A. Riwayat Psikiatri
Riwayat psikiatri diperoleh dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan rekam
medis pasien.
1. Keluhan Utama
Pasien mengamuk
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a) Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari Tn. S selaku Paman pasien.Tn. S
bekerja sebagai pedagang.Tn. S menceritakan bahwa pasien mengamuk,
bicara ngelantur, sering ngeluyur, serta memecahkan perabot rumah tangga
seperti piring dan gelas. Kejadian tersebut terjadi pada sore hari. Setelah itu
Pasien langsung dibawa oleh orangtua dan pamanpasien ke RSJD Surakarta
dengan keadaan tangan diikat, karena pasien kerap mengamuk dan tidak mau
dibawa.Pasien tinggal serumah dengan orangtua dan paman pasien.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSJD Surakarta sebanyak 1
kali. Pertama kali pasien dirawat pada tahun 2012, kejadian ini setelah pasien
terima raport lalu pasien mulai sering menyendiri di kamar dan tiba-tiba
mengamuk. Pasien di rawat pertama kali selama 1 bulan, setelah pulang dari
RS pasien tidak mau melanjutkan sekolah. Setelah keluar dari RS pasien
pergi merantau ke Jakarta ikut dengan budhe nya, di Jakarta pasien
membantu budhe nya membuat kue.
Menurut Tn. S, pasien merupakan anak yang rajin dan memiliki cita-
cita yang tinggi. Saat bersekolah pasien selalu menjadi juara kelas. Pasien
juga dikenal sebagai orang yang tidak terlalu terbuka dengan orang lain. Jika
ada masalah pasien tidak mau bercerita. Tn. S juga mengatakan bahwa pasien
sering mendengar bisikan-bisikan tetapi paman pasien tidak tahu isi bisikan
tersebut dan pasien tidak pernah memberi tahu isi bisikannya.
b) Autoanamnesis
Ketika ditanya langsung pasien langsung menjawab dengan suara
cukup dan artikulasi jelas. Ia menjawab bernama Tn. A usia19 tahun. Wajah
dan penampilan pasien tampak sesuai dengan umur dan perawatan diri cukup.
Saat ditanya pasien berada dimana, pasien menjawab di RSJD Solo.
Saat ditanya kenapa pasien dibawa ke RSJD pasien mengatakan karena
mengamuk (marah-marah) dan ngeluyur.Pasien mengaku sudah 2 kali di
rawat di RSJD solo. Dulu pernah masuk karena mengamuk juga. Pasien tidak
pernah melihat hal-hal aneh yang tidak bisa orang lain lihat. Tetapi pasien
mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk
berbuat baik misalkan menyuruh pasien untuk shalat.Pasien mengaku tinggal
dengan orangtua dan paman. Pasien merupakan anak ke-1 dari 3 bersaudara.
Pasien mengaku pernah berpacaran dengan seorang wanita selama 4
bulan, lalu pasien ditinggal oleh kekasihnya karena pasien dituduh selingkuh
setelah itu pasien dihina oleh kekasihnya itu, padahal pasien tidak pernah
selingkuh.
Pasien juga mengaku pernah tinggal di Jakarta ikut oleh budhe pasien,
di Jakarta pasien membantu budhe nya membuat kue.Pasien mengaku
kemarin saat di bawa ke RSJD oleh orangtua dan paman dengan kedua
tangan diikat kebelakang. Saat ditanya apa yang diinginkan pasien setelah
keluar dari RS, pasien menjawab ingin bekerja untuk membantu orangtua
demi mencukupi kebutuhan sehari-hari.
B. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri
Pasien sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa dan sudah 2 kali
ini dirawat di RSJD Surakarta.
Pertama kali pasien dirawat pada Bulan Juli tahun 2012, kejadian ini
setelah pasien terima raport. Pasien mulai sering menyendiri di kamar
dan tiba-tiba mengamuk, bicara ngelantur dan ngeluyur.
1
Pasien masuk RS kedua Pada Bulan Oktobertahun 2013, pasien dibawa
lagi ke RSJD untuk ke dua kalinya dengan keluhan yang sama yaitu
mengamuk. Pasien mengaku mengamuk karena disebabkan oleh ejekan
dari teman-temannya pada saat ikut balap motor.
2. Riwayat Gangguan Medik
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat cedera kepala : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
3. Riwayat Medis Umum
Riwayat penyalahgunaan obat : disangkal
Riwayat merokok : diakui
Riwayat alkohol : diakui
C. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak ke1 dari 3 bersaudara, termasuk anak yang
diharapkan.Selama kehamilan ibu tidak pernah sakit dan mengalami trauma.
