LAPORAN KASUS
Disusun oleh:
Herfika Mulyadini
Ira Nurhidayati
Mega Purnama Sari
Pembimbing:dr. H.Denny Rahardjono,Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU SARAF RSUD CIAMIS
TAHUN 2015
STATUS PASIEN
Nama : Ny. U Umur : 56 tahun Jenis kelamin: Laki-Laki Status : Menikah Pendidikan : S1 Pekerjaan : PNS
Alamat : Cigembor RT
04/ RW 05 - Ciamis
Suku : Sunda Agama : Islam Tgl masuk : 11-10-2015 No.CM : 416211
Identitas Pasien
SUBJEKTIF Dilakukan secara alloanamnesis dengan keluarga os dan
autoanamnesa pada pasien pada tanggal 11 oktober 2015
KELUHAN UTAMA
Lemas tangan dan kaki kiri
Keluarga os mengatakan, awalnya os secara tiba-tiba lemas di bagian tangan dan kaki kiri, bicara tidak jelas dan mulut mencong ke kiri sejak 3 hari yang lalu. Lemas dirasakan saat pasien sedang beristirahat dan lemas timbul secara mendadak. Os mengeluhkan anggota gerak sebelah kiri lemas makin lama makin berat. Pasien sebelumnya tidak pernah merasakan sakit seperti ini, tidak pernah lemah sebelah badan dan tidak pernah pingsan. Pasien memiliki riwayat hipertensi lebih dari 7 tahun dengan tekanan darah mencapai 190 mmHg namun tidak kontrol rutin.
- +
-
RPKTidak ada keluarga pasien yang mengeluh adanya keluhan yang sama seperti yang dirasakan pasien
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
RAWAT INAP RUANG MAWAR RSUD CIAMIS
PERJALANAN PENYAKIT
OBJEKTIFStatus Present
Kesadaran : CM GCS :
(E4.M6.V5)15
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Respirasi : 22 x/ menit
Suhu : 36,5 o c
STATUS INTERNAJANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula kiriPerkusi : Batas jantung kanan : ICS 4 parasternal kanan
Batas jantung atas : ICS 2 parasternal
Batas jantung kiri : ICS 5 midclavicula kiriAuskultasi: BJ I – II murni reguler, murmur (-) gallop (-) PARUInspeksi : Simetris hemitoraks kanan-kiri saat statis dan dinamisPalpasi : Simetris hemitorak kanan-kiri pada fremitus fokal dan taktilPerkusi : Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-,wheezing -/-
ABDOMEN
Inspeksi : Permukaan cembungAuskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi : Timpani pada keempat quadran abdomenPalpasi : NT ( -) , hepar, lien, ginjal dalam batas normal.
STATUS NEUROLOGIS
KEPALA Bentuk : normocephalus Nyeri tekan : tidak
ada Simetris : (+) Pulsasi : (-)
LEHER Sikap : dalam batas
normal Pergerakan : dalam
batas normal Kaku kuduk : (-)
NERVUS KRANIALIS
N. I (olfaktorius)Subyektif : tidak dilakukanDengan bahan : tidak dilakukan
N. II (optikus)Tajam penglihatan : tidak dilakukanLapang peglihatan : tidak dilakukanWarna & fundus okuli : tidak dilakukan
N. III (oculomotor)
Sela mata : simetri kanan kiri samaPergerakan bulbus : Doll’s eyes phenomen ( + )Strabismus : (-)Nistagmus : (-)Eksopftalmus : (-)Pupil
Besar : ± 3 mmBentuk : simetris bulat isokor
Refleks cahaya : (+/+)N.III,IV dan VI : Dalam batas normal.
