Kelelahan Otot Akibat Kerja Otot yang BeratDameria Purba

AbstrakSistem muskular terdiri dari sejumlah besar otot yang bertanggung jawab atas gerakan tubuh. Otot yang memiliki peran besar dalam pergerakan tubuh manusia adalah otot rangka. Otot rangka yang bekerja dibawah pengaruh saraf somatik bekerja secara volunter. Otot rangka akan melakukan mekanisme gerak kontraksi-relaksasi. Secara sederhana kontraksi yang terjadi dikarenakan adanya peristiwa sliding filamen oleh protein aktin dan miosin. Namun otot rangka adalah jenis otot yang mudah lelah. Kelelahan otot tersbeut dapat terjadi dikarenakan penumpukan asam laktat akibat berbagai faktor, seperti waktu istirahat yang kurang, kerja otot yang berat, kerja enzim maupun sumber energi yang berkurang, dimana semuanya akan mengakibatkan penimbunan asam laktat.Kata kunci: sistem muskular, mekanisme gerak otot, kelelahan otot

AbstractMuscular System consists of a large number of muscles responsible for the movement of the body. Muscles that have a major role in the movement of the human body is skeletal muscle. Skeletal muscles are working under the influence of somatic nerves in voluntary work. Skeletal muscle will do the mechanisms of skeletal muscle contraction and relaxation movements. Simply contraction that occurs due to the sliding filament proteins actin and myosin. However, skeletal muscle is a type of muscle fatigue. Muscle fatigue may occur due to the buildup of lactic acid as a result of various factors, such as lack of rest time, heavy muscular work, the enzyme and reduced energy sources, all of which would result in the accumulation of lactic acid.Keywords: muscular system, the mechanism of muscle movement, muscle fatigue

PendahuluanDalam menjalani aktivitas, kita melakukan suatu pergerakkan yang dilakukan oleh tulang. Tulang dapat bergerak karena adanya otot yang menggerakkan tulang-tulang pada tubuh kita. Otot dalam tubuh kita ada 3 jenis yaitu otot polos, otot jantung, dan otot rangka. Dalam melakukan suatu gerak, otot yang mengambil peran paling banyak adalah otot rangka. Sering kali kita mengalami kelelahan akibat dari aktivitas tubuh kita yang berlebih, sehingga tubuh menjadi lemas. Kelelahan ini kita sebut kelelahan otot. Kelelahan otot (otot rangka) saat bergerak dapat disebabkan karena penumpukan asam laktat akibat kurangnya pasokan oksigen untuk melakukan glikolisis. Melalui makalah ini, diharapkan pembaca dapat mengetahui jenis-jenis otot, bagaimana mekanisme kerja otot dan juga metabolisme otot, serta dapat mengetahui hal-hal yang dapat menyebabkan kelelahan otot. SkenarioSeorang perempuan berumur 34 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan lemas dan lelah pada sekujur tubuhnya sejak 1 minggu yang lalu. Perempuan tersebut adalah seorang pedagang kue keliling. Dari anamnesa diketahui bahwa ia sudah beberapa kali mengalami keadaan seperti ini.Sistem MuskularJaringan otot, yang mencapai 40% sampai 50% berat tubuh, pada umumnya tersusun dari sel-sel kontraktil yang disebut serabut otot. Melalui kontraksi, sel-sel otot menghasilkan pergerakan dan melakukan pekerjaan. Sistem muskular mempunyai fungsi untuk pergerakkan tulang, penopang tubuh dan mempertahankan postur tubuh, serta memproduksi panas tubuh.1Ciri-ciri OtotOtot mempunyai 4 ciri. Pertama; kontraktilitas dimana serabut otot berkontraksi dan menegang. Kedua; eksitabilitas dimana serabut otot akan merespon dengan kuat jika distimulasi oleh impuls saraf. Ketiga; ekstensibilitas dimana serabut otot memiliki kemampuan untuk meregang melebihi panjang otot saat relaks. Dan yang keempat; elastisitas dimana serabut otot dapat kembali ke ukurnnya semula setelah berkontraksi atau meregang.1

