8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
1/31
LAPORAN KASUS
GASTROENTERITIS AKUT NON DISENTRIFORM (A09) + DEHIDRASI
RINGAN/SEDANG (E86) + ANEMIA (D64.9) + CEREBRAL PALSY (G89)
OLEH
!AN HESTI
NIM I"""09088
PEMBIMBING
D#.H$%&$ K'#$* R$,*- S.A.- M.K
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIERSITAS TAN1UNGPURA
RS KARTIKA HUSADA PONTIANAK
20"6
LEMBAR PERSETU1UAN
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
2/31
Telah disetujui Laporan Kasus dengan judul:
GASTROENETERITIS AKUT NON DISENTRIFORM (A09) + DEHIDRASI
RINGAN/SEDANG (E86) + ANEMIA (D64.9) + CEREBRAL PALSY (G89)
Disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Mayor Ilmu Kesehatan Anak
Pontianak, Februari !"#
LAPORAN KASUS
OLEH !AN HESTI
Disusun oleh,
$an %esti
I"""!&!''
Pembimbing kasus,
dr(%ilmi K()iska*a, +p(A(, M(Kes
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
3/31
PEMBIMBING DR. HILMI KURNIA!AN RISKA!A- S.A- M.K
BULAN / TAHUN FEBRUARI/ 20"6
GASTROENTERITIS AKUT NON DISENTRIFORM (A09) + DEHIDRASI
RINGAN/SEDANG (E86) + ANEMIA (D64.9) + CEREBRAL PALSY (G89)
A. I3$ P$
A, anak lakilaki berusia " tahun ' bulan dira*at di )uang Dahlia )umah +akit -)+.
Kartika %usada Kubu )aya no )M : !&", selama "! hari dari tanggal Februari !"#
pukul "(/! $I0 sampai "" Februari !"# pukul !#(!! $I0(
B. A%%5&$ 3 I' P$ 3 77% F#'#$ 20"6
Keluhan 1tama : 0uang air besar 2air
)i*ayat Penyakit +ekarang :
Pasien datang dengan keluhan buang air besar -0A0. 2air sejak / hari sebelum
masuk rumah sakit -+M)+.( 0A0 men2apai 3 4"! kali dalam satu hari, 4 setengah gelas
belimbing setiap 0A0( 0A0 2air ini diserta lendir tetapi masih dengan ampas, *arna
kuning kehijauan, bau khas seperti kotoran, tidak ada darah( Keluhan 0A0 2air ini juga
disertai dengan muntah dan demam, pasien muntah 3 5 kali kurang lebih " gelas
belimbing setiap muntahan( Muntahan, berisi makanan dan minuman( Demam pada
pasien timbul se2ara mendadak tinggi 4 hari +M)+, demam naik turun , 0A0 pada
pasien juga tidak disertai ada gejala batuk, pilek, kejang dan penuruan kesadaran, oleh
Ibu pasien kemudian diberikan obat sirup para2etamol, demam sempat turun, sedangkan
0A0 2air pada pasien tidak berkurang, buang air ke2il -0AK. terakhir pukul !#(!! $I0
pagi 46 jam +M)+, Menurut ibu pasien, anaknya tampak kehausan, sehingga minum air
putih dan A+I banyak, namun na7su makan menurun dari biasanya( Keadaan pasien yang
terlihat semakin lama semakin re*el dan lemah, sehingga ayah dan ibu pasien 2emas dan
memba*a pasien ke 18D rumah sakit tingkat II kartika husada
+ebelumnya pasien rutin 7isioterpi di )+1D +oedarso karena menurut orang tua
pasien mengalami keterlambatan perkembangan( Pasien mulai 7isioterapi umur " tahun,
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
4/31
Ibu pasien mengatakan sebelum 7isioterapi pasien tidak bisa merespon, tersenyum,
bahkan bergerak, pasien tampak lemah dan lemah, lalu ibu pasien memba*a ke )+
soedarso dikatakan pasien mengalami gangguan di otak pada saat dilahirkan dan di
sarankan 7isioterpi( +etelah " bulan rutin 7isioterapi -" minggu " kali. pasien mengalami
perubahan, " bulan setelah 7isioterapi pasien sudah bisa berespon dan bergerak, di usia
pasien ",/ tahun pasien bisa mengangkat kepala, umur ",5 tahun, pasien sudah bisa
bubling, umur ",# tahun tengkurap, sampai saat ini pasien belum bisa berguling, merayap,
duduk, merangkak, berdiri dan berjalan( Penurut ibu, pasien sering mengalami kejang,
saat berusia bulan, ' bulan dan "," tahun( Kejang biasanya di dahului demam(
Keseharian pasien ibu pasien mengatakan bah*a suhu tubuh pasien sering naik turun,
dalam " hari bisa panas kali siang dan malam hari, tetapi suhu tubuhnya turun sendiri
tanpa di berikan penurun panas( Pasien belum pernah mengalami 0A0 2air sebelumnya(
)i*ayat bersinbersin pagi hari atau akibat debu, na7as berbunyi mengi saat 2ua2a dingin,
gatalgatal saat minum obat tertentu atau makan makanan tertentu seperti udang, ikan,
2umi, dan telur disangkal( Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
sekarang maupun sebelumnya, ri*ayat alergi disangkal, ri*ayat asma dan tuberkulosis
-T09. disangkal(
Pasien lahir dari ibu kandungnya usia / tahun dengan P"A!, pada usia 2ukup
bulan, ditolong oleh dokter spesialis obgyn se2ara operasi dan tidak langsung menangis, berat badan lahir !! gram, panjang badan dan lingkar kepala ibu pasien tidak tahu(
$arna air ketuban ibu pasein juga tidak tahu( Diakui saat persalinan ibu kesakitan lama
dan bayi tidak keluar dan akhirnya di lakukan operasi( Pasien mendapat imunisasi dasar
lengkap ( Pasien mulai tumbuh gigi pertama saat berusia & bulan, tengkurap saat umur ",#
bulan, duduk belum bisa, berjalan belum bisa, dan mulai bi2ara mengu2apkan papa saat
berusia ",6 bulan( Pada kehamilan pasien rutin memeriksa kandungannya ke bidan sejak
