IND/SKI-QP06.L05
BORANG PIA’86 (PS/PERTANIAN)
KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANTARABANGSADAN INDUSTRI MALAYSIA
Ministry of International Trade and Industry (MITI)
PERMOHONAN SIJIL PERAKUAN PERINTISDIBAWAH AKTA PENGGALAKAN PELABURAN 1986
(SYARIKAT-SYARIKAT PERTANIAN)Application for Pioneer Certificate under Promotion
of Investment Act 1986 (Agriculture)
A. LATARBELAKANG SYARIKATCompany Background
No. SSM :CCM No.
Tarikh Pendaftaran dengan Suruhanjaya Syarikat Malaysia :Date of Registration with Company
Commission of Malaysia
Nama Syarikat :Company Name
Sektor :Sector
Tarikh Mula Operasi :Operation Starting Date
Alamat Berdaftar :Registered Address
No. Telefon :Telephone No.
No. Faks :Fax No.
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
1
IND/SKI-QP06.L05
Maklumat Pemohon : Details of Contact Person
BilNo.
NamaName
KP / No. PasportIC/Passport No.
JawatanDesignation
EmailEmail
Pengarah Urusan/Pengurus Besar :Managing Director/General Manager
Jawatan :Designation
Laman Web :Website
Status Lesen :Licence Status
Modal Dibenar(RM) :Authorised Capital (RM)
Modal Berbayar (RM) :Paid-up Capital (RM)
Pada (tarikh Annual Return terkini) :As at (latest Annual Return)
Tarikh Kelulusan Taraf Perintis :Approval Date of Pioneer Status
B. BUTIR-BUTIR PROJEK/LADANGInformation On Project/Plantation
MAKLUMAT TAPAK PROJEK/LADANGProject/Plantation Site Details
BilNo.
Nama ProjectProject Name
Alamat Tapak Projek/LadangProject/Plantation Site Address
PoskodPostcode
BandarCity
NegeriState
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
2
IND/SKI-QP06.L05
PILIHAN PROJEK
C. PROJEK PENANAMAN (BUAH-BUAHAN/SAYUR SAYURAN/FLORICULTURE/DLL) Plantation Projects (Fruits/Vegetables/Floriculture/Others)
i. Adakah Tanaman Ini Merupakan :Are These Plantations
a) Tanaman Induk, Satu Fasa Single Crop, Single Phase
b) Tanaman Induk, Beberapa FasaSingle Crop, Several Phases
c) Tanaman Berganda, Satu FasaMultiple Crop, Single Phase
d) Tanaman Berganda, Beberapa FasaMultiple Crop, Several Phases
e) Tanaman CampuranMixed Farming
Peringatan : Sila tandakan / di kotak yang berkenaanReminder : Please Mark / in the appropriate boxes
ii. Jenis buah-buahan/sayur-sayuran/aktiviti (bagi projek ‘mixed farming’) yang diluluskan Taraf Perintis.Type(s) of fruits/vegetables/activities (for mixed farming projects) that has been approved for Pioneer Status
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
iii. Lain-lain buah-buahan/sayur-sayuran/aktiviti-aktiviti (bagi projek ‘mixed farming’) yang diluluskan Taraf Perintis. Other type(s) of fruits/vegetables/activities (for mixed farming projects) that has been approved for Pioneer Status
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
iv. Luas kawasan tanaman (unit hektar) / berapa fasa Plantation area (unit hectare(s)) /how many phase(s)
____________________________________________________________
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
3
IND/SKI-QP06.L05
____________________________________________________________
v. Jenis tanaman/aktiviti yang dipilih bagi tujuan Penetapan Hari Pengeluaran Type of plantation / activity chosen for the purpose of determining the date of commencement
____________________________________________________________
____________________________________________________________
vi. Cara penetapan Hari Pengeluaran yang dipilih sama ada : Choice of Commencement Date
a. Jualan pertamaFirst Sale
Atau or
b. 50% dari purata hasil yang stabil50% from the average stable yield
Sekiranya memilih (a) sila jawab soalan (vii) dan sekiranya memilih (b) sila jawab soalan (viii)If (a) is chosen, follow on to answer question (vii) and if (b) is chosen, follow on to answer question (viii)
vii. Tarikh jualan pertama hasil bagi keluaran jenis tanaman yang dinyatakan dalam (v)Date of first sale of yield for the type of plantation(s) stated in (v)
