) berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang prosedur persalinanTujuan : Ibu mengatakan tidak cemas dalam waktu 1 x 60 menitKritria hasil: Ibu mengatakan tidak cemas lagi Wajah tidak tegang Tekanan darah: 120/80 Nadi : 80 x /menit. Suhu : 365-370C RR: 18 – 20 x /menit. Bayi lahir secara spontan.
9. Kaji ulang keadaan cemas pada ibu.
10. Memberikan kenyamanan dan ketenraman pada ibu selama menanti proses persalinan:Tinggal dan selalu berada di dekat ibu.
11. Jelaskan pada ibu tentang proses prsalinan menggunakan kata-kata perlahan dan tenang, menggunakan kalimat yang pendek dan sederhana.
12. Perlihatkan rasa empati pada ibu dengan datang secara tenang, memberikan sentuhan pada ibu dan biarkan ibu menggenggam tangan perawat sambil berbicara tentang kecemasannya.
69
13. Tanyakan kembali pada ibu tentang pengalamanya yang menyenangkan pada persalinannya yang lalu.
14. Monitor tanda-tanda vital dan kecemasan setelah diberikan penjelasan tentang prosedur proses persalinan.
15. Tanyakan pada ibu mekanisme koping yang digunakan ibu saat menghadapi kecemasan pada persalinan dahulu.
16. Evaluasi kecemasan ibu dengan bertanya kepada ibuu tentang kesiapanya menghadapi persalinan ini.
70
TINDAKAN DAN EVALUASI.
Tanggal Jam Tindakan SOAP TT
15/9/02 00.05
00.10
00.25
Membina hubungan sling percaya dan kenyamanan serta ketentraman pada ibu , selalu berada
didekat ibu; memberikan
sentuhan pada ibu . Memberikan support
pada ibu.
Menjelaskan pada ibu tentang nyeri yang dirasakan selama menanti proses persalinan – persalinan secara perlahan dan tenang, dengan menggunakan kalimat pendek dan sederhana. Rasa nyeri timbul
karena adanya his / kontraksi otot-otot rahim, itu adalah hal yang normal / fisiologis.
Nyeri akan timbul bila ada his / perut kencang dan akan hilang bila his tidak ada.
Mengajarkan pada ibu cara-cara beradaptasi terhadap nyeri dan mengurangi nyeri : Menganjurkan ibu
untuk nafas dalam dan meghembuskan dari mulut secara perlahan –lahan dilakukan bila rasa nyeri / kenceng-kenceng timbul.
Mengalihkan perhatian ibu dengan mengajak ibu berbicara.
Menanjurkan ibu
Tanggal 15 September 2002 Jam: 00.40 WIBDiagnosa IIS: Ibu mengatkan lega
karena anaknya sudah lahir.
Ibu mengtakan sudah bisa beradaptasi dengan nyeri yang ada setelah melahirkan .
O: Bayi lahir secara
spontan. Berat badan :2800
gram. Panjang badan : 49
cm. Apgar skore : 7 - 8 Pasien tampak lebih
tenang. Expresi wajah ceria.A :Masalah nyeri dapat diatasi ibu dengan baik.P :Pertahankan intervensi untuk beradaptasi terhadap nyeri setelah persalinan.
Diagnosa III.15 September 2002.Jam 01.10 WIB.S: Ibu mengatakan
bahagia sekali dapat melahirkan dengan normal.
Ibu mengatakan senang karna anaknya selamat & normal.
O: Wajah tampak
gembira Wajah berseri-seri. Tekanan darah :
130/80 mmHg.
71
00.40
00.50
00.55
01.00
01.25
miring kiri karena dapat memperlancar peredaran darah & mempercepat turunya kepala bayi.
Menganjurkan ibu berdo’a menurut agama & kepercayaanya.
Monitor his tiap 10 menit 3 X 40 “
Mengevaluasi kembali kemampuan ibu dalam beradaptasi terhadap nyeri. Ibu tidak berteriak-
teriak bila his datang / kenceng kenceng.
Ibu mengikuti semua anjuran perawat dalam mengatasi nyri.
Ibu miring kekiri.
Menanyakan kepada ibu tentang pengalaman melahirkan sebelumnya.Ibu mengatakan sudah lupa, karena sudah 7 tahun yang lalu. Ibu mengatakan
rasanya sakitan melahirkan yang sekarang dari pada yang pertama.
Memonitor tanda-tanda vital ibu : Tekanan darah :
140/100 mmHg. Nadi : 80x/mt. Suhu : 363 0C Respirasi rate :
20x/mt.