umur kandungan " bulan, pada saat hamil ibu pasien mengaku sering sakitsakitan
demam batuk dan pilek sejak usia kandungan 3# bulan, jatuh -., perdarahan -.(
Pasien hanya mendapat A+I sampai usia sekarang, pasien tidak pernah di berikan
susu 7ormula, pasien juga mulai bisa makan MPA+I usia ",5 bulan sampai sekarang
7rekuensi makan / ; sehari, sebelumnya ibu pasien sudah men2oba memberikan MPA+I
pada usia " tahun tetapi pasien tidak bisa menelan dan di muntahkan( Kebiasaan minum
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
5/31
air putih "gelas sehari di suapin meggunakan sendok( Ibu pasien mengaku botol susu
biasanya hanya di2u2i dengan menggunakan air biasa bukan air mendidih dan tidak
meggunakan alat pen2u2i botol( Pasien mengangkat kepala umur ",/ tahun,
Pasien anak pertama dan tinggal serumah dengan orang tua, dan neneknya( Ayah
pasien bekerja diperusahaan karet di *ajok ibu pasien ibu rumah tangga( Lingkungan
rumah pasien memiliki kakus sendiri dirumah yang tertutup dan menggunakan air
sungai , air minum menggunakan air hujan yang dimasak
P&#$, $$,
• Keadaan 1mum +akit sedang, tampak lemah
• Kesadaran : Kompos mentis
T3 $%
• +uhu /,# o9
•
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
6/31
• Mulut : Mukosa mulut dan lidah masih basah
L;# : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
T;5#
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
7/31
0rud?inski " dan -.
o Pemeriksaan Khusus
a( Inspeksi -pada posisi terlentang di kasur.
0entuk 7isik : kepala nampak ke2il tidak sesuai dengan proporsi tubuh dan
usia, retraksi shoulder, elbo* 7leksi, tangan menggenggam, hip semi7leksi dan
adduksi, knee semi7leksi dan ankle plantar 7leksi(
Pola gerakan : lambat tetapi tibatiba 2epat dan dan kaku
b( Palpasi
Tonus Postural : tinggi
2( Moement
•
Terlentang -diposisikan terlentang. )etraksi shoulder
Kedua elbo* 7leksi
Carijari tangan menggenggam
%iperekstensi trunk
Kedua hip semi7leksi dan adduksi
Kedua knee semi7leksi
Kedua ankle plantar 7leksi
Carijari kaki 7leksi
• Merangkak -tidak bisa merangkak, diposisikan merangkak.
Ankle plantar 7leksi
• 0erdiri -tidak bisa berdiri, diposisikan berdiri.
Fiksasi pada hip
+houlder retraksi
lbo* 7leksi
Carijari tangan menggenggam
%ip adduksi dan semi7leksi
Knee semi7leksi
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
8/31
Ankle plantar 7leksi
• 0erjalan -tidak bisa berjalan, diposisikan berjalan.
Fiksasi pada hip
+timulasi pada hip namun tidak ada reaksi melangkah
d( Pemeriksaan Tonus
• Inspeksi : -posisi terlentang. anak terlihat spastis dengan 2iri2iri
elbo* 7le;i, plantar 7le;i *rist, tangan mengenggam, hip
semi7leksi,adduksi,dan endorotasi, lutut semi7leksi, ankle plantar 7leksi
dan saat melakukan gerakan ada tremor di tungkai kanan(
• Palpasi: tonus postural tinggi pada ekstremitas kiri
• Moement :
Pemeriksaan +pastisitas: As*orth +2ale
+endi elbo* de;tra dan sinistra : nilai
+endi knee de;tra dan sinistra : nilai
Keterangan : nilai artinya peningkatan tonus hampir nyata di seluruh
L8+, ada tahanan saat a*al hingga akhir gerakan, masih bisa digerakkan ,
7ull )EM(
e( Tes Khusus
" Pemeriksaan )e7leks Primiti7
AT
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
9/31
Total +2ore
Keterangan : total s2ore -abnormal3.
Prognosis berjalan : masih ada kemungkinan bisa berjalan
Pemeriksaan Fungsi bermain
Gisus : melihat mainan -@.
Auditory : mengikuti sumber bunyi -@.
meraih mainan -@.
menggenggam mainan -@.
melepas mainan -.
memainkan mainan -.
/ Pemeriksaan 0iopsikososial
• Kogniti7 :Es belum mampu berkomunikasi
Interpersonal :Es mampu berinteraksi dengan terapis dan
mampu berinteraksi dengan ibunya
• Intrapersonal :Es mampu berinteraksi dengan lingkungan
P&#$, P'>7
L5#5#$'& 77% 02/02/20"6
H&5%57$ N$%$ N5#&%
Leukosit "!(!!=mm/ 6!!!"(!!!=mm/
ritrosit 6,/&=juta /,55,5 juta= mm/
%emoglobin ',' g=dl "",5"6,5 g=dl
%ematokrit ',' H //6/HTrombosit
M9G
M9%
M9%9
&5(!!!=mm/
#5, 7l
!, 7l
/!, 7l
"5!(!!!6!!(!!! =mm/
5,! "!!,! 7l
5,!/5,! 7l
/",! /',! 7l
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
10/31
HLim7osit 5#,!H "55!H
H8ranulosit /",!H /5'!H
D$75$ 3$7
8astroeneteritis Akut e2 non disentriform, rotairus, dosentri7orm, parasit, amoeba,
intoleransi la2tose @ dehidrasi ringan=sedang @ Anemia e2 de7isiensi Fe, in7eksi @
9erebral Palsy
D$75 K#>
8astroenteritis akut @ dehidrasi ringan=sedang @ Anemia e2 de7isiensi Fe @ 9erebral
Palsy
P%,
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
11/31
S 0A0 2air -@., malam & kali pagi 6 kali konsistensi masih 2air tapi ada ampas,
lendir -@. darah -. *arna kuning kehijauan , mual -@., muntah -., demam -@., batuk
-., pilek -.(
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
12/31
K5$$ @$# E#$#5$ (+) 0?" /%
D#; (?) A&5 (?) /%
L3$# (+) T%'# @@$7 A@#$ (?)
