LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG PRIA 50 TAHUN DENGAN ANEMIA SEDANG NORMOSITIK NORMOKROMIK, PARESIS et cause LIMFOMA MALIGNA NON HODGKIN, INSUFISIENSI RENAL DAN PIURIA

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan senior Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Oleh: ANINDHITA YURISKA F G6A 009 031

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

2010 HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa NIM Bagian

: Anindhita Yuriska F : G6A 009 031 : Ilmu Penyakit Dalam RSDK / FK UNDIP

Judul : Seorang Pria 50 Tahun dengan Anemia Sedang Normositik Normokromik, Paresis et cause Limfoma Maligna Non Hodgkin, Insufisiensi Renal dan Piuria Pembimbing : dr. Santosa, SpPD

Semarang, 16 Januari 2009 Pembimbing

dr.Santosa,Sp.PD

2

LAPORAN KASUS BESAR I. IDENTITAS Nama Umur Alamat Pekerjaan Jenis kelamin Status perkawinan Agama Suku Masuk RS (Interna) Dirawat di No. CM : Tn. S : 50 tahun : Karang Wader, Penawangan, Grobogan : Petani : Pria : Kawin : Islam : Jawa : 19 November 2009 : C3C : 6184184

3

II.

DAFTAR MASALAH Masalah Pasif

No 1.

Masalah Aktif Anemia Normokromik Normositik

Tanggal

No

Tanggal

31-12-2009

2. 3. 4.

Limfoma Maligna Non HodgkinInsufisiensi Renal Piuria

31-12-2009 31-12-2009 31-1-2010

III.DATA DASAR A. Data Subyektif Alloanamnesis tanggal 31 desember 2009 pada pukul 12.30 di bangsal C3C Keluhan utama : Badan lemas Riwayat Penyakit Sekarang a. Onset b. Lokasi c. Kualitas d. Kuantitas e. Kronologis : + 1 bulan SMRS : seluruh tubuh : badan lemas hingga tidak mampu beraktifitas : badan lemas terus menerus sepanjang hari : 20 hari SMRS pasien jatuh di sawah lalu perlahan-lahan

4

kedua tungkai sulit digerakkan, sebelumnya kedua tungkai terasa keram dan kesemutan serta dirasakan sakit pada pinggang 1 tahun lamanya. Setelah jatuh pasien merasa badannya lemas, mengganggu aktivitas pasien sehingga pasien hanya terbaring di tempat tidur, terus menerus sepanjang hari. Kemudian pasien memeriksakan diri ke rumah sakit. Pasien dirawat di bangsal saraf 1 bulan. Setelah melakukan beberapa pemeriksaan maka ditemukan adanya tumor pada tulang punggung dan dilakukan operasi. Setelah operasi pasien merasa tambah lemas, demam dan mengalami BAB seperti petis. Oleh karena itu pasien dipindah perawatannya di bangsal penyakit dalam. f. Faktor memperberat : Faktor memperingan: g. Gejala penyerta : kedua tungkai sulit digerakkan, berat badan menurun

(sejak masuk rumah sakit), nafsu makan menurun, demam (+), mual (-), muntah (-), riwayat BAB seperti petis (+) 3 hari, sesak (-), batuk (-)

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien post operasi tulang punggung pertengahan November 2009 Pasien pernah beberapa kali mendapat transfusi darah karena BAB seperti petis pada pertengahan Desember 2009 Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus disangkal Riwayat sakit pinggang selama 1 tahun Pasien operasi hemmorhoid pada tahun 2006

Riwayat penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

5

-

Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus pada anggota keluarga disangkal

-

Riwayat penyakit keganasan pada anggota keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien dan istri bekerja sebagai petani, mempunyai 3 orang anak yang belum mandiri Biaya berobat ditanggung Jamkesmas

Kesan: sosial ekonomi kurang

Riwayat Perawatan dan Pengobatan Penderita dirawat di bangsal penyakit dalam mulai tanggal 16 Desember 2009, sudah 15 hari. Penderita dirawat di bangsal C3C dengan problem anemia sedang normositik normokromik, paresis e.c limfoma maligna non hodgkin, insufisiensi renal, piuria dan hematuria. Pengobatan yang sudah diberikan adalah : Infus NaCl 0,9 % 30 tetes/ menit 2 jalur Transfusi PRC 9 kantong Injeksi ceftriaxon 1x2 gr hari ke 15 Injeksi metil prednisolon 2x31,5 mg hari ke 2 Paracetamol 3x500 mg Asam traxenamat 3x1 gr Ciprofloxacin 2x400 mg (drip) hari ke 12 Koreksi kalium 43,2 mq

