Élaboration et validation d’un outil d’aide à la
décision pour l’application des contentions physiques
aux soins intensifs
Catherine Derval, inf., M.Sc.Conseillère en soins spécialisés
Centre hospitalier de l’Université de Montréal
Colloque CII – CIR2 mai 2013
Centre Mont-Royal, Montréal
Plan de la présentation
• Introduction• Problématique• Champ d’exercice et les activités réservées des
infirmières• But et objectifs du projet• Recension des écrits et cadre théorique• Déroulement du projet clinique• Résultats• Discussion
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Introduction
• En 2002, adoption de nouvelles orientations ministérielles relatives à l’utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle
(MSSS, 2002)
• La décision d’appliquer des contentions fait désormais partie des activités réservées à l’exercice infirmier (Loi 90)
(L.Q. 2002-C.33)
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Introduction (suite)
• L’utilisation des contentions aux soins intensifs est largement répandue pour faciliter l’usage de procédures invasives et pour empêcher un risque potentiel d’arrêt de traitements
(Benbenbishty et al., 2010; Maccioli et al., 2003; Mion et al.,1996)
• La prévalence de l’utilisation des contentions physiques aux soins intensifs varie considérablement d’un milieu à l’autre
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Problématique
• Contention :
«Mesure de contrôle qui consiste à empêcher ou à limiter la liberté de mouvement d’une personne en utilisant la force humaine, un moyen mécanique ou en la privant d’un moyen qu’elle utilise pour pallier un handicap»
(MSSS, 2002)
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Problématique (suite)
• Prévalence : – 39% des patients hospitalisés aux soins intensifs sont porteurs
de contentions physiques (étude européenne)(Benbenbishty et al., 2010)
– 27 000 personnes sont porteuses de contentions physiques chaque jour. 56% de ces 27 000 utilisations sont rapportées aux soins intensifs (étude américaine)
(Minnick et al., 2007)
– 3,5% sur 10 478 observations directes sont porteurs de contentions physiques dans un établissement de courte durée (étude québécoise)
(Roy & Authier, 2006)
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Problématique (suite)
• Conclusion des auteurs :– Pratique courante chez les infirmières de mettre des
contentions physiques aux soins intensifs– Besoin de développer des stratégies pour diminuer le
recours systématique aux contentions– Effets néfastes des mesures de contrôle chez le
patient
(Benbenbishty et al., 2010; Minnick et al., 2007)
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Problématique (suite)
Physiques Psychologiques (1/3 des patients)
Immobilité, perte masse osseuse et musculaire, faiblesse, risque accru de chute, contractures, plaies de pression
Détresse
Incontinence, constipation Frustration
Déclin fonctionnel Anxiété
Atteinte sensitive, strangulation Agitation
Séjour de soins prolongé : risque pour infections nosocomiales,
neuropathie, dénutrition
Dépression
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• Complications reliées à l’usage des contentions
Problématique (suite)
• L’emploi des contentions est influencé par plusieurs facteurs externes et internes :– Protocoles institutionnels– Pressions externes– Comportement des patients– Valeurs personnelles et professionnelles de
l’infirmière
Hantikainen (2001)
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Problématique (suite)
• Adoption d’un nouveau protocole d’application des mesures de contrôle au début 2010
• Formation de groupes de travail pour préciser les modalités cliniques et les stratégies d’intervention adaptées aux différents types de clientèle
• Dernier taux de prévalence au CHUM: – 32 % des porteurs de contentions étaient hospitalisés
aux soins intensifs au 1er mai 2012
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Champ d’exercice et les activités réservées des infirmières
• Décision de l’utilisation de mesures de contention = activité réservée de l’infirmière
• Évaluation de la condition physique et mentale• Décision réfléchie basée sur un jugement
clinique
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L’application des contentions, un gage de sécurité pour qui?
Comment concilier situations critiques et recours judicieux aux contentions?
But et objectifs du projet
• But : – Co-développer avec un groupe interdisciplinaire un outil d’aide à
la décision (algorithme) guidant le processus réflexif de l’infirmière pour l’application des contentions physiques aux soins intensifs en conformité avec le protocole d’application des mesures de contrôle développé au CHUM
• Objectifs:– Procéder à une recension des écrits scientifiques sur l’utilisation
des contentions dans le contexte des soins intensifs– Évaluer le processus décisionnel actuel des infirmières sur les
unités de soins intensifs du CHUM pour l’application des contentions physiques
– Valider cet outil par une démarche collaborative auprès d’un groupe d’infirmières œuvrant aux soins intensifs
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Recension des écrits
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• L’usage des contentions dans les milieux cliniques
interpelle les établissements de soins tant aux niveaux éthique,
légal que clinique
© M
icrosoft Online, 2013
Recension des écrits (suite)
• Aspect éthique– L’Association des hôpitaux du Québec (AHQ, 2004)
propose six repères éthiques qui devraient guider les professionnels de la santé avant l’utilisation d’une mesure de contrôle :
• Franchise dans la relation avec la clientèle• Protection de la vie biologique• Qualité de vie• Respect de l’autonomie individuelle• Justice • Équité dans la prestation des services
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Recension des écrits (suite)
• Aspect légal– La Loi sur les services de santé et les services
sociaux (1998) régit l’utilisation des contentions. L’utilisation d’une mesure de contrôle doit :
• Être minimale et exceptionnelle• Tenir compte de l’état physique et mental de la personne• Faire l’objet d’une mention détaillée au dossier du patient• Être balisée et contrôlée par un protocole d’établissement
15
Recension des écrits (suite)
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• Aspect clinique
– L’utilisation des contentions aux soins intensifs :
• ↓ risque d’interférence aux traitements (principale raison évoquée par les infirmières)
• Présence d’un tube endotrachéal et cathéters essentiels à sa survie
• Notion de danger imminent
• Sédatifs et antipsychotiques
Hine 2007; Maccioli et al., 2003
Recension des écrits (suite)
• L’American College of Critical Care Medicine (Maccioli et al., 2003) a émis neuf recommandations pour guider la pratique clinique en regard de l’usage des contentions aux soins intensifs. – Recommandation 1
• Les établissements et les professionnels de la santé doivent s’efforcer de créer un environnement le moins contraignant possible tout en assurant la sécurité du patient
– Recommandation 2• Les mesures de contrôle doivent être utilisées seulement lors
de situations cliniques appropriées, et non pas comme une routine de traitement
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Recension des écrits (suite)
– Recommandation 3• Des mesures alternatives doivent être privilégiées pour
diminuer le recours à la contention
– Recommandation 4• La contention utilisée doit être la moins contraignante
possible et optimiser le confort et la dignité du patient
– Recommandation 5• L’utilisation des contentions doit être bien documentée dans
le dossier du patient
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Recension des écrits (suite)
– Recommandation 6• Les professionnels de la santé doivent assurer une
surveillance régulière du patient pour éviter l’apparition de complications suite à la mise en place de contentions
– Recommandation 7• Les patients et leur famille sont en droit de recevoir de
l’information sur l’utilisation des contentions
– Recommandation 8• Les analgésiques, sédatifs et neuroleptiques employés pour
le traitement de la douleur, de l’anxiété ou problème de santé mentale aux soins intensifs ne doivent pas devenir une forme de contention chimique par leur surutilisation
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Recension des écrits (suite)
– Recommandation 9• L’utilisation d’agents paralytiques doit être combinée à une
bonne sédation du patient par le recours à des sédatifs et analgésiques
Cadre théorique
• Le modèle de Kayser-Jones (1992); traduit et adapté par Gagnon & Roy (2006)
• Ce cadre conceptuel permet à l’infirmière de considérer les différentes composantes de l’environnement global lors de ses interventions directes auprès de la personne
• La synergie entre les différentes composantes du modèle apporte des modifications sur les comportements et les réactions des personnes et sur la prise de décision des professionnels de la santé
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Cadre théorique (suite)
• Cinq composantes– Personne
• Au cœur du modèle
– Aménagement physique• Disponibilité du matériel et des équipements ou changement
d’éclairage
– Structures organisationnelles• Culture organisationnelle et philosophie de soins, protocole de soins
– Aspect psychosocial et culturel• Valeurs, croyances, attitudes et normes
– Environnement humain• Membres de la famille, amis, personnel soignant
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Aménagement physique de
l’environnement
Structures organisationnell
es de l’environnement
Personne hospitalisée
Aspect psychosocial et
culturel de l’environnement
Personnes de l’environnement
Réactions de la
personne
Prise de décision
Cadre théorique (suite)
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Déroulement du projet clinique
• Février 2010 à octobre 2010• Phase préparatoire
– Rencontres avec les membres du groupe de travail –clientèle soins intensifs
– Collecte de données sur toutes les unités de soins intensifs pour répertorier les pratiques locales d’application des contentions
– Élaboration des outils – canevas d’entretien et questionnaires d’évaluation pour les rencontres de validation
• Phase de réalisation– Élaboration d’un algorithme– Validation de l’algorithme
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De la théorie à la pratique…
• Former 3 équipes• Dans chacune des équipes, déterminer :
– 1 porte-parole qui partagera les réponses de l’équipe à l’ensemble du groupe
– 1 chrono qui s’assure du respect du temps alloué– 1 secrétaire qui inscrit sur le tableau les éléments de
réponse de l’équipe
• Vous avez 8 minutes pour répondre aux questions de la prochaine diapositive– Vous devez inscrire les éléments de réponse sur votre
tableau
• Retour en grande plénière (5 minutes)
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De la théorie à la pratique…(suite)
• Échange entre participantes1. Dans quelles situations installez-vous des
contentions physiques aux soins intensifs?2. Dans quelles situations les retirez-vous?3. Avez-vous recours à des méthodes alternatives?
Si oui, lesquelles?4. Comment documentez-vous l’usage des
contentions?5. Quels sont les éléments de surveillance que vous
respectez lorsque vous appliquez des contentions?
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De la théorie à la pratique…(suite)
• Suite aux discussions que nous venons d’avoir, élaborez un algorithme (10 minutes)
• Retour en plénière (5 minutes)
27
28
• Outil de collecte de données
• Canevas d’entretien
• Questionnaire d’évaluation
Déroulement du projet clinique (suite)Outils de travail
Déroulement du projet clinique (suite)Outils de collecte de données
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Déroulement du projet clinique (suite)Outils de collecte de données
CARACTÉRISTIQUES DU PATIENT
SEXE ÂGERAISON
D’ADMISSION AUX S.I.
# JOURS D’HOSPITALISATION
INTUBÉ
SÉDATIFS ET PSYCHOTROPESDEPUIS 24 HRS
(CONTINU ET/OU BOLUS)
ÉCHELLE DE RASS
ANXIÉTÉAGITATIONDÉLIRIUM
ANTÉCÉDENTS
1
2
3
4
5
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CARACTÉRISTIQUES SUR L’USAGE DE LA CONTENTION
Type de contention
Durée d’application
depuis arrivée aux S.I.
Raison d’application
selon infirmière
Méthodesalternatives
selon infirmière
Prescriptionmédicale ou
médecin avisé
Utilisation descontentionsdocumentéeau dossier
Suivi etévaluation
du maintiende la
contention
Consentement du patient ou
personne significative
Présencede lésionsdues aux
contentions
Présencefamiliale
Déroulement du projet clinique (suite)Outils de collecte de données
31
32
Déroulement du projet clinique (suite)Canevas d’entretien
• Rencontres de validation avec les infirmières– Contexte
• Normes ministérielles• Nouveau protocole élaboré sur les mesures de contrôle
– But de la rencontre• Explorer leur raisonnement clinique• Élaborer un algorithme tenant compte de la réalité des soins
intensifs – Échange avec les participantes
• Questions posées préalablement– Élaboration d’un algorithme entre les participantes
• Comparaison avec algorithmes réalisés et celui élaboré par groupe de travail
– Recommandations
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Déroulement du projet clinique (suite)Questionnaire d’évaluation
Tout à fait en désaccord
Plutôt en désaccord
Plus ou moins en accord
Plutôt d’accord
Tout à fait d’accord
1- Selon vous, les informations données par l’étudiante sur le projet de stage vous ont-elles aidé à bien comprendre le but du projet?
2- Selon vous, la présentation faite par l’étudiante a-t-elle répondu à vos attentes?
3- Selon vous, est-ce que le matériel distribué avant et lors de la présentation vous a aidé à mieux comprendre la pertinence de la démarche du projet de stage?
4- La présentatrice a-t-elle répondu à vos questions clairement?
5- De manière générale, considérez-vous que les informations données lors de la présentation étaient claires et pertinentes?
6- Considérez-vous que la présentation d’aujourd’hui a suscité une réflexion quant à votre pratique infirmière?
7- De manière générale, êtes-vous satisfaite de la présentation?
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• Rencontre avec les infirmières travaillant aux soins intensifs– Contexte– But du stage– Échange avec les participantes– Élaboration d’un algorithme entre les participantes– Recommandations
• Durée : de 45 minutes à 1 h 15• Représentation de tous les quarts de travail• Pratique réflexive
35
Déroulement du projet clinique (suite)Rencontres de validation
Résultats
36
• Participation de 11 infirmières aux rencontres de validation
• Élaboration de 3 algorithmes lors des rencontres de validation
37
Algorithmes élaborés par les infirmières
38
Évaluation du patient
Intubé et agité
OUI NON
Appliquer les contentions Ne pas appliquer les contentions
Justifications Réévaluer q 8h
Évaluer q 8h
Algorithmes élaborés par les infirmières (suite)
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Patient aux soins intensifs
Évaluation du patient : AntécédentsAgité (oui – non)Intubé (oui – non)Échelle de RASS
Appliquer la contention la moins contraignante, en cas de besoin
Mesures alternatives :- Famille- Évaluation de la douleur
Surveillance et suivi q heure
Algorithme élaboré et validé – choix final
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échec
réussite
Appliquer les alternatives possibles selon le contexte
Résultat
Surveiller q h &Réévaluer q 8h + PRN
Documenter dans les notes d’évolution infirmières (bilan 24h), révision du plan de soins, ajustement au
PTI
Informer le patient et la famille de la situation : remise du Guide d’accueil aux soins intensifs à la famille
En cas de refus catégorique :• Aviser le médecin intensiviste en charge • Prévoir une rencontre avec équipe interdisciplinair e
Appliquer la contention la moins contraignante pour la plus courte
durée de temps
Évaluation du patient et de la situation :Viser la collaboration et l'interdisciplinarité
• En quoi la situation présente un risque pourle patient?
• Est-ce que la sécurité du patient est compromise?• Échelle de RASS et IC DESC
Risque imminent
Algorithme élaboré et validé – choix final
1. Évaluation du patient
– Identifier et traiter les causes sous-jacentes à l’agitation (désordres métaboliques, etc.)
– Éliminer les causes aiguës: anxiété, douleur– Vérifier les besoins de base– Identifier les facteurs reliés à la condition du patient : échelle de
RASS, ICU DESC, grade d'intubation– Révision des antécédents du patient (abus d’alcool, délirium
lors d’hospitalisations antérieures, etc.)– Réviser la médication– Identifier les facteurs contributifs reliés à l'environnement
(routine du patient) – Connaître le fonctionnement antérieur à l'hospitalisation du
patient
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Algorithme élaboré et validé – choix final (suite)
2. Alternatives
– Confort, positionnement des tubes et cathéters (camouflage)– Réorienter le patient– Personnaliser et regrouper les soins – Diversion et stratégies de communication– Modifications environnementales: limiter les stimuli– Implication de la famille– Surveillance accrue et visibilité– Agents pharmacologiques– Continuité des soins– Ratio infirmière/patient :1/1, soins continus
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Algorithme élaboré et validé – choix final (suite)
3. Documentation
– Motif et comportement (verbal et physique) du patient– État de conscience– Alternatives employées– Type de contention– Durée, fréquence (début et fin)– Réactions du patient – Tentatives réussies ou non de retrait/pause de la contention– Information donnée au patient et à la famille
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Algorithme élaboré et validé – choix final (suite)
4. Surveillance du patient (voir aussi le Guide clinique)– Installation de la contention conforme à la technique
d'utilisation– Confort et positionnement– Douleur, anxiété, agitation– Signes vitaux– Intégrité des points de pression
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DiscussionRetombées pour la pratique clinique
• Consolidation des connaissances sur l’application des contentions
• Participation des infirmières dans toutes les étapes du processus
• Nouveau regard porté par les infirmières sur leur rôle en matière de suivi clinique des patients
• Amélioration et renouvellement des pratiques interdisciplinaires dans le suivi clinique des patients porteurs de contentions
• Meilleur suivi clinique individualisé pour une amélioration de la qualité des soins aux patients
• Optimisation de la documentation et du suivi clinique des patients porteurs de contentions
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Discussion (suite)Retombées pour la pratique clinique
• Intégration de la formation sur le protocole d’application des contentions dans le programme d’orientation des nouvelles recrues aux soins intensifs
• Formation de personnes-ressources dans le milieu clinique afin d’assurer un accompagnement et un soutien à l’équipe pour l’application du protocole
• Modifications apportées à la feuille de notes d’évolution infirmières
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Discussion (suite)Pistes d’amélioration continue
• Dispenser la formation sur le protocole des mesures de contrôle aux préposés aux bénéficiaires
• Ajuster la documentation destinée aux patients et familles en regard des nouvelles pratiques de l’utilisation des contentions aux soins intensifs
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Références
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Gagnon, R., & Roy, O. (2006). Module Kayser-Jones : Un cadre de référence pour guider le changement de pratique. Dans Ministère de la Santé et des Services sociaux (Éd.), Programme de formation. Cahier du formateur. Vers un changement de pratique afin de réduire le recours à la contention et l’isolement. Québec : Gouvernement du Québec.
Hine, K. (2007). The use of physical restraint in critical care. Nursing in Critical Care, 12(1), 6-11.Kayser-Jones, J. (1992). Culture, Environment, and Restraints: A Conceptual Model for Research and Practice.
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