N. V (trigeminus)
Membuka mulut : DBNMenguyah : DBNMengigit : DBNSensibilitas muka : DBN
N.VII (fascialis)
Mengerutkan dahi : DBNMenutup mata : DBNMemperlihatkan gigi : DBN Bersiul : DBNPerasaan lidah2/3 bagian depan lidah: tidak dilakukan N.VIII ( vestibulo cochlear)
Tes Weber : tidak dilakukanTes Rinne : tidak dilakukanTes Swabach : tidak dilakukan
N.IX (glosofaringeus)
Perasaan lidah(1/3 bagian belakang) : tidak dilakukanSensibilitas faring : tidak dilakukan
N.X (vagus)
Arkus faring : tidak dilakukanUvula : tidak dilakukanBerbicara : DBNMenelan : DBN
N.XI (asesorius)
Menengok : DBNMengangkat bahu : DBN
N.XII (hipoglosus)
Pergerakan lidah : DBNLidah deviasi : DBNArtikulasi : DBN
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
1. BADAN
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan Refleks kulit perut tengah: tidak dilakukan Refleks kulit perut bawah: tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik : hemiparese sinistraPergerakan : tidak dapat dinilaiKekuatan : 5/3 Tonus : spasticAtropi : (-)
REFLEKSBiceps : +/+Trisep : +/+Brakio Radialis : +/+Sensibilitas : +/+
FUNGSI LUHUR : Disfasia Motorik
3. ANGGOTA GERAK BAWAH
Motorik : hemiparese sinistraKekuatan : 5/3 Atropi : (-)Sensorik : DBN
REFLEKS FISIOLOGISPatella : +/+ Achilles : +/+
REFLEKS PATOLOGIS
Babinsky : (-/-)Chaddock : (-/-)Openhaeim : (-/-)Gordon : (-/-)Schaefer : (-/-)Mendel Bechtrew : tidak dilakukanRosolimo : tidak dilakukanTest Laseque : (-)Test brudzinsky I : (-)Test kernig : (-)Meningeal Sign : kaku kuduk (-)
RAWAT HARI KE 1 (11/10/2015)
T : 150/100mmHg N : 80 x/menit R : 22 x/menit S: 36,5 Celcius
Subjek : Hemiparese sinistra Pusing (-), mual (-) RPD: hipertensi (+)
Objek : Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 M5 V6 (15) R.Kaku kuduk : (-) Motorik : 5 1
5 2 Sensork : +/+
Nervus Cranial : N.VII : Parase ke kiri N. XII :DBN
Refleks fisiologis : +/+ Reflek patologis : -/- Fungsi Luhur : Disfasia
Motorik Fungsi vegetatif: Baik
Assemsment :
Stroke infark carotis dextra
Terapi : IVFD Asering 30gtt/i Brainact 2x500mg (inj) CPG 1x4 tab (untuk hari ini) Disolf 3x1 Metformin 500mg 2x1 Simvastatin 10 mg 1x1 Ranitidine 2x1 amp Diet DM 2000 kalori Ct-Scan EKG Foto Thorax
HASIL LABORATORIUM
HEMATOLOGI : H GB : 15,1 g/dl HCT : 45,2 % WBC : 8,0 10.000/ul PLT : 229 10.000/ul (+6)
KIMIA DARAH : GDS : 237 mg/dl Kolesterol total : 263
mg/dl Kolesterol HDL : 34
mg/dl Kolesterol LDL : 171,6
mg/dl Trigliserid : 287 mg/dl
RAWAT HARI KE 2 (12/10/2015)
T: 140/90mmHg N: 86 x/menit R : 21x/menit S: 36,7 Celcius
Subjek: Hemiparese sinistra Pusing (-),mual (-) RPD: hipertensi (+)
Objek: Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 M5 V6 (15) R.Kaku kuduk : (-) Motorik : 5 1
5 2 Sensork : +/+
Nervus Cranial : N.VII : Parase ke kiri N. XII : DBN
Refleks fisiologis : +/+ Reflek patologis : -/- Fungsi Luhur : Disfasia
Motorik Fungsi vegetatif : Baik
Assemsment :
Stroke infark carotis dextra
Ct-Scan: Lesi Hiperdens talamus dextra (17,2cc)
Terapi : IVFD Asering 30gtt/i Brainact 2x500mg (inj) CPG 1x1 tab Disolf 3x1 Metformin 500mg 2x1 Simvastatin 10mg 1x1 Ranitidine 2x1
amp Diet DM 2000 kalori Cek GDS kedua
RAWAT HARI KE 3 (13/10/2015) T: 160/100mmHg
N: 88 x/menit R : 24x/menit S: 36,7 Celcius
Subjek: Hemiparese sinistra Pusing (-),mual (-) RPD: hipertensi (+)
Objek: Kesadaran : Compos
Mentis GCS : E4 M5 v6 (15) R.Kaku kuduk : (-) Motorik : 5 2
5 3 Sensork : +/+
.