6

B. Data Objektif Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada tanggal 31 Desember 2009 Kesan umum: Tampak lemah dan sangat kurus, terpasang infus NaCl 0.9% 30 tpm 2 jalur, kurang kooperatif Kesadaran : menurun, somnolen dengan GCS E3V2M6= 11 : 160/70 mmHg : 112 /menit, isi dan tegangan cukup

Tanda vital : T N

RR : 25 /menit reguler t : 36,90C (axiller)

BMI : sulit dinilai

Kepala Mata Telinga Hidung Mulut

: mesosefal : mata cekung (+), konjungtiva palpebra pucat +/+, sklera ikterik -/: discharge -/-, nyeri -/: nafas cuping (-), sekret (-), epistaksis (-). : bibir pucat (-), bibir sianosis (-), selaput lendir mulut kering (-)

Tenggorok : T 1-1, nyeri telan (-) Leher : deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-), pembesaran kel tiroid(-)

Thorax : bentuk normal, pembesaran nnll axillaris, supraclavicula (-)7

Cor

I Pa

: Ictus cordis tampak pada SIC V linea mid clavicula sinistra : Ictus cordis teraba di SIC V linea mid clavicula sinistra, kuat angkat, tidak melebar

Pe

: Batas atas Batas kanan Batas kiri sinistra Kesan

: SIC III linea parasternalis sinistra : SIC VI linea parasternalis dekstra : SIC VI lateral linea mid clavicula

: konfigurasi jantung bergeser ke kaudolateral

Au Pulmo Depan I Pa Pe Au

: Suara jantung I-II, bising (-), gallop (-)

: Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi : Stem fremitus sulit dinilai (karena pasien tidak mau bicara) : Sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar bronkial, Suara tambahan ronki basah halus pada basal kedua paru

Belakang : tidak dilakukan (karena pasian tidak mampu duduk) Abdomen I Au Pe Pa : Schapoid, venektasi (-) : Bising usus (+) normal : Timpani, Pekak sisi (+) normal, Pekak alih (-) : Hepar dan Lien tidak teraba

8

Ekstremitas Sianosis

:

Superior -/-/-/100.000/ml dan pada kultur darah ditemukan Klebsiella pneumonia. Pada pemeriksaan urin lengkap ditemukan leukosituri dan bakteriuri. Dari pemeriksaan USG abdomen ditemukan simple cyst pada ren dextra dan gambaran efusi pleura. Pada pemeriksaan USG tyroid tidak ditemukan kelainan pada kelenjar limfonodi leher dan kelenjar tyroid. Pada pemeriksaan foto thorax ditemukan cardiomegali. V. DAFTAR ABNORMALITAS 1. Badan lemas 2. Konjunctiva palpebra pucat 3. Anemia normositik normokromik 4. Tampak sangat kurus 5. Kedua tungkai sulit digerakkan 6. Berat badan menurun

13

7. Nafsu makan menurun 8. Small Lymphocytic LMNH 9. Ronki basah halus pada basal kedua paru 10. Kardiomegali 11. Insufisiensi renal 11. Imbalance elektrolit 12. Bakteriuri 12. Leukosituri 13. Silinder Hyalin 16. Riwayat laminektomi 17. Riwayat nyeri saat BAK 18. Riwayat operasi hemmorhoid 19. Riwayat sakit pinggang 20. Hematokezia

VI. PROBLEM 1. Anemia normositik normokromik 2. Limfoma maligna non Hodgkin 3. Insufisiensi renal 4. Piuria

14

VII.

PLAN 1. Anemia normositik normokromik

Ass

: perdarahan (hematokezia) dengan DD: hemmorhoid dan carcinoma colon penyakit kronik

IPDx

:gambaran hapus darah tepi, colonoscopy

retikulosit, rectal taucher,

IPTx

: transfusi PRC sampai Hb = 10 gr% asam traxenamat 2x1 tab asam folat 1x1 tab injeksi kalsikus glukonas setelah transfusi kolf ke-4

IPMx IPEx

: tanda vital, hemoglobin post transfusi, adanya pendarahan : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyebab keadaan lemas yang dihadapi pasien dan pengelolaan yang akan dilakukan

2. Paresis et cause Limfoma Maligna Non Hodgkin Ass : menentukan derajat LMNH mencari metastasis organ IPDx panggul IPTx IPMx :: keadaan umum, tanda vital : immunophenotyping, limfangiografi, CT scan abdomen dan