N; (?) A@/@5# (?)
P#$ (?) T#$@;'#$ (?)
B' $ O JJA Diare akut e2 non disentri @ dehidrasi ringansedang -perbaikan.
P
In7us )inger Laktat /! tpm mikro Injeksi Ampi2ilin 6;6!! mg
Injeki Para2etamol /;"!! mg
Injeksi ondansentron / ; ",5 mg
P(E
in2 sirup ";" 2th
Asam alproat ; ",6 22 drop per oral
Probiotik ";" sa2het per oral
Fisioterpi lanjut
Tambahan :
Injeksi metronida?ole loading dose "! mg lanjut / ; #! mg
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
13/31
Periksa ulang DL , $idal
L5#5#$'& 77% 04/02/20"6
H&5%57$ N$%$ N5#&%
Leukosit #( &!!=mm/ 6!!!"(!!!=mm/
ritrosit /,#"=juta /,55,5 juta= mm/
%emoglobin ,/ g=dl "",5"6,5 g=dl
%ematokrit /,! H //6/HTrombosit
M9G
M9%
M9%9
"6(!!!=mm/
#/, 7l
!, 7l
/", 7l
"5!(!!!6!!(!!! =mm/
5,! "!!,! 7l
5,!/5,! 7l
/",! /',! 7l
HLim7osit 5',!H "55!H
H8ranulosit
$idal %
$idal E
//,!H
-@. "=!!
-@. "="!!
/5'!H
K&$ / 4 #'#$ 20"6 -pera*atan hari ke/, hari sakit ke#, dira*at di ruang
Dahlia kelas )+ kartika %usada.
S 0uang air besar 2air -@., 7rekuensi 0A0 /kali malam, kali pagi, konsistensi
masih 2air tapi ada ampas sedikit, lendir -@. , makan berkurang, minum kuat, muntah
-@. 3 / kali isi air dan makanan, demam -@., kemerahan di selangkangan -@.
O Keadaan umum: sakit sedang
%): "!!;=m, )): 6;=m, T: /',6 9, 00: ,&kgKepala : normosepal
Mata : kelopak mata tidak 2ekung , air mata banyak,
Mulut : mukosa bibir dan lidah tampak basahAbdomen : supel, datar, bising usus meningkat, tidak nyeri tekan, turgor kulit
kembali 2epat
Perianal : ruam eritem di sekitar anus -@.;tremitas : akral hangat, capillary refill time -9)T. > JJ
A Diare akut e2 non disentri @ dehidrasi ringansedang -perbaikan.
P
In7us )inger Laktat /! tpm mikro
Injeksi Ampi2ilin 6;6!! mg
Injeksi metronida?ole /; #! mg
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
14/31
Injeki Para2etamol /;"!! mg
Injeksi ondansemtron / ; ",5 mg
P(E
in2 sirup ";" 2th
Asam alproat ;",6 22 drop per oral
Probiotik ";" sa2het per oral Fisioterpi lanjut
Tambahan :
Fe /;" ml drop per oral
Daktarin Diaper / ; " sue
1'& / #'#$ 20"6 -pera*atan hari ke6, hari sakit ke, dira*at di ruang
Dahlia kelas )+ kartika %usada.
S 0uang air besar 2air -@., 7rekuensi 0A0 " kali malam, " kali pagi, konsistensi
masih 2air tapi ada ampas sedikit, lendir -. , makan berkurang, minum kuat, muntah
-. , demam -@., kemerahan di selangkangan -@.
O Keadaan umum: sakit sedang
%): &';=m, )): #;=m, T: /,& 9, 00: ',/ kg
Kepala : normosepalMata : kelopak mata tidak 2ekung , air mata banyak,
Mulut : mukosa bibir dan lidah tampak basah
Abdomen : supel, datar, bising usus -@. normal, tidak nyeri tekan, turgor kulit
kembali 2epat
Perianal : ruam eritem di sekitar anus -@.
;tremitas : akral hangat, capillary refill time -9)T. > JJ
A Diare akut e2 amoeba @ dehidrasi ringansedang -perbaikan.
P
In7us )inger Laktat /! tpm mikro
Injeksi Ampi2ilin 6;6!! mg
Injeksi metronida?ole /; #! mg
Injeki Para2etamol /;"!! mg
Injeksi ondansemtron / ; ",5 mg
P(E
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
15/31
in2 sirup ";" 2th
Asam alproat ;",6 22 drop per oral
Probiotik ";" sa2het per oral
Fe /;" ml drop per oral
Daktarin Diaper / ; " sue
Fisioterpi lanjut
Tambahan :
Periksa DL ulang
Injeksi Amphi2illin ganti Injeksi 2e7tria;one ; /!! mg
%0 > trans7usi
L5#5#$'& 77% 06/02/20"6
H&5%57$ N$%$ N5#&%
Leukosit &( 6!!=mm/ 6!!!"(!!!=mm/
ritrosit /,&6=juta /,55,5 juta= mm/
%emoglobin ',! g=dl "",5"6,5 g=dl
%ematokrit 6,! H //6/HTrombosit
M9G
M9%
M9%9
!&(!!!=mm/
#,6 7l
!,6 7l
/, 7l
"5!(!!!6!!(!!! =mm/
5,! "!!,! 7l
5,!/5,! 7l
/",! /',! 7l
HLim7osit #6,!H "55!HH8ranulosit 5,!H /5'!H
S' / 6 #'#$ 20"6 -pera*atan hari ke5, hari sakit ke', dira*at di ruang
Dahlia kelas )+ kartika %usada.
