1

1

1

1

KRONİK MAKSİLLER SİNÜZİTIE CERRAHİ 1EDA Vİ

Dr.Ahmet KEPEKÇİ

Kronik maksiller sinüzitin cerrahi tedavisinde iki ana cerrahi prensip bulunmaktadır. Bunlardan biri, semptoma yönelik konservatif metodlar, diğeri ise re­dikal cerrahi metodlardır. Antral lavaj ve sinoskopi ta­m değerleri yanında tedavi edici özelliğe de sahip kon­servatif metodlardır. Antral lavaj, medikal tedaviye ce­vap vermeyen normal ostiumun kalınlaşmış sekresyon­la tıkandığı olgularda tedavi edici özelliğe sahiptir. Si­nüs boşluğunda bulunan enfekte sekresyonun lavajla dışarı atılması sonucu, silier akımın düzelmesi sağla­nır (1).

Sinoskopinin sonunda kanül içinden bir katater ge­çirilerek, bir ucu maksiller sinüs içine yerleştirilebil­mektedir. Bu katater yoluyla günlük lavaj, lokal antibi­yotik ve diğer ilaç tedavileri yapılabilmektedir (2,3).

Terapötik amaçlı diğer bir konservatif cerrahi me­todu da, sinüsün drenajını sağlamak amacıyla yapılan intranazal antrostomidir. Sogg'un 87 olguya uyguladı­ğı alt meada yapılan antrostomide başarı oranı % 65 olarak gösterilmiştir (4). İntranazal antrostominin bir­çok savunucuları olsa da, literatür; irreversibl mukoza hastalığı olan olguların bu girişimden fayda görmeye­ceğini göstermektedir (5).

Tüın bu konservatif cerrahi metodlardan amaç, anatomik ve fizyolojik sınırlar içinde kalarak maksil­ler sinüsün drenajını sağlamaktır. Bütün bu metodlar yetersiz kaldığında, radikal cerrahi metodlar uygula­nır. Bu metodların da başında Caldwell Luc ameliyatı gelmektedir. Bu ameliyatın gayesi, maksiller sinüsü döşeyen irreversibl değişiklik gösteren mukozanın çı­kartılması ve inferior meatal antrostomi aracılığıyla

havalanmanın ve drenajın kolaylaştırılmasıdır.

Caldwell-Luc ameliyatı uygulanırken gerek cerra­hi başarı, gerekse hastanın prognozu açısından dikkat edilmesi gereken bazı özellikler şunlardır;

Maksiller sinüsü döşeyen hasta mukozanın tüınüy­le çıkarılması, inferior meatal antrostomi açılırken bu­run boşluğu tabanının müınkün olduğu kadar sinüs boş­luğu tabanına kadar indirilmesi, antrostominin müm­kün olduğu kadar geniş açılması ve burun mukozası­nın geniş bir flep halinde sinüs boşluğuna yatırılması­dır (6).

Çocuklarda Caldwell-Luc ameliyatını takiben diş ve yüz gelişimi ile ilgili endişeler vardır (2). 17 yaş ve daha aşağı yaşlardaki 26 hastaya çeşitli endikasyonlar-

Haseki Hast., KBB Kliniği 15

la Children's Hospital of Pittsburgh'da Caldwell-Luc ameliyatı yapıldığı; olguların hiçbirinde asimetrik yüz gelişimi ve diş gelişimi bozukluğu görülmediği bildiril­di (8).

Lau, Nadelman ve Tos 174 olguluk Caldwell-Luc serisinde yaklaşık % 80 başarılı sonuç bildirmişlerdir (9).

Baydar 32 olguluk kronik maksiller sinüzit serisin­de, Caldwell-Luc ameliyatıyla% 74,S'lik başarı oranı­m bildirmiştir (10).

Yarington, 270 Caldwell-Luc ameliyatı serisinde, başarı oranının % 90'ın üzerinde olduğunu bildirmiş­tir (5).

Caldwell-Luc ameliyatını takiben ortaya çıkan en yaygın sorun, rekürren sinüzittir (Zizmor and Noyek, 1978). Murray, bunun % 12 ila % 25 arasında olduğu­nu saptamıştır. Sublabial antrostomi yeri genellikle ke­mik veya yoğun fibroz doku ile kapanmaktadır. Kapan­ma yetersiz olursa, oro-antral fistülden sorumlu olabi­lir (Murray, 1983). En sık görülen postoperatif deği­şim fibro-osseoz proliferasyondur. Bu antrum duvarla­rını kalınlaştırabilir veya sinüs lüınenini tamamen tıka­yabilir. Caldwell-Luc ameliyatı geçirmiş maksiller si­nüslerin üçte biri radyografide opak görülmektedir. Bu sebeple klinik semptomlar ortaya çıktığında; fib­ro-osseoz proliferasyon sonucu ortaya çıkan postopera­tif opasifikasyondan rekürren hastalığı ayırmak önem­lidir.

Pluridireksiyonel tomografi, CT veya sinoskopi ayı­rıcı tanıda kullanılmalıdır (11).

Caldwell-Luc ameliyatı cerrahi tekniğinin sonucu olarak gelişen fasiyal asimetri, fasiyal parestezi, oro­antral fistül, gingivolabial fistül, dakriyosistitis, devita­lize diş gibi komplikasyonlar postoperatif birinci yılda ortaya çıkarlar.

Diğer taraftan rekürren polipozis ve rekürren sinü­zitis altta yatan patolojik sürecin ortadan kaldırılma­sındaki yetmezliği gösterir. Bu komplikasyonların sıklı­ğı, takip süresi uzadıkça artar ve tedavi için diğer bü­yük ameliyatları gerektirir.

Erken komplikasyonların yüksek oranı ve uzun ta­kiplerde karşılaşılan artmış rekürrens oranı kronik maksiller sinüzitin tedavisinde Caldwell-Luc ameliya­tının tercih edilecek tedavi şekli olamayacağını göster­mektedir (12). Altta yatan patolojik süreç, doğal osti-

K.B.B. POSTASI

umun drenaj yapamayacak şekilde tıkanması sonucu geliştiğine göre, daha uygun olan tedavi osteomeatal kompleksteki anormalliklerin düzeltilmesidir.

Son yıllardaki endoskopik araştırmalar, paranazal sinüs fizyolojisinde ön etmoidlerin anahtar pozisyonun­da olduğunu tekrar ortaya koymuştur. Maksiller sinüs sekresyonu sinüsün tabanından duvarları boyunca yıl­dız biçiminde ilerleyerek maksiller ostiuma ulaşmakta­dır. Sekresyon aktif olarak etmoid infundibulum aracı­lığıyla buruna, oradan da nazofarenkse ulaştırılmakta­dır.

Frontal sinüs sekresyonu ise interfrontal septum, si­nüs tavanı ve lateral duvarını geçtikten sonra tabana geri dönmektedir. Sekresyonun büyük kısmı ostium yo­luyla sinüsü terkederken, bir kısmı frontal resesten ge­ri sinüse dönmektedir.

Frontal ve .maksiller sinüslerin ön bölümleri olan frontal reses ve etmoid infundibulum ön etmoidin bir parçası olan yarıklardır. Frontal reses aracılığıyla fron­tal sinüsten gelen sekresyonlar, maksiller sinüs sekres­yonuyla etmoid infindibulumda birleşir ve nazofarenk­se doğru gönderilir.

Hastalık yoksa bu dar yarıklar önemli bir görev yapmaktadır. Buralarda karşılıklı mukozalardaki mu­kosilier hareketler patolojik olarak değişmiş mukuslar üzerine tesir edebilmektedir. Herhangi bir nedenle bu alanlarda mukozal şişme olursa, karşılıklı mukozal alanlar az veya çok temas haline geçmektedir. Tablo­nun şiddet ve süresine bağlı olarak temas eden alan­lar arasındaki müküs ileri taşınamamaktadır. Bu etmo­idal ön bölmelerin blokajı sonuçta daha büyük sinüsle­rin tutulmasına yol açarak kısır bir döngünün başlangı­cı olabilmektedir.

Frontal ve maksiller sinüslerin havalanması bozu­lup, mukus daha büyük sinüslerde tutulmaktadır. Ön etmoid infeksiyonunda, hastalıklı mukoz alanlarından daha büyük sinüsler içine tekrar yayılım meydana ge­lerek, frontal ve maksiller sinüzite yol açabilmektedir. Dentojen sinüzit haricinde akut ve kronik tekrarlıyıcı sinüzitin bu başlangıç mekanizması sinüzitli hastaların çok büyük kısmında endoskopik olarak gösterilebil­mektedir (13).

Endoskopi ile burun orta measına girilerek teşhis ve tedavi mümkün olmaktadır. Konvansiyonel ve kom­püterize tomografi ile birleştirildiğinde, infeksiyon fo­kusu, stenotik alanlar ve anatomik varyasyonlar, gizli polipler ve hastalıklı hücresel kompleksler tesbit edile­rek ameliyat yapılabilmektedir.

16

Burunda en iyi bilinen stenoz septal deviasyon tara­fından meydana getirilendir.

Diğer bütün stenozlar, lateral burun duvarında yer alıp, saptanmaları sadece endoskop ve kompüterize to­mografi ile mümkün olmaktadır. Osteomeatal ünite­nin mukosilier akımını bozacak ve tekrarlayan enfeksi­yonlara yol açacak bazı anatomik deformiteler bulun­maktadır.