15

IPEx

:Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita tentang penyebab sulitnya tungkai untuk digerakkan dan pengelolaan yang akan dilakukan untuk mencari penyebaran penyakit serta pemilihan terapi yang tepat

3. Insufisiensi Renal Ass : pre renal (hipovolumi) renal (gagal ginjal akut) IPDx IPTx : fluid defisit, CT Scan : infus Nacl 0,9% 30 tetes/menit tergantung etiologi IPMx IPEx : urin rutin, balance cairan :Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita tentang keadaan yang dialami penderita dan pengelolaan yang akan dilakukan

4. Piuria Ass IPDx IPTx : mencari komplikasi (gagal ginjal akut, batu saluran kemih) : CT scan : injeksi ceftriaxon 1x2 gr iv paracetamol 3x500 mg bila suhu > 38C IPMx : urin rutin, kultur urin post therapi

16

IPEx

:Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita tentang keadaan yang dialami penderita dan pengelolaan yang akan dilakukan

TINJAUAN PUSTAKA 1. Anemia Normositik Normokromik Anemia adalah keadaan berkurangnya kadar hemoglobin di bawah nilai normal. Anemia merupakan gejala yang penyakit dasarnya perlu dicari sehingga diagnosis dapat ditegakkan dan pengelolaan semakin lebih tepat. Sampai sekarang anemia masih merupakan permasalahan, baik bidang kesehatan masyarakat ataupun klinik. Anemia bukan hanya masalah national, tapi juga masalah dunia.

17

Kriteria anemia dan defisiensi gizi menu rut WHO 1972, yaitu: # Dinyatakan anemia bila kadar Hb pada ketinggian permukaan laut, didapatkan lebih rendah dari nilai pada golongan umur yang ada yaitu: anak umur 6 bulan-6 tahun 6 tahun-14 tahun pria dewasa wanita dewasa tak hamil wanita dewasa hamil asam folat dan vitamin B12 # MCHC di bawah 31 gr/dL petunjukke arah defisiensi besi Anemia dapat terjadi melalui tiga gangguan pokok: kehilangan darah akut atau kronik, gangguan pembentukan eritrosit dan meningkatnya penghancuran eritrosit. Dalam pengelolaan anemia sering timbul permasalahan, terutama bila anemia yang dihadapi termasuk derajat yang berat. Apabila penderita yang dihadapi pernah mendapat transfusi, maka kemungkinan kita menghadapi penderita dengan pendarahan. Untuk itu guna pengelolaan lebih lanjut maka langkah pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan: Hb, Ht, jumlah eritrosit, reticulosit, jumlah leukosit, jumlah trombosit, LDE dan membuat hapusan darah tepi. Bila dijumpai Ht yang menurun, kemungkinan dapat karena: perdarahan, produksi kurang dan hemolisis. Klasifikasi derajat anemia yang umum dipakai adalah: * ringan sekali * ringan * sedang * berat Hb 10 g/dl- cut off point Hb 8 g/dl- 9,9 g/dl Hb 6 g/dl- 7,9 g/dl Hb < 6 gr/dl 11 gr/dL 12 gr/dL 13 gr/dL 12 gr/dL 11 gr/dL

#Untuk anemia gizi selain kadar Hb, ditambah tolokukur keadaan besi,

Klasifikasi Anemia

18

@ berdasarkan morfologi eritrosit a. Anemia normokromik normositer b. Anemia hipokromik mikrositer c. Anemia makrositer @ berdasarkan etiopatogenesis a. Produksi eritrosit menurun b. Kehilangan eritrosit dari tubuh c. Hemolisis d. Bentuk campuran e. Bentuk yang patogenesisnya belum jelas

Gejala umum anemia Merupakan gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar hemoglobin yang yang sudah menurun sedemikian rupa dibawah titik tertentu. a. Sistem kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, gagal jantung b. Sistem saraf: sakit kepala, pusing, telingan mendenging, mata berkunang2, elkelemahan otot, iritabel, lesu. c. Sistem urogenital: gangguan haid dan libido menurun d. Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, rambut tipis dan halus. Algoritma pendekatan diagnostik anemia normokromik normositik

