PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Ruangan : HCU AnakTgl/jam MRS : 20 Februari 2015 /19:50Dx.Medis : BronchiolitisNo.reg : 11223711Tgl/jam pengkajian : 22 februari 2015/ 15:00
A. IDENTITAS KLIEN1. Nama : An. Z
Nama panggilan : An. ZUmur/tgl.lahir : 1 bulan 8 hariJenis Kelamin : Perempuan
2. Identitas orang tuaNama ayah : Tn.T Nama Ibu : Ny.MUmur : 48 th Umur : 40 thAgama : Islam Agama : IslamSuku : Indonesia Suku : IndonesiaBahasa : Indonesia Bahasa : IndonesiaPendidikan : SMA Pendidikan : SMAPekerjaan : Swasta Pekerjaan : IRTPenghasilan : - Penghasilan : -Alamat : Blitar Alamat : Blitar
B. KELUHAN UTAMASesak nafas
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGIbu klien mengatakan klien sudah sejak ±5 hari batuk dan sesak, badan panas dan nafsu makan menurun,lalu klien di bawa ke RS Aulia Blitar dan dirujuk ke RS Saiful Anwar pada tanggal 20/02/2015 jam 19:50, klien juga susah mengeluarkan dahak.
Upaya yang telah dilakukan :Saat anak sesak, langsung di bawa ke rumah sakit
Terapi yang telah diberikan :1. O2 nassal cannule 2lpm2. Infus Kaen 3B 500/24 jam
3. Aminofilin 5cc/flash 30 tpm
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Penyakit yang pernah diderita
Ibu mengatakan anaknya tidak pernah menderita penyakit menular dan ini pertama kalinya masuk rumah sakit
2. Riwayat operasiIbu mengatakan anaknya tidak pernah melakukan operasi.
3. Riwayat alergiIbu mengatakan semua anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat alergi.
4. Riwayat imunisasiIbu mengatakan klien sudah mendapatkan imunisasi DPT dan Polio, bcg terlihat dilengan sebelah kiri. Hanya imunisasi campak yang belum
E. RIWAYAT PERINATAL1. Antenatal
Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan, ibu dalam keadaan yang sehat, trimester pertama sempat mual muntah selama hamil.
2. Intra natalKlien lahir secara normal , dengan berat 2,6 kg
3. Post natal (0-7 hari)Bayi lahir spontan, menangis spontan, tidak ada kebiruan pada kulit, dan tidak ada warna kuning pada kulit, diberi minum ASI saja dan tidak mendapat makanan ekstra.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAIbu mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit menurun seperti “ Diabetes Mellitus” dan penyakit menular seperti “HIV Aids”.
GENOGRAM
G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN1. Perkembangan
a. Adaptasi socialJika ada orang baru didekat klien, klien tidak menangis
b. Motorik kasarKlien hanya mampu menggerak- nggerakkan kedua kakinya
c. Motorik halusIbu mengatakan klien sudah bisa menggenggam jari ibu
d. BahasaKlien belum bisa berbicara
H. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi dan tata laksana kesehatan- Dalam satu keluarga sedang sakit batuk dan pilek- Rumah di pedesaan , dan tinggal serumah dengan perokok- Ventilasi rumah tercukupi
I. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Ibu mengatakan apabila ada anggota keluarganya yang sakit di bawa ke rumah sakit
2. Pola nutrisi dan metabolism
Keterangan SMRS MRSJenis dan frekuensi
ASI + susu formula Diet ASI
Total ± 400cc/hari 8x25cc/hariKeluhan - Per NGT
3. Pola eliminasi
Keterangan SMRS MRSBAB 1-2x/hari, lunak, kuning 1x/hari, cair berampas, kuningBAK ±6x/hari, kuat, jernih ± 6x/hariKeluhan - -
4. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)Semua aktivitas kebersihan diri, ibu yang melakukan
5. Pola istirahat tidurSMRS : klien tidur siang 3 jam dan tidur malam 8jam dan klien sering terbangun karena haus,risih atau kedinginan MRS : klien tidur siang 4 jam dan tidur malam hanya 5 jam, dan klien sering terbangun karena batuk dan sesak yang timbul.