Bunlar arasında masif konka bulloza, bullanın ba­riz büyümesi, lateralize olmuş ve orta konkaya temas eden processus uncinatus ve lateral konveksitesi nede­niyle burun lateral duvarına temas eden orta konka sa­yılabilir(14).

Sinüslerin havalanması ve mukosilier akımlar tek­rar sağlandığında, mukozanın normale döneceğine

inanılmaktadır.

Stammberger, 2500 olguluk endoskopik endonazal cerrahisi serisinde, maksiller mukoza aşın hasara uğ­ramış olsa da, kendi kendini regenere etme kapasitesi­nin yüksek olduğunu saptadığını bildirmektedir (15).

Endoskopik sinüs cerrahisinin Caldwell-Luc, etmo­id ve frontal sinüslere yönelik nonendoskopik girişim­ler gibi, daha konvansiyonel teknikler üzerine birçok avantajları bulunmaktadır. Cilt ve mukoza kesisinden ve gereksiz kemik dokusunun çıkarılmasından kaçını­labilmektedir. İyi görünüm elde edildiğinde osteome­atal bölgedeki malformasyonlar, polip gibi tıkayıcı kit­leler daha kesin teşhis edilmektedir. Sinüs mukozasını koruyarak iyileşmesi sağlanmakta ve normal mukosili­er akımın restorasyonuna imkan verilmektedir (16).

Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisinde en sık karşılaşılan komplikasyonun orta konka ve lateral bu­run duvarı arasındaki yapışıklıklar olduğu, netice ola­rak da mukosilier akımı bozduğu bildirilmiştir (17). Ameliyat esnasında hemoraji, ameliyat sonrası hemo­raji, serebrospinal sıvı sızması, oküler travma gibi komplikasyonlar bildirilmektedir.

Nazal endoskopi, paranazal sinüslerdeki patolojik değişimlerin daha erken ve daha kesin olarak teşhis edilmesine müsaade etmektedir. Etmoidlerin patofiz­yolojideki dominant rollerinin anlaşılması, minimal fonksiyonel cerrahi ile mükemmel sonuçlar elde edil­mesini sağlamıştır (15).

KAYNAKLAR l.Frederick, J ., Braude, A.I.: Anaerobic infection of !he paranasal sinuses. New

Eng. J. Med. 290: 135, 1974. 2.Altuğ, M.H.: Burun ve paranazal sinüs hastalšklan, lsmail Akgün Matbaası, ls­tanbu~ 1966: 15-165.

3.Renon, P., Casanova, M., Lory, ., Feron, JJ., Bell.iato, R : Plaidoyer pour Dantiıiotherapie locale dans les sinusiıes maxillaries Les Cahiers d'ORL TX­XIIINo. 8, p. 563-570, 1988.

4.Sog, AJ ., Heighıs, M.: inıranasal Anırosıomy Causes of Failure Laryngosıco­pe 92:9, 1982.

5.Yaıingıon, C.T.: The Caldwell-Luc Operaıion Revisited, Ann., Otel RhinolLaryngol 93: 1984.

6.Goodman, WS.: Thc Caklwell-Luc procedure oıolaıyng. Clin.N. Amer 9:187, 1976.

7.Dixon, H.S.: Microsıcopic Antrostomies in Children: A review o( tbe Llteratu-re in cbronic sinusitis and a plan of medical and surgical ıreaımenı. Laryngos­cope, 86:1976-1814, 1976.

8.Myers, E.N. and Schramrn, V.L: Caldwell-Luc Operation and Exıensions. in: Modem Text on Rhinokıgy. J . Goldman (Ed). John Wiley and Sons. New York.

9.1..au, A.T., Nadelmann, U., Tos, M.: Rcsecıion of ıhe Maxillary Sin us by Cald-well-Luc's Method. Ugeskr l..aeger, 147:2216-9, 1985.

!O.Baydar, A.: Kronik Maksiller Sinüzitte Radikal Cerrahi Girişimi Sonuçlan. Uzmanlık Tezi Haseki Hastanesi KBB Kliniği. lstanbu~ 1988.

11.Unger, J .M. Dennison, 8.F., Duncavage, JA., Toohill, RJ .: The Radiokıgi­cal Appearance o{ ıhe Caklwell-Luc. Maxillary Sinus Clinical Radiokıgy.

37:77-81 , 1986. 12.Defreiıaş, J., Lucenıe, F.E.: The Caldwell-Luc procedure; insıiıuonal Revi­

ew of 670 Cases: 1975-1986. Laryngosıcope, 98: 1297-1300, 1988. 13.Sıammberger, H.: Nasal end Paranasal Sin us Endosıcopy. 18:213-218, 1986. 14.Kcnnedy, D.W. Zcnrich, J ., Rosenbaum, A.E et al: Funcıional Endosıcopic

Sinus Surgery: Theory and Diagnost ic Evaluaıion. Arch. Otolaryngol 111:576-582, 1985.

