La reforma de la salud mental en Madrid (1) La problemática de salud mental en Madrid: El modelo del Instituto de la Salud Mental de Madrid (1 NSAM)
1. INTRODUCCION
La creación y puesta en marcha, a finales del 81, por parte de la Diputación de Madrid del INSTITUTO DE LA SALUD MENTAL como órgano de coordinación, gestión y planificación de los servicios psiquiátricos de la provincia, supuso dentro del panorama general de la asistencia psiquiátrica española un importante cambio de actitud en los gobiernos provinciales frente a aquélla.
El desarrollo legislativo sanitario español había ido dejando la asistencia psiquiátrica fuera de la estructura sanitaria del Estado, al no contemplarla entre las prestaciones de la Seguridad Social, salvo en la asistencia anacrónica e inoperante de las consultas ambulatorias de Neuropsiquiatría de la Seguridad Social. La única alternativa pública de cuídados psiquiátricos quedaba reducida al internamiento, responsabilidad y obligación, exclusiva por ley, de las Diputaciones Provinciales (Ley de Bases de Régimen Local de 1945, Ley de Régimen Local de 1955), manteniéndose por otra parte la asociación entre asistencia psiquiá
(*) Director General Técnico. INSAM. (**) Director-Gerente. INSAM.
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Pedro E. MUÑOZ RODRIGUEZ (*) Alfonso CALVE PEREZ (**)
trica y beneficencia que se daba en nuestra legislación desde el Estatuto Provincial de 1925.
Las funciones de dirección, coordinación y orientación que por ley d_e 1955 tendría que haber desarrollado el antiguo Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica (PANAP), y no logró hacer, no han sido asumidas por ningún otro órgano de la Administración al desaparecer aquél por Decreto-Ley en 1972. Ello ha llevado a una ausencia absoluta de planificación asistencial, tanto a nivel nacional como regional o local.
Consciente de esta situación y desde la perspectiva de su transformación en Gobierno de la Comunidad Autónoma Madrileña, la Diputación de Madrid tomó la decisión política de plantearse el tema de la asistencia psiquiátrica en toda su amplitud y profundidad. De esta forma fue como nació el INSTITuTO DE LA SALUD M ENTAL con los objetivos a corto plazo, no sólo de mejorar la gestión sanitaria de las camas de hospitalización psiquiátrica dependientes de la misma, sino también de desarrollar la necesaria infraestructura técnica para la planificación y evaluación de servicios psiquiátricos y elaborar un plan de Sa
lud Mental para la provincia desde las necesidades de la población.
2. ANALISIS DEL PROBLEMA
2.1. Insuficiencias del sistema actual.
Dentro de una asistencia sanitaria disgregada y anacrónica destaca, a nivel del Estado, el subdesarrollo e inadecuación del sector psiquiátrico.. Situación que es reconocida unánimemente por los expertos y sectores profesionales implicados.
La asistencia psiquiátrica pública está basada, casi exclusivamente, sobre los hospitales psiquiátricos, cuyas 43.000 camas, además de no estar integradas en la red sanitaria general, permanecen inmovilizadas en un 80 % por una población de crónicos residuales. Las camas psiquiátricas en Hospital General no llegan a 1.500, estando situadas sólo el 8 % de las mismas en la red hospitalaria de la Seguridad Social. El resto se distribuyen entre hospitales docentes dependientes del Ministerio de Educación -20 % y hospitales de las administraciones provinciales -72 %.
Los escasos recursos de asistencia ambulatoria resultan absolutamente insuficientes y actúan sin coordinación y sin responsabilidad real sobre la salud de la población.
2.1.1. La situación en el área de Madrid no es cualitativamente distinta a la del resto de España. Aunque Madrid capital posee un mayor número de dispositivos que otras zonas del país, en razón al número de población a asistir, la relación oferta asistencial/demanda no es mejor que en otros lugares. No hay en Madrid una
zonificación sanitaria general, los servicios de asistencia psiquiátrica funcionan inconexos y sin responsabilidad asistencial con zonas definidas de población.
Las deficiencias en los servicios que derivan de tal situación abarcan un amplio número de aspectos:
1. Las necesidades de hospitalización breve están cubiertas en el sector público por tres unidades de hospital general y dos hospitales psiquiátricos, todos situados en el área metropolitana de Madrid, siendo insuficiente el número de camas, que representan 0,10/1.000 habitantes.