Jenis-jenis OtotTiga jenis jaringan otot pada mamalia dapat dibedakan berdasarkan ciri morfologis dan fungsional dan struktur setiap jenis jaringan otot disesuaikan dengan peran fisiologisnya. Pertama; otot rangka terdiri atas berkas-berkas sel multinuclear dan silindris yang sangat panjang, yang memiliki garis-garis melintang (lurik). Kontraksinya cepat, kuat dan biasanya dipengaruhi kehendak. Kontraksi ini disebabkan oleh interaksi antara filament aktin tipis dan filament myosin tebal, dengan konfigurasi molekul yang memungkinkan kedua filament tersebut bergeser saling tumpang tindih. Tenaga yang diperlukan untuk bergeser dibangkitkan oleh interaksi lemah di jembatan-jembatan diantara aktin pada miosin. Kedua; otot jantung yang memiliki garis melintang dan terdiri atas sel-sel panjang yang bercabang, yang terletak parallel satu sama lain. Di tempat kontak ujung ke ujung terdapat discuc intercalaris, suatu struktur yang hanya terdapat pada otot jantung. Kontraksi otot jantung bersifat involunter, giat, dan ritmis. Ketiga; otot polos terdiri atas kumpulan sel-sel fusiform yang tidak bergaris bila diamati dengan mikroskop cahaya. Kontraksinya lambat dan tidak dibawah kendali volunter.2

Gambar 1. Jenis-jenis Otot dan Aktivitasnya3Sejumlah organel sel otot memiliki nama yang berbeda dari padanannya di dalam sel lain. Sitoplasma sel otot disebut sarkoplasma dan RE halus yang disebut reticulum sarkoplasma. Sarkolema adalah membrane sel atau plasmalema.2Aktivitas GerakSeperti yang sudah dijelaskan di pendahuluan, untuk dapat menggerakkan susunan rangka kita, maka harus dibantu oleh otot. Dalam skenario PBL, perempuan tersebut adalah seorang pedagang keliling yang artinya paling sering mendapati kelelahan pada bagian ekstremitas inferior. Jenis otot yang paling berperan adalah otot rangka.Struktur Makroskopis

Gambar 2. Rangka Ekstremitas Bawah5Rangka dari ekstremitas inferior terdiri dari gelang panggul yang disusun oleh os. Coxae dan os. Sacrum. Kemudian bagian tungkai ada os. Femur dan os. Cruris yang terdiri dari os. Tibia dan os. Fibula kemudian dibagian pergelangan kaki ada ada os. Tarsal, kemudian telapak tangan os. Metatarsal, dan juga os. Digitorum terdiri dari os. Phalanx distalis, os. Phalanx media, os. Phalanx proximalis.

Gambar 3. Otot-otot Pangkal Paha dan Ekstremitas Bawah (Tampak Anterior- Posterior)5Saat melakukan kegiatan berjalan, otot-otot yang bekerja adalah otot-otot yang berada di daerah ekstremitas bawah. Otot-otot yang ada antara lain: quadriceps, gastrocnemius, tibialis anterior, soleus, dan lain-lain. Secara khusus, kegiatan berjalan lebih banyak disokong oleh otot gastrocnemius (di betis), hamstring (di paha bagian belakang), tibialis anterior (di betis bagian depan) dan gluteus maximus (di bokong).4 Struktur MikroskopisOtot-otot tersebut merupakan otot rangka karena melekat pada rangka. Otot rangka terdiri atas serabut otot, yang merupakan sel multinuklear silindris yang sangat panjang. Inti yang banyak ini terbentuk aibat peleburan sel mesenkimal embrional yang disebut mioblas.2

