La désensibilisation dans l’asthme : quels bénéfices en attendre ?
Alain Didier Clinique des Voies Respiratoires Hôpital Larrey-CHU de Toulouse
CFA 18/04/13
8e Congrès Francophone d'Allergologie
A. Didier (Toulouse)
Conflits d’intérêt
2
Déclaration de liens d'intérêts!J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des trois dernières années,!une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre !avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé.!
AstraZeneca, GSK, Chiesi, MSD, Stallergènes, ALK, Novar;s, Pierre Fabre, Menarini.
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JACI 2011
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Immunothérapie spécifique
HISTORIQUE!
1911 NOON et FREEMAN 1918 COOKE (techniques et hypothèses)
1990-98 Règles de bonne pratique Rev fr Allergol 1990,30, 41-3 WHO Position paper. Allergy 1998,53
1999-2006 validation de la désensibilisation sublinguale!2006- 2009 études à grande échelle, nouveautés galéniques!
1980 - Standardisation des allergènes Activité allergénique constante pour un extrait allergénique donné.
1984/1990 – Début des études DBPC dans la désensibilisation
1984 : Les premières démonstrations pour l’ITS SC - Ortolani JACI 1990 : Les premières études ITS SL - Tari Allergol Immunopathol
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Le rôle de l’allergie dans l’asthme est important
Efficacité sur les symptômes et la consommation médicamenteuse
Effets long terme – Persistance de l’effet à l’arrêt du traitement – Modification de l’histoire naturelle de la rhinite
par l’immunothérapie
Rapport bénéfice/risque très acceptable
Rationnel de l’utilisation l’immunothérapie spécifique dans le traitement de l’asthme
allergique
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Passalacqua G et coll. Clin Exp Allergy 2011
Essais randomisés de l’immunothérapie sous cutanée dans l’asthme
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42
Pollens (graminées, bouleau, ambroisie)
27
Animaux (chat, chien) 10
Cladosporium 1
Latex 2
Mélanges d’allergènes
6 (tous négatifs)
Allergènes utilisés Acariens
Abramson M, Cochrane database syst rev 2010 : 8 : CD001186
Efficacité de l’immunothérapie spécifique dans l’asthme allergique (voie injectable)
Meta-analyse de l’efficacité de l’ITS dans l’asthme: 88 essais 3792 asthmatiques (1954-2005)
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Efficacité de l’immunothérapie par voie injectable dans l’asthme (méta-analyse)
-10 0 +10 OR
Acariens
Pollens
Autres
Total
-0,48 -0,96 0,00
-0,61 -0,87
0,83 -1,92 0,26
-0,96
-0,59 -0,35
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
ns -0,35
Efficacité sur les symptômes (n=35)
En faveur ITS En faveur placebo
Abramson M, Cochrane database syst rev 2010 : 8 : CD001186
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Efficacité de l’immunothérapie par voie injectable dans l’asthme (méta-analyse) : Consommation médicamenteuse
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Fonction respiratoire (n=20) et HRB non spécifique (n=18) et spécifique (n=16)
-10 0 +10 OR
DEP
VEMS
HRB non spécifique
0,14 -0,33 0,61
-0,31 -0,96
-0,39 -0,59
-0,43
ns
ns
p < 0,05 0,31
En faveur ITS En faveur placebo
-0,61 -0,79 p < 0,0001
Abramson M, Cochrane database syst rev 2010 : 8 : CD001186
HRB spécifique
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Efficacité de l’immunothérapie par voie injectable dans l’asthme
Conclusion de la méta-analyse et taille de l’effet
Efficacité sur les symptômes – Nécessité de traiter 3 patients par ITS pour
éviter une dégradation de l’asthme Diminution de la consommation médicamenteuse
– Nécessité de traiter 4 patients par ITS pour éviter le recours à une augmentation du traitement
Réduction de l’HRB spécifique et non spécifique
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Immunothérapie sublinguale:
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Passalacqua G et coll. Clin Exp Allergy 2011
Essais randomisés de l’immunothérapie sublinguale dans l’asthme
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Immunothérapie par voie sublinguale dans l’asthme
Niveau de preuve
Olaguibel JM et coll. J investig Allergol Clin Immunol 2005; 15:9-16. Méta-analyse en pédiatrie (<14ans) . 256 patients rhinite et/ou asthme
Calamita Z, et coll. Meta-analyse dans l’asthme. Allergy 2006; 61: 1162-72. 1706 patients (rhinite). Adultes et enfants
Penagos M et coll. Meta-analyse dans l’asthme de l’enfant Chest 2008; 133: 599-609. 441 patients
Compalati E et coll. Meta-analyse dans l‘allergie respiratoire aux acariens (rhinite et asthme), Allergy 2009;64:1570-1579 (822 patients). Adultes et enfants
Lin SY et coll. Revue systématique dans l‘asthme et la rhinoconjonctivite. Adultes et enfants. JAMA 2013; 309: 1278-1288
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Lin SY et coll. Revue systématique dans l‘asthme et la rhinoconjonctivite. Adultes et enfants.