2. Dentro del número total de camas de hospitales psiquiátricos inmovilizadas por «crónicos» existen alrededor de 1.000 concertadas por la Diputación Provincial con siete hospitales psiquiátricos situados fuera de la provincia y repartidos por toda la geografía española.
3. No existe una planificación de los servicios de urgencias psiquiátricas y los hospitales generales descargan un número injustificado de pacientes sobre el Hospital Psiquiátrico Provincial. En muchos casos la demanda de atención en los servicios de urgencia refleja la insuficiencia de la asistencia psiquiátrica primaria.
4. Los dispositivos asistenciales de post-cura o rehabilitación para pacientes que han estado hospitalizados prácticamente no existen.
5. Los servicios ambulatorios dentro del sistema sanitario de la Seguridad Social -consultorios de Neuropsiquiatría - son inadecuados e inoperantes debido a que las especialidades de Neurología y Psiquiatría no están diferenciadas, carecen de equipos pluridisciplinarios y la dedicación de tiempo a cada paciente es escasa. T0
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do ello hace que el trabajo que desarrollan resulte decepcionante tanto para los profesionales como para los consumidores. Por otra parte, los servicios ambulatorios dependientes de otros organismos (AISNA, Ayuntamientos), quedan desconectados de la red sanitaria general.
6. No existen dispositivos de soporte en la comunidad para pacientes crónicos e inválidos: centros de día y casas a «medio camino».
7. Las plazas de hospital de día que existen en Madrid sobrepasan escasamente las 60 y están situadas exclusivamente en hospitales generales.
8. Los servicios de Psiquiatría infantil y para adolescentes están, en la práctica, sin desarrollar. Asimismo, los servicios para alcohólicos y drogadictos resultan insuficientes.
9. La comunicación y coordinación entre los diversos servicios de salud mental es muy reducida y no exenta de graves dificultades.
10. Se carece de un número suficiente de personal de er;)fermería especializado.
11. Existe un importante déficit en cuanto información básica y datos estadísticos para una eficaz gestión y planificación de la .asistencia psiquiátrica.
Esta inadecuación de los servicios públicos de salud mental a las necesidades de la población obliga por tanto a la misma a buscar ayuda para sus problemas psicológicos y psiquiátricos fundamentalmente en la medicina privada, quedando los hospitales psiquiátricos como recurso final de las clases sociales peor dotadas.
2.2. Factores determinantes de la situación actual.
Las razones por las que se ha llegado a la situación actual son complejas e implican numerosos factores. El análisis de las mismas se sale ciertamente de los objetivos de este trabajo. Sin embargo, no querríamos dejar de señalar algunos de los factores que, a nuestro modo de ver, la determinan especialmente y que, por otra parte, dificultan su solución:
1. La persistencia de un marco legal inadecuado que excluye a la asistencia psiquiátrica del resto de la asistencia sanitaria, asociándola de alguna forma a la beneficencia.
2. El que la hospitalización psiquiátrica siga estando regulada por la Ley de 1931 sobre asistencia de enfermos psiquiátricos, Ley que plantea el tratamiento desde la separación del enfermo de su medio social y familiar.
3. La reticencia por parte de la Administración Central de asumir nuevas responsabilidades sanitarias.
4. La inadecuación de nuestro sistema sanitario general, especialmente en lo que hace referencia a la asistencia primaria.
Por otra parte, el hecho de que el sistema público de asistencia sanitaria de la Seguridad Social (INSALUD) ignore las necesidades reales de la población española en el campo de la salud mental, la diversa dependencia administrativa de los recursos de salud mental (INSALUD, Ministerio de Sanidad, Ministerio de Educación, Diputación, Ayuntamientos, Cruz Roja) y la ausencia de un órgano de la Administración Central, planificador de la asistencia con competencias reales
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sobre el sector, han contribuido eficazmente al desarrollo de la situación actual.