6. Pola kognitif dan persepsi sensoriTidak terkaji
7. Pola konsep diriTidak terkaji
8. Pola hubungan peranHubungan keluarganya baik baik saja, dan harmonis. Peran An.Z keluarganya sebagai anak ke 2, klien selalu ditemani oleh ibu dan ayahnya.
9. Pola seksual seksualitasTidak terkaji
10. Pola mekanisme kopingTidak terkaji
11. Personal nilai dan kepercayaanTidak terkaji
J. PEMERIKSAAN FISIK1. Status kesehatan umum
Keadaan umum : CukupKesadaran : composmentis GCS E4 V5 M6Tanda-tanda vital :Tekanan darah:Nadi : 120x/menitSuhu : 38 oCRR : 60 x/mntTinggi badan : 40 cmLingkar kepala : 31 cmLingkar dada : 9 cmLingkar lengan atas : 12.5 cmBerat badan sebelum sakit : 4.2 kgBerat badan saat ini : 4.5 kgBerat badan ideal : 4.8 kgPerkembangan BB : baik
2. KepalaRambut : hitam, lurus, lembutMuka : sawo matang, lesi (-)Mata : kelopak mata merah muda, sclera putihHidung : terpasang NGT,kotorTelinga : bersihMulut : mukosa bibir lembab,
3. LeherTidak ada pembesaran kelenjar tiroid, simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis
4. Thorax / dadaParu jantung
I : simetris,retraksi dinding dada (+) I : ictus cordis terlihat di ics 4 MCSP : fremitus tidak teraba P : ictus cordis teraba di ics 4 MCSP : sonor P : redupA : vesikuler, Rh +/+ Wh +/+ A : s1 s2 tunggal.
5. AbdomenI : flat, lesi (-)A : bising usus kuatP : tidak ada nyeri tekanP : tympani
6. Keadaan punggungTidak ada kelainan tulang belakang
7. EkstremitasAtas : -jari-jari tangan lengkapTangan kiri terpasang infusCRT < 2detikTurgor kulit < 2 detikBawah :Jari-jari kaki lengkapOedema -/-
8. Genetalia -bersih -memakai pampers
9. Pemeriksaan neurologisTidak ada kaku kudukGCS E4 V5 M6
K. Pemeriksaan Diagnostika. Laboratorium
Tgl 20/02/2015 : pH 7,38pCO2 23,6 mmHgPo2 77,0 mmHgBikarbonat (HCO3)Kelebihan basa (BE) -11,1mmol/LSaturasi O2
Hb 11,1 mg/dlSuhu 37,0 oCElektrolit Serum :Natrium (Na) 129 mmol/LKalsium (K) 3,99 mmol/LKalium (Cl) 112 mmol/L
b. Radiologi Tgl 20/02/2015Foto Thorax : Hiperaciated+Infiltrat parahiler
c. Lain-lain -
L. Terapi 1. Oral
Multivitamin syrup 1x0,6 cc
2. Parenteral
IVFD Kaen 3B 500cc/24 jamInject. Ampicillin 3x300 mgInject. Gentamicin 1x20mg
3. Lain-lainNasal cannule 2lpmNebulizer adrenalin 3ampNebulizer combivent
ANALISA DATA
TANGGAL
/ JAM
PENGELOMPOKKAN DATA MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB
22 feb 2015
2015
DS: anak batuk, dan sesak nafas
DO:k/ulemah,secret(+),N:
120x/mnt,S:380C, RR: 60x/mnt
Retraksi dinding dada (+)
Rh(+) Wh(+)
DS:-
DO :-retraksi dinding dada(+),
N:120x/mnt, RR: 60x/mnt, S: 380C
Hasil radiologi Foto thorax:
hiperaciated+infiltrate parahiler
DS : anaknya panas ±5hari naik turun
DO : k/u lemah
S: 380C
N : 120x/mnt
RR : 60x/mnt
-berkeringat
-gelisah
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas
Gangguan
pertukaran gas
Hipertemi
Peningkatan
produksi sekret
Proses infeksi pada
jaringan
Inflamasi terhadap
infeksi saluran
nafas
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN
PRIORITAS
NO TANGGAL
/ PUKUL
DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH
KOLABORATIF
PARAF
1.
2.
3.
