8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
1/25
34
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Asuhan keperawatan dilakukan pada hari senin tanggal 21 Maret pukul 12.30
WIB Ruang Flamboyan Penyakit Dalam RS Soewondo Kendal pada pasien Ny. S,
umur 60 tahun, alamat desa Patebon. Pasien masuk pada tanggal 20 Maret 2011
dengan penanggung jawab Ny. K, 32 tahun sebagai anak pasien. Dari pengkajian
yang telah dilakuan didapatkan data subyektif sebagai berikut :
B. Riwayat Kesehatan
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan cekot-cekot pada luka
dipunggung kaki kanan, dan luka tidak sembuh-sembuh. Dan saat ditanya
tentang riwayat kesehatan yang sekarang klien mengatakan kurang lebih 2
minggu sebelum masuk RS klien mengeluh kaki kanan luka, sebelumnya kaki
klien bengkak lama-kelamaan menjadi melepuh seperti kena api kemudian
pecah dan menjadi luka. Luka makin lama makin melebar, terasa nyeri dan
keluar nanah dari luka tersebut. Akhir-akhir ini klien sering merasa lemes dan
sering pusing. Klien mengatakan kakinya sering merasa kesemutan.
Pada riwayat kesehatan dahulu, Klien mengatakan mempunyai riwayat
DM sudah 20 tahun yang lalu, klien minum obat glibenclamide 1x5 mg tab
dan setiap kali obatnya habis klien rutin kontrol diklinik 24 jam didekat
rumah. Klien juga mempunyai riwayat amputasi pada ibu jari kaki kiri kurang
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
2/25
35
lebih bulan Agustus 2009 karena ulkus DM juga tetapi sekarang sudah kering
dan sembuh. Klien mempunyai riwayat hipertensi . Dan pada riwayat
kesehatan keluarga keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit Diabetes
Mellitus maupun hipertensi.
C. Pola Kesehatan Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting, apabila ada
keluarga ataupun dirinya sakit maka keluarga pasien membawa ke
pelayanan kesehatan / dokter praktek terdekat. Selama ini pasien
mengetahui kalau dirinya menderita penyakit diabetus mellitus, sehingga
upaya pencegahan yang dilakukan yaitu dengan kontrol gula darah secara
rutin diklinik dengan gula darah terakhir sebelum masuk RS yaitu 145
gr/dl.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Klien mengatakan sebelum sakit biasa makan tiga kali sehari dan habis
satu porsi diantaranya nasi 1 centong, gorengan ( tempe, tahu dll), dan
sayur. Klien sudah mengetahui kalau menderita DM, jadi untuk makanan
tiap hari klien mengurangi makanan yang manis seperti jajanan yang
manis ataupun roti yang manis. Selama sakit klien mengatakan tidak ada
gangguan dalam hal nafsu makan, klien hanya makan makanan yang
sudah didiitkan oleh RS dan tidak makan makanan yang lain.
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
3/25
36
3. Pola Cairan dan Metabolik
Sebelum sakit dan dirawat di RS klien banyak minum air putih kurang
lebih 1500 ml, tetapi selama sakit klien minumnya berkurang menjadi
kira-kira 1000 ml saja. Klien tidak biasa minum kopi ataupun teh manis.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Klien sudah tidak bekerja lagi, setiap hari klien hanya menjaga cucu-
cucunya selama anaknya bekerja. Klien mengatakan pola tidur tidak tentu,
setiap kali mengantuk langsung tidur. Begitupun juga dimalam hari,
setelah selesai sholat isya’ klien biasa tidur tetapi jam 12 malam klien
selalu bangun untuk melaksanakan sholat tahajut. Klien bangun jam 5
pagi.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk RS klien memang tidak bekerja, setiap hari klien hanya
menjaga cucunya dirumah. Segala kegiatan rumah dikerjakan oleh
anaknya. Selama klien dirawat dirumah sakit klien lebih banyak tiduran
karena kaki klien lebih sakit jika digunakan untuk menapak.
6. Pola Eliminasi
Sebelum pasien sakit biasanya pasien kencing ± 6-7 kali per hari, buang
air besar tiga hari sekali. Setelah masuk RS frekuensi buang air kecilnya
berkurang yaitu 4-5 kali per hari. Pasien mengatakan 4 hari belum buang
air besar.