Pasien lahir tidak ada kelainan, lahir normal spontan, cukup bulan ditolong
oleh bidan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Diasuh oleh kedua orang tuanya, dengan kasih sayang dan
perhatian.Pasien mendapat ASI sampai usia 2 tahun. Pasien tumbuh normal
seperti anak lainnya.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-12 tahun)
Pasien mulai masuk di sekolah dasar saat usia 7 tahun. selama
bersekolah pasien termasuk anak yang rajin, cerdas dan selalu menjadi juara
kelas. Pasien dikenal sebagai anak yang baik dan mudah bergaul tetapi
termasuk pribadi yang tidak pernah mau bercerita ketika ada masalah.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja)
2
Pasien menempuh pendidikan sampai kelas 2 SMA dan tidak
meneruskan sekolahnya karena pasien sakit.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja, hanya membantu budhe nya berjualan kue.
b. Riwayat Pendidikan
Pasien terkahir SMP
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah
d. Riwayat Agama
Pasien pemeluk agama islam, saat tidak sakit pasien rajin beribadah
dan mengaji. Tetapi semenjak sakit pasien tidak beribadah.
e. Riwayat Psikosekual
Pasien pernah menyukai lawan jenis, seorang perempuan yang
merupakan teman sekolah
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien kurang suka bergaul, tetapi pasien tetap bicara dengan orang
lain. Termasuk orang yang tertutup jika ada masalah.
g. Riwayat Kemiliteran
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran
h. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat hukum.
D. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke-1 dari 3 bersaudara.Tidak ada anggota keluarga
yang mengalami sakit serupa.
3
Keterangan:
: laki-laki : perempuan meninggal
: perempuan : tinggal serumah
: laki-lakimeninggal
: pasien
E. Status Mental
1. Gambaran Umum
a. Penampilan
Seorang laki-lakiusia 19 tahun penampilan sesuai umur, perawatan diri
cukup.
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif
c. Kesadaran
Kuantitatif : CM, E4V5M6
Kualitatif : berubah
d. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat
e. Pembicaraan
Spontan, volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas.
2. Alam Perasaan
a. Mood : senang
b. Afek : tumpul
c. Keserasian : tidak serasi
d. Empati : tidak dapat diraba rasakan
3. Gangguan persepsi
a. Halusinasi : auditorik (+), pasien merasa ada yang membisikan
untuk berbuat baik, misalkan menyuruh pasien untuk selalu sholat.
4
b. Ilusi : tidak ditemukan
c. Depersonalisasi : tidak ditemukan
d. Derealisasi : tidak ditemukan
4. Proses Pikir
a. Bentuk : non-realistik
b. Isi : waham tidak ditemukan
c. Arus : koheren
5. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan : SMP
b. Orientasi :
1) Orang : baik (dapat mengenali pemeriksa)
2) Tempat : baik (mengetahui di mana pasien berada)
3) Waktu : baik (menyebutkan waktu dengan benar)
4) Situasi : baik (mengenali kondisi sekitar)
c. Daya ingat:
1) Jangka segera: baik (dapat mengulang kata yang diucapkan
pemeriksa).
2) Jangka pendek: baik (dapat mengingat menu makan pagi).
3) Jangka panjang: baik (dapat mengingat masa sekolah).
d. Daya konsentrasi : baik
e. Perhatian : baik
f. Kapasitas membaca dan menulis: baik
g. Pikiran abstrak : baik (dapat membedakan jeruk dan bola)
h. Kemampuan menolong diri sendiri: baik, pasien dapat makan, mandi dan
berpakaian tanpa bantuan orang lain.
6. Pengendalian impuls: baik
7. Daya nilai dan Tilikan
a. Daya nilai sosial : baik
b. Uji daya nilai : baik
c. Penilaian realita : terganggu
d. Tilikan diri : derajat 1
8. Taraf dipercaya:dapat dipercaya
5
F. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
1. Status interna
KU : baik
Vital sign : TD: 110/ 80 mmHg RR: 20 x/ menit
N : 85 x/ menit S: 36,50 C
Kepala/ leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Gastrointestinal : dbn
Urogenital : dbn
Ekstremitas : dbn
Gangguan Khusus : tidak didapatkan
2. Status Neurologis
Kekuatan otot Refleks Fisiologis Refleks patologis (-)
5 5 5 5 5 5 +2 +2 Gerakan: bebas
5 5 5 5 5 5 +2 +2
3. Pemeriksaan penunjang
GDS: 106 SGOT: 93 SGPT: 106
G. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Dari hasil pemeriksaan pasien, dari anamnesis pasien seorang laki-laki
usia 19 tahun, pendidikan terakhir SMP dengan keluhan mengamuk, sering
memecahkan perabot rumahtangga, bicara ngelatur dan sering ngeluyur. Datang
ke RSJD dibawa oleh orangtua dan paman dengan tangan diikat. Sebelumnya
pasien pernah dirawat di RSJD Surakarta sebanyak 1 kali, terakhir mondok pada
bulan Juli 2012.