Menjelaskan kepada ibu tentang prosedur persalinan yang akan dijalankan ibu nantiMengajarkan cara
Nadi : 80 x/mt Suhu : 364 0C Respirasi rate : 20x/mt Ibu selalu bertanya
tentang keadaan anaknya .
Ibu selalu tersenyum bila bicara tentang anaknya.
A: Masalah cemas
teratasi P: Pertahankan
intervensi untuk mengurangi cemas setelah persalinan.
72
01.30
01.10
mengedan yang baik, saat lengkap.
Mengevaluasi kecemasan ibu dengan menanyakan pada ibu kesiapan menghadapi persalinan. Ibu mengatakan
akan berjuan melahirkan anaknya.
Ibu mengatakan tidak cemac lagi.
Ibu mengatakan siap kapan saja dipimpin untuk bersalin.
73
DEPARTEMEN PENDIDIIKAN KEBUDAYAAN
PSIK – FK UNAIR SURABAYA
Nama Mahasiwa : SUBHAN
NIM : 010030170
SYAIR OBSTETRI I
LAPORAN PARTUS PERSALINAN NORMAL
Tanggal : 15 September 2002
Jam 00.00 S : Mules mules bertambah sering
Klien ingin meneran
O : Status genetalis dalam batas normal
Status obstetrikus :
Fundus uteri 33 cm punggung kiri, TBJ ; 3190 grm
PD : pembukaan lengkap, ketuban : Positif
Kepala H : III, ubun- ubun kecil kiri depan
Tunggal
A : Ibu partus kala II GIV P 3 - 3
Janin hidup, presentasi kepala, tunggal
P : Pecahkan ketuban
Pimpin mengejan
Jam ……. Ketuban dipecahkan
Jam 01.20 Pimpin meneran
Klien dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his
Kepala turun menurut jalan lahir sehingga tampak di depan
vulva
Tampak perineum meregang
Tampak subksiput dengan bawah simpisis, dengan suboksiput
sebagai hipomoklion kepala melakukan defleksi maksimal
Berturut-turut lahir ; uub,dahi, mulut, dagu, dan seluruh kepala
Kepala mengadakan paksi luar, dengan pegangan biparietal
dan tekan ke bawah dan ke atas, lahir bahu depan dan
belakang. Dengan kaitan pada ketiak dilahirkan trochanter
depan, belakang, seluruh kaki
74
Jam 01.25 : lahir bayi laki-laki
Berat 2800 gram, PB 49 cm, AS 7 – 8
Jam 01.30 lahir plasenta
Spontan lengkap
Berat 500 gram, ukuran 20 X 20 cm tebal 2 cm
Panjang tali pusat 50 cm
Insersio sentral
Roberkan : -
Klien mendapat terapi piton, methergin, beriferan
(dilakukan perineurafi dengan simpul cutgut)
75
DEPARTEMEN PENDIDIIKAN KEBUDAYAAN
PSIK – FK UNAIR SURABAYA
Nama Mahasiwa : SUBHAN
NIM : 010030170
SYAIR OBSTETRI II
LAPORAN PARTUS PERSALINAN NORMAL
Tanggal : 10 September 2002
Jam 09.00 S : Mules mules bertambah sering
Klien ingin meneran
O : Status genetalis dalam batas normal
Status obstetrikus :
Fundus uteri 28 cm punggung kiri, TBJ ; 2330 grm
PD : pembukaan lengkap, ketuban : positif
Kepala H : III, ubun- ubun kecil kiri depan
Tunggal
A : Ibu partus kala II GI P 0 - 0
Janin hidup, presentasi kepala, tunggal
P : Pecahkan ketuban
Pimpin mengejan
Jam ……. Ketuban dipecahkan
Jam 10.40 Pimpin meneran
Klien dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his
Kepala turun menurut jalan lahir sehingga tampak di depan
vulva
Tampak perineum meregang
Tampak suoksiput dengan bawah simpisis, dengan suboksiput
sebagai hipomoklion kepala melakukan defleksi maksimal
Berturut-turut lahir ; uub,dahi, mulut, dagu, dan seluruh kepala
Kepala mengadakan paksi luar, dengan pegangan biparietal
dan tekan ke bawah dan ke atas, lahir bahu depan dan
belakang. Dengan kaitan pada ketiak dilahirkan trochanter
depan, belakang, seluruh kaki
76
Jam 10.45 : lahir bayi perempuan
Berat 2500 gram, PB 48 cm, AS 7 – 8
Jam 10.50 Lahir plasenta
Spontan lengkap
Berat 700 gram, ukuran 20 X 25 cm tebal 2 cm
Panjang tali pusat 40 cm
Insersio sentral
Roberkan : -
Klien mendapat terapi piton, methergin, beriferan
(dilakukan perineurafi dengan simpul cutgut)
77
Top Related