Download - Kasbes Dila

7/25/2019 Kasbes Dila

1/37

SEORANG LAKI-LAKI 48 TAHUN DENGANINFEKSI SALURAN KEMIH, MULTIPLE

NEFROLITIASIS SINISTRA, CONGESTIVE

HEART FAILURE NYHA II, CHRONIC KIDNEYDISEASE STAGE III, DAN HIPERURISEMIA

DILA APRILIANI ZEIN22010115210040

Dosen Pembimbing :

Dr !r L"#$%r&'&'(#&), S*PD, K-GH

Residen Pembimbing :

!r A#)%r +(

LAPORAN KASUS BESAR


2/37

Nama : Tn. S

Jenis kelamin: Laki-laki

Umur : 48 tahun

lamat : !arangre"o# Demak gama : $slam

Pendidikan : S%T

Peker"aan : Petani

&angsal : Ra"a'ali (& %asuk RS : ) *ril +,)(

No % : 4(8(+)

Status : J!N non P&$

IDENTITAS PASIEN


3/37

&erdasarkan autoanamnesis dengan *asien *ada tanggal 8 *ril +,)(*ukul ).,, di &angsal Ra"a'ali (& RSUP Dr !ariadi Semarang.

R&%.%$ P"'.%/&$ S"/%r%'( :

!eluhan Utama : Demam

Demam dirasakan ( hari sebelum masuk RSUP dr. !ariadi. Demam tinggisam*ai dengan suhu /0 # demam naik turun teta*i tidak sam*ainormal. Demam terus menerus men1ebabkan *asien tidak beker"a.Demam berkurang dengan minum obat *enurun *anas. %enggigil 23#mual 23# muntah 2-# batuk 2-# n1eri dada 2- dan sesak na5as 23. Sesakna5as dirasakan saat berakti6itas dan berkurangdengan istirahat. Pasientidur dengan satu bantal dan terbangun malam hari karena sesak. N1eri

dirasakan *ada daerah *inggang kiri. N1eri dirasakan hilang timbul.7rekuensi berkemih -4 dalam sehari. &!ber'arna kuning keruhdantidak keluar darah. Rasa tidak *uas saat berkemih 23 karena "umlah &!1ang keluar sedikit demi sedikit# rasa *anas *ada *erut sebelah ba'ahsaat ken9ing 2-# &! keluar *asir 2-. && tidak ada keluhan. !akibengkak 2-.

DATA DASAR - SUBYEKTIF


4/37

R&%.%$ P"'.%/&$ D%)

Ri'a1at sakit batu gin"al 23 se"ak ) tahun 1ang lalu

Ri'a1at sakit "antung 23 se"ak + tahun 1ang lalu

Ri'a1at merokok 23 se"ak S%P sam*ai tahun +,). Pasienmerokok bungkus rokok sehari

Ri'a1at tekanan darah tinggi 2-

Ri'a1at ken9ing manis 2-

R&%.%$ P"'.%/&$ K"%r(%

Ri'a1at sakit "antung 2-

Ri'a1at batu saluran kemih 2-

Ri'a1at sakit gin"al 2-

Ri'a1at ken9ing manis 2-

Ri'a1at sakit tekanan darah tinggi 2-



5/37

R&%.%$ S#&% E/'3&

Pasien beker"a sebagai *etani. Pasien memiliki orang anak# dua anakn1a sudah beker"a dan satuorang anakn1a masih sekolah. Pengobatan dirumah sakit menggunakan &PJS klas .

!esan ekonomi: kurang.



6/37

Pemeriksaan ;sik dilakukan *ada *emeriksaan tanggal 8*ril +,)( *ukul ).,


7/37

Turgor kulit 9uku*# uremi9 5rost 23

%esose5al#rambutrontok2-4

!on"ungti6a *al*ebra *u9at 2-A-# skleraikterik 2-A-

Dis9harge 2-A-# n1eri tekan tragus 2-A-

PEMERIKSAAN FISIK


8/37

&ibir *u9at 2-# bibir sianosis 2-# stomatitis 2-#

stomatitis 2-# *ursed li* breathing 2-# T)-)#5aring hi*eremis 2-

Trakea di tengah# J@P R3) 9m# *embesaran

kelen"ar getah bening 2-A-

Simetris# sela iga tidak melebar# retraksisu*rasternal 2-# retraksi e*igastrial 2-#retraksi inter9ostal 2-# atro; m. Pe9toralis