JAMA 2013; 309: 1278-1288
Critères de sélection – Etude randomisées controlées avec
comparateur (placebo, médicament, autre ITSL)
– Publiées en langue anglaise jusqu’à décembre 2012
Résultats – 63 études retenues – 5131 patients – Age : 4 -74 ans
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Symptomes d’asthme
Scores médicament
Effet positif dans tous les essais sauf 1 Taille de l’effet importante (>40% par rapport à l’inclusion) dans 16 essais sur 41
Lin SY et coll. JAMA 2013; 309: 1278-1288
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Qualité de vie
Pas d’évaluation de l’effet sur la fonction respiratoire
Lin SY et coll. JAMA 2013; 309: 1278-1288
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Immunothérapie sublinguale dans l’asthme efficacité dans les études comprimés phléole
• Objectif secondaire (sous groupe de patients) – Bufe A et col. JACI 2009
» 253 enfants (Asthme = 42%) » Score asthme groupe traité/placebo : - 64%
(p=0,0034) – Blaiss M JACI 2011
» 345 enfants (Asthme 26%) » Score asthme groupe traité/placebo: -21% (NS)
– Nelson HS JACI 2011 » 431 adultes (Asthme 23%) » Score asthme groupe traité/placebo : -24%
(p=0,04) » Score médicament asthme : -46% (p=0,01)
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Effets long terme de l’ITS Persistance de l’effet à l’arrêt du traitement
(Rhinite et/ou Asthme)
• Revue de la littérature – Voie injectable
» Johnstone DE et coll. Pediatrics 1968 » Grammer LC et coll. JACI 1984 » Mosbech H et coll. Allergy 1988 » Naclerio RM JACI 1997 » Durham SR et coll. NEJM 1999 » Eng PA et coll Allergy 2006
– Voie sublinguale » Di Rienzo V et coll CEA 2003 » Marogna M et coll. Int Arch Allergy immunol 2007 » Ott H et coll Allergy 2009 » Durham SR et coll JACI 2012 (comprimé phléole) » Didier A et coll CEA 2013 (comprimé 5 graminées
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Shaaban R et coll. Lancet 2008;372:1049-57
Apparition de l’asthme chez des sujets ayant une rhinite allergique (ou pas)
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Effets long terme de l’ITS Modification de l’histoire naturelle de la
rhinite
– Voie injectable » Grembiale RD et coll. AJRCCM 2000 » Jacobsen L et coll. Allergy 2007 » Polosa P et coll Respir Res 2005
– Voie sublinguale » Novembre E et coll. JACI 2004 » Marogna M et coll. Allergy 2004
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Modification de l’histoire naturelle de la rhinite allergique
44 patients: rhinite perannuelle + HRB
monosensibilisés aux acariens
DS à D. ptero Suivi HRB sur 2ans (PD
20 métacholine) Apparition d ’un asthme:
placebo 9%, DS 0% Grembiale RD et coll. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2048-2052
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ITS et modification histoire naturelle (prévention de l’asthme)
Modification histoire naturelle – Voie injectable
l Grembiale RD et coll. AJRCCM 2000
l Jacobsen L et coll. Allergy 2007 l Polosa P et coll Respir Res 2005
– Voie sublinguale l Novembre E et coll. JACI 2004 l Marogna M et coll. Allergy 2004
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The Preventive Allergy Study (PAT study) 142 enfants (6-14 ans), rhinite allergique ITS sous cutanée graminées et/ou pollen
