PROBLEMI REUMATOLOGICI IN MEDICINA GENERALE
LA SPALLA DOLOROSA
Donato Zocchi MMG
““ La spalla La spalla …… ha il grande merito di ha il grande merito di essere essere onesta e curabileonesta e curabile: quando il : quando il
movimento movimento èè limitato o limitato o doloroso doloroso èè sempre rivelatore sempre rivelatore di un di un potenziale problema potenziale problema
a livello anatomicoa livello anatomico””
((CyriaxCyriax))
Valutazione Del Paziente
♦ Accurata anamnesi
♦ Attivita’ lavorativa
♦ Presenza di malattie sistemiche
♦ Terapie Farmacologiche (es. gardenale)
Esame della motilità attiva della spalla♦ Alzare entrambe le braccia lateralmente sino a
congiungere le mani sopra la testa poi abbassarle e incrociarle al davanti del corpo abduzione ed adduzione
♦ Alzare le braccia anteriormente sino a congiungere le mani sopra la testa quindi riportarle sul fianco e estenderle posteriormente flessione ed estensione
♦ Portare entrambe le mani sopra la testa extrarotazione e dietro la schiena più in alto possibileintrarotazione
♦ Portare le spalle avanti e indietro in alto e in basso (fare “spallucce”)per valutare le articolazioni sternoclaveari e acromioclaveari
Motilità attivaMotilità attiva
Periartrite scapolo-omerale
� Il termine periartrite scapolo-omerale si riferisce ad un quadro di spalla dolorosa assai caratteristico che comunemente viene esteso a diverse evenienze patogenetiche ma che nella maggior parte dei casi risulta essere secondario ad una entesopatia a volte calcifica della cuffia dei rotatori alla sua inserzione sul trochite omerale
Periartrite di spalla quadri clinici
♦ Spalla dolorosa semplice
♦ Spalla acuta iperalgica
♦ Spalla pseudoparalitica
♦ Spalla congelata
Lesioni responsabili della PSO
♦ Tendinite della cuffia dei rotatori( più frequente sovraspinato) Spalla dolorosa semplice raramente spalla acuta iperalgica
♦ Tendinite o rottura del capo lungo del bicipite(spalla dolorosa semplice raramente spalla acuta iperalgica
♦ Borsite calcifica sottoacromiodeltoidea(spalla acuta iperalgica spalla dolorosa semplice)
♦ Rottura completa della cuffia dei rotatori(spalla pseudoparalitica)
♦ Capsulite adesiva(spalla congelata)
Tendinite del sovraspinatoQuadro tipico del dolore
♦ Sede: spalla e margine esterno del braccio al di sopra dell’inserzione del deltoide
♦ Irradiazione: al gomito
♦ Qualità: dolore di tipo pulsante
♦ Frequenza:costante
♦ Inizio: forzando la spalla (tenendo il cane al guinzaglio lavando la macchina cadendo a braccia tese)
♦ Fine: mai
♦ Aggravanti: il caldo indossare una maglia accudire alla propria persona coricarsi sulla spalla
♦ Sollievo: solo analgesici
Tendinite del sovraspinatoQuadro tipico del dolore
Caratteristiche associate: trigger point sull’origine del sovraspinato
Esame obiettivo♦ Dolorosa abduzione contrastata
♦ Arco doloroso fra i 70° e i 110°
♦ Dolorabilità alla rotazione esterna in resistenza
♦ positività del test dell’urto
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+ Dolore
- Dolore
Test di JobeTest di Jobe
Sovra e Sottospinoso
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+ Dolore
- Dolore
Test di JobeTest di Jobe
Sovra e Sottospinoso
ERLS (External Rotation Lag Sign)ERLS (External Rotation Lag Sign)
Specificità alta
Sovra e Sottospinoso
Sottospinoso e Piccolo Rotondo
Test di Patte a 0° e 90° abd.Test di Patte a 0° e 90° abd.
Obiettivi del trattamento
♦ Ridurre il dolore
♦ Mantenere il funzionamento della spalla
♦ Prevenire le complicanze(capsulite adesiva algodistrofia)
♦ Riabilitazione precoce
Test di Neer
Test di Hawkins
Test di conflitto Acr-Om. Test di conflitto Acr-Om.