2-# s*ider nae6i 2-

Dis9harge 2-A-# na5as 9u*ing hidung2-A-

PEMERIKSAAN FISIK


9/37

INSPEKSI : *ulsasi i9tus kordis tak tam*ak

PALPASI: $9tus 9ordis teraba di S$ @$ + 9mlateral L%S# tidak melebar# kuat angkat 2-#thrill 2-# sternal li5t 2-# *ulsasi e*igastrial 2-#

*ulsasi *arasternal 2- PERKUSI :

&atas tas : S$ $$ linea *arasternal sinistra&atas !anan : linea *arasternal detra

&atas !iri S$ @$ + 9m lateral lineamidkla6ikularis sinistra

AUSKULTASI: BR 8,Amenit# bun1i "antung

$-$$ murni# bising 2-# gallo* 2-

PEMERIKSAAN FISIK


10/37

INSPEKSI Simetris saat statis dandinamis

PALPASI Stem 5remitus kanan kiri

PERKUSI sonor di seluruh la*angan *aru

AUSKULTASI Suara dasar 6esikuler 23A3suara

tambahan 2-A-

PEMERIKSAAN FISIK


11/37

INSPEKSI embung# 6enektasi 2-# 9a*utmedusae 2-

AUSKULTASI &ising usus 23 normal

PERKUSI Tim*ani# *ekak sisi 23 normal#

*ekak alih 2-# area traube tim*ani# li6er s*anC 9m# n1eri ketok 9osto6ertebra 2-A-

PALPASI su*el# n1eri tekan 2-# he*ar dan lien

tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIK


12/37

?kstremitas:

PEMERIKSAAN FISIK

S*"r&r I'"r&r

O"!"3 -A- -A-

S&%'# -A- -A-

A/r% !&'(&' -A- -A-

C66&'( 7'("r -A- -A-

C%*&%r. r"7P"$")&"

Pr*r%

E)&3#

E+FA E+F-A-

-A-

-A-

E+FA E+F-A-

-A-

-A-


13/37

E//%r!&(r%7 D**"r V%#/"r 920

M%r"$ 2014:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG 9 1 A & 201; P /


14/37

PEMERIKSAAN PENUNJANG 9 1 A*r& 201; P/0400 :

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14,0 gr/dL 13,00 16,00

Hematokrit 42,9 % 40 54

Eritrosit 4,73 106/uL 4,4 5,9

MCH 29,6 pg 27,00 32,00

MC 90,7 fL 76 96

MCHC 32,7 g/dL 29,00 36,00

Le!kosit "#$% 103/uL 3,8 10,6 HTrombosit

R&'

MP

188,0

"($)

""$*

103/uL

%

fL

150 400

11,60 14,80

4,00 11,00

H

HKIMIA KLINIK

Gl!kosa se+akt! 121 mg/dL 80 160

Ure!m #, mg/dL 15 39 HKreatinin *$%" mg/dL 0,60 1,30 HMagnesi!m

Kalsi!m

Elektrolit

0,82

2,29

mmol/L

mmol/L

0,74 0,99

2,12 2,52

Natri!m 140 mmol/L 136 145

Kali!m 3,5 mmol/L 3,5 5,1

Klori-a 103 mmol/L 98 107


15/37


.GA Kimia

Tem/ 37,0 C

0IO* 32,0 %

/H 7,428 7,37 7,45

/CO* "1$# mmHg 35 45 L

PO* 2#$, mmHg 83,0 108,0 L/H 3T4

PCO* 3T4

PO* 3T4

HCO56

TCO*

.Ee78

.E 3.4

SO*7

A6a&O*

RI

7,428

19,5

75,4

"5$)

13,6

-11,6

61$5

95,5

129,7

1,7

mmHg

mmHg

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

%

mmHg

7,35 7,45

18 23

-2 3

95 100

L

L

PEMERIKSAAN PENUNJANG 9 1 A*r& 201; P/0


16/37

P"3"r&/#%%' =F$ T)r%/# APS*&'" 91 A*r&201; P/ 0;0;:

!esan Gardiomegal1 2L@

>ambaran9ongesti6e*ulmonum



17/37


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGANURINE LENGKAP 9 ANAL:;ER

'arna K!ning

Ke


18/37


Se-imen

E/itel 6 /uL 0,00 40,0

E/itel B*65LPK

E/itel T!b!l!s Negati8 /uL 0,00 6,0

Le!kosit 6 0,00 200

Le!kositB 2)6

%)LP.Gltter 7ellB 9/ositi8

Eritrosit 6 /uL 0,00 25,0

EritrositB )6*LP.