S 0uang air besar 2air -@., 7rekuensi 0A0 6 kali pagi, td malam -., konsistensi
masih 2air tapi ada ampas sedikit, lendir -. , na7su makan membaik, minum kuat,muntah -. , demam -@. sore, kemerahan di selangkangan -@. berkurang(
O Keadaan umum: sakit sedang
%): &';=m, )): #;=m, T: /,& 9, 00: ',/ kg
Kepala : normosepal
Mata : kelopak mata tidak 2ekung , air mata banyak,Mulut : mukosa bibir dan lidah tampak basah
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
16/31
Abdomen : supel, datar, bising usus -@. normal, tidak nyeri tekan, turgor kulit
kembali 2epatPerianal : ruam eritem di sekitar anus -@.
;tremitas : akral hangat, capillary refill time -9)T. > JJ
A Diare akut e2 non disentri @ dehidrasi ringansedang -perbaikan.
P In7us )inger Laktat /! tpm mikro
Injeksi metronida?ole /; #! mg
Injeksi 2e7tria;one ; /!! mg
Injeki Para2etamol /;"!! mg
Injeksi ondansemtron / ; ",5 mg
P(E
in2 sirup ";" 2th
Asam alproat ;",6 22 drop per oral
Probiotik ";" sa2het per oral
Fe /;" ml drop per oral
Daktarin Diaper / ; " sue
Fisioterpi lanjut
Tambahan :
Terapi lanjut
M$77' / : #'#$ 20"6 -pera*atan hari ke#, hari sakit ke&, dira*at di ruang
Dahlia kelas )+ kartika %usada.
S 0uang air besar 2air -@., 7rekuensi 0A0 / kali malam, td pagi -., konsistensi
masih 2air tapi ada ampas -@. lendir -. , makan membaik, minum kuat, muntah -. ,
demam -. td malam masih demam , kemerahan di selangkangan -@. berkurang
O Keadaan umum: sakit sedang%): "!!;=m, )): 6;=m, T: /#, 9, 00: ',/ kg
Kepala : normosepal
Mata : kelopak mata tidak 2ekung , air mata banyak,Mulut : mukosa bibir dan lidah tampak basah
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
17/31
Abdomen : supel, datar, bising usus -@. normal, tidak nyeri tekan, turgor kulit
kembali 2epatPerianal : ruam eritem di sekitar anus -@.
;tremitas : akral hangat, capillary refill time -9)T. > JJ
A Diare akut e2 amoeba @ dehidrasi ringansedang -perbaikan.
P In7us )inger Laktat /! tpm mikro
Injeksi metronida?ole /; #! mg
Injeksi 2e7tria;one ; /!! mg
Injeki Para2etamol /;"!! mg
Injeksi ondansemtron / ; ",5 mg
P(E
in2 sirup ";" 2th
Asam alproat ;",6 22 drop per oral
Probiotik ";" sa2het per oral
Fe /;" ml drop per oral
Daktarin Diaper / ; " sue
Fisioterpi lanjut
Tambahan :
Terapi lanjut
S$ / 8 #'#$ 20"6 -pera*atan hari ke, hari sakit ke"!, dira*at di ruang
Dahlia kelas )+ kartika %usada.
S 0uang air besar 2air -@., 7rekuensi 0A0 " kali malam, tadi -., konsistensi masih
2air tapi ada ampas banyak, lendir -. , makan sudah baik, minum kuat, muntah -. ,
demam -@., kemerahan di selangkangan -@. berkurang
O Keadaan umum: sakit sedang%): ""!;=m, )): ';=m, T: /' 9, 00: ',/ kg
Kepala : normosepal
Mata : kelopak mata tidak 2ekung , air mata banyak,Mulut : mukosa bibir dan lidah tampak basah
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
18/31
Abdomen : supel, datar, bising usus -@. normal, tidak nyeri tekan, turgor kulit
kembali 2epatPerianal : ruam eritem di sekitar anus -@.
;tremitas : akral hangat, capillary refill time -9)T. > JJ
A Diare akut e2 amoeba @ dehidrasi ringansedang -perbaikan.
P In7us )inger Laktat /! tpm mikro
Injeksi metronida?ole /; #! mg
Injeksi 2e7tria;one ; /!! mg
Injeki Para2etamol /;"!! mg
Injeksi ondansemtron / ; ",5 mg
P(E
in2 sirup ";" 2th
Asam alproat ;",6 22 drop per oral
Probiotik ";" sa2het per oral
Fe /;" ml drop per oral
Daktarin Diaper / ; " sue
Fisioterpi lanjut
Tambahan :
Terapi lanjut
S% / 9 #'#$ 20"6 -pera*atan hari ke', hari sakit ke"", dira*at di ruang
Dahlia kelas )+ kartika %usada.
S 0uang air besar 2air -., 0A0 normal " kali pagi, makan berkurang, minum kuat,
muntah -. , demam -@. , kemerahan di selangkangan -@. berkurang
O Keadaan umum: sakit sedang%): &!;=m, )): 6;=m, T: /,& 9, 00: ',/ kg
Kepala : normosepalMata : kelopak mata tidak 2ekung , air mata banyak,
Mulut : mukosa bibir dan lidah tampak basah
Abdomen : supel, datar, bising usus -@. normal, tidak nyeri tekan, turgor kulit
kembali 2epat
Perianal : ruam eritem di sekitar anus -@.
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
19/31
;tremitas : akral hangat, capillary refill time -9)T. > JJ
A Diare akut e2 non disentri @ dehidrasi ringansedang -perbaikan.