Tendinite o rottura del CLBQuadro tipico del dolore
♦ Sede: nella porzione anteriore della spalla♦ Irradiazione: superficie anteriore del braccio lungo il
ventre muscolare del bicipite♦ Tipo: dolore intenso soprattutto per alcuni
movimenti sordo♦ Frequenza: quotidiana dopo attività♦ Comparsa: eventualmente dopo attività quali
pitturare e applicare carta da parati♦ Scomparsa: a riposo♦ Fattori aggravanti: lavori domestici tennis nuoto♦ Fattori allevianti: riposo
Tendinite o rottura del CLB
Esame obiettivo
♦ Extrarotazione dolorosa
♦ Flessione contrastata del gomito dolorosa
♦ Test di Yergason positivo
♦ Test di Speed positivo
3. Tendinopatia CLB3. Tendinopatia CLB
Capo Lungo del Bicipite
Palm up testPalm up test
Borsite calcifica subacromialeQuadro tipico del dolore
♦ Sede: margine esterno della spalla e del braccio
♦ Irradiazione: all’esterno e alla porzione superiore dell’avambraccio del gomito
♦ Tipo: dolore intenso
♦ Frequenza: costante
♦ Comparsa: spontanea o dopo lavoro inconsueto
♦ Fattori aggravanti: caldo spazzolamento dei capelli numerose attività
♦ Fattori allevianti: forti analgesici
2. Tendinopatia calcifica2. Tendinopatia calcifica
2. Tendinopatia calcifica2. Tendinopatia calcifica
Borsite calcifica subacromiale
Esame obiettivo
♦ Spalla bloccata
♦ Difficoltà a vestirsi e svestirsi
♦ Marcata dolorabilità sotto l’acromion e sopra il deltoide
♦ Limitazione di tutti i movimenti e dolore
Trattamento
♦ Forti analgesici quali paracetamolo e la codeina♦ Infiltrazione locale con 5-8 ml d’anestetico locale dentro e
intorno alla borsa seguita da 1 ml di steroide a lunga durata
TecnicaIl paziente deve essere seduto con il braccio a penzoloni.Il punto dell’iniezione si colloca a 1 cm sotto il margine
inferiore dell’acromion sulla superficie esterna del moncone della spalla
Il pecorso dell’ago è leggermente obliquo verso l’alto e in avanti tra il trochite e la superficie inferiore dell’acromion
Spalla Pseudoparalitica(Rottura Della Cuffia Dei Rotatori)
♦ Sede: spalla e margine esterno del braccio♦ Irradiazione al di sopra del gomito♦ Qualità: dolore acuto con spasmo muscolare♦ Frequenza: costante notte e giorno♦ Durata: costante♦ Inizio: trauma diretto persistenza del dolore
dopo 6-8 settimane da una diagnosi di periartrite
♦ Fine: mai♦ Aggravanti: accudire alla propria persona indossare
una maglia♦ Sollievo: solo analgesici
Spalla Pseudoparalitica
Esame obiettivo♦ Dolorosa abduzione contrastata♦ Positività del braccio cadente♦ Arco doloroso fra 70° e 90°Trattamento♦ Chirurgico nelle lesioni complete più
precocemente possibile♦ Nelle lesioni parziali:infiltrazioni +FKT
Capsulite AdesivaQuadro Tipico Del Dolore
♦ Sede: intorno alla spalla e margine esterno del braccio
♦ Irradiazione al gomito
♦ Tipo: dolore profondo pulsante
♦ Durata: costante
♦ Comparsa: dopo piccoli traumi sulla spalla per esempio urtare contro una parete sveglia il paziente durante il sonno
♦ Fattori aggravanti:attività vestirsi pettinarsi calore
♦ Fattori allevianti: analgesici (sollievo parziale)
♦ Sintomi associati:rigidità del braccio che può essere bloccato
Capsulite Adesiva
Esame obiettivo
♦ Spalla bloccata
♦ Limitazione e dolore in tutti i movimenti attivi e passivi
♦ Movimenti contrastati non dolorosi
Capsulite Adesiva
Trattamento
♦ Graduale recupero dell’attività motoria della spalla
♦ Cicli di analgesici e FANS
♦ Infiltrazioni locali di steroidi intrarticolariper favorire la FKT
♦ Provvedimenti chirurgici
Altre cause di spalla dolorosa
♦ Fibromialgia♦ Artriti (artrite reumatoide a. microcristalline)♦ Artrosi ed altre forme degenerative♦ Lesioni traumatiche (fratture lussazioni)♦ Cervico brachialgie♦ Stato depressivo e posture scorrette♦ Tumori♦ Polimialgia reumatica♦ Algodistrofia riflessa♦ Dolore viscero-somatico e riferito(k.polmonare
patologie pleuriche e della colecisti infarto del miocardio)
Polimialgia Reumatica: Criteri Diagnostici
( Criteri Di Jones E Hazleman Modificati)
♦ Dolore muscolare intenso ai cingoli scapolare e pelvico♦ Rigidità mattutina♦ Durata dei sintomi > 2 mesi♦ VES > 40 mm♦ Età > 50 anni♦ Esclusione di artrite reumatoide altre artriti neoplasie♦ Assenza di segni obiettivi di miopatia♦ Risposta drammatica ai corticosteroidi_________________________________________________Cimmino M.A.Caporali R.Montecucco C et al. Ann.Rheum.Dis1990;49:521
Indagini Strumentali
♦ Radiografia standard
♦ Ecografia
♦ Artrografia (artro-TC)
♦ Tomografia assiale computerizzata
♦ Risonanza magnetica nucleare
Esami non indispensabili per l’accertamento diagnostico di PSO ma utili nella diagnosi differenziale
♦ Indici di flogosi (VES PCR)♦ Ratest♦ Emocromo♦ Protidemia elettroforesi♦ CK LDH♦ Uricemia♦ Rx torace♦ Rx colonna cervicale (3proiezioni)♦ ECG♦ EMG♦ Eco addome♦ Scintigrafia ossea
PSO:linee generali di trattamento
Fase acuta
♦ Riposo
♦ Antinfiammatori non steroidei
♦ Terapia infiltrativa locale
♦ Analgesici
♦ crioterapia
PSO:linee generali di trattamento
Fase post acuta:♦ Mobilizzazione passiva precoce♦ FANS o analgesici♦ Terapia infiltrativa locale♦ Ultrasuoni♦ Cinesiterapia attiva e attiva contro
resistenza♦ Onde d’urto
Infiltrazioni locali nella PSO♦ Solitamente periarticolari♦ Viene usato anestetico locale associato a basse dosi di steroide 25
mg di idrocortisone)preferibilmente ad azione pronta per evitare atrofie sottocutanee
♦ Asepsi rigorosa sempre e comunque!♦ Distanziare le infiltrazioni di almeno 7 gg♦ Controindicazioni assolute
infezioni in attodiabete mellito(per le intrarticolari)
♦ Controindicazioni relativealterazioni coagulativestati di immunodeficienzadiabete mellito
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