Kristal Negati8 /uL 0,00 10,0

Sil> Patologi Negati8 /uL 0,00 0,5

Gran!la kasar *6, /L& Neg!"f

Gran!la =al!s )6* /L& Neg!"f

Sel =ialin Negati8 /uL 0,00 1,20

Sel e itel Ne ati8 /L& Ne !"f

P"3"r&/#%%' S"/r"#&-E/#/r"#&9 < A*r& 201; P/ 125>:


19/37



HEMATOLOGI

Hemoglobin "*$, gr/dL 13,00 16,00 L

Hematokrit 52$" % 40 54 L

Eritrosit ,$"# 106/uL 4,4 5,9 L

MCH 30,0 pg 27,00 32,00

MC 89,5 fL 76 96

MCHC 33,5 g/dL 29,00 36,00

Le!kosit ""$) 103/uL 3,8 10,6 H

Trombosit

R&'

MP

281

"#$*

10,4

103/uL

%

fL

150 400

11,60 14,80

4,00 11,00

H

KIMIA KLINIK

Ure!m #" mg/dL 15 39 H

Kreatinin *$(# mg/dL 0,60 1,30 H

P"3"r&/#%%' K&3&% K&'&/ 9 5 A*r& 201; P/ 10


20/37

'140-48( ) 7072 ) 2,65

LFG == = 33,8 ml/menit/1,73m2



KIMIA KLINIK

Asam Urat 1$1 mg/dL 3,5 7,2 H

Magnesi!m 0,94 mmol/L 0,74 0,99

Cal7i!m 2,2 mmol/L 2,12 2,52

P=os/=ate Anorganik 4,5 mg/dL 2,4 5,1

P"3"r&/#%%' D%r%) R$&' 9 5 A*r& 201; P/ 2001 :


21/37


P"3"r&/#%%' USG A6!3"' 9 ; A*r& 201; P/ 0?11 :

!esan:%ild Bidrone5rosis kiri disertai 3$&*" '"r&$)&%# 2 ukuran

terbesar H )#8( )#,C 9m


22/37


PEMERIKSAAN HASIL

HITUNG KUMAN

HASIL KULTUR Sta/=lo7o77!s A!re!s

Amika7in *

AmoD7la AC *

Ce8e/ime *

Ce8otaDime +

Ce8oDitin +

C=loram/=eni7ol *

Ci/ro8loDa7in +

Clin-am7in +

CotrimoDaDole *

0os8om7in *

Gentami7in *

LineFoli- +

Mero/enem *

S!lba7tam Ce8o/eraFone +

PEMERIKSAAN HASIL

HASIL KULTUR A Sta/=lo7o77!s A!re!s

Clin-am7in *

Ert=rom7in *

LineFoli- *

Tetra77line *

an7om7in *

ODa7illin *

Trimet=o/rims!l8amet=oDaFole *

P"3"r&/#%%' K$rUr&' !%' D%r%) 9 >A*r& 201; P/0;41 :


23/37


= FOTO POLOSA+DOMEN 1 POSISI9AP SUPINE: ? APRIL201;

!esan:

%ulti*le o*asitas bentukirregular *adahemiabdomen kirisetinggi 9or*us 6ertebralumbal )- 2ukuranterbesar H +#) )#8 9m9enderungne5rolithiasis


24/37

). Demam

+. %ual

. Dis*neu de eIort

4. Paroisimal no9turnal dis*neu

. N1eri *inggang sebelah kiri

(. Residual urin

C. &! kuning keruh8. !ardiomegali

/. Ri'a1at merokok 23 se"ak S%P 2 bungkus rokok sehari

),. Ri'a1at sakit "antung 23

)). Ri'a1at sakit batu gin"al 23

)+. nemia ringan normositik normokrom 2Bb: )+#4 grAdL

). Leukositosis 2))#, ),AuL

)4. Bi*eruri9emia 2/#/ mgAdL

). otemia 2 UrAr meningkat: )A+#( mgAdl

)(. Proteinuri 2K,, mgAdL)C. Piuria 2leukosit C,-8,ALP&

DAFTAR ABNORMALITAS


25/37

Pr6"3 I )# +# # C# ))# ) $n5eksi Saluran!emih

Pr6"3 II # (# C# ))# )4# )(# )C# )/# +, %ulti*lene5rolitiasis sinistra

Pr6"3 III # 4# 8# /# ),# )+# )8

ongesti6eBeart 7ailure NMB $$

Pr6"3 IV +# ))# )+# )4# )# )(# )C# )8# )/ hroni9!idne1 Disease Stage $$$

Pr6"3 V )4 Bi*erurisemia

ANALISIS SINTESIS


26/37

No l !"f ggl No l

"f

ggl

1 fe" lur em" 8/4/2016

2. ul!"ple efrol"!""