P
In7us )inger Laktat /! tpm mikro
Injeksi metronida?ole /; #! mg
Injeksi 2e7tria;one ; /!! mg
Injeki Para2etamol /;"!! mg
Injeksi ondansemtron / ; ",5 mg
P(E
in2 sirup ";" 2th
Asam alproat ;",6 22 drop per oral
Probiotik ";" sa2het per oral
Fe /;" ml drop per oral
Daktarin Diaper / ; " sue
Fisioterpi lanjut
Tambahan :
Injeksi 7lu2ona?ole loading dose #! mg lanjut ; /! mg
9ombantrain " ; 2th - / hari . p(o
R' / "0 #'#$ 20"6 -pera*atan hari ke&, hari sakit ke"/, dira*at di ruang
Dahlia kelas )+ kartika %usada.
S 0uang air besar 2air -@., 7rekuensi 0A0 "kali malam normal, na7su makan baik,
minum kuat, muntah -. , demam -. td malam masih demam , kemerahan di
selangkangan -@.
O Keadaan umum: sakit sedang
%): &';=m, )): #;=m, T: /,& 9, 00: ',/ kg
Kepala : normosepalMata : kelopak mata tidak 2ekung , air mata banyak,
Mulut : mukosa bibir dan lidah tampak basah
Abdomen : supel, datar, bising usus -@. normal, tidak nyeri tekan, turgor kulit
kembali 2epat
Perianal : ruam eritem di sekitar anus -@.
;tremitas : akral hangat, capillary refill time -9)T. > JJ
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
20/31
A Diare akut e2 amoeba @ dehidrasi ringansedang -perbaikan.
P
In7us )inger Laktat /! tpm mikro
Injeksi metronida?ole /; #! mg
Injeksi 2e7tria;one ; /!! mg
Injeksi 7lu2ona?ole ; /! mg
Injeki Para2etamol /;"!! mg
Injeksi ondansentron / ; ",5 mg
P(E
in2 sirup ";" 2th
Asam alproat ;",6 22 drop per oral
Probiotik ";" sa2het per oral
Fe /;" ml drop per oral
Daktarin Diaper / ; " sue
9ombantrin " ; 2th - %@.
Fisioterpi lanjut
Tambahan :
Injeksi meropenem ; "5 mg
Periksa ulang DL, +8ET, +8PT
L5#5#$'& 77% ""/02/20"6
H&5%57$ N$%$ N5#&%
Leukosit '( &!!=mm/ 6!!!"(!!!=mm/
ritrosit 6,#=juta /,55,5 juta= mm/
%emoglobin &,# g=dl "",5"6,5 g=dl
%ematokrit /",! H //6/HTrombosit
M9G
M9%
M9%9
#(!!!=mm/
#, 7l
!,' 7l
/!,& 7l
"5!(!!!6!!(!!! =mm/
5,! "!!,! 7l
5,!/5,! 7l
/",! /',! 7lHLim7osit 5,6 H "55!H
H8ranulosit ,# H /5'!H
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
21/31
+8ET
+8PT
/& u=l
" u=l
6! u=l
6" u=l
K&$ / "" #'#$ 20"6 -pera*atan hari ke"!, hari sakit ke"6, dira*at di
ruang Dahlia kelas )+ kartika %usada.
S 0uang air besar 2air -., 7rekuensi 0A0 "kali malam normal, na7su makan
membaik, minum kuat, muntah -. , demam -. td malam masih demam , kemerahan
di selangkangan -@. berkurang
O Keadaan umum: sakit sedang
%): "!!;=m, )): #;=m, T: /#,# 9, 00: ',/ kg
Kepala : normosepalMata : kelopak mata tidak 2ekung , air mata banyak,
Mulut : mukosa bibir dan lidah tampak basahAbdomen : supel, datar, bising usus -@. normal, tidak nyeri tekan, turgor kulit
kembali 2epat
Perianal : ruam eritem di sekitar anus -@.;tremitas : akral hangat, capillary refill time -9)T. > JJ
A Diare akut e2 amoeba @ dehidrasi ringansedang -perbaikan.
P
In7us )inger Laktat /! tpm mikro
Injeksi metronida?ole /; #! mg
Injeksi 2e7tria;one ; /!! mg
Injeki Para2etamol /;"!! mg
Injeksi ondansemtron / ; ",5 mg
P(E
in2 sirup ";" 2th
Asam alproat ;",6 22 drop per oral Probiotik ";" sa2het per oral
Fe /;" ml drop per oral
Daktarin Diaper / ; " sue
Fisioterpi lanjut
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
22/31
Tambahan :
Terapi lanjut
1'& / "2 #'#$ 20"6 -pera*atan hari ke"", hari sakit ke"5, dira*at di
ruang Dahlia kelas )+ kartika %usada.
S 0uang air besar 2air -., 0A0 -. na7su makan membaik, minum kuat, muntah -. ,
demam -. , kemerahan di selangkangan -., mual -., muntah -.( 0AK -@. normal
O Keadaan umum: sakit sedang%): "!!;=m, )): #;=m, T: /#,# 9, 00: ',/ kg
Kepala : normosepal
Mata : kelopak mata tidak 2ekung , air mata banyak,
Mulut : mukosa bibir dan lidah tampak basahAbdomen : supel, datar, bising usus -@. normal, tidak nyeri tekan, turgor kulit
kembali 2epatPerianal : ruam eritem di sekitar anus -.
;tremitas : akral hangat, capillary refill time -9)T. > JJ
A Diare akut e2 amoeba @ dehidrasi ringansedang -perbaikan.