Pasien mengaku mendengar suara-suara yang menyuruhnyauntuk berbuat
baik seperti menyuruh pasien untuk mendirikan shalat. Suara tersebut sering
6
muncul sejak awal pasien mondok. tetapi pasien tidak pernah melihat sosok dari
suara tersebut.
Menurut keluarga, pasien adalah pribadi yang tertutup dan tidak pernah
bercerita tentang masalahnya. Pasien sebelum sakit adalah anak yang mudah
bergaul dan rajin beribadah. Awal mula pasien sakit dikarenakan masalah asmara
karena pasien ditinggal oleh kekasihnya.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran kualitatif berubah,
mood: senang, afek: tumpul , afek dan mood tidak serasi, empati tidak dapat
diraba rasakan, konsentrasi baik, orientasi baik, halusinasi auditorik (+), bentuk
pikir: non realistik, isi: waham tidak ditemukan, waham curiga, penilaian
terhadap realita terganggu, tilikan diri derajat 1.
H. Formulasi Diagnostik
Pada pasien ini didapatkan adanya gangguan pada perilaku dan
psikososial yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan
(distress), fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya terganggu dengan demikian
dapat disimpulkan pasien menderita gangguan jiwa.
1. Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan
yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada pasien ini.Berdasarkan data
ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita
saat ini dapat disingkirkan (F.00-F.09).
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penyalahgunaan zat sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.10-F19) dapat
disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan gejala yang jelas dan
bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, mood senang, afek tumpul,
didapatkan halusinasi auditorik, bentuk pikir non realistik, isi pikir tidak terdapat
waham,penilaian terhadap realitas terganggu. Dikarenakan memenuhi kriteria
untuk diagnosis skizofrenia tak terinci, sehingga dapat didiagnosis skizofrenia tak
terinci (F20.3).
7
2. Diagnosis Aksis II
Pasien suka menyimpan masalah sendiri, kurang bergaul, sering menyendiri
sehingga ciri kepribadian pasien ini adalah ciri kepribadian schizoid
3. Diagnosis Aksis III
Tidak ada diagnosis
4. Diagnosis Aksis IV
masalahpsikososial
5. Diagnosis Aksis V
GAF 60-51 (gejala sedang atau moderate, disabilitas sedang).
Diagnosis multiaksial
Aksis I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Aksis II : ciri kepribadian schizoid
Aksis III :tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah psikososial
Aksis V : GAF 60-51
I. Diagnosis Banding
F 20.8 skizofrenia lainnya
J. Daftar Masalah
1. Organobiologik : tidak ada masalah
2. Psikologik : gangguan alam perasaan, gangguan proses pikir,
penilaian terhadap realita terganggu, tilikan derajat 1.
3. Sosial : masalah pergaulan (pasien sering menyendiri)
K. Rencana Pengobatan Lengkap Tipikal
1. Psikofarmaka
Risperidone tab 3x2 mg
Chlorpromazine tab 2x100 mg
2. Psikoterapi
a) Terhadap pasien:
8
1) Memotivasi pasien untuk berobat teratur
2) Menjelaskan penyakit pasien, manfaat dan efek samping obat.
3) Menambah kegiatan pasien
4) Membantu pasien untuk menerima realitas dan menghadapinya
b) Terhadap keluarga:
1) Keluarga pasien dijelaskan dan dianjurkan cara merawat pasien
dengan benar. Pasien harus diberikan perhatian yang cukup. Pasien
harus diawasi agar minum obat dengan teratur.
2) Memberi dukungan agar pasien mempunyai akivitas yang positif
L. Prognosis
Baik Buruk
Usia Onset Muda
Perjalanan onset akut
Faktor pencetus jelas
Riwayat premorbid yang baru dalam sosial, seksual, pekerjaan
Jelek
symptom depresi Tidak ditemukan
Perilaku menarik diri dan autistic - -menikah/ mempunyai pasangan/bercerai
Belum menikah
Riwayat keluarga dengan gangguan mood
Tidak ada
Riwayat keluarga skizofrenia Tidak ada
Sistem support Baik
Gambaran klinis dengan symptom positif
Ada
Gambaran klinis dengan symptom negative
Ada
riwayat trauma perinatal -
remisi dalam 3 tahun pengobatan - -
Banyak relaps - Ya
Riwayat skizofrenia sebelumnya -
Kesimpulan prognosis
a. Quo ad vitam : bonam
b. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
c. Quo ad sanam : dubia ad bonam
9
10