3. EL AREA DE MADRID Y SUS SERVICIOS DE SALUD MENTAL
3.1. La población y su estructura socio-demográfica.
Desde el punto de vista demográfico, y según datos del último censo de 1981, la provincia de Madrid cuenta con una población de derecho de 4.686.895 habitantes, lo que representa el 12 % del total de la población española. De los casi cinco millones de habitantes de la provincia, e! 67 % pertenecen al municipio de Madrid, que ocupa 60.708 hectáreas frente a las 799.500 de la provincia. El 17,5 %
del resto de la población se incluye en la zona metropolitana. La densidad media provincial es de seis habitantes por hectárea y la de Madrid municipio de 52.
Históricamente, Madrid ha experimentado un fortísimo incremento de su población. Con respecto al total nacional, a principios de siglo Madrid tenía en torno al 4 % de la población. En 1955 casi el 8 %, el 9 ~ó en 1965, el 12 % en 1975 y casi el 13 % en 1980. Este proceso ha sido el inverso con respecto a las regiones circundantes castellano-manchega y castellano-leon"esa, que se han visto sometidas a una creciente desertización. Estas tendencias inversas han sido origen de un fuerte desequilibrio poblacional que implica graves consecuencias tanto para las zonas periféricas regionales como para Madrid mismo. Su rápido crecimiento demográfico obe
dece, sobre todo, a la localización de actividades industriales y terciarias que proporcionaban una alternativa de empleo a los trabajadores agrícolas sobrantes tras la mecanización de la agricultura tradicional. Por otra parte, Madrid capital fue propiciado por una serie de ventajas tales corno la mayor oferta de trabajo diversificado y de servicios y equipamientos sociales. Sin embargo, sus aspectos negativos son importantes, muchos de ellos derivados de un crecimiento desordenado y segregativo que hace que Madrid sea una ciudad potenciadora de procesos de desigualdad social. La distribución de su población en el espacio urbano y la localización de equipamientos (sanitarios, educativos y culturales), siguen Uilas pautas claras de segregación según una división Norte-Sur.
No obstante, este gigantesco crecimiento de Madrid se ha visto detenido. Entre 1975 y 1981, su población ha sufrido un decremento global del 5 % Y para la década de ¡os 70, el incremento demográfico medio fue tan sólo del 1 %. Cifras que contrastan con un fuerte incremento en los grandes pueblos del área metropolitana, 24,61 % de incremento para el total provincial entre los años 1970 y 1981.
Por otra parte, la población de Madrid capital, ha seguido un proceso creciente de envejecimiento. Entre 1975 y 1981, la proporción de mayores de 65 años aumentó en cuatro puntos mientras que el total de la población descendía y prácticamente no aumentaba el sector comprendido entre 15 y 64 años. Pero este fenómeno no tiene una localización uniforme en el espacio urbano: la población de mayor edad se acumula en los distritos centrales, predominando la joven en los
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periféricos. El descenso de la natali cambios ocurridos en este sentido. En dad que aparece a partir del 70 contri la Tabla 11 se expresa la estructura de buye especialmente al desarrollo de la población tanto para la capital coeste proceso. La Tabla I ilustra los mo para la provincia.
TABLA I
INDICE DE NATALIDAD, MORTALIDAD Y CRECIMIENTO VEGETATIVO POR 1.000 HAB. DE LA CAPITAL Y PROVINCIA DE MADRID
Tasas Madrid-Capital Madrid-Provincia
(por 1.000 hab.) 1960 1970 1980 1960 1970 1980
Natalidad .............. Mortalidad ............. Crecimiento vegetativo ..
27,06 8,56
18,50
25,68 7,14
18,54
22,18 7,28
14,90
25,59 8,44
17,16
22,14 6,79
15,45
15,21 6,03 9,18
TABLA 11
DISTRIBUCION DE LA POBLACION DE MADRID POR SEXO Y EDAD
Edades 1975 Madrid-Provincia 1981 Madrid-Capital
Total Varones Mujeres Total Varones Mujeres
0-14 ................. 15-65 ................. 65 + .................
28,10 63,50 8,32
29,94 63,51 6,55
26,52 63,49 9,99
22,80 65,70 11,30
24,83 66,21 8,96
21,13 65,34 13,53
TOTAL ............ 100 100 100 100 100 100
TOTAL POBLACION. 4.31.9.902 2.102.049 2.217.853 3.132.833 1.480.883 1.651.950
FUENTES: Padrón 1975. I.N.E. Padrón 1981. Ayuntamiento de Madrid (sin publicar).