P
In7us )inger Laktat /! tpm mikro
Injeksi metronida?ole /; #! mg
Injeksi 2e7tria;one ; /!! mg
Injeki Para2etamol /;"!! mg
Injeksi ondansemtron / ; ",5 mg
P(E
in2 sirup ";" 2th
Asam alproat ;",6 22 drop per oral
Probiotik ";" sa2het per oral
Fe /;" ml drop per oral
Daktarin Diaper / ; " sue
Fisioterpi lanjut
Tambahan :
0LPL
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
23/31
A?itromi2in syr ; 2th p(o
Metronida?ole syr / ; 2th p(o
ink " ; " 2th p(o
Lbio " ; " sa2h p(o
Asam alproat ; ",6 22
Drop 7e /; " ml p(o
P#575$
• Ad Vitam : ad Bonam• Ad Functionam : ad Bonam
• Ad Sanactionam : ad malam
E. RESUME
An( A usia " thn ' bulan, diare sejak " hari sebelum masuk rumah sakit( diare
4"!;=hari, diare 2air ini diserta lendir tetapi masih dengan ampas, *arna kuning
kehijauan terkadang juga ber*arna hitam, bau biasa, tidak ada darah, Keluhan diare
ini juga disertai dengan nausea, omitus dan anore!ia namun pasien masih mampu
minum dan tampak kehausan( Pasien juga mengeluhkan 7ebris yang timbul mendadak
tinggi hari +M)+( %asil pemeriksaan 7isik didapatkan anak tampak sakit sedang,
tampak re*el, kelopak mata 2ekung, mukosa bibir masih basah, turgor kulit
melambat, bising usus meningkat dan didapatkan de7isit kehilangan 2airan sebesar #
persen( Pada pemeriksaan antropometri didapatkan status gi?i buruk( %asil
pemeriksaan darah didapatkan dalam leukosit sedikit meningkat , hemomglobin
rendah( %asil pemeriksaan 7eses didapatkan lender tidak ada leukosit( Keadaan pasien
selama pera*atan semakin membaik( %anya saja suhu tubuh pasien tidak sabil bisa
karena keadaanpasien yang mengalami 2erebral palsy( Pasien didiagnosis menderita
gastroenteritis akut non disentriform @ dehidrasi ringan=sedang @ 2erebral palsy(+elama dira*at "! hari, pasien mendapat terapi )ehidrasi dengan in7us )L,
antibiotik, antipiretik, antiemetik, antagonis reseptor histamin %, ?in2, probiotik(
Pasien menunjukkan perbaikan, dan pasien boleh pulang, lanjut ra*at jalan dengan
memba*a surat kontrol ke poli(
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
24/31
BAB II
PEMBAHASAN
PEMBAHASAN
Permasalahan pada kasus ini adalah penegakan diagnosis, tatalaksana, komplikasi
dan prognosis(
8astroenteritis akut atau diare akut adalah buang air besar lebih dari / kali dalam
6 jam dengan konsistensi 2air dan berlangsung kurang dari " minggu( Pemeriksaan 7isik
yang didapatkan pada anak dengan diare akut adalah keadaan umum gelisah atau 2engeng
atau lemah, letargi atau koma, rasa haus, turgor kulit abdomen menurun( Tanda tambahan
berupa tandatanda dehidrasi seperti ubunubun besar 2ekung, mata 2ekung, air mata
berkurang, mukosa mulut dan bibir kering(" Pada pemeriksaan 7isik yang penting
dilakukan adalah mengukur berat badan saat sakit untuk mengukur derajat dehidrasi(
0erdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan 7isik didapatkan gejala diare yaitu 0A0
dengan konsistensi 2air dengan 7rekuensi lebih dari "!;, muntah dan kondisi umum
lemah, mata 2ekung, mukosa bibir tampak kering, turgor kembali lambat, pasien tampak
kehausan, pasien minum kuat(
Diare merupakan penyebab kematian pada 6H bayi dan 5,5H pada anak usia "
6 tahun( Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak( Pada sebagian besar kasus
penyebabnya adalah in7eksi akut intestinum yang disebabkan oleh irus, bakteri atau
parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk
sindroma malabsorpsi( Di negaranegara maju terutama pada anakanak ->5 tahun.,
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
25/31
sering merupakan akibat dari in7eksi irus enterik -terutama kelompok A rotairus.(
Kelompok penyebab diare kedua yang paling umum adalah in7eksi bakteri Salmonella
spp, "ampylo#acter spp, Shigella spp, dan $scherichia coli( Pada negara berkembang,
in7eksi bakteri lebih predominan daripada in7eksi irus -rotairus.( 0akteri patogen yang
sering di isolasi adalah $. "oli, Shigella spp, Salmonella spp, dan Vi#rio "holerae(
Diare akut in7eksi diklasi7ikasikan se2ara klinis dan pato7isiologis menjadi diare
non in7lamasi dan Diare in7lamasi( Diare In7lamasi disebabkan inasi bakteri dan
sitotoksin di kolon dengan mani7estasi sindroma disentri dengan diare yang disertai lendir
dan darah( 8ejala klinis yang menyertai keluhan abdomen seperti mulas sampai nyeri
seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi( Pada
pemeriksaan tinja rutin se2ara makroskopis ditemukan lendir dan=atau darah, serta
mikroskopis didapati sel leukosit polimor7onuklear( Pada diare non in7lamasi, diare
disebabkan oleh enterotoksin yang mengakibatkan diare 2air dengan olume yang besar
tanpa lendir dan darah( Keluhan abdomen biasanya minimal atau tidak ada sama sekali,
namun gejala dan tanda dehidrasi 2epat timbul, terutama pada kasus yang tidak mendapat
2airan pengganti( Pada pemeriksaan tinja se2ara rutin tidak ditemukan leukosit( Pada
pasien ini tidak ditemukan keluhan diare yang disertai darah dan juga pada pemeriksaan
tinja tidak didapatkan peningkatan leukosit pada peneriksaan mikroskopis, keluhan
abdomen juga minimal, sehingga pasien ini dapat diklasi7ikasikan sebagai diare non
in7lamasi atau diare nondisentri7orm(,/,6
Diare karena irus umumnya bersi7at self limiting, sehingga aspek terpenting yang
harus diperhatikan adalah men2egah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama
kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk men2egah gangguan pertumbuhan akibat
diare( Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektolit dan sering disertai
dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa(
Diare pada anak, terjadi peningkatan hilangnya 2airan dan elektrolit -natrium,
kalium dan bikarbonat. yang terkandung dalam tinja 2air anak( Dehidrasi terjadi bila
hilangnya 2airan dan elektrolit ini tidak diganti se2ara adekuat, sehingga timbulah
kekurangan 2airan dan elektrolit( Derajat dehidrasi diklasi7ikasikan sesuai dengan gejala
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
26/31
dan tanda yang men2erminkan jumlah 2airan yang hilang( )ejimen rehidrasi dipilih
sesuai dengan derajat dehidrasi yang ada(5
Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan 2ara: obyekti7
yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare( +ubyekti7 dengan
menggunakan kriteria $%E, +kor Mauri2e King, kriteria MM$) dan lainlain dapat
dilihat pada tabel berikut(,5
Tabel "( Penilaian Derajat Dehidrasi $%E5
Klasi7ikasi Tandatanda atau gejala Pengobatan
Dehidrasi berat Terdapat dua atau lebih dari tanda
diba*ah ini:
• Letargis=tidak sadar
• Mata 9ekung
• Tidak bisa minum atau malas
minum
• 9ubitan kulit perut kembali
sangat lambat -N detik.