15.Stammberger, H .: Endosıcopic endonasal surgery-Concepıs in ıreaımenı of recurıing rhinosinusitis. Pan il. Surgical ıechnique. Oıolaryngokıgy-Head and Neck Surgeıy. 94: 147-156, 1986.

16.Schae{er, S.D., Manning. S. Ckıse, LG.: Laıyngoscope 99:1-5, 1989. 17.Kennedey, D.W.: Funcıional Endosıcopic Sinus Surgery, Tehcnique. Arc.

Otolaryngol, 111 :643-649, 1985.

YENİ ÇIKAN KİTAPLAR

-KOKLEAR MEKANİZMALAR ve OTOAKUS­TIK EMISSIONLAR

Grandori, G. Cianfrone, D.T. Kemp Basel 1991 8 tablo, 132 $

Bu kitap Advences in Audiology serisinin 7 cildini oluşturmaktadır. Koklear emisyon mekanizmasının

matematiksel analizinden sensörinöral işitme kayıpla­rını tanısında koklear emisyonun değerine kadar 21 değişik makaleyi içermektedir. Diğer temel konu baş­lıktan, dış tüylü hücrelerin koklear mekaniğe yardımı, farklı akustik emisyonlar, klinikte uyarılmış emisyonla­rın ölçümü, otoakustik emisyonda efferent etkinliğin gösterilmesi; v.s dir.

Kitap farklı konuların değerlendirilmesi ve sonuç­lan içermekte olup bu konudaki ciddi çalışmalara kay­nak olabilecek durumdadır.

Bazı konularda eksperimental çalışmalar özetlen­miş ancak sonuçlar yeterince açıklıkla anlatılamamış­tır. Kişisel yazıların kaliteleri de farklıdır. Preliminer çalışmalarla ilgili yeterli tartışmalara ihtiyaç vardır.

17

þÿ�-�T�i�R�O�0�D� ve PARATiROID BEZ CERRAHiSi Blace Cady, Richardo L. Rossi, Philadelphia, Saundres 1991, 368 sayfa, 148 şekil, 3.baskı, 75 $

Kitabın 3.baskısı; yıllardır birlikte çalışan yazarla­rın tiroid ve paratiroid hastalıklanyla ilgili gözlem ve birikimlerinden oluşmaktadır. Kitapta bu iki endokrin bezin teşhis ve tedavisinde temel olan anatomik, emb­riyolojik ve epidemiyolojik bilgiler vardır. İlk bölüm­de tiroid ve parotiroid cerrahisinin tarihçesi, embriyo­loji, cerrahi anatomisi, patolojisi, sitapatolojisi ve fiz­yolojisi yer almaktadır. Sonraki bölümde görüntüleme teknikleri ve fonksiyonel yöntemleri içeren tanı testle­ri anlatılmaktadır. Daha sonraki bölümde aşağıdaki spesifik tiroid ve paratiroid hastalıktan yer almakta­dır. Tiroid karsinomlan; medullar karsinoma, indife­ransiye karsinoma, lenfoma, hiperparatiroidizm, aile­vi hiperparatiroidizm v.s.

Kitabın tiroid cerrahi tedavisi kısmı mükemmel olup şekil ve resimlerle desteklenmiştir. Ancak parati­roid cerrahi tedavisi bölümü için aynı şeyleri söyle­mek zordur. Sadece bir şekil ile açıklanmaya çalışıl­mıştır. Farklı teknikler ve değerlendirmeler yeterli de­ğildir.

Kitabın genel olarak faydalı bir kaynak olduğunu, literatür bilgileri yanında yazarların kendi deneyimle­rini de yansıttığını belirtmek gerekir.

ePATHOLOGY OF THE NOSE AND PARANA-SAL SINUSES

H.B.Hellguist. Londra, U.K.Butterworth. 1991, 164 sayfa John Batsakis, MD Houston, TX.

Baş ve boyun patolojisi serisinin bir kitabı olup 12 bölümden oluşmaktadır. 164 sayfa ve 106 siyah-beyaz resim mevcuttur. Anatomi ve malign, benign tümörler anlatılmaktadır. Yazar kendisinin özellikle ilgilendiği konulan daha geniş olarak anlatmaktadır. Bunlar epi­demiyolojik bilgiler ve destrüktif midfasiyal lezyonlar­dır. Bu nedenle burun ve paranazal sinüs patolojisi ki­tabı olmasına rağmen tiroglossal kanal ve brankial kistler de dahil edilmiştir.

Genelde patolojik resimler oldukça güzeldir. An­cak bazıları soluk ve çok fazla büyütülmüş görüntüler­den oluşmaktadır.

Bu kitap KBB uzmanları için bir patolog tarafın­dan yazılmıştır. Bu yüzden bazı tenkitler olabilecektir.