La mayor parte de la población activa trabaja en los servicios -61 % frente al 45 % en el total nacional- y actualmente el porcentaje de desempleo con respecto a la -población activa es del 14,6 %, cifra por encima del total nacional.
Como resumen, y desde la perspectiva de las necesidades en salud mental, se podría decir que se da en la región madrileña:
1. Una distribución de la población según un modelo segregativo en cuanto a equipamiento, incluyendo el sanitario, con unas pautas, según una división centro-periférica y Norte-Sur.
2. Un progresivo aumento de la población mayor de 65 años y un envejecimiento global de toda la población.
3. Una fuerte proporción de población inmigrante y, por tanto, desarraigada.
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4. Un progresivo incremento de las personas que viven solas, especialmente ancianos.
5. Una importante tasa de desempleados con una tendencia a seguir creciendo, especialmente en el sector de población que busca su primer empleo.
3.2. Los servicios de salud rnental en el área de Madrid.
3.2.1. Servicios de hospitalización psiquiátrica para adultos.
El sector público cuenta, bien directamente o a través de conciertos con
instituciones privadas, con un total de 3.277 camas, lo que representa una proporción de O, 70 camas/1.000 habitantes. Sin embargo, hay que tener en cuenta que de éstas, el 85 0;ó están inmovilizadas por pacientes crónicos, por lo que únicamente 483 -0,10 camas/1.000 habitantes- son camas activas. EI,57 % de ellas están situadas en hospitales generales y el resto en hospitales psiquiátricos. La distribución de dichas camas puede verse en la Tabla 111. En ellas se produjeron, en el último año, alrededor de 7.500 ingresos, lo que supone un índice de 1,60 por 1.000 habitantes (ver Tabla 111).
TABLA 111
CAMAS DE HOSPITAlIZACION PSIQUIATRICA DE AGUDOS (SECTOR PUBLICO)
1. CAMAS EN HOSPITAL GENERAL
Hospital Clínico . 90 Centro «Ramón y Cajal» . 30 Hospital Provincial . 145 Hospital de la Cruz Roja . 10
TOTAL . 275
2. CAMAS EN HOSPITALES PSIOUIATRICOS
Hospital Psiquiátrico Provincial . 90 Hospital Psiquiátrico «Santa Isabel» (Leganés) . 18
TOTAL . 108
TOTAL DE CAMAS . 383 CAMAS POR 1.000.000 DE HABITANTES . 8
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Sin embargo, para valorar estas cifras habría que tener en cuenta otros datos:
- Existe una gran diferencia de dotación de personal e instalación, a favor de las camas situadas en hospital general.
- Las camas de «agudos» del Hospital Psiquiátrico Provincial produjeron el 60 % de todos los ingresos con un índice de rotación enfermo/ cama/año de más de 45. En realidad ocurre que muchas de sus camas de hospitalización breve son utilizadas como camas de «crisis».
- Los índices de rotación enfemo/ cama/año para las camas de hospital general fueron para 1981:
• Hospital Clínico . 8,68 • Centro Ramón y Cajal .. 13,93 • Hospital Provincial .... 9,40
cifras que contrastan con las de los hospitales psiquiátricos de Leganés, dependientes de AISNA, que no llegan a superar la cifra de tres.
- No se conocen con exactitud las cifras de primeras admisi(i)nes, pero la impresión que se tiene es que son escasas y que existe un importante número de pacientes que rota de uno a otros hospitales.
- Los hospitales generales tienden a concentrar las primeras admisiones, y por los datos que se tienen el Hospital Psiquiátrico Provincial está sirviendo en realidad ,a un subgrupo de población limitado y estable - marginados sociales y pacientes crónicos- que rota por él siguiendo el fenómeno de «puerta giratoria». Se po
dría estimar que dicha población difícilmente supera las 3.000 personas. Tiene, por otra parte, un índice de primeras admisiones de 0,2 por 1.000 habitantes.
Todos estos hospitales, tanto los generales como los psiquiátricos tienen consultas externas y salvo uno de los psiquiátricos de Leganés, todos cuentan con servicios de urgencia. Por otra parte, en tres servicios de hospital general existen posibilidades de hospital de día.