0eri 2airan untuk diare dengan
dehidrasi berat -)en2ana terapi 9
untuk diare di rumah sakit.
Dehidrasi ringan
sedang
Terdapat dua atau lebih tanda di
ba*ah ini:
• )e*el, gelisah
• Mata 2ekung
• Minum dengan lahap, haus
• 9ubitan kulit kembali lambat
• 0eri anak 2airan dan makanan
untuk dehidrasi ringan
-)en2ana terapi 0.
• +etelah rehidrasi, nasihati ibu
untuk penanganan di rumah
dan kapan harus kembali
segera
• Kunjungan ulang dalam
*aktu 5 hari jika tidak
membaik
Tanpa Dehidrasi Tidak terdapat 2ukup tanda untuk
diklasi7ikasikan sebagai dehidrasi
ringan atau berat
• 0eri 2airan dan makanan
untuk menangani diare di
rumah -)en2ana Terapi A.
•
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
27/31
Pada pasien A, usia " tahun ' bulan, tanda yang menunjukan derajat dehidrasi
ringansedang adalah keadaan umum lemah, re*el, mata 2ekung, mukosa bibir tampak
kering, turgor kulit agak melambat, dan pasien tampak kehausan dan minum banyak(
Mani7estasi de7isit olume larutan adalah kehilangan berat badan -H berat badan.O de7isit
olume larutan ringan -H.O de7isit olume larutan sedang -5"!H.O de7isit olume
larutan berat -3"!H.( Pada pasien ini terjadi penurunan berat badan hingga #H( Eleh
karena itu, pasien ini tergolong ke dalam dehidrasi ringan=sedang( Penanganan de7isit
olume larutan adalah mengganti larutan( 0iasanya larutan elektrolit isotonik dipakai
untuk mengganti larutan yang hilang(5
Pada pasien ini diberikan )ehidrasi dengan in7us )L, antibiotik, antiemetik,
antagonis reseptor histamin %, ?ink, probiotik( Pada anak didapatkan de7isit 5H
sehingga diberikan 2airan dengan ke2epatan 5 22=kg00=jam dan didapatkan pemberian
dengan ke2epatan 5! tpm mikro( Pemberian antibiotik 2e7ota;ime diberikan karena
adanya peningkatan leukosit, sehingga di2urigai adanya in7eksi bakteri 7lora normal usus,
terutama (2oli( 9e7ota;ime juga diberikan untuk men2egah in7eksi nasokomial(
in2 mengurangi lama dan beratnya diare( ink juga dapat mengembalikan na7su
makan anak( Penggunaan ?ink ini memang popular beberapa tahun terakhir karena
memiliki eidence #ased yang bagus( 0eberapa penelitian telah membuktikannya pemberian ?in2 yang dilakukan di a*al masa diare selama "! hari ke depan se2ara
signi7ikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien( Lebih lanjut, ditemukan bah*a
pemberian ?in2 pada pasien anak penderita kolera dapat menurunkan durasi dan jumlah
tinja=2airan yang dikeluarkan(,#
Dasar pemikiran penggunaan ?ink dalam pengobatan diare akut didasarkan pada
e7eknya terhadap 7ungsi imun atau terhadap struktur dan 7ungsi saluran 2erna dan
terhadap proses perbaikan epitel saluran 2erna selama diare( Pemberian ?ink pada diaredapat meningkatkan aborpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan ke2epatan
regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah #rush #order api2al, dan meningkatkan
respon imun yang memper2epat pembersihan patogen dari usus( Pemberian ?ink dapat
menurunkan 7rekuensi dan olume buang air besar sehingga dapat menurunkan risiko
terjadinya dehidrasi pada anak(5 Dosis ?ink untuk anak di ba*ah umur # bulan : "! mg
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
28/31
-"= tablet. per hari dan anak di atas umur # bulan : ! mg -" tablet. per hari( in2
diberikan selama "!"6 hari berturutturut meskipun anak telah sembuh dari diare( 1ntuk
bayi, tablet ?ink dapat dilarutkan dengan air matang, A+I, atau oralit( 1ntuk anakanak
yang lebih besar, ?ink dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit(,#
Probiotik sebagai mikroorganisme hidup yang bila dikonsumsi dalam jumlah
yang adekuat sebagai bagian dari makanan akan memberikan dampak menguntungkan
pada kesehatan pejamu( Mekanisme kerja probiotik adalah berkompetisi untuk berlekatan
pada enterosit usus, sehingga enterosit yang telah jenuh dengan probiotik tidak dapat lagi
berlekatan dengan bakteri lain sehingga menghambat pertumbuhan kuman patogen selain
berkompetisi dengan patogen untuk mendapatkan tempat dan nutrisi( Probiotik juga
menghasilkan substansi anti mikroba seperti asam organik -laktat dan asetat., bakteriosin,
reuterin, %E dan en?im saluran 2erna( Pengaruh probiotik terhadap sistem imunitas non
spesi7ik adalah meningkatkan produksi musin, aktiitas sel natural killer -
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
29/31
pen2emaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan -M9K., kebersihan lingkungan
dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis dan