""!r

8/4/2016

3. Coge!"e Her! "lure

NH

8/4/2016

4. Cro" &"de "ee

*!ge

8/4/2016

5. H"perur"em 8/4/2016

DAFTAR MASALAH


27/37

Pr6"3 I I'"/#& #%r%' /"3&)

ss : kom*likasi : Se*sis

$* D : -

$* R : $n5us RL +, t*m

$n". i*rooa9in +,,mgA)+"am i6 2 Bari ke-C

Para9etamol ,,mgA8"am *o

$* % : !esadaran# tanda 6ital# urin out*ut# 'arna urin

$* ? : - %en"elaskan ke*ada keluarga dan *asien

mengenai *en1akit dan tera*i 1ang diberikan

- %en"elaskan ke*ada keluarga dan *asien bila

kesadaran menurun# demam# berdebar-debar# &! statis dan

*ekat# akaral dingin hara* la*or *etugas

INITIAL PLAN


28/37

Pr6"3 II M$&*" '"r&$&%# #&'$r%

ss : ?tiologi batu

$* D : analisa batu

$* R : Para9etamol ,,mgA8"am *o bila n1eri

$* % : @S# 'arna urin# urine out*ut

$* ? : - %en"elaskan ke*ada keluarga dan *asien tentang

diagnosis *en1akit *asien

- %en"elaskan ke*ada keluarga dan *asien tentang*emeriksaan dan *engobatan 1ang akan dilakukan

- %en"elaskan ke*ada keluarga dan *asien bila &! n1eri#

'arna urin *ekat dan urin out*ut menurun hara* la*or

*etugas

INITIAL PLAN


29/37

Pr6"3 III C'("#$&@" H"%r$ F%&r" NYHA II

ss : ?tiologi : BBD# $BD

natomi: L@B

7ungsional : L@?7# gangguan 5ungsi sistolik# gangguan 5ungsi diastolik

$* D : ?9ho9ardiogra*h1

$* R : $n5us RL +, t*m

Digoin ,#+ mg ,-,-)A+ tab *o

$SDN mgA8"am *er oral

@alsartan 8, mgA+4 "am *o

$* % : !eadaan umum# tanda 6ital# balan9e 9airan

$* ? : - %en"elaskan mengenai *en1akit# *emeriksaan *enun"ang

1ang di*erlukan# dan tera*i 1ang diberikan

- %en"elaskan *ada *asien untuk berhenti merokok dan makan

makanan sesuai *orsi 1ang disediakan RS

INITIAL PLAN


30/37

Pr6"3 IV C)r'& K&!'". D"%#" #$%(" III

ss : kega'atan: sidosis metabolik# hi*ertensi maligna# ense5alo*ati

kronik# *erdarahan# hi*erkalemia# o6erhidrasi

$* D : -

$* R : &i9nat ,, mgA8 "am *.o

sam 5olat ) mgA +4 "am *o Diet uremia ),, !9al *rotein ,#8 grAkg&&

$* % : kesadaran# tanda 6ital# tanda-tanda *erdarahan# ?!>

$* ? : - %en"elaskan mengenai *en1akit# *emeriksaan *enun"ang 1ang

di*erlukan# dan tera*i 1ang diberikan

- %en"elaskan ke*ada keluarga *asien bah'a *asien terkena gagal

gin"al 1ang *erlu dilakukan 9u9i darah 2 hemodialisa

- %en"elaskan *ada keluarga dan *asien bila kesadaran menurun#

berdebar-debar# terda*at tanda-tanda *erdarahan hara* la*or

*etugas

INITIAL PLAN


31/37

Pr6"3 V H&*"rr"3&%

ss : etiologi : intake meningkat# obat diuretik

$* D : -

$* R : Diet uremia ),, !9al *rotein ,#8 grAkg&&

llo*urinol ),,mgA+4 "am

$* % : @S# *embengkakan sendi

$* ? : %en"elaskan ke*ada *asien untuk mengurangimakanan tinggi *urin

INITIAL PLAN


32/37

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal Kea-aan Klinis Laboratori!m Assessment Program tera/itin-akan

9-4-2016 * : demm '-(, e '-(, ;!u '-(,

.AK

> : &$ : ;", AS 5&edr : ompome!", ?C*@15d A"!l : : 120/80 mmHgH+ : 80 l"/me"!, reguler, "" d!egg uup