En cuanto a las camas ((asilares» constituyen un total de 2.794, lo que representa un índice de 0,60 camas por 1.000 habitantes. De ellas, 1.010 -el 36 % - están fuera de la provincia de Madrid repartidas entre siete hospitales psiquiátricos por toda la geografía española. Son camas inmovilizadas prácticamente en su totalidad y que suponen, por tanto, una prevalencia de 0,60 por 1.000 habitantes, cifra que contrasta con las de hospitalizaciones de más de un año que se obtienen a través de registros acumulativos en la isla de Sams (Dinamarca) -3,21-, Camberwell (Londres) -1,73- y Salford (Inglaterra) -2,34-. En la Tabla IV se indica la distribución de dichas camas según los hospitales psiquiátricos y según estén fuera o dentro de la provincia.
Además de los servicios descritos existe en Madrid un servicio de psiquiatría de 81 camas en el Hospital Militar «Gómez Ulla», que atiende exclusivamente a la población militar y sus familiares directos, y un Hospital Psiquiátrico Penitenciario de 350 camas de ámbito de asistencia nacional.
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TABLA IV
CAMAS DE HOSPITALlZACION PSIQUIATRICA DE CRONICOS (CONCERTADAS CON LA DIPUTACION)
1. CAMAS SITUADAS EN LA PROVINCIA DE MADRID
Hospital Psiquiátrico de Hombres de Ciempozuelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hospital Psiquiátrico de Mujeres de Ciempozuelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hospital «Santa Isabel» de Leganés ~ . . . . . . . . . . . . .
TOTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
563 593 103
1.259
2. CAMAS SITUADAS FUERA DE LA PROVINCIA
Hospital «San José» de Málaga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Hospital de Mujeres de Málaga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Hospital «San Francisco» de Málaga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Hospital «Santa Teresa» de Arévalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Hospital «San Juan de Dios» de Palencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .•. . . . . . . . . . . . . . . . 180 Hospital «Conde de Romanones» de Guadalajara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Hospital «San Luis» de Palencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
TOTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.010
TOTAL DE CAMAS....................................................... 2.794 CAMAS POR 1.000 HABITANTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,60
3.2.2. Recursos hospitalarios psicogeriátricos.
Muchas de las camas «asilares» descritas están ocupadas por pacientes psicogeriátricos, cuyo número no se conoce con exactitud en este momento. Unicamente sabemos que el 30 % de las camas por «larga estancia» del Hospital Psiquiátrico Provincial son psicogeriátricas. Por otra parte, en el Hospital de Villa del Prado hay una unidad específica de psicogeriatría de 98 camas. Sumándolas a las del Psiquiátrico Provincial, suman un total de 258 que representan un índice de 0,05 camas por 1.000 habitantes.
3.2.3. Recursos hospitalarios para niños y adolescentes.
Existe un Hospital ps.iquiátrico con 200 camas, que depende de la AI5NA (Ministerio de Sanidad).
3.2.4. Servicios de hospitalización específicos para alcohólicos y drogadictos.
En el Hospital Psiquiátrico Provincial se ha puesto en marcha, recientemente, una unidad de alcohólicos de 20 camas y una unidad de desintoxicación para drogadictos de ocho ca
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mas. No hay otras unidades específi cribir las deficiencias de la asistencia cas de este tipo en la región. psiquiátrica provincial, no existe una
red de servicios ambulatorios que cubra, de forma real, las necesidades de
3.2.5. Servicios ambulatorios. la población. El tipo de servicios, su número y su ubicación se expresan en
Tal como ya hemos indicado al des- la Tabla V.
TABLA V
DISTRIBUCION DE RECURSOS AMBULATORIOS EN SALUD MENTAL POR AREAS GEOGRAFICAS EN MADRID Y SU PROVINCIA (SECTOR PUBLICO)
Recursos ambulantes Madrid Capital
Zona Metropolitana
Resto de la Provincia Total
Dispensarios antialcohólicos ...... Centros de Promoción de la Salud
(Ayuntamientos) ............. Centro de Salud Mental (AISNA). Centros Asistenciales de Drogas ... Consultas de Neuropsiquiatría (Am
bulatorios INSALUD) ., .......
