Laporan kasus Stroke

Pembimbing: Dr. Cep Juli, Sp.S

Oleh : Astri Kartika Sari (2011730124)

Identitas pasien

• Nama Pasien : Ny. R

• Umur : 37 tahun

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Alamat : Curug Kembar, Sukabumi

• Pekerjaan : IRT

• Status Perkawinan : Menikah

• Agama : Islam

• Suku : Sunda

• Tanggal Masuk : 04 Januari 2016

• Tanggal Pemeriksaan : 05 Januari 2016

Anamnesis

Keluhan utama• Lemah anggota gerak kiri

sejak 5 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

MRS

• Pasien saat bangun tidur mendadak lemah anggota gerak kiri, saat kejadian tangan dan tungkai kiri sulit digerakan, berbicara rero, mulut mencong ke kanan.

1 minggu

MRS

Pasien Jatuh saat berdiri, kepala tidak terbentur dan pasien tidak pingsan. Mual (+), Muntan (+) 2x.

nyeri kepala -, muntah -, penurunan kesadaran -, penglihatan ganda -, telinga berdenging -, rasa berputar -, tersedak -,

• Riwayat stroke (-)

• Riwayat hipertensi (+)

Sejak 3 tahun SMRS, minum obat captopril dan kontrol ke dokter setiap 1 bulan sekali.

• Riwayat penyakit DM (+)

• Riwayat penyakit jantung (-)

• Riwayat Psikososial

OS tidak merokok

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan fisik

• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan.

• Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)

• Tanda-tanda vital• Tekanan Darah : 150/100 mmHg• Nadi : 82 kali/menit (teratur, kuat, penuh)• Laju Pernapasan : 20 kali/menit (teratur)• Suhu : 37,1oC

• Kepala : Normosefali, deformitas (-).

• Wajah : Simetris, luka (-)

• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

• Telinga: Serumen -/-, membran timpani tidak terlihat.

• Hidung : Deviasi septum (-), sekret -/-.

• Mulut : Mukosa oral basah

• Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 2 cmH2O

Thorax

• Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

• Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Status Generalis

• Abdomen : • Inspeksi : Tampak datar • Palpasi: defans muskular (-), nyeri tekan (-), massa (-)• Perkusi: timpani pada seluruh regio• Auskultasi : Bising usus (+) 6 kali/menit.

• Ekstremitas: • Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),

sianosis (-/-)

• Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Status Generalis

Pemeriksaan neurologis

• Tanda perangsangan selaput otak• Kaku kuduk : -• Kernig : -• Brudzinski I : -• Brudzinski II : -

• Tanda peningkatan tekanan intrakranial• Sakit kepala : -• Penglihatan kabur : -/-• Bradikardia : -• Papil edema : tidak dilakukan

10

SARAF KRANIAL NERVUS OLFAKTORIUS

Dextra Sinistra

Daya pembau

Normosmia Normosmia

NERVUS OPTIKUS

Dextra SinistraTajam Penglihatan

Normal Normal

Lapang Pandang

Normal Normal

Pengenalan Warna

Normal Normal

FunduskopiTidak dilakukanPapil edema

Arteri:Vena

11Dextra Sinistra

Ptosis - -

Gerakan Bola MataMedialAtasBawah

BaikBaikBaik

BaikBaikBaik

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm

Refleks Cahaya Langsung + +

Refleks Cahaya Konsensual + +

Akomodasi Baik Baik

NERVUS OKULOMOTORIUS

12

NERVUS TROKHLEARIS

Dextra Sinistra

Gerakan Mata Medial Bawah

Baik Baik

NERVUS TRIGEMINUS

Menggigit NormalMembuka mulut NormalSensibilitas Oftalmikus Maksilaris Mandibularis