2ara penyapihan yang tidak baik( +elain halhal tersebut, beberapa 7aktor pada penderita
dapat meningkatkan ke2enderungan untuk dijangkiti diare antara lain: gi?i buruk,
imunode7isiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus,
menderita 2ampak dalam 6 minggu terakhir dan 7aktor genetik( +ehingga, pada keluarga
pasien dilakukan edukasi untuk men2egah transimisi 7ekal oral yaitu dengan 2ara
menjaga kebersihan diri, anak, lingkungan sekitar anak( %alhal yang bisa dilakukan
adalah dengan selalu memasak air minum hingga matang, men2u2i bersih tangan setelah
membersihkan kotoran anak dengan menggunakan sabun sebelum menyentuh ataupun
memberi makan atau minum pada anak, men2u2i bersih peralatan masak, botol susu serta
merebus atau direndam menggunakan air panas sebelum dipakai kembali(
A+I dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama
pada *aktu anak sehat untuk men2egah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi
yang hilang( Pada diare na7su makan akan berkurang( Adanya perbaikan na7su makan
menandakan 7ase kesembuhan(
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak
diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebabdasarnya tidak diketahui atau ada sebabsebab lain selain diare akut atau pada penderita
dengan dehidrasi berat( 9ontoh: pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada
sepsis atau in7eksi saluran kemih(
Pada anak ini didiagnosis juga dengan anemia( Anemia adalah berkurangnya sel
darah merah atau konsentrasi hemonglobin - %b . di ba*ah nilai normal sesuai usia dan
jenis kelamin( Diagnosis Anemia ditegakan berdasarkan temuan anamnesis, pemeriksaan
7isik, dan laboraturium yang mendukung( Anemia Menurut $orld %ealth Erganisasion-$%E. menurut usia anak # > 5 tahun > "" - g=dl ., usia N5 tahun Q "6 tahun > " - g=dl
.( Anemia juga di diagnosis berdasarkan derajat berat dan ringannya, pada pasien ini %0
',' Q ,/ termasuk dalam derajat -sedang Q berat.( Anemia de7esiansi besi adalah
penyebab anemia tersering di
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
30/31
karena keterbatasan 7asilitas pada pasien tidak dilakukan( Tetapi tetap di diagnosis
dengan anemia de7ensiasi besi dan diberikan preparat besi untuk tatalaksannya(
Pemberat dari pasien ini adalah adanya gangguan perkembangan yang
diakibatkan oleh kondisi saat dilahirkan dengan as7iksia, pada saat dilahirkan tidak
langsung menangis( )i*ayat kejang demam 3 kali( Keterlambatan perkembangan pada
pasien di diagnosis disini akibat dari 2erebral palsy, dimana 2erebral palsy bisa
didiagnosis dari anamnesis, pemeriksaan 7isik dan pemeriksaan penunjang, pada pasien
didapatkan anamnesis dari ibunya 7aktor7aktor resiko dari 2erebral palsy sendiri yaitu
adanya as7iksia pada saat dilahirkan, dan juga pasien tidak ada perkembangan selama "
tahun kehidupan, pasien tidak berespon dan tidak seperti anak seusianya( +etelah / bulan
mendapatkan 7isioterapi pasien baru bisa memberi respon, sudak bisa melirik, melihat
bahkan mengangkat kepala lalu pasien perlahan sudah bisa dubling tetapi penjelasan ibu,
ekstremitas kiri pasien sering kaku dan sulit di gerakan( Lalu pada pemeriksaan 7isik juga
didapat peningkatan re7lek 7isiologis pada ekstremitas kiri, 0abinski -@=@. menandakan
adanya gangguan pada system sara7 diotak sehingga re7le;re7lek yang seharusnya tidak
ada seusia pasien tetapi ada pada pasien(dan juga peningkatan suhu tubuh seharihari
pada pasien juga di akibatkan oleh 2erebral palsy( Pemeriksaan penunjang seperti 2ts2an
atau pun 8 belum dilakukan pada pasien karena ketidaktahuan keluarga, tetapi sudah
disarankan( Tatalaksana untuk 2erebral palsy itu sendiri adalah 7isioterpi rutin dan
pemberian itamin itamin untuk perkembangan otak(
Pada anak ini di simpulkan diagnosis akhir pasien didiagnosis menderita
gastroenteritis akut non disentri7orm @ dehidrasi ringansedang @ anemia de7esiensi besi
@ 2erebral palsy, +elama dira*at "! hari, pasien mendapat terapi )ehidrasi dengan in7us
)L, antibiotik, antipiretik, antiemetik, antagonis reseptor histamin %, ?in2, probiotik,
asam alprota, 7isiterapi lanjut( Pasien menunjukkan perbaikan *alaupun suhu badan
pasien yang relatie tidak stabil tetatpi pada anakanak 2erebral palsy ataupun anakanak
dengan gangguan perkembangan , dan pasien boleh pulang, lanjut ra*at jalan dengan
memba*a surat kontrol ke poli dan melanjtkan 7isioterapi
8/17/2019 Laporan Kasus Wan Hesti
31/31
DAFTAR PUSTAKA
"( Pudjiadi A%, %egar 0, %andryastuti +, Idris
Top Related