KOP UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ( kepala Unit Kerja )

2. NIP :

3. Pangkat/golongan ruang :

4. Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Werry Yashima Saputra

2. NIP : 19880720

3. Golongan Ruang : III b

4. Surat keputusan pengangkatan sebagai calon pegawai negeri sipil :

a. Pejabat yang mengakat :

b. Nomor :

c. Tanggal :

d. Tanggal mulai berlakunya

Pengangkatan calon pegawai :

Negeri sipil

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 1 april 2015

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tempat unit kerja, tanggal bulan tahun

Yang membuat perrnyataan

Jabatan kepala unit kerja

Nama

Pangkat NIP.