Kuantiti (metrik tan)Quantity (metric tonnes)
Nilai (RM)Value (RM)
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
4
IND/SKI-QP06.L05
viii. Kuantiti pengeluaran dan nilai jualan setiap bulan bagi jenis-jenis tanaman yang dinyatakan dalam (v)Quantity of production and sales value for every month for all type(s) of plantation stated in (v)
Tahun/BulanYear/Month
Kuantiti Pengeluaran(Metrik Tan)
Production Quantity (Metric Tonne)
Nilai Jualan (RM)
Sales Value (RM)
Tahun :
JanuariFebruariMacAprilMeiJunJulaiOgosSeptemberOktoberNovemberDisember
JumlahTotal
Nota : i. Ulangi format di atas untuk tahun-tahun berikutnya.Note Repeat the above format for subsequent years
ii. Sekiranya maklumat kuantiti pengeluaran tidak ada maka maklumat kuantiti jualan bolehlah dipakai. If in the case where production quality information is not available, then sales quantity information may be used
iii. Invois jualan yang disahkan dalam Juruaudit hendaklah disertakan Please enclose invoice that has been certified by a Qualified External Auditor.
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
5
IND/SKI-QP06.L05
D. PROJEK AKUAKULTURE Aquaculture Project
i. Nyatakan jenis projek :State the type of project
a. Spesis IndukSingle Species
b. Beberapa SpesisMultiple Species
c. Spesis Induk, Beberapa FasaSingle Species, Several Phases
d. Spesis Berganda, Beberapa FasaMultiple Species, Several Phases
Nota : Sila tandakan / dalam kotak yang berkenaanNote : Please Mark / in the appropriate boxes
ii. Nyatakan jenis spesis yang diternak State the type of specie cultivated
iii. Luas kawasan kolam (unit hektar) / berapa fasa Pond area (hectare unit) /how many phase(s)
iv. Nyatakan jenis spesies yang dipilih bagi tujuan penetapan Hari Pengeluaran Type of species chosen for the purpose of determining the date of production
v. Cara penetapan Hari Pengeluaran yang dipilih samada :Choice of Commencement Date
a. Jualan pertamaFirst Sale
Atau or
b. 50% dari purata hasil yang stabil50% from the average stable yield
Sekiranya memilih (a) sila jawab soalan (iii) dan sekiranya memilih (b) sila jawab soalan (iv).If (a) is chosen, follow on to answer question (vi) and if (b) is chosen, follow on to answer question (vii)
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
6
IND/SKI-QP06.L05
vi. Tarikh jualan pertama hasil bagi keluaran jenis tanaman yang dinyatakan dalam (v)
Date of first sale for yield of the type of plantation stated in (v)
Kuantiti (metrik tan)Quantity (metric tonnes)
Nilai (RM)Value (RM)
vii. Jumlah kuantiti pengeluaran keseluruhan bagi spesies yang telah Dinyatakan dalam (iv) dan nilai jualan bagi setiap musimQuantity of overall production for all the types of species stated in (iv) and sales value for every harvest
Musim : Pertama/Fasa PertamaPeriod : First /Phase
Tempoh masa menternak : ______________________________State Duration for breeding
Musim : ______________________________ Period
Jumlah Kuantiti Pengeluaran : ______________________________(Metrik tan)
Total production quantity(Metric tonnes)
Jumlah Kuantiti Jualan : ______________________________ (Metrik tan)
Total Sales Quantity (Metric tonnes)
Nilai jualan : RM_____________________________Sales Values
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
7
IND/SKI-QP06.L05
Musim : Kedua/Fasa PertamaPeriod : Second/First Phase
Tempoh masa menternak : ______________________________State Duration for breeding
Musim : ______________________________Period
Jumlah Kuantiti Pengeluaran : _____________________________(Metrik tan)
Total production quantity(Metric tonnes)
Jumlah Kuantiti Jualan : ______________________________(Metrik tan)
Total Sales Quantity (Metric tonnes)
Nilai jualan : RM ____________________________Sales Values
Nota :Note
i. Ulangi format di atas untuk musim-musim selanjutnya.Repeat the above format for subsequent periods.