de bouleau, 3 ans Evaluation de la prévalence de l’asthme 7
ans après arrêt de l’ITS
Impact de la désensibilisation sur l ’histoire naturelle de la rhinite
Jacobsen L et coll. Allergy 2007;62:943-48
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Modification de l’histoire naturelle de la rhinite par l’ITS
Jacobsen L et coll. Allergy 2007;62:943-48
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Modification de l’histoire naturelle de la rhinite par l’ITS
Etude rétrospective 332 adultes (18-40 ans) Suivi à 10 ans
Polosa R et coll. Respir Res 2005;6:153-60
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Modification de l’histoire naturelle de la rhinite par l’Immunothérapie sublinguale
Résultats à trois ans Novembre E et coll. JACI 2004;114:851-7
113 enfants RA sans asthme à l’inclusion
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28
Etude GAP en cours
♦ ♣ ♦ ♣ ♦ ♣ ♣ ♦ ♣ ♦ ♣ ♣ Grazax n= 310
♠ ♣ •
Placebo n=310 2010 2013 2015
Période de traitement (3 ans) Période de suivi (2 ans)
Etude multicentrique, internationale, randomisée, groupes parallèles, double-insu, versus placebo,
de l’efficacité préventive de Grazax sur le risque de développer un asthme
2009
Sélection / randomisation
Analyse intermédiaire Analyse
Finale
5 ans Valovirta E et coll. Clin Ther 2011
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Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:69-75
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Evolution des scores voies aériennes Supérieures et inférieures dans les 2 groupes HRB pendant la saison pollinique
Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:69-75
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Abramson MJ 2003 meta-analyse Cochrane – Réactions systémiques: 1/1250 à 2206 injections – Décès: 1 pour 1 à 2 millions d’injections
AAAAI 1990-2001: Réaction sévères « near fatal » 5,4/million d’injections Amin HS et coll. JACI 2006;117:169-75
Facteur de risque: asthme non contrôlé, VEMS abaissé Europe: pas de cas rapportés de décès depuis 10 ans,
Passalacqua G et coll. Clin Exp Allergy 2011
Voie sublinguale: effets secondaires fréquents mais peu graves: Calderon M et coll. Allergy 2012 (revue générale)
– 11 cas publiés d’anaphylaxie – Aucun décès, le plus souvent, allergènes non standardisés
ou non recommandés (mélanges, latex, …) – Estimation: 1 cas d’anaphylaxie pour 100 millions de
doses
Immunothérapie spécifique dans le traitement de l’asthme allergique
Effets secondaires (rapport bénéfice/risque)
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A. Didier (Toulouse)
A quand une place pour l’immunothérapie dans les
recommandations de prise en charge de l’asthme?
GINA mise à jour 2012 (page 36)
Recommandations Asthme et allergie SPLF 2007
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Efficacité démontrée de l’ITS dans l’asthme
– symptômes, médicaments, HRB, qualité de vie (ITSL)
Prise en charge globale de l’allergie respiratoire (nez/bronches)
Au delà des symptômes: Modification de l’histoire naturelle de l’allergie et effet persistant à l’arrêt du traitement
Bénéfice/risque très favorable (voie sublinguale)
La désensibilisation dans l’asthme : quels bénéfices en attendre ?
Conclusion
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