Gambar 4. Perkembangan Otot Rangka2Serabut otot rangka memperlihatkan garis-garis melintang dari pita terang dan gelap secara bergantian. Pita yang lebih gelap disebut pita A (anisotropy), pita yang lebih terang disebut pita I (isotrop). Dengan mikroskop elektron, setia pita I terlihat dibelah dua oleh garis gelap melintang, yakni garis Z. Subunit terkecil yang berulang-ulang dari alat kontraktil ini, yaitu sarkomer, terbentang dari garis Z ke garis Z dan panjangnya sekitar 2,5 m pada otot yang sedang beristirahat.3Sarkoplasma dipenuhi berkas-berkas filament silindris panjang yang disebut myofibril, terdiri atas deretan sarkomer yang tersusun seperti rantai yang berhubungan dari ujung ke ujung. Pengamatan yang lebih cermat terhadap pita A menunjukkan adanya zona yang lebih pucat ditengahnya, yakni pita H, yang hanya terdiri atas molekul myosin dengan bagian mirip batang. Pita H dibelah oleh garis M, yakni suatu daerah terbentuknya hubungan lateral antarfilamen tebal yang berdekatan. Protein utama garis M adalah keratin kinase yang mengatalis pemindahan sebuah gugus fosfat dari fosfokreatin ke ADP sehingga ATP tersedia bagi kontraksi otot.3Filamen tebal dan tipis saling tumpang tindih dalam jarak tertentu di pita A. Akibatnya, suatu potongan melintang di daerah dengan filament yang tumpang tindih, memperlihatkan bahwa setiap flamen tebal dikelilingi oleh 6 filamen tipis dalam bentuk heksagonal.2Filamen tipis terdiri atas aktin-F, yang terkait dengan tropomiosin, yang juga membentuk suatu polimer halus yang panjang, dan troponin, suatu kompleks globular dari tiga subunit. Filamen tebal terutama terdiri atas miosin. Miosin bersama aktin menggambarkan 55% protein total otot rangka.2Aktin-F terdiri atas polimer filamentosa panjang yang terdiri atas dua untai monomer globular (aktin-G), berdiameter 5,6m yang saling berpilin dalam bentuk heliks ganda. Setiap monomer aktin-G memiliki suatu tempat pengikatan bagi miosin.2Setiap subunit tropomiosin merupakan suatu molekul halus dengan oanjang sekitar 40 m, memiliki dua rantai polipeptida yang terkait membentuk suatu polimer panjang yang berada di alur diantara dua untai aktin yang terpilin.2Troponin merupakan suatu kompleks yang berukuran lebih besar. Miosin dapat diuraikan menjadi dua rantai berat yang identik dan dua pasang rantai ringan. Rantai berat miosin adalah molekul berbentuk batang halus dan terdiri atas dua rantai berat yang terpilin bersama sebagai ekor miosin. Tonjolan globular kecil di satu ujung setia rantai berat membentuk kepala, yang memiliki tempa pengikatan-ATP serta kapasitas enzimatik untuk menghidrolisis ATP (aktivitas ATP-ase) dna kemampuan untuk mengikat aktin.2Analisis potongan tipis otot rnagka memperlihatkan adanya jembatan penyebrangan di antara filamen tebal dan filamen tipis. Jembatan-jembatan tersebut diketahui terbentuk dari kepala miosin ditambah sebagian kecil dari bagiannya yang mirip batang. Jembatan tersebut terlibat dalam proses pengubahan energy kimiawi menjadi energy mekanis.2

Gambar 5. Struktur Sebuah Miofibril: Serangkaian Sarkomer2

Gambar 6. Struktur Sebuah Miofibril: Serangkaian Sarkomer2Mekanisme Kerja OtotDalam melakukan suatu kerja (kontraksi) otot rangka mempunyai serangkaian kerja yang memungkinkan dirinya untuk berkontraksi, diperlukan asupan energi. Penghantaran energi ini melalui banyak tahap dan alur yang harus terjadi secara runtut, lengkap dan tidak bisa terbolak-balik.Taut NeuromuskulusOtot rangka disarafi oleh neuron motorik, yang akson-aksonnya membentuk sistem saraf somatik. Sistem somatic berada dibawah kontrol kesadaran, tetapi banyak juga aktivitas otot rangka yang dikontrol secara bawah sadar.6 Contohnya seperti saat kita memutuskan untuk berjalan, tetapi kita tidak perlu secara sadar melakukan sebuah kontraksi dan relaksasi secara bergantian.Tidak seperti rangkaian dua-neuron pada serat saraf otonom, akson neuron motorik berlanjut dari asalnya SSP hingga ujungnya di otot rangka. Potensial aksi di neuron motorik merambat cepat dari badan sel di dalam SSP ke otot rangka di sepanjang akson bermielin besar (eferen) neuron. Sewaktu mendekati otot, akson membentuk banyak cabang terminal dan kehilangan selubung mielinnya. Masing-masing dari terminal akson ini membentuk taut khusus yang disebut taut neuromuscular.6 Taut ini juga sering disebut dengan motor end-plate, yang memiliki 2 bagian yaitu ujung akson neuron motorik SSP disebut terminal button, sedangkan membran plasma serat otot berbentuk cekungan yang memperlihatkan gambaran sesuai bentuk terminal button. Sebagai pembawa muatan atau yang kita sebut sebagai neurotransmiternya adalah Ach.