ii. Invois jualan yang disahkan oleh Juruaudit hendaklah disertakanPlease enclose invoice that has been certified by a Qualified External Auditor.
E. PROJEK PERIKANAN LAUT DALAMDeep Sea Fishery Project
i. Tarikh memulakan projek : ________________________________ Commencement Date of Project
ii. Nyatakan jenis ikan/hasil laut yang diluluskan Taraf Perintis (jika ada): State the types of fish/marine produce that has been approved for Pioneer Status (if any)
__________________________________________________________
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
8
IND/SKI-QP06.L05
iii. Cara penetapan Hari Pengeluaran yang dipilih sama ada :Choice of Commencement Date
a) Jualan pertamaFirst Sales
Atauor
b) 50% dari purata hasil yang stabil50% from the average stable revenue
Sekiranya memilih (a) sila jawab soalan (iv) dan sekiranya memilih (b) sila jawab soalan (v).If (a) was chosen, follow on to answer question (iv) and if (b) was chosen, follow on to answer questio0n (viii)
vi. Tarikh mula penjualan hasil : ________________________________Date of first commercial sales
Kuantiti : _______________ Nilai (RM) : ___________________(Metrik tan) Value (RM)Quantity (metric tonnes)
v. Kuantiti hasil tangkapan untuk tempoh 3 tahunQuantity of fishery produce for 3 years
Tahun/BulanYear/Month
Kuantiti Hasil Tangkapan(Metrik Tan)
Quantity of Catch(metric tonnes)
Nilai Jualan (RM)sales value (RM)
Januari
Februari
Mac
April
Mei
Jun
Julai
Ogos
September
Oktober
November
Disember
JumlahTotal
Jumlah Purata : ________________________Total Average
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
9
IND/SKI-QP06.L05
Nota : i. Ulangi format di atas untuk tahun-tahun berikutnya.Note Repeat the above format for the subsequent years
ii. Invois jualan yang disahkan dalam Juruaudit hendaklah disertakan Please enclose invoice that has been certified by a Qualified External Auditor.
F. Projek TernakanFarming Project
i. Nyatakan jenis ternakan yang diluluskan Taraf Perintis:State the type(s) of produce that has been approved for Pioneer Status
_______________________________________________________________
ii. Nyatakan jenis ternakan yang diusahakanState the type(s) of farming being carried out
_______________________________________________________________
iii. Nyatakan jenis ternakan yang dipilih bagi tujuan penetapan Hari Pengeluaran:State the type(s) of farming to determine the commencement date of the project
_______________________________________________________________
iv. Cara penetapan Hari Pengeluaran yang dipilih sama ada:Choice of Commencement Date
a) Jualan pertamaFirst sales
AtauOr
b) 50% dari purata hasil yang stabil50% from the average stable revenue
Sekiranya memilih (a) sila jawab soalan (v) dan sekiranya memilih (b) sila jawab soalan (vi).If (a) is chosen, follow on to answer question (v) and if (b) is chosen, follow on to answer question (vii)
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
10
IND/SKI-QP06.L05
v. Tarikh jualan pertama hasil ternakan yang dinyatakan dalam (iii) di atas:Date Of First Farming Produce As Stated In (Iii) Above
________________________________________________________________
Kuantiti: __________________ Nilai : RM ___________________Jualan Jualan (Metrik tan) ValueQuantity : sales (RM)Sales (metric tonnes)
vi. Kuantiti hasil pengeluaran bagi jenis ternakan yang terpilih seperti dinyatakan dalam (iii)
Quantity of produce for choice of farming activities as stated in (iii)
(Nota : Unit yang digunakan bagi lembu, kambing, anak ayam dan lain-lain ialah ekor. Bagi ayam dewasa unit yang digunakan ialah kg. atau tan metrik)
(Note : Unit used for breeding is per head. Unit used for meat produces is metric tonnes).
Tahun/BulanYear/Month
Kuantiti Pengeluaran /Metrik Tan
Production Quantity / Metric tones
Nilai Jualan(RM)
sales values(RM)
Januari
Februari
Mac
April
Mei
Jun
Julai
Ogos
September
Oktober
November
Disember
Jumlah
Total
Nota : i. Ulangi format di atas untuk tahun-tahun berikutnya.No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
11
IND/SKI-QP06.L05
Note Repeat the above format for subsequent years
ii. Sekiranya maklumat kuantiti pengeluaran tidak ada maka maklumat kuantiti jualan bolehlah dipakai. If in the case where production quality information is not available, then sales quantity information may be used
iii. Invoice jualan yang disahkan dalam Juruaudit hendaklah disertakan Please enclose invoice that has been certified by a Qualified External Auditor.
G. PROJEK APICULTURE/SERICULTURE Apiculture/Sericulture Projects
i. Nyatakan jenis keluaran yang diluluskan Taraf PerintisType of the product that has been approved for Pioneer Status
______________________________________________________________
______________________________________________________________
ii. Nyatakan jenis tanaman keluaran yang dipilih untuk tujuan penetapan Hari PengeluaranState the type of farming to determine the commencement date of the project
______________________________________________________________
______________________________________________________________
iii. Cara penetapan Hari Pengeluaran yang dipilih sama ada:Method of determining the date of production choose either
a) Jualan pertamaFirst Sale
AtauOr
b) 50% dari purata hasil yang stabil50% from the average stable yield
Sekiranya memilih (a) sila jawab soalan (iv) dan sekiranya memilih (b) sila jawab soalan (v).If (a) is chosen, follow on to answer question (iv) and if (b) Is chosen, follow on to answer question (v)
iv. Tarikh jualan pertama dari hasil keluaran:Date of first sale for yield of production
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
12
IND/SKI-QP06.L05
____________________________________________________________
Kuantiti: ___________________ Nilai: (RM) _______________Jualan Jualan (metrik tan) Sales Value (RM)Quantity:Sales (metric tonnes)
v. Nyatakan hasil pengeluaranState the production revenue
Tahun/BulanYear/Month
Kuantiti Pengeluaran /Metrik Ton
Production Quantity / Metric tonnes
Nilai Jualan(RM)
sales values(RM)
Januari
Februari
Mac
April
Mei
Jun
Julai
Ogos
September
Oktober
November
Disember
Jumlah
Total
Jumlah Purata : _______________________Total Average
Nota : i. Ulangi format di atas untuk tahun-tahun berikutnya.Note Repeat the above format for subsequent years
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
13
IND/SKI-QP06.L05
ii. Sekiranya maklumat kuantiti pengeluaran tidak ada maka maklumat kuantiti jualan bolehlah dipakai. If in the case where production quality information is not available, then sales quantity information may be used
iii. Invois jualan yang disahkan dalam Juruaudit hendaklah disertakan Please enclose invoice that has been certified by a Qualified External Auditor.
H. BAGI PROJEK BERSEPADU (Maklumat mengenal projek pengilangan)Integrated Project (Information on manufacturing project)
i. Keupayaan Terpasang Bagi Satu Giliran Kerja Installed Capacity Per Shift
Bil.No.