Nervus Cranial : N.VII : Parase ke kiri N. XII :DBN
Refleks fisiologis :+/+ Reflek patologis :-/- Fungsi Luhur : Baik Fungsi vegetatif: Baik
Assemsment :
Stroke infark carotis dextra
GDS : 216 mg/dl
Terapi : IVFD Asering 30gtt/i Brainact 2x500mg (inj) CPG 1x1 tab Disolf 3x1 Metformin 500mg 2x1 Ranitidine 2x1
amp Simvastatin 10mg 1x1 Glimepirid 1mg 1-0-0
RAWAT HARI KE 4 (14/10/2015) T : 160/100mmHg N : 88 x/menit R : 22x/menit S: 36,5 Celcius
Subjek: Hemiparese sinistra Pusing (-),mual (-) RPD: hipertensi (+)
Objek: Kesadaran: Compos Mentis GCS : E4 M5 V6 (15) R.Kaku kuduk : (-) Motorik : 5 3
5 3 Sensork : +/+
Nervus Cranial : N.VII : Parase ke kiri N. XII :DBN
Refleks fisiologis : +/+ Reflek patologis : -/- Fungsi Luhur : Disfasia Motorik Fungsi vegetatif : Baik
Assemsment :
Stroke infark carotis dextra
GDS : 188 mg/dl
Terapi : IVFD Asering 30gtt/i Brainact 2x500mg amp Amlodipin 10mg 1x1 CPG 1x1 Disolf 3x1 Metformin 500mg 2x1 Simvastatin 10mg 1x1 Ranitidine 2x1 amp Fisioterapi
RAWAT HARI KE 5 (15/10/2015) T: 150/100mmHg N: 81 x/menit R : 20x/menit S: 36 Celcius
Subjek: Hemiparese sinistra Pusing (-),mual (-) RPD: hipertensi (+)
Objek: Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 M5 V6 (15) R.Kaku kuduk : (-) Motorik : 5 3
5 3 Sensorik : +/+
Nervus Cranial : N.VII :Parase ke kiri N. XII :DBN
Refleks fisiologis :+/+ Reflek patologis :-/- Fungsi Luhur : Baik Fungsi vegetatif: Baik
Assemsment :
Stroke infark carotis dextra
GDS : 196 mg/dl
Terapi : IVFD Asering 30gtt/i Brainact 2x500mg
(inj) CPG 1x1 Disolf 3x1 Amlodipin 5mg
1x1 Simvastatin 10mg 1x1 Ranitidine 2x1
amp
PUSTAKA
Stroke adalah gangguan atau disfungsi serebral,yang perkembangan dan simptomnya terjadi secara mendadak dan sangat cepat, baik fokal atau global, disebabkan hanya oleh penyakit serebrovaskular dengan defisit neurologis lebih dari 24 jam atau terjadi kematian
DEFINISI
KLASIFIKASI :
A. Gambaran Klinik1. Transient Ischemic Attack (TIA)2. Improving Stroke (RIND : Reversible Neurological Ischemic Deficite)3. Worsening Stroke (SIE : Stroke in Evolution)4. Stable Stroke (Completed Stroke)
B. Gambaran patologis 1. Infark otak :infark aterotrombotik, kardioemboli
dan infark lakuner2. Perdarahan intraserebral (PIS)3. Perdarahan subarachnoidal (PSA)
FAKTOR RESIKO
Non-modifiable: Umur Jenis Suku Bangsa Riwayat Stroke/TIA Riwayat keluarga dengan stroke
Modifiable MajorHipertensiPenyakit jantung
Diabetes Melitus
Minor HiperlipidemiaHematokrit > 45 %
MerokokPil kontrasepsiAlcoholObesitas
Klasifikasi Berdasarkan gambaran patologis intracranial Infark Otak
Nekrosis pada sebagian jaringan otak disebabkan berkurangnya perfusi vaskuler akibat dari stenosis atau oklusi pembuluh darah. Berdasarkan patofisiologinya, dibagi menjadi : - Infark Aterotrombotik- Infark Kardioemboli- Infark Lakuner
Perdarahan Intraserebral ( PIS )Perdarahan kedalam jaringan parenkimal otak akibat ruptura vaskuler
Perdarahan Subarachnoidal ( PSA )Pecahnya pembuluh darah dan masuknya darah ke dalam rongga subarachnoidal. Berdasarkan asalnya darah, maka PSA dibagi menjadi :- PSA primer :Darah langsung masuk ke dalam rongga
subarachnoidal- PSA sekunder :Darah berasal dari PIS kemudian mengisi
rongga subarachnoidal, biasanya melalui perdarahan intraventrikuler.