Perjalanan Impuls (Potensial Aksi) pada Taut NeuromuskulusPotensial aksi di neuron motorik merambat ke terminal akson (terminal button). Terbentuknya potensial aksi di terminal button memicu pembukaan saluran Ca2+ bergerbang voltase dan masuknya Ca2+ ke dalam terminal button. Ca2+ memicu pelepasan asetilkolin melalui eksositosis sebagian vesikel. Asetilkolin berdifusi melintasi ruang yang memisahan sel saraf dan sel otot lalu berikatan dengan reseptor spesifiknya di motor end-plate membran sel otot. Pengikatan ini menyebabkan terbukanya saluran kation, yang kemudian menyebabkan perpindahan Na+ masuk ke dalam sel otot dalam jumlah yang lebih besar dariada perpindahan K+ keluar sel. Hasilnya adalah potensial end-plate. Terjadi aliran arus local antara end-plate yang mengalami depolarisasi dan membrane sekitar. Aliran arus local ini membuka saluran Na+ berpintu tegangan di membran sekitar. Na+ masuk ke dalam sel dan menurunkan potensial ke ambang, memicu potensial aksi, yang kemudian merambat ke seluruh serat otot. Asetilkolin kemudian diuraikan oleh asetilkolinesterase, suatu enzim yang terletak di membrane motor end-plate dan mengakhiri respons sel otot.

Gambar 7. Peristiwa pada Motor End-Plate6Kontraksi OtotKetika impuls saraf yang berupa potensial aksi sudah mencapai taut neuromuscular, maka akan terjadi peristiwa keluarnya Ach, Ach keluar kemudian diikat oleh reseptor Ach yang berada di sel otot, menjadi rangsang untuk otot tersebut dan terjadi depolarisasi tergantung mencapai titik ambang atau tidak, jika mencapai titik ambang atau lebih ( hukum all or none ) maka potensial aksi akan diteruskan sepanjang serat otot di dalam lapisan-lapisan dalam otot kemudian menuju retikulum sarkoplasma dimana retikulum sarkoplasma merupakan gudang Ca2+, kemudian Ca2+ dapat keluar karena aktivitas kalsekuestrin yang mengikat Ca2+ sehingga dapat keluar kemudian Ca2+ berikatan dengan troponin C. TpC dan Ca2+ memiliki afinitas tinggi terhadap kepala miosin yang memiliki ATP, sehingga TpC + Ca2+ berikatan dengan kepala miosin dan ATP terjadilah suatu kontraksi. Kontraksi ini mendapat energy dari penguraian ATP -> Pi + ADP. Kemudian seiring perekatan itu akan melepas Pi, dan menyisakan miosin + ADP. Secara mikroskopik yang dapat dilihat dalam serat otot ketika terjadi kontraksi adalah terjadinya sliding antara filament tipis dan tebal, terjadi penegangan sarkomer.2,6Relaksasi OtotProses kontraksi dihentikan ketika Ca2+ dikembalikan ke reticulum sarkoplasma. Retikulum sarkoplasma memiliki molekul pembawa, pompa Ca2+-ATPase, yang memerlukan energi dan secara aktif mengangkut Ca2+ dari sitosol untuk memekatkannya di dalam kantung lateral di reticulum sarkoplasma. Ketika asetilkolinesterase menyingkirkan Ach dari taut neuromuscular, potensial aksi serat otot terhenti. Hilangnya Ca2+ dari sitosol memungkinkan kompleks troponin-tropomiosin bergeser kembali ke posisinya yang menghambat, sehingga aktin dan miosin tidak lagi berikatan di embatan silang.6 Jadi setelah ATP berubah menjadi ADP, sehingga miosin kini menjadi miosin + ADP, dimana TpC + Ca2+ hanya berikatan dengan miosin + ATP, maka TpC + Ca2+ melepas ikatan itu dan mencari miosin lain yang membawa ATP agar dapat berkontraksi lagi. Secara mikroskopik ketika aktin sudah tidak berikatan dengan miosin yang artinya potensial aksi tidak menjalar lagi sehingga secara mikroskopik sliding antara filamen tebal dan tipis mulai reda, dimana serat otot khususnya sarkomer mulai meregang kembali, dan disinilah terjadi suatu peristiwa yang disebut relaksasi. Serat otot kembali melemas.