3
7 4 2
16
-
4 2
-
5
-
1 1
-
3
3
12 7 2
24
TOTAL RECURSOS. 32 11 5 48
POBLACION ....... 3.158.818 819.379 708.677 4.686.874
3.2.6. Servicios alternativos para pacientes crónicos y de rehabilitación. •
Prácticamente no existen.
3.2.7. Otros recursos en salud mental.
En cinco hospitales generales existen servicios de psiquiatría cuya actividad están fundamentalmente centrada en la interconsulta. En algunos de los casos funcionan también consultas externas.
3.3. Función de los Hospitales Psiquiátricos y de los Hospitales Generales en la Asistencia Psiquiátrica Provincial.
De los datos que hemos expuesto con anterioridad se puede pensar que la mayor parte de la demanda para el tratamiento hospitalario de episodios agudos, que se orienta hacia el sector público, se satisface a través de los cuatro servicios completos de psiquiatría de hospital general que existen en Madrid, y que representan un total de 275 camas.
Para valorar más la función de los servicios de hospital general y de los hospitales psiquiátricos, resulta de interés la comparación de los perfiles
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socio-demográficos del demandante de atención psiquiátrica de urgencia en el Hospital Cli'nico y en el Hospital Psiquiátrico Provincial. En el estudio realizado por el INSAM, en junio de 1982, se puede apreciar que se trata de poblaciones distintas (Tabla VI), que llegan además por vías diferentes y con síndromes clínicos también diferentes (Tabla VII). Al Hospital Clínico llegan casi el 50 % por decisión propia o de la familia y el 35 % por indicación de algún médico. Cifras que contrastan con las que se obtienen en el psiquiátrico: 16 % Y 5 % respectivamente. En el primero predominan los estados depresivos y de angustia, y en el segundo la intoxicación alcohólica aguda y la agitación psicomotriz.
Se puede decir, por tanto, que la demanda que reciben los hospitales
generales responde más a los problemas de salud mental que se dan en la población general que la que recibe el Hospital Psiquiátrico. En este caso, y tal como señalábamos con anterioridad, la demanda surge fundamentalmente de un sector de población de marginados sociales y de la población de crónicos, la mayoría esquizofrénicos, que gira alrededor del mismo.
Sin embargo, hay que señalar cómo los hospitales generales madrileños, que carecen además de un área geográfica de responsabilidad en salud mental, no llegan a asumir por completo sus funciones asistenciales psiquiátricas y descargan un número excesivo e injustificado de pacientes sobre el hospital psiquiátrico. Así, el 25 % de las urgencias que le llegan a éste son remitidas por hospitales generales.
TABLA VI
PERFIL DE LA PO~LACION QUE DEMANDA ASISTENCIA PSIQUIATRICA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DE MADRID
Perfil demandante H o Psiquiátrico Provincial H. Clínico «San Carlos»
Sexo o. oo. o.. oo. ooo. o.. oo.. Estado Civil oooo. ooo. o...... Edad o. ooooo. oooooo...... o.
Hombre Soltero Entre 20-49 años
(66%) (46%) (63%)
Mujer Casada Entre 20-49 años
(58%) (54%) (60%)
Profesión o. o.... ooo. o... o.. Sin profesión (34%) Ama de casa (38%) Obrero sin esp. (20%)
Estudios o. oo. oo. oo.. o..... oI Primo incompl. (42%) Primarios compl. Primarios incompl.
(35%) (30%)
Nivel socio-económico ....... I
Empleo actual o.. o.. oo. o. o. oI
Bajo Medio-bajo
Sin empleo
(42%) (40%)
(40%) I Bajo Medio-bajo Ama de casa
(38%) (47%)
(37%)
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TABLA VII
PERFIL CLlNICO DE LA DEMANDA DE ASISTENCIA PSIOUIATRICA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Perfil H. Psiquiátrico Provincial F. Clínico «San Carlos»
Cuadro sindrómico .......... Intoxicación alcohólica aguda (24%) Agitación psicomotriz (17%) Crisis disociativa psicógena ( 9%)
Psicosis esquizofrénica (19%) Psicosis alcohólica (15%) Dependencia del alcohol (12%)
Estado depresivo (27%)
Crisis aguda de angustia (11 %)
Tentativa de suicidio ( 8%)
Trastorno afectivo (23%) Trastorno neurótico (22%) Psicosis esquizofrénica (11%)
Diagnóstico final ............