19

Anemia normokromik normositik Retikulosit Meningkat Hemolisis Perdarahan akut Abnormal hipoplastik an. Aplastik infiltrasi metastase diseritropoiesis Menurun/Normal Morfologi sumsum tulang Normal anemia sekunder

myelodisplasia

leukemia

2. Limfoma Maligna Non Hodgkin Limfoma maligna non Hodgkin dianggap mutasi ganas dari salah satu tingkat perkembangan limfosit. Diketahui bahwa sebagian sel limfoma berasal dari follicular center cell (FCC) dapat berkembang menjadi bentuk difus atau nodular. Demikian juga perkembangan penanda immunologic,biologi molekuler, serta pengertian tentang ortogenesis limfosit telah memberikan pengertian yang lebih baik tentang limfoma maligna. Limfoma maligna non Hodgkin merupakan penyakit yang sangat heterogenik dilihat dari segi patologi dan klinis. Penyebarannya juga tidak seteratur penyakit Hodgkin serta bentuk ekstra nodal jauh lebih sering dijumpai. Limfoma maligna non Hodgkin merupakan neoplasma ganas padat yang cukup sering dijumpai dengan frekuensi 3% dari seluruh kanker. Di Indonesia frekuensinya jauh lebih banyak dari limfoma Hodgkin. Pendekatan Diagnostik:

20

Anamnesis Umum: pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum, keluhan anemia, jangkitan orofaringeal, infeksi, pendarahan, gejala pada organ lain seperti kulit, otak, testis dan tiroid, penggunan obat (diphantoin) Khusus: penyakit autoimun (SLE, Sjogren, Reuma), kelainan darah, penyakit infeksi (toksoplasma, mononukleosis, tuberkulosis, lues) Pemeriksaan Fisik Pembesaran KGB, kelainan/pembesaran organ Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium (Rutin: hematologi, urinalisis, kimia klinik; Khusus: gamma GT, LDH, cholinesterase, tes coombs, serum protein elektroforesis, imunoelektroforesis, B2 Mikroglobulin) Biopsi (KGB, hanya 1 kelenjar yang paling representatif, histopatologi dan sitologi) Aspirasi sumsum tulang dan biopsi sumsum tulang Radiologi (foto thorax, USG abdomen, CT Scan thorax+abdomen, limfografi, limfosintigrafi) Konsultasi THT (bila cincin Waldeyer terkena) Pemeriksaan cairan tubuh Immunophenotyping (CD20, CD3) Terapi Terapi untuk llimfoma maligna terdiri atas terapi specific untuk membasmi sel limfoma dan terapi suportif untuk meningkatkan keadaan umum penderita atau untuk menanggulangi efek samping kemoterapi atau radioterapi. Terapi specific untuk limfoma maligna diberikan dalam bentuk berikut: 1. Radioterapi - untuk penyakit yang terlokalisir - untuk adjuvant pada bulky disease

21

- untuk tujuan paliatif pada stadium lanjut 2. Kemoterapi - kemoterapi tunggal - kemoterapi kombinasi - kemoterapi kombinasi generasi II - kemoterapi kombinasi generasi III 3. Transplantasi sumsum tulang 4. Kemoterapi dosis tinggi dengan rescue memakai peripheral blood stem cell transplantation 5. Terapi dengan imunomodulator 6. Targeted therapy Prognosis Dilihat prognosis maka limfoma non Hodgkin dibagi menjadi 4: a. indolent, usually incurable non Hodgkin lymphomas Jenis ini merupakan sekitar 30-40% limfoma. Rata-rata terjadi pada umur 50-60 tahun, pada umumnya dijumpai pada tingkat yang sudah lanjut. Perjalanan penyakit dengan median survival 7-10 tahun, tapi belum ada terapi yang menyebabkan kesembuhan. b. moderately aggressive incurable non Hodgkin lymphoma Banyak mengenai laki-laki dengan median survival 3-4 tahun, dalam derajat lanjut. Sering resisten terhadap salvage treatment termasuk transplantasi. c. aggressive potentially curable non Hodgkin lymphomas Merupakan jenis yang paling sering dijumpai. Kemoterapi dapat bersifat kuratif. Penambahan anti CD20 antibody ataupun konsolidasi dengan transplantasi sel induk dapat memperbaiki prognosis. d. highly aggressive, potentially curable non Hodgkin lymphoma Berkembang sangat cepat tetapi sering responsive terhadap kemoterapi

22

Daftar Pustaka 1. Reksodiputro AH, Limfoma Non Hodgkin. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. 2. Bakta IM, Limfoma Maligna dalam Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC; 2006.23

3. Soenarto, Permasalahan Pengelolaan Anemia. Kedaruratan Medik II. Semarang: Badan Penerbitan Universitas Diponegoro;2001. 4. Penatalaksanaan Limfoma Non Hodgkin. Jakarta: HOMPEDIN; 2005. 5. Mansjoer A, Kuspunji T, Rakhmi S, Wahyu IW. Limfoma Non Hodgkin dalam Kapita Selekta. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2007.

24