PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUANDINAS PERKOTAAN DAN PERMUKIMAN
DOKUMEN KUALIFIKASI
KEGIATANPENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARTUR
PEKERJAANPEMBANGUNAN GARASI MOBIL OPERASIONALLOKASI SALAKAN, KECAMATAN TINANGKUNG
TAHUN ANGGARAN 2007
CV. P A U L AJln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung
Kabupaten Banggai Kepulauan, Sulawesi Tengah
SULAWESI TENGAH
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUANDINAS PERKOTAAN DAN PERMUKIMAN
DOKUMEN PENAWARAN
KEGIATANPENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARTUR
PEKERJAANPEMBANGUNAN GARASI MOBIL OPERASIONALLOKASI SALAKAN, KECAMATAN TINANGKUNG
TAHUN ANGGARAN 2007
CV. P A U L AJln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung
Kabupaten Banggai Kepulauan, Sulawesi Tengah
SULAWESI TENGAH
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASIPENGADAAN BARANG DAN JASA
KEGIATAN
PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARTUR
PEKERJAAN
PEMBANGUNAN GARASI MOBIL OPERASIONAL
LOKASI SALAKAN, KECAMATAN TINANGKUNG
TAHUN ANGGARAN 2007
CV. P A U L AJln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung
Kabupaten Banggai Kepulauan, Sulawesi Tengah
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASIPENGADAAN BARANG DAN JASA
KEGIATAN
PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARTUR
PEKERJAAN
PEMBANGUNAN GARASI MOBIL OPERASIONAL
LOKASI SALAKAN, KECAMATAN TINANGKUNG
TAHUN ANGGARAN 2007
CV. P A U L AJln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung
Kabupaten Banggai Kepulauan, Sulawesi Tengah
PAKTA INTEGRITAS
1.Tidak akan melakukan praktek KKN
Salakan, 18 Agustus 2007
1.Pengguna Barang / Jasa : …………………………… ……………………………………..
2.Panitia / Pejabat Pengadaa : a. ………………………… ……………………………………..
b. ……………………… ……………………………………..
c. ……………………… ……………………………………..
d. ……………………… ……………………………………..
e. ………………………. ……………………………………..
f. ……………………….. ……………………………………..
3.Penyedia Barang / Jasa : …………………………… HASAN ABD KADIR
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Pengadaan Jasa Pemborongan
pada Kantor Dinas Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial Kabupaten Banggai Kepulauan
Kegiatan Perbaikan Sarana dan Prasarana Puskesmas/Pustu dan Jaringannya,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
2
.Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini.
3
.
Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk membersihkan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, dan
4
.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA PEMBORONGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HASAN ABD KADIR
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. P A U L A
dan atas nama
A l a m a t : Jln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung
Telepon / Fax : (0462) -
Email : -
Salakan, 18 Agustus 2007
CV. P A U L A
HASAN ABD KADIR
Direktur
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang
akan dilaksanakan oleh Satuan Kerja Dinas Perkotaan dan Permukiman
Kabupaten Banggai Kepulauan Program Peningkatan Sarana dan Prasarana
Aparatur Tahun Anggaran 2007, maka dengan ini saya menyatakan berminat
untuk mengikuti proses pengadaan Paket Pekerjaan , Pembangunan Garasi
Mobil Operasional, Lokasi ; Salakan, Kec. Tinangkung sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
PENGADAAN JASA PEMBORONGAN
PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARTUR
PEMBANGUNAN GARASI MOBIL OPERASIONAL
LOKASI SALAKAN, KECAMATAN TINANGKUNG
DINAS KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
TAHUN ANGGARAN 2007
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HASAN ABD KADIR
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. P A U L A
dan atas nama
A l a m a t : Jln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung
Telepon / Fax : (0462) -
Email : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
2.
3.
4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian Perseroan Komanditer Nomor 17 Tanggal 9 Januari 2006 Notaris Sang Abuda, SH.
Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.
Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atau tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya.
A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama CV : CV. P A U L A
2. Status CV : X Pusat Cabang
3. Alamat CV : Jln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung
No. Telepon : (0462) -
No. Fax : (0462) -
E - Mail :
4. Alamat Kantor Pusat : Jln. KRI Harimau Desa Baka Kec. Tinangkung
No. Telepon : -
No. Fax : -
E - Mail : -
2. Izin Usaha Jasa Konstruksi
No. IUJK : 1-000510-7201-2-00130, Tanggal 18 Juni 2007
Masa berlaku ijin usaha : 31 Desember 2009
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai Kepulauan
No. SBU : 003/GAPEKSINDO/19/6/07, Tanggal 06 Juni 2007
Masa berlaku SBU : 31 Desember 2007
Instansi pemberi SBU : GAPEKSINDO DAN LPJKD Provinsi Sulawesi Tengah
3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 17
b. Tanggal : 9 Januari 2006
c. Nama Notaris : SANG ABUDA, SH
2. Akta Perubahan terakhir
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
B. Data Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No. Nama No. KTP
- - -
- - -
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP
1. HASAN ABD KADIR 180369/22.235.04.078.00553 Direktur
2. HUD AL MOPOK 1282206/22.235.04.077.98314 Persero
Jabatan dalam Perusahaan
Jabatan dalam Perusahaan
C. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT/Susunan Pesero untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat
1 HASAN ABD KADIR 180369/22.235.04.078.00553 Salakan 70%
2 HUD AL MOPOK 1282206/22.235.04.077.98314 Salakan 30%
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.120.176.9 - 832.000Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah : 02 0000297 04 01
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Fiskal Negaraterakhir Nomor / Tanggal No. SK.130/WPJ.16/KP.0205/20073
Tgl. 21 Juni 2007Pajak TahunanSPT TAHUNAN PPH PASAL 21No. S-23/WPJ.16/KP.0206/PPh21/2007Tgl. 26 Januari 2007SPT TAHUNAN PPH BADANNo. S-000013/WPJ.16/KP.0203/2Tgl. 26 Januari 2007
3. Laporan bulanan PPH / PPN : Bulan April 2007Tiga bulan terakhir Nomor / - SPT MASA PPh PASAL 21/26Tanggal No. S-6283/WPJ.16/KP.0207/MSP21/2007
Tgl. 21 Juni 2007- SSP Psl 25No. S-04663/WPJ.16/KP.0205/2007Tgl. 21 Juni 2007- SPT MASA PPN/PPN-BMNo. S-5544/WPJ.16/KP.0207/PPN/2007Tgl. 21 Juni 2007
Bulan Mei 2007- SPT MASA PPh PASAL 21/26No. S-6282/WPJ.16/KP.0207/MSP21/2007Tgl. 21 Juni 2007- SSP Psl 25No. S-04664/WPJ.16/KP.0205/2007Tgl. 21 Juni 2007- SPT MASA PPN/PPN-BMNo. S-5545/WPJ.16/KP.0207/PPN/2007Tgl. 21 Juni 2007
Bulan JUNI 2007- SPT MASA PPh PASAL 21/26No. S-6540/WPJ.16/KP.0207/MSP21/2007Tgl. 09 Juli 2007- SSP Psl 25No. S-04857/WPJ.16/KP.0205/2007Tgl. 09 Juli 2007- SPT MASA PPN/PPN-BMNo. S-5699/WPJ.16/KP.0207/PPN/2007Tgl. 09 Juli 2007
Presentase
D. Data Personalia
Tenaga Ahli/Teknis yang diperlukan
No N a m a Pendidikan
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 BUDI DARMAWAN MANG LUWUK SMK Manager 6 Tahun Bangunan Ijazah
20 AGUSTUS 1983 Proyek Gedung
2 I YOMAN ANTARA Makapa STM Pengawas 6 Tahun Bangunan Ijazah/PJTBU
27 Mei 1979 24 Mk 0319348 Lapangan
3 AMLI MALITA Lalengan SMEA Administrasi 8 Tahun Manajemen Ijazah
12 Desember 1969 24 OC os 0042712
Salakan, 18 Agustus 2007
CV. P A U L A
HASAN ABD KADIR
Direktur
Tanggal/Bulan/ Tahun Lahir
Jabatan Dalam Proyek
Pengalaman Kerja Profesi
KeahlianSertifikat /
Ijazah
DAFTAR PERSONIL INTI
No N a m a Pendidikan
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 BUDI DARMAWAN MANG LUWUK SMK Manager 6 Tahun Bangunan Ijazah
20 AGUSTUS 1983 Proyek Gedung
2 I YOMAN ANTARA Makapa STM Pengawas 6 Tahun Bangunan Ijazah/PJTBU
27 Mei 1979 24 Mk 0319348 Lapangan