4. ESTIMACION DE NECESIDADES
Estimar unas necesidades asistenciales en términos de número y tipo de servicios - camas de hospitalización de corta y larga estancia, plazas de día y de frecuentación de consultaspuede suponer, como se ha señalado por diversos autores, errores importantes en la planificación de la asistencia. Dichas necesidades no pueden considerarse nunca separadas de un contexto socio-cultural y económico y de un modelo asistencial y una filosofía sanitaria concreta. La definición de la necesidad asistencial y del tipo de cuidados derivados de la morbilidad, no sólo implica una valoración de la situación de enfermedad, sino que, en último término, siempre ha de estar referida a unos criterios, expresión de la filosofía asistencial y de las opciones de política sanitaria adoptadas y asumidas por el sistema asistencial.
De todas formas, si aplicáramos las cifras de prevalencia día que se obtie
nen para el distrito de Camberwel~, en Londres, tendríamos que Madrid necesitaría:
8.100 camas de larga estancia. 3.200 camas de corta estancia. 1.900 plazas de Hospital de Día.
y tendría que disponer de servICIos ambulatorios para poder tener en tratamiento en un momento dado una población de 20.600 personas, cifras que contrastan ciertamente con la realidad existente.
Si, por el contrario, partimos del número de personas que necesitarían algún tipo de cuidados psiquiátricos, y aún cuando no tengamos datos específicos de la población madrileña, haciendo una extrapolación de cifras generalmente admitidas, nos encontraríamos con los siguientes datos:
Personas con algún tipo de trastorno psiquiátrico (estimación del 20 %). 930.000
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Personas necesitadas de algún tipo de cuidados psiquiátricos (estimación de111,6 %) . . . . . . . . . . . 540.000 Personas con algún trastorno grave (estimación deI1,5%)............ 75.000
Por otra parte, si aplicamos las cifras de incidencia obtenidas en el estudio de Lundby (Suecia), tendríamos las siguientes ci"fras de casos nuevos por año:
Niños y adolescentes. . . 8.000 Personas entre 20-65 años. 62.000 Mayores de 65 años. . . . 17.000
Estas cifras estimadas por extrapolación de datos de otros países y de otra región española, nos podrían servir de orientación no sólo acerca de las necesidades que se dan en nuestra población, sino también como modo de hacer notar el grado de insuficiencia de los servicios de salud mental actuales.
En cualquier caso hemos de señalar que al igual que en el resto de Europa, gran número de los pacientes psiquiátricos son tratados por los médicos generales (según un estudio realizado por uno de nosotros en Navarra, el 8 % de dicha población consulta al médico general por trastorno psiquiátricos, cifra semejante a la encontrada en Inglaterra por TAYLOR y CLEAVE). Cualquiera que sea el desarrollo que se alcance de los servicios de salud mental, el médico general tendrá que seguir jugando un importante papel asistencial en el campo de la psiquiatría.
Por otra parte, y en cuanto a las necesidades de hospitalización psiquiátrica, podríamos decir que:
1. La necesidad de hospitalización psiquiátrica está en relación inversa a la -existencia de una red asistencial ambulatoria.
2. La necesidad de hospitalización psiquiátrica está en relación inversa al grado de desarrollo, cualitativo y cuantitativo, de los recursos disponibles en servicios sociales comunitarios.
3. La necesidad de hospitalización psiquiátrica está en relación inversa al nivel de formación y actualización de la misma de los psiquiatras y médicos generales.
En último término, y volvemos a insistir, el tipo de necesidad asistencial en psiquiatríp más que desde la enfermedad viene dado desde la opción de política sanitaria que se adopte.
5. BASES PARA EL CAMBIO
5.1. Hipótesis de partida.
Desde el análisis de los datos que esquemáticamente hemos expuesto sobre las deficiencias e insuficiencias de los servicios actuales, se puede plantear que en realidad no existe un auténtico sistema de cuidados psiquiátricos públicos, y que lo que se presenta habitualmente como asistencia psiquiátrica - hospitales psiquiátricos - no tiene apenas fu nción propiamente sanitaria y son instituciones de soporte social más o menos inadecuadas.