Gambar 8. Pelepasan Kalsium pada Periwtiwa Kontraksi Otot6Sumber dan Metabolisme EnergiEnergi didapat dari ATP. ATP disintesis kembali dari ADP dengan penambahan satu gugus fosfat. Sebagian energy yang dibutuhkan untuk reaksi endotermik ini diperoleh dari penguraian glukosa menjadi CO2 dan H2O, tetapi di otot juga ada senyawa fosfat berenergi tinggi lain yang dapat menyuplai energy yang dibutuhkan untuk jangka pendek. Senyawa fosfat itu adalah fosforil-kreatin, yang dihidrolisis menjadi keratin dan gugus fosfat dengan melepaskan sejumlah besar energi. Dalam keadaan istirahat, sebagian ATP di mitokondria akan melepaskan fosfatnya pada keratin, sehingga terbentuk simpanan fosforilkreatin. Pada waktu olahraga, fosforilkreatin mengalami hidrolisis di tempat pertemuan kepala miosi dengan aktin, sehingga membentuk ATP dari ADP, yang menyebabkan proses konraksi dapat berlanjut.7Dalam keadaan istirahat dan selama olahraga ringan, otot menggunakan lemak dalam bentuk asam lemak bebas sebagai sumber energi. Bila intensitas olahraga meningkat, penyediaan energy yang cukup cepat tidak dapat diperoleh hanya dari lemak sehingga pemakaian karbohidrat menjadi penting sebagai komponen sampuran bahan bakar otot. Jadi selama kerja berlangsung, sebagian besar energy untuk fosforilkreatin dan sintesis ulang ATP berasal dari penguraian glukosa menjadi CO2 dan H2O. Glukosa di dalam darah masuk ke dalam sel dan mengalami penguraian menjadi piruvat, melalui serangkaian reaksi kimia. Sumber glukosa intrasel lain, yang berarti juga sumber piruvat, adalah glikogen, yakni polimer karbohidrat yang terdapat dalam jumlah sangat banyak di hati dan otot rangka. Bila terdapat oksigen cukup, piruvat akan memasuki siklus asam sitrat dan mengalami metabolism melalui siklus ini dan yang dinamakan jalur enzim respiratorik menjadi CO2 dan H2O. Proses ini dinamakan glikolisis aerobic. Metabolisme glukosa atau glikogen menjadi CO2 dan H2O menghasilkan sejumlah besar ATP dari ADP. Bila pasokan O2 tidak mencukupi, piruvat yang dibentuk dari glukosa tidak masuk ke dalam siklus asam trikarboksilat, melainkan direduksi menjadi laktat. Proses glikolisis anaerobik ini berkaitan dengan hasil akhir ikatan fosfat berenergi tinggi yang lebih kecil, tetapi proses ini tidak membutuhkan adanya O2.7Meskipun menghasilkan beberapa ATP selama proses glikolisis, produk akhir seperti piruvat atau laktat masih mengandung energy yang sebagian besar berasal dari glukosa. Pada glikolisis anaerob dua moleluk ATP akan dihasilkan dari setiap molekul glukosa yang diubah menjadi dua molekul laktat. Tidak ada pembenukan atau pemakaian NADH. Glikolisis anaerob, meskipun hanya sedikit melepaskan fraksi energy yang terkandung di dalam molekul glukosa, tetap merupakan sumber energy yang berharga dalam beberapa kondisi, termasuk 1) ketika suplai oksigen terbatas, seperti pada otot selama olahraga berat; dan 2) untuk jaringan yang hanya memiliki beberapa atau tidak memiliki mitokondria, seperti medulla ginjal, eritrosit yang matang, leukosit, dan sel-sel di lensa, kornea, dan testis. Pada glikolisis aerob, pembentukan dan pemakaian ATP secara langsung sama seperti pada glikolisis anaerob, yakni hasil nettonya adalah 2 ATP per molekul glukosa. Dua molekul NADH juga dibentuk dari setiap molekul glukosa. Glikolisis aerob yang sedang berlangsung membutuhkan oksidasi sebagian besar NADH ini melalui rantai transport electron, dan menghasilkan hampir 3 ATP untuk setiap molekul NADH yang masuk ke dalam rantai tersebut.8Produksi Asam Laktat di OtotTanpa oksigen, asam piruvat diubah menjadi asam laktat. Jika aktivitas yang dilakukan sedang dan singkat, persediaan oksigen yang adekuat akan menghalangi akumulasi asam laktat. Selama olahraga yang berat, laktak akan terakumulasi di dalam otot, dan menyebabkan penurunan pH intrasel, yang berpotensi menyebabkan kram. Laktat yang semakin banyak akhirnya akan berdifusi ke aliran darah, dan dapat digunakan oleh hati untuk membentuk glukosa.1,8Kelelahan OtotKelelahan otot terjadi jika otot beraktivitas tidak lagi berespon terhadap rangsang dengan derajat konsntrasi yang sama. Kelelahan otot adalah suatu mekanisme pertahanan yang melindungi otot agar otot tidak mencapai titik dimana ATP tidak lagi dapat diproduksi. Ketidak mampuan menghasilkan ATP dapat menyebabkan rigor mortis. Faktor-faktor yang diduga berperan penting adalah pertama, meningkatnya ADP dan Pi yang menggangu siklus jembatan silang. Kedua, Akumulasi asam laktat yang dapat menghambat enzim-enzim kunci di jalur penghasil energi, ketiga Akumulasi K+ ekstrasel yang terjadi di otot ketika pompa Na-K tidak dapat secara aktif memindahkan K kembali ke dalam sel otot secepat keluarnya ion ini selama fase turun potensial aksi berulang menyebabkan penurunan lokal potensial membrane. Perubahan potensial ini dapat mengurangi pembebasan Ca2+ di intrasel. Keempat, terkurasnya cadangan energi glikogen yang dapat menyebabkan kelelahan otot pada olahraga yang berat.6