KeluaranProducts
Keupayan Terpasang BagiSatu Giliran Kerja (unit)
Installed Capacity Per Shift (Unit)
ii. PengeluaranProduction
Tahun/BulanYear/Month
Pengeluaran Bagi SatuGiliran Kerja (Unit)
Production Per Shift (Unit)
Pengeluaran_________ x 100Keupayaan TerpasangBagi Satu Giliran KerjaProduction _______ x 100Installed Capacity Per Shift
Tahun :
JanuariFebuariMacAprilMei
JunJulai
Ogos
SeptemberOktoberNovember
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
14
IND/SKI-QP06.L05
Tahun/BulanYear/Month
Pengeluaran Bagi SatuGiliran Kerja (Unit)
Production Per Shift (Unit)
Pengeluaran_________ x 100Keupayaan TerpasangBagi Satu Giliran KerjaProduction _______ x 100Installed Capacity Per Shift
Disember
Nota: i. Sila kemukakan butir-butir pengeluaran sejak pengeluaranNote: dimulakan.
Please provide production figures since the commencement of production
ii. Sila gunakan format yang sama sekiranya syarikat tuan mengeluarkan lebih daripada satu keluaran.Please use similar format if your company manufactures more than one product.
iii. Sila kemukakan kuantiti jualan bulanan dengan mengemukakaninvois jualan.Please enclose invoice that has been certified by a Qualified External Auditor.
I. MAKLUMAT EKUITIINFORMATION ON EQUITY
i. Syarat Ekuiti Yang Dikenakan Dalam Kelulusan Galakan/(jika ada) Lesen Pengilang (bagi projek bersepadu)Equity condition imposed in the approved promotion of manufacturing license (if any) (for integrated project)
Peratusan %Percentage %
a) Rakyat Malaysia:Malaysian
- DikhaskanReserved
b) Asing :Foreign
________________________________________________________Jumlah (i + ii) 100%Total
________________________________________________________
ii. Struktur Ekuiti SemasaPresent equity structure
Modal Dibenar : RMAuthorised capital
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
15
IND/SKI-QP06.L05
Modal Berbayar : RMPaid-up capital
Pada :As at
Ekuiti Yang WujudExisting Equity
Bil. SahamNo. of share
PeratusanPercentage
Rakyat MalaysiaMalaysian
i) Bumiputera Bumiputeraii) Bukan Bumiputera Non – Bumiputera
JumlahTotaliii) Asing Foreign
Jumlah BesarGrand Total 100%
Nota: Note
(i) Sila kemukakan Borang ‘Annual Return’, Borang 24 dan Borang 49 yang terakhir dan disahkan oleh Pendaftar Syarikat atau Setiausaha Syarikat yang Bertauliah.Please submit the latest Form of Annual Return, Form 24 and Form 49 certified by Companies Commission of Malaysia or Certified Company’s Secretary.
(ii) Sekiranya ekuiti di dalam syarikat tuan dimiliki oleh beberapa syarikat lain, sila kemukakan juga Borang ‘Annual Return’ dan Borang 24 Akta Syarikat (ROC) untuk tiap-tiap syarikat.If your shares are held by several companies, please submit the latest Form of Annual Return and Form 24 Company Act (ROC) for each company.
(iii) Sila kemukakan penyata kewangan terakhir yang telah diaudit.Please submit the latest audited financial statement that has been certified by a Qualified External Auditor.
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
16
IND/SKI-QP06.L05
J. Lembaga Pengarah Board of Directors
NamaName
Kad Pengenalan/Pasport
Identity card/Passport
AlamatAddress
KewarganegaraanNationality
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
17
IND/SKI-QP06.L05
K.Struktur Pekerjaan Sepenuh Masa Pada …………………………..Full time employment structure as at
Peringkat PekerjaanCategory of Employment
Rakyat Malaysia Malaysian Citizen
RakyatAsing
Jumlah Besar
BumiputeraBumiputera
CinaChinese
IndiaIndian
Lain-Lain
Others
Jumlahtotal
Peratusan Bumiputera
Percentage of Bumiputera
Foreigners Grand Total
1. Pengurusan IkhtisasManagerial & profesional
2. Teknikal & Penyeliaantechnical & supervisory
3. Jualansales
4. Pekerja Kilang:-Factory Work
a) Mahir Skilled
b) Tidak MahirUnskilled
5. Perkeranian & Lain- Lain Pekerjaan yang Berkaitanclerical & other related jobs
6. Perkhidmatan AwamGeneral Services
7. Jumlah BesarGrand Total
Sila kemukakan salinan Penyata Gaji Syarikat dan Penyata KWSPPlease provide a copy of company’s payroll and EPF statement
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
18
IND/SKI-QP06.L05
L. Rancangan LatihanTraining programme
i. Sila kemukakan butir-butir program latihan seperti berikut:-Please provide details of training programme as follows
a) Usaha melatih pekerja tempatanEfforts to train local manpower
b) Jenis-jenis latihan/kursusTypes of training/courses
c) Tempat latihan/kursusPlace of training/courses
d) Tempoh latihan/kursusDuration of training/courses
e) Bidang latihan/kursusField of training/courses
f) Bilangan pekerja mengikut peringkat pekerjaan.Number of employees according to their employment category
M. EksportExport
BilNo.