Por tanto, la adecuación del sector público a las necesidades asistenciales psiquiátricas de la población pasa necesariamente por un cambio en el actual «modelo» asistencial, y el desarrollo de un nuevo sistema que cum
73
pla con el objetivo que le es propio: lograr unos niveles mejores de salud mental en la población. Tal cambio ha de partir, a nuestro modo de ver, de las siguientes premisas:
1. Cambio en la legislación sanitaria actual.
2. Planificación científica de la asistencia.
3. Desarrollo de una administración sanitaria adecuada.
4. Formación adecuada de los profesionales de la salud mental a todos los niveles, así como de los médicos generales.
5. Adecuación de la red de asistencia primaria general a las necesidades de la población.
Por otra parte, el escaso número relativo de hospitalizaciones psiquiátricas que se originan en nuestra población, aún teniendo en cuenta las que satisface el sector privado, hace pensar en la idoneidad de nuestro medio para facilitar el desarrollo de unos servicios eminentemente comunitarios.
5.2. Principios generales.
Plantear los principios generales que han de informar la reforma de la asistencia psiquiátrica que se propone, implica, necesariamente, hacer una referencia al modelo sanitario global donde ha de encuadrarse.
En este sentido, los servicios de salud son entendidos como un sistema compuesto de diversos subsistemas, subordinados y relacionados entre sí de tal manera que constituyan un único sistema integrado de recursos humanos, tecnológicos y materiales dirigidos al logro de un objetivo único y
común: mantener, proteger, promover y restaurar la salud de la población.
Dentro de este planteamiento los cuidados psiquiátricos dejan de ser considerados como una especialidad médica más, para constituir un subsistema de salud dentro del conjunto, participando integradamente en el desarrollo de todas y cada una de las acciones que tienden a garantizar la protección de la salud de la población como objetivo final.
La asistencia psiquiátrica se integra así dentro del ámbito de la asistencia sanitaria general, sin que en ningún caso pueda plantearse redes paralelas de atención primaria, secundaria o terciaria y sin que ello implique, al igual que en otro tipo de enfermedades, la ausencia de la necesaria y natural diferenciación de medios y acciones.
Dentro de este marco el modelo asistencia~ psiquiátrico que se propone es un modelo centrado en la comunidad e integrado en el sistema sanitario general, que rompa con la marginación del enfermo mental implícita en el actual modelo centrado en el hospital psiquiátrico. Lleva, por otra parte, a la implantación de un sistema de servicios de salud mental con responsabilidad sanitaria territorializada.
5.3. Funciones de los servicios.
A modo esquemático, el sistema de servicios que se propone tendría que desarrollar las siguientes funciones:
1. Atención de urgencias psiquiátricas.
2. Tratamiento de episodios agudos. 3~ Rehabilitación y reinserción social.
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4. Soporte psicosocial para pacientes crónicos en la comunidad o, en su caso, cuidados residenciales de larga estancia.
5. Servicios de consulta, asesoramiento y consejo en salud mental.
6. Acciones preventivas tanto primarias como secundarias.
7. Formación de personal. 8. Investigación.
5.4. Papel del Hospital Psiquiátrico y del Hospital General en el futuro modelo asistencial.
Resulta evidente que en el modelo asistencial que se propone, la hospitalización psiquiátrica pierde por completo su carácter de separación del grupo social, considerándose bien como fracaso del sistema asistencial (sanitario y de servicios sociales), o bien como indicación de un tratamiento
activo cuyas exigencias técnicas lo limitan al ámbito hospitalario. En cualquier caso, dicha hospitalización ha de llevarse a cabo dentro del hospital general, ser de corta duración y estar ausente de cualquier medida discriminatoria respecto al resto de los pacientes.
Consecuentemente, dentro de un pleno desarrollo del modelo, el hospital psiquiátrico desaparece al ser vaciado de sus funciones asistenciales. Ahora bien, hay que tener en cuenta que si la función «hospitalaria» que realiza (tratamiento de episodios agudos o subagudos) es llevada a cabo por servicios extrahospitalarios o se traslada al hospital general, también la función aSHar -en muchos casos la más importante- ha de ser suplida por alternativas más adecuadas, responsabilidad que en su gran mayoría habrá de recaer por su propio carácter sobre los servicios sociales.
Enero, 1983
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