Pembahasan KasusKeluhan lemas dan lelah pada sekujur tubuh perempuan pada skenario kasus, dikarenakan terjadinya kelelahan otot. Kelelahan otot yang dialami dikarenakan jumlah asam laktat yang meningkat. Peningkatan asam laktat dapat terjadi karena perempuan tersebut mungkin tidak memberikan waktu istirahat yang cukup pada otot (terutama otot-otot tubuh bagian bawah), padahal hampir setiap waktu otot-otot tersebut berkontraksi atau melakukan kerja. Kerja yang terlalu berat pada otot, membuat otot tidak lagi mampu mencukupi kebutuhan ATPnya dengan cara aerob. Maka untuk menghasilkan ATP, otot akan melakukannya dengan jalan anaerob yang justru memberikan lebih banyak hasil sampingan asam laktat, yang kemudian menjadi penyebab kelelahan otot.KesimpulanKeluhan lelah dan lemas yang dirasakan perempuan pada skenario disebabkan oleh adanya aktivitas kerja otot yang berlebih atau berat sehingga terjadi penumpukan asam laktat yang menyebabkan terjadinya kelelahan otot.

Daftar Pustaka1. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004. h. 119-123.2. Mescher AL. Histologi dasar junqueira. Teks dan atlas. Edisi ke-12. Jakarta: EGC; 2012. h. 163-172.3. Tambayong J. Histologi dasar. Teks dan atlas. Edisi ke-10. Jakarta: EGC; 2007. h. 185-188.4. Pangkalan Ide. Seri diet korektif: diet atkins. Jakarta: PT Elex Media Komputindo; 2007. h. 201.5. Paulsen F, Waschke Jens. Jilid 1: Anatomi umum dan sistem muskuloskeletal. Diambil dari Sobotta, atlas anatomi manusia. Edisi ke-23. Jakarta: EGC; 2013.6. Sherwood L. Fisiologi manusia. Dari sel ke sistem. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2009. h. 264-289.7. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-22. Jakarta: EGC; 2008. h. 76.8. Champe PC. Biokimia: ulasan bergambar. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010. h. 125-127.

3