KeluaranProduct
Syarat EksportExport Condition %
Eksport SebenarActual Export %
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
19
IND/SKI-QP06.L05
N. Rangkaian Pengedaran (jika ada)Distribution Network (if any)
BilanganNumber
PeratusanPercentage
KuantitiQuantity
PeratusanPercentage
Nilai PeratusanValue percentage
BumiputeraBumiputera
Bukan BumiputeraNon Bumiputera
AsingForeign
JumlahTotal
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
20
IND/SKI-QP06.L05
O. PERKHIDMATAN IKTISASProfessional Services
Sila nyatakan nama syarikat yang dilantik untuk perkhidmatan-perkhidmatan berikut:Please name the companies/firms appointed for the following services:
NamaName
(a) Guaman _____________________Legal
(b) Kesetiausahaan _____________________Secretarial
(c) Akaun / Audit _____________________Account / Audit
(d) Bank _____________________ Bank
(e) Insuran _____________________Insurance
(f) Perubatan _____________________Medical
(g) Pengangkutan _____________________Transportation
(h) Perkapalan / Penghantaran _____________________Shipping / Forwarding
(i) Pengiklanan _____________________Advertising
(j) Lain-lain (Sila nyatakan) _____________________Others (Please specify)
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
21
IND/SKI-QP06.L05
P. PENGAKUANDeclaration
Saya dengan ini mengaku bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya, semua butir-butir dalam permohonan ini adalah betul dan benar.I hereby declare that to the best of my knowledge and belief all the particulars contained in this application are true and correct.
Tarikh: ___________ _______________________________Date Tandatangan Pengarah Urusan/
Pengurus Besar Signature of Managing Director/ General Manager
Nama: ___________________________________ Name
Mohor Syarikat: ___________________________ Company’s Seal
Q. PENGESAHAN OLEH JURUAUDIT LUARVerification by External Auditor
Saya dengan ini mengesahkan bahawa semua butir-butir dalam permohonan ini adalah betul dan benar.I hereby confirm that all the particulars contained in this application are true and correct.
Tarikh : _____________ _____________________________Date Tandatangan
Signature
Nama: ___________________________________Name
Mohor Syarikat: ____________________________ Company’s Seal
Alamat: ___________________________________Address
No. Tel: ___________________________________Tel. No.
No. Faks: ______________________________________Fax No.
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
22
IND/SKI-QP06.L05
PERHATIANAttention
PROSEDUR UNTUK MENGISI BORANG PERMOHONAN UNTUK SIJIL PERINTIS
BAGI AKTIVITI PROJEK-PROJEK PERTANIAN
1. Borang ini dibahagikan kepada 8 seksyen (A hingga H)
2. Semua permohonan untuk Sijil Perintis hendaklah memenuhkan seksyen A, B dan I, J, K, L, M, N, O, P dan Q.
3. Seksyen C hingga H adalah berpandukan kepada aktiviti projek pertanian Yang diluluskan Taraf Perintis. Syarikat hendaklah mengisi seksyen yang berkenaan sahaja.