+++

+++

Refleks kornea +Refleks bersin Baik

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral

+ +

Kanan Kiri

Kerutan Kulit Dahi + +

Lipatan naso-labial

+ +

Mengangkat alis Normal Normal

Menyeringai Normal Tertinggal

NERVUS ABDUSENS

NERVUS FACIALIS

Kanan Kiri

Tes bisik NormalTidak dilakukan

Tes Rinne

Tes Weber

Tes Schwabach

NERVUS VESTIBULOCHOCLEARIS

NERVUS GLOSOFARNGEUS dan NERVUS VAGUSArkus faring Gerakan simetris

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan

Uvula Letak ditengah, gerak simetris

Menelan Normal

Refleks muntah +

Kanan Kiri

Memalingkan kepala

baik baik

Mengangkat bahu baik baik

Sikap lidah Simetris

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

NERVUS AKSESORIUS

NERVUS HIPOGLOSUS

5 4

5 4

PEMERIKSAAN MOTORIK Kekuatan otot

Tonus otot : NormalAtrofi : Tidak ada

17

PEMERIKSAAN SENSORIK

  Dextra Sinistra

Rasa Raba-Ekstremitas Atas-Ekstremitas Bawah

++

++

Rasa Nyeri-Ekstremitas Atas-Ekstremitas Bawah

++

++

Rasa Suhu-Ekstremitas Atas-Ekstremitas Bawah

Tidak dilakukan

18

REFLEKS FISIOLOGIS

19

REFLEKS PATOLOGIS

  Dextra SinistraBabinski + +Chaddocck + +Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer - -Gonda - -Hoffman Trommer

- -

Skor Siriraj: = (2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1

x diastole) – (3 x penanda ateroma) – 12

= (2,5 x 0) + (2 x 2) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3 x 1) – 12= (0 + 4 + 0 + 10 – 3) – 12= -1

= -1 Meragukan

SCORE SIRIRAJ

Assesment/diagnosis

Klinis •Stroke

Etiologis •Gangguan pembuluh darah otak

Topis •a. lentikulostriata

Patologi •Iskemia dd/hemorrhagic

• CT-Scan Kepala• EKG• Ro Thorax• Laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, PT,

APTT, GDS, GDP, Profil lipid: kolesterol total, LDL, HDL

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tatalaksana

1.Stabilisasi jalan nafas (bila <95%, terapi oksigen)

2.Stabilisasi hemodinamik (pemberian 2A + mecobalamin), turunkan TD bila >230/120 mmHg 20% MAP/hari. Obat yang digunakan : Ca channel blocker seperti nikardipin 5-15 mg/jam drip bila >230/140 mmHg, Labetalol 10-20mg IV bila 180-230/105-140 mmHg

3.Nutrisi : 25-30 kkal/kgBB/hari (karbohidrat 30-40%, lemak 20-35%, protein 20-30%)

4.rTpa tidak dilakukan karena onset lebih dari 3 jam

Medikamentosa• Citicolin : 3 x 500 mg

Prognosis

• Quo ad vitam : bonam

• Quo ad functionam : dubia ad malam

PENATALAKSANAAN

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Stroke adalah defisit neurologis yang bersifat mendadak, baik focal maupun global, akibat gangguan peredaran darah otak yang terjadi >24 jam atau meninggal.

Klasifikasi strokeGPDO

Non Hemoragik (80%)

Trombosis

Lakunar

Arteril

Emboli

Tromboemboli

Kardioemboli

Hemoragik (20%)

Intraserebral

Subaraknoid

Arterivenous Malformation

FAKTOR RISIKO

Hipertensi Penyakit Jantung

Manifestasi Atherosklerosis Klinis

DM Polisitemia Riwayat Stroke

ROKOK

Kaskade iskemi

Gejala klinis

Fokal :

• Baal

• Bicara pelo

• Lemah anggota gerak

• Telinga berdenging

• Problem menelan

• Tersedak

• Rasa berputar

• Mulut mencong

Global :• Peningkatan

tekanan intracranial (muntah, nyeri kepala, penurunan kesadaran)

Diagnosis

• Anamnesis

• Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan penunjang : lab, CT Scan

• Skor Siriraj

(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x diastole) – (3 x penanda ateroma) – 12

Interpretasi hasil:

Bila skor > 1 berarti terdapat perdarahan supratentorial (stroke hemoragik)

Bila skor < -1 berarti terdapat infark serebri

Bila skor -1 s/d 1 berarti meragukan

Prinsip tatalaksana

1. Stabilisasi jalan nafas

2. Stabilisasi hemodinamik

3. Penanganan gula darah

4. Pemberian terapi trombolisis rTPA pada stroke iskemik akut

5. Pemberian Antiplatelet

6. Pemantauan peningkatan tekanan intracranial

7. Penanganan komplikasi

8. Fisioterapi

•