++ : 20 l"/me"!, umul '-(*uu : 36,50C!: &oBug!" plpe;r pu! '-(,ler "!er" '-/-(Leer: AD1 mor): re!r" '-(!ug: ;u" B!ug - regulr,

;""g '-(, gllop '-(ru: * 'D( N, '-(, epr l"e !"d

!er;#!rem"!: oedem '-(, rl d"g"'-(, p!e"e '-(0oto Polos Ab-omen sat! /osisi

&e: ul!"ple op"! ;e!u"rregulr pd em";dome "r"e!"gg" orpu er!e;r lum;l 1-3

'uur !er;er E 2,1 ) 1,8 m(ederug efrol"!""

1. fe" *lur &em"2. ul!"ple Nefrol"!""*""!r3. Coge!"e Her! "lure

NH 4. Cro" &"de "ee*!ge 5. H"perur"em"

1. fu +L 20 !pm2. "e! uremu" 0,8 gr pro!e"/g


33/37

CATATAN KEMAJUAN

11-4-2016 * : demm '-(, e '-(, ;!u '-(,

.AK ker!= 364$ : &$ : ;", AS )&edr : ompome!", ?C*@15d A"!l : : 130/80 mmHgH+ : 80 l"/me"!, reguler, "" d!egg uup

++ : 20 l"/me"!, umul '-(*uu : 36,50C!: &oBug!" plpe;r pu! '-(,ler "!er" '-/-(Leer: AD1 mor): re!r" '-(!ug: ;u" B!ug - regulr,;""g '-(, gllop '-(ru: * 'D( N, '-(, epr l"e!"d !er;#!rem"!: oedem '-(, rl d"g"'-(, p!e"e '-(

1. fe" *lur &em"

2. ul!"ple Nefrol"!""*""!r3. Coge!"e Her! "lure


1. fu +L 20 !pm

2. "e! uremu" 0,8 gr pro!e"/g


34/37

CATATAN KEMAJUAN

)+-4-+,)( S : demam 2-# sesak 2-# batuk

2-# &! keruh 2-# &! 'arna

merah 2-#sendi bengkak 2-#

n1eri lutut 2-

O : !U : baik# @S ,!esadaran : 9om*osmentis#>S)

Tanda @ital :TD : )+,A8, mmBgBR : 8, kaliAmenit# reguler# isidan tegangan 9uku*RR : +, kaliAmenit# kussmaul2-Suhu : (#,%ata: !on"ungti6a *al*ebra*u9at 2-# sklera ikterik 2-A-Leher: J@P3) 9m

Thora: retraksi 2-Jantung: bun1i "antung $-$$regular# bising 2-# gallo* 2-Paru: PS 23 N# P 2-# he*arlien tidak teraba?kstremitas: oedema 2-# akraldingin 2-# *tekie 2-

). $n5eksi Saluran

!emih+. %ulti*leNe5rolitiasis Sinistra. ongesti6e Beart7ailure NMB $$4. hroni9 !idne1Disease Stage $$$. Bi*erurisemia

). $n5us RL +, t*m

+. Diet uremuia ,#8 gr*roteinAkg &&A hari. $n"eksi i*rooa9in +,, mgA)+ "am i6 2 Bari ke-))4. Parasetamol ,, mgA8 "am *o. Digoin ,#+ mg ,-,-)A+ tab*o(. &i9nat ,, mgA 8 "am *oC. $SDN mgA 8 "am bila n1eri

dada8. sam 5olat ) mgA+4 "am *o/. llo*urinol ),, mgA+4 "am *o),. %inum sesuai dengan "umlah&!11 ESBL

T%'((% K"%!%%' K&'

L%6r%$r&3

A##"##3"'$ Pr(r%3 $"r%*&$&'!%/%'


35/37

CATATAN KEMAJUANT%'((% K"%!%%' K&'

L%6r%$r&3

A##"##3"'$ Pr(r%3 $"r%*&$&'!%/%'

13-4-2016 * : demm '-(, e '-(, ;!u '-(,


36/37

CATATAN KEMAJUANT%'((% K"%!%%' K&'

L%6r%$r&3

A##"##3"'$ Pr(r%3 $"r%*&$&'!%/%'

14-4-2016 * : demm '-(, e '-(, ;!u '-(,

M!lti/le Ne8rolitiasisSinistra /ost ES'L3. Coge!"e Her! "lure


"> Pasien bole= ra+at


37/37

TERIMA KASIH