22 februari
2015
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan
produksi sekret
Gangguan pertukaran gas b.d proses infeksi pada jaringan
Hipertemi b.d inflamasi terhadap infeksi saluran nafas
PERENCANAAN
TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF
TUJUAN & KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
22 feb 2015
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas b.d
peningkatan produksi
sekret
Tj: bersihan jalan nafas
teratasi dalam waktu
3x24jam , dengan
KH :
sesak (-), napas spontan, Rh(-) Wh(-)RR normal
1.kaji frekuensi kedalaman
saat bernafas
2.observasi tanda-tanda
vital
3.atur posisi klien head up
300 lebih tinggi dari badan
4.auskultasi area dada dan
paru
5.berikan terapi O2
6.berikan terapi nebulizer
7.ajarkan ibu tehnik
clapping dada pada
anaknya
8.lakukan suction sesuai
indikasi
9.kolaborasi pemberian
obat analgesic
1.mengetahui keadaan
nafas klien
2.mengetahui keadaan
klien
3.melancarkan jalan
nafas klien
4.dapat mengetahui
adanya suara nafas
tambahan
5.memudahkan
pengenceran dahak
6.mengeluarkan
sputum/dahak
7.proses medikasi dan
membantu proses
bronkospasme
TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF
TUJUAN & KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
22 feb 2015
Gangguan pertukaran gas
b.d proses infeksi pada
jaringan
Tj. Gangguan pertukaran
gas teratasi dalam waktu
3x24jam,dengan
KH :
-retraksi dinding dada (-)
-RR normal
-Nadi normal
-sianosis (-)
1.kaji frekuensi kedalaman
nafas
2.observasi warna kulit,
dan mukosa bibir
3.observasi tanda-tanda
vital
4.berikan lingkungan sejuk
dan nyaman
5.atur posisi kepala dengan
head up 300 lebih tinggi dr
badan
6.kolaborasi pemberian
terapi O2
1.Memberi informasi
tentang pernafasan klien
2.kebiruan menunjukkan
sianosis
3.mengetahui keadaan
klien
4.membuat klien lebih
nyaman
5.meningkatkan inpirasi
dan pengeluaran secret
6.pemenuhan kebutuhan
oksigenasi dan
mengurangi distress
respirasi
TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF
TUJUAN & KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
22 feb 2015
Hipertermi b.d inflamasi
terhadap infeksi saluran
nafas
Tj. Hipertermi teratasi
dalam waktu 3x24jam,
dengan
KH :
- Tidak gelisah- Suhu :36,5-
37,50C- Akral hangat- Keringat(-)
1.kaji suhu tubuh klien
2.observasi tanda-tanda
vital
3.berikan kompres hangat
4.anjurkan ibu untuk
memberi ASI 8x25cc/hari
5.anjurkan ibu untuk
mengenakan anaknya
pakaian yg tipis
6.kolaborasi pemberian
antipiretik dan antimikroba
1.data untuk menetukan
intervensi
2.mengetahui kondisi
klien selanjutnya
3.menurunkan suhu
tubuh klien secara
radiasi
4.memenuhi kebutuhan
intake cairan anak
5.peningkatan suhu
tubuh mengakibatkan
penguapan cairan tubuh
6.menurunkan demam
dan mengobati
organisme penyebab
PELAKSANAAN
NO. DIAGNOSIS/MASALA
H KOLABORATIF
TANGGAL/PUKUL
TINDAKAN PARAF
1,2
1,2,3
1,2
1,2
1,2
1,2,3
1,2
1,2,3
22 feb 2015
15:00
15;30
15:45
16:00
16:30
17:00
17:30
19:45
- Mengkaji frekuensi kedalaman
saat bernafas
R/ RR:60X/mnt
- Mengobservasi tanda-tanda vital
R/ N : 120x/mnt
S : 380C
RR : 60x/mnt
- Memberikan terapi nebulizer
R/ adrenalin 3amp
- Mengajarkan ibu tehnik
clapping dada pada anaknya
R/ibu kooperatif
- Melakukan suction
R/dahak keluar dan berkurang
- Memberikan ASI
R/25cc/jam
- Memberikan terapi O2 nassal
cannule
R/terpasang O2
- Memberikan terapi cairan
R/injeksi ampicillin 3x300mg
Injeksi gentamicin 1x20mg
NO. DIAGNOSIS/MASALA
H KOLABORATIF
TANGGAL/PUKUL
TINDAKAN PARAF
1,2
2
1,2,3
1,2
1,2,3
1,2,3
23 feb 2015
07:00
07:30
07:45
08:15
08:45
09:00
- Mengakaji kedalaman frekuensi
nafas
R/ RR : 62x/mnt
- Mengkaji adanya sianosis
R/sianosis (-)
- Mengobservasi tanda-tanda vital
R/ N : 124x/mnt
S : 37,20 C
RR : 62x/mnt
- Memberikan terapi o2 nassal
cannule 2lpm
R/ terpasang O2
- Memberikan obat per oral
R/multivitamin syrup 1x0,6cc
- Memberikan ASI
R/25cc NGT
NO. DIAGNOSIS/MASALA
H KOLABORATIF
TANGGAL/PUKUL
TINDAKAN PARAF
1,2
1,2,3
1,2
1,2
1,2
1,2,3
1,2
1,2,3
22 feb 2015
15:00
15;30
15:45
16:00
16:30
17:00
17:30
19:45
- Mengkaji frekuensi kedalaman
saat bernafas
R/ RR:60X/mnt
- Mengobservasi tanda-tanda vital
R/ N : 120x/mnt
S : 380C
RR : 60x/mnt
- Memberikan terapi nebulizer
R/ adrenalin 3amp
- Mengajarkan ibu tehnik
clapping dada pada anaknya
R/ibu kooperatif
- Melakukan suction
R/dahak keluar dan berkurang
- Memberikan ASI
R/25cc/jam
- Memberikan terapi O2 nassal
cannule
R/terpasang O2
- Memberikan terapi cairan
R/injeksi ampicillin 3x300mg
Injeksi gentamicin 1x20mg
NO. DIAGNOSIS/MASALA
TANGGAL/PUKUL
TINDAKAN PARAF
H KOLABORATIF
3
1,2,3
3
3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
23 feb 2015
21:00
21:05
21:30
21:45
22:00
22:30
22:45
05:00
05:15
- Mengkaji suhu tubuh klien
R/ Suhu : 36,70C
- Mengobservasi tanda-tanda vital
R/ RR: 54x/mnt
S: 360C
N : 124x/mnt
- Memberikan compress hangat
R/suhu tubuh menurun 36,70C
- Menganjurkan ibu untuk
mengenakan anaknya pakaian
yg tipis
R/keringat terserap
- Memberikan ASI melalui NGT
R/klien minum
- Mengganti popok klien
R/urine 50gram
- Memberikan terapi cairan
parental
R/infus kaen 3B
- Memberikan terapi cairan
R/injeksi ampicillin 3x300mg
- Menyeka klien dan mengganti
pakaian klien
R/pakaian rapi,dan bersih
EVALUASI
MASALAH KEP/ KOLABORATIF
TANGGAL/JAM
CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1.
2.
3.
22 feb 2015
21:00
21:00
21:00
S : anak batuk dan sesak nafas
O : k/u lemah, sekret (-), N: 120 x/menit, S
380C, RR: 60x/mnt
Rh(-) Wh (-)
Retraksi dinding dada (+)
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6
S : -
O : k/u lemah, RR : 60x/mnt, N : 120x/mnt,
Suhu : 380 C
Retraksi dinding dada(+), sianosis (+)
Hasil foto thorax : hiperaciated+infiltrate
parahiler
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5
S : suhu tubuh anak mulai turun
O : k/u lemah suhu tubuh 37,20CKeringat (-)Akral hangatTampak tenangA : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2,3,4,5
EVALUASI
MASALAH KEP/ KOLABORATIF
TANGGAL/JAM
CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1
2
3
23 feb 2015
06:00
06:00
06:00
S : sesak anak mulai berkurang, secret tidak
bisa keluar
O : k/u cukup
Nadi : 124x/mnt
Suhu : 37,20 C
RR : 62x/mnt
Secret (+)
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 3,4,5,6
S : -
O : k/u cukup
Nadi : 124x/mnt
Suhu : 37,20C
RR : 62x/mnt
Sianosis (-)
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 2,3,4,5
S : anak tidak panas
O : k/u cukupSuhu : 360CA : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2,3,4,5
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.Z DENGAN BRONCHIOLITIS
DIRUANG HCU ANAK
RSUD dr. SAIFUL ANWAR, MALANG
Disusun Oleh:
VIVIN AYU RIHARDICHA (1201021054)
Program studi D3 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jember
Top Related