KLASIFIKASI
Berdasarkan gambaran klinis Improving Stroke
Defisit neurologi sembuh dalam kurun waktu lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.
Worsening StrokeDefisit neurologi menjadi berat secara progresif, secara kuantitatif maupun kualitatif. Berdasarkan perjalanan kliniknya dibagi dalam smooth worsening ( bertahap), steplike worsening (seperti anak tangga, bertambah berat diselingi periode menetap), fluctuating worsening (progresifitas didahului atau diselingi perbaikan).
Stable StrokeDefisit neurologi langsung lengkap, tidak banyak berubah lagi dalam perjalanan waktu.
Berdasarkan lokalisasi lesi Sistem karotis Sistem vertebrobasiler
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. CT scan Baku emas untuk membedakan stroke infark dengan stroke
perdarahan. Infark gambaran hipodense stroke perdarahan gambaran hiperdens
CT scan
2. MRIPemeriksaan ini sangat baik untuk menentukan adanya lesi di batang otak (sangat sensitif)
3. Angiografi apakah lokasi pada sistem karotis atau vertebrobasiler menentukan ada tidaknya penyempitan, oklusi atau aneurisma pada pembuluh darah
Angiografi
4. Pemeriksaan USG
menilai pembuluh darah intra dan ekstra kranial, menentukan ada tidaknya stenosis arteri karotis
5. Pungsi lumbal digunakan bila tidak ada CT scan atau MRI PIS seperti cucian daging atau berwarna kekuningan PSA LCS yang gross hemorragik stroke infark tidak didapatkan perdarahan (jernih)
Siriraj stroke score untuk membedakan jeni stroke
B. Skor Gajah Mada (SGM)Skor Gajah Mada (SGM)
Menggunakan 3 variabel pemeriksaan yaitu :Penurunan KesadaranNyeri KepalaRefleks Babinski
KOMPLIKASI STROKE1. Komplikasi Neurologik
a. Edema otak (herniasi otak)b. Infark berdarah (pada emboli otak)c. Vasospasme (terutama pada PSA)d. Hidrosefalus
2. Komplikasi Non-neurologikAkibat proses diotaka. Tekanan darah meninggib. Hiperglikemic. Edema parud. Kelainan Jantunge. Kelainan EKGf. Natriuresisg. Retensi cairan tubuhh. Hiponatremia
2. Komplikasi Non-neurologik
Akibat imobilisasia. Bronkopneumoniab. Tromboplebitisc. Emboli parud. Depresie. Nyeri dan kaku pada bahuf. Spastisitas umumg. Radang kandung kemihh. Kelumpuhan saraf tepii. Kontaktur dan deformitasj. Dekubitusk. Atrofi otot
PENATALAKSAAN STROKE
PENCEGAHAN STROKE
1. Mengatur Pola Makan Yang SehatMakan yang membantu menurunkan kadar kolesterol
2. Menghentikan Rokok3. Menghindari Minum Alkohol dan
Penyalahgunaan Obat4. Melakukan Olahraga Yang Teratur5. Menghindari Stres dan Beristirahat Yang
Cukup
PROGNOSIS STROKE
1. Infark OtakPulihnya fungsi neural 2 minggu pasca infarkPemulihan maksimum minggu ke-8 akan dicapaiKematian meliputi 20 %, dalam satu bulan pertamaKemungkinan untuk hidup > PSA, tetapi kecacatan > PSA karena infark merusak neuron-
neuro yang terkena
2. Emboli otakSebagian besar pulih kembali, beberapa diantaranya pulih sempurna, sebagian lagi tetap
defisit neurologi yang besarKematian disebabkan edema otakKejadian emboli serebral ulang 30-65 %
3. PSA10 % meninggal sebelum tiba dirumah sakit40 % meninggal tanpa sempat membaik sejak awitanTingkat mortalitas pada tahun pertama 60 %Bila tidak ada intervensi bedah 30% meninggal dalam dalam 2 hari pertama
50% dalam 2 minggu pertama 60% dalam 2 bulan pertama
Tingkat kematian pada perdarahan ulang 67%
Terima kasih