4. Untuk tiap-tiap aktiviti pertanian yang diluluskan Taraf Perintis, maklumat mengenai pengeluaran hendaklah diberi mengikut tahun dan bulan. Maklumat ini hendaklah diberi daripada tarikh mula projek beroperasi sehingga permohonan untuk Sijil Taraf Perintis dibuat. Format pengeluaran hendaklah diulangi untuk tiap-tiap tahun. Bagi projek bersepadu pula angka-angka mengenai pengeluaran hendaklah bagi satu giliran kerja sahaja.
5. Semua permohonan hendaklah jelas dan diisi lengkap. Permohonan yang tidak lengkap dan tidak disertai dengan dokumen-dokumen sokongan yang telah disahkan akan ditolak dan dikembalikan kepada syarikat Pemohon.
6. Sebelum permohonan dikemukakan, syarikat perlulah menyemak ke atas ‘checklist’ permohonan adalah seperti berikut:-
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
23
IND/SKI-QP06.L05
PERHATIAN Attention
PERMOHONAN SIJIL PERAKUAN PERINTIS The Application for Pioneer Status Certification
1. Semua permohonan hendaklah diisi dengan jelas dan lengkap.
Permohonan yang tidak lengkap dan tidak disertai dengan dokumen-dokumen sokongan yang telah disahkan akan ditolak dan dikembalikan kepada syarikat pemohon.Application forms must be filled up clearly and thoroughly. Incomplete forms and those without verified supporting documents will be rejected and returned to the applicant.
2. Sebelum menyerahkan permohonan, syarikat dinasihati supaya menyemak borang permohonan berdasarkan ‘checklist’ berikut:Before submitting the application, the company is advised to check the form against the checklist below:
A. Latarbelakang SyarikatCompany’s Background
B. Butir-Butir Kilang:Information Regarding Factory:
C. – H. Pilihan ProjekChoice of Project
I. Maklumat Ekuiti
Information On Equity
J. Lembaga Pengarah Board of Directors
K. Struktur Pekerjaan Sepenuh Full Time Employment Structure
L. Rancangan LatihanTrainingProgramme
M. EksportExport
N. Rangkaian Pengedaran (jika ada)Distribution Network (if any)
O. Perkhidmatan IktisasProfessional Services
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
24
IND/SKI-QP06.L05
P. PengakuanDeclaration
Q. Pengesahan Juruaudit Luar BertauliahQualified External Auditor’s Verification
3. Syarikat hendaklah memastikan supaya dokumen-dokumen berikut dilampirkan. (Sekiranya berkaitan)Company must ensure that the following documents are enclosed (if applicable).
A. Surat Kelulusan MIDAApproval Letter from MIDA
B. Lesen Pengilang Beserta Syarat-syarat LesenManufacturing License and Other Conditions License
C. “Form of Annual Return”,Borang 24 dan Borang 49yang terakhir dan disahkanoleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia.The latest “Form of Annual Return”,Form 24and Form 49,verified by the Company Commission
of Malaysia
D. Borang Eksport KastamCustoms Export Form
E. Sijil Kelayakan MendudukiBangunan (CF).Certificate of Fitness (CF)
F. Surat Kelulusan dari JabatanAlam Sekitar (DOE).Approval letter from the Department of Environment (DOE)
G. Surat Kelulusan dari JabatanKeselamatan dan KesihatanPekerjaanApproval letter from the Department of Occupational Safety and Health
H. Katalog (brochure) mengenai keluaran syarikatBrochure on the company’s products
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
25
IND/SKI-QP06.L05
4. Borang yang lengkap diisi dengan bertaip hendaklah dihantar sebanyak satu (1) salinan kepada:A typed copy of the completed form should be submitted to:
Pengarah Khidmat IndustriKementerian Perdagangan Antarabangsadan Industri, MalaysiaTingkat 3, Blok 10Kompleks Pejabat-Pejabat KerajaanJalan Duta50622 KUALA LUMPUR
Tel : 603-6203 3022 Faks : 603-6201 0437
No Pindaan : Tarikh Kuatkuasa :
No. Semakan/Keluaran : 1Tarikh Kuatkuasa : 20 Mei 2009
26