3 AMLI MALITA Lalengan SMEA Administrasi 8 Tahun Manajemen Ijazah
12 Desember 1969 24 OC os 0042712
Salakan, 18 Agustus 2007
CV. P A U L A
HASAN ABD KADIR
Direktur
Tanggal/Bulan/ Tahun Lahir
Jabatan Dalam Proyek
Pengalaman Kerja Profesi
KeahlianSertifikat /
Ijazah
E. Data Pengalaman Perusahaan
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut
Nama Alamat / Telepon Nomor / Tanggal Nilai Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- Arsitektur Banggai Drs. Sartono Jl. Jogugu Sopia 29/TAPEM/KONTRAK/ Rp. 84.799.000,- 16 Oktober 2006
Perumahan Moydady Kec. Banggai DAU/2006
Permukiman 16 Oktober 2006
30/TAPEM/BAPL/
DAU/2006
16 Oktober 2006
Salakan, 18 Agustus 2007
CV. P A U L A
HASAN ABD KADIR
Direktur
Bidang / Sub Bidang
Pekerjaan
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa
BA. Serah Terima
Perluasan Kantor Camat Tinangkung Lokasi Salakan, Kec. Tinangkung Sul - Teng
F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No Bidang Pekerjaan Lokasi
Kontrak *) Progres Terakhir
Nama Nilai Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - - -
Salakan, 18 Agustus 2007
CV. P A U L A
HASAN ABD KADIR
Direktur
Sub Bidang Pekerjaan
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa
Alamat / Telepon
Nomor / Tanggal
Prestasi Kerja (%)
G. DAFTAR PERLATAN
Jumlah
Kondisi
Bukti KepemilikanBaik/Rusak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Dump Truck 1 Unit 3,5 Ton Toyota 2005 Baik Salakan Sewa/Kontrak Alat
2 CONCRETE MIXER 1 Unit 0.25 M3 Kubota 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi
3 ALAT PERTUKANGAN
- Mesin Skap 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi
- Mesin Bor 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi
- Mesin Router 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi
- Mesin Gergaji 2 Unit - MAKITA/RYOBI 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi
- Alat Pertukangan
Manual 2 Set - 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi
4 ALAT BANTU Set - - 2006 Baik Salakan Milik/Kwitansi
Salakan, 18 Agustus 2007
CV. P A U L A
HASAN ABD KADIR
Direktur
No
Jenis Peralatan / Perlengkapan
Kapasitas atau
Output pada saat
ini
Merk dan Type
Tahun Pembuatan
Lokasi Sekarang
NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
PER 31 DESEMBER 2006
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA
I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek : Rp.
K a s : Rp. 30,000.00 Utang Dagang : Rp. -
B a n k : Rp. 50,000.00 Utang Pajak : Rp. -
Piutang *) : Rp. - Utang Lainnya : Rp. -
Persediaan Barang : Rp. - Jumlah (4) Rp. -
Pekerjaan Dalam Prose : Rp. -
Jumlah (1) Rp. 80,000.00
V. Utang Jangka Panjang (5) Rp. -
II. Aktiva Tetap
Peralatan dan Mesin : Rp. 185,000.00
Inventaris : Rp. 10,000.00
Peralatan Lainnya : Rp. 15,000.00
Komulasi Penyusutan : Rp. 26,850.00
Jumlah (2) Rp. 183,150.00
VI. Kekayaan Bersih ( 1 + 2 + 3) - (4 + 5Rp. 698,150.00
III. Aktiva Lainnya (3) Rp. 435,000.00
J u m l a h Rp. 698,150.00 J u m l a h Rp. 698,150.00
*) Piutang jangka pendek : Rp. -
(s.d Enam Bulan) Salakan, 18 Agustus 2007
Piutang jangka panjang : Rp. -
(lebih dari enam bulan) CV. P A U L A
J u m l a h Rp. -
HASAN ABD KADIR
Direktur
H. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor : -
Tanggal : -
Nama Bank : -
Nilai : Rp. -
Demikan pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Salakan, 18 Agustus 2007
CV. P A U L A
HASAN ABD KADIR
Direktur
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua)
tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Top Related