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
4/25
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
5/25
38
9. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien mengatakan saat ini pasien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat
mengering serta tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang
sekarang ini klien tidak putus asa, klien selalu optimis akan hidupnya.
10. Pola Mekanisme Koping
Klien sangat dekat dengan anak-anaknya, Setiap klien mempunyai
masalah klien selalu mendiskusikan dengan anaknya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien maupun keluarga klien beragama islam, mereka selalu menjalankan
ibadah sholat 5 waktu. klien percaya bahwa segala sesuatu berasal dari
Allah SWT dan kembali lagi kepadaNYA. Akan tetapi setelah klien sakit,
klien tidak pernah menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
D. PENGKAJIAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik didapatkan data : keadaan pasien lemah, kesadaran
composmentis. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh data : Tekanan
darah klien : 130 / 80 mmHg, suhu tubuh : 36,2 C, respirasi : 20 x /menit, nadi
: 80 x /menit.
Dari pengukuran antopometri diperoleh data: berat badan klien : 50 kg
dengan tinggi badan : 152 cm. Dari pengukuran berat badan dapat di ukur
Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu BB/(TB dalam m )2 dengan kriteria : Under
weight bila IMT < 20, Normal weight = 20-22 dan Over weight > 22. Dari
standart tersebut IMT pasien : 21,64 (normal weight)
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
6/25
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
7/25
40
gangguan dalam aktivitas karena kaki terasa sakit jika digunakan untuk
menapak. Kulit klien kering, warna sawo matang, tidak terdapat edema. Kulit
sekitar ulkus menghitam.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laborat pada hari Minggu tanggal 20 Maret 2011
1. Hematologi Paket
Hasil Normal
Haemoglobin 8,36 gr% 12- 15
Hematokrit 24,5 % 35-47
Eritrosit 3,23 juta/mmk 3,9- 5,6
MCH 25,90 pq 27- 32
MCV 75,90 fL 76- 96
MCHC 34,10 q/dL 29- 36
Leukosit 6,95 ribu/mmk 4- 11,
Trombosit 298ribu/mmk 150- 400
RDW 14,6 % 11,6- 14,8
MPV 7,43fL 4-11
2. Pemeriksaan Kimia Klinik
Hasil Normal
Gula darah sewaktu 273 mg/dl 80-100
Ureum 56 mg/dl 15-39
Creatinin 1,75 0,60-1,30
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
8/25
41
Natrium 135 mmol/L 136-145
Kalium 5,1 mmol/L 3,5- 5,1
Chlorida 112 mmol/L 98- 107
Calcium 2,02 mmol/L 2,12- 2,52
3. Therapy
Klien sudah mendapatkan obat dari dokter dan sudah diberikan terapi. Terapi
yang diberikan dokter yaitu : Therapy parenteral dengan Infus NaCl 0,9 % 40
tetes per menit, Therapy per oral menggunakan obat seperti Clindamicin 2x150
mg, Vit B kompleks 3x1 tab, Captopril 3x12,5 mg, Aspilet 1x80 mg
Dari kerjasama antara tim gizi dan tim medis klien mendapatkan diit yaitu diit
lunak DM rendah garam. Dan dari perawat klien mendapatkan perawatan luka
tiap hari.
F. PENGELOMPOKAN DATA
Dari pengkajian yang dilakukan diperoleh Data Subyektif :
Pasien mengatakan nyeri dan cekot-cekot di daerah ulkus kaki kanan, klien
mengatakan luka tidak sembuh-sembuh, klien mengatakan sering merasa lemes
dan kakinya bertambah sakit jika dugunakan untuk menapak, klien mengatakan
kedua kaki sering merasa kesemutan, klien mengatakan kurang tahu tentang
penyakit DM dan bagaimana cara perawatannya, dan klien mengatakan
sebelumnya juga ada ulkus di ibu jari kaki kiri tapi sudah diamputasi dan sekarang
sudah sembuh.
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
9/25
42
Dan dibuktikan dengan data obyektif : Terdapat ulkus dipunggung kaki
kanan dekat jari kaki dengan ukuran 4x7 cm dan kedalaman 0,5 cm, balutan
terlihat kotor,luka basah dan terdapat pusnya, daerah sekitar ulkus tampak
kehitaman, bila ujung jari digiti ke 1,2,3 dan 4 kaki kanan diberi rangsangan
sudah tidak terasa lagi, karakteristik nyeri yang dirasakan oleh klien :
P : Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan dekat jari kaki.
Q : Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di waktu malam
hari dan jika digunakan untu menapak.
R : Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas.
S : Derajat nyeri pasien adalah kurang lebih 5-6.
T : Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15 menit.
Kadang hilang timbul, nyeri berkurang jiga tidak digunakan untuk
menapak dan setiap habis anti balut.
Klien sangat kesulitan untuk berjalan dan lebih banyak tiduran ditempat tidur,dan
dari pemeriksaan GDS klien yang dilakukan di dapatkan hasil 273 mg/dl.
G. ANALISA DATA
Ds. :
- Klien mengatakan nyeri dan cekot-cekot di daerah ulkus.
Do. :
P : Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan
Q : Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di waktu malam hari dan
jika digunakan untu menapak.
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
10/25
43
R : Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas.
S : Derajat nyeri pasien adalah kurang lebih 5-6.
T : Sering terjadi pada waktu malam hari, lamanya sekitar 15 menit. Kadang
hilang timbul, nyeri berkurang jika tidak digunakan untuk menapak dan
setiap habis anti balut.
- Ulkus diabetus di punggung kaki kanan dengan grade 3
P : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
E : Discontinuitas Jaringan, Kerusakan integritas jaringan.
DS :
- Klien mengatakan kedua kaki sering kesemutan
DO:
- Daerah sekitar ulkus tampak kehitaman, bila ujung jari kaki kanan diberi
rangsangan sudah tidak terasa lagi
- Terdapat ulkus dipunggung kaki kanan dekat jari dengan ukuran 4x7 cm dan
kedalaman 0,5 cm grade 3.
P : Gangguan perfusi jaringan
E : Penurunan aliran darah vena, arteri
DS :
- Klien mengatakan lukanya tidak sembuh- sembuh
DO :
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
11/25
44
- Terdapat ulkus dipunggung kaki kanan dengan ukuran 4x7 cm dan kedalaman
0,5 cm grade 3, ulkus tampak basah ada pusnya.
P : Kerusakan integritas kulit
E : Penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan
DS :
- Klien mengatakan sering merasa lemas
DO :
- Klien kesulitan untuk berjalan dan hanya tidurran ditempat tidur saja
- GDS 273 mg/dl
P : Kelemahan
E : Penurunan metabolisme energi, defisiensi insulin
DS :
- Klien mengatakan lukanya tidak sembuh- sembuh dan basah
DO :
- Terdapat ulkus dipunggung kaki kanan dekat jari dengan ukuran 4x7 cm dan
kedalaman 0,5 cm grade 3, ulkus tampak basah ada pusnya.
- GDS 273 mg/dl
P : Risiko perluasan infeksi
E : Hiperglikemi, penurunan fungsi leukosit
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
12/25
45
DS :
- Klien mengatakan kurang tau tentang penyakit DM
- Klien mengatakan sebelumya di ibu jari kaki kanan juga ada ulkus tetapi sudah
di amputasi dan sembuh
DO :
GDS : 273 mg/ dl
P : Kurang pengetahuan
E : Kurangnya informasi tentang penyakit DM
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
13/25
46
H. PATHWAY KASUS
( Price, 2000 )
Pankreas Rusak (sel beta)
Defisiensi insulin
Hiperglikemia/hipo
glikemi
Luka tidak
sembuh
Gangguan sirkulasi
pembuluh darah
Suplai darah ke
Jaringan perifer
Resiko infeksi
Gangguan perfusi
Jaringan perifer
Ulkus / gangren
Kerusakan
integritas jaringan
Nyeri
etabolisme fisik
elemahan
Diit Tidak SesuaiHiperglikemia
Kurang Pengetahuan
roduksi ener i
Penyerapan glukosa oleh
sel
Iskemia
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
14/25
47
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan dicontinuitas jaringan.
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah
vena atau arteri.
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan hiperglikemi,
penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan
4. Kelemahan berhubungan dengan penurunan metabolism energy, defisiensi
insulin dan peningkatan kebutuhan energy.
5. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan hiperglikemia, penurunan
fungsi leukosit
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit DM.
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
15/25
34
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
No. Reg. : 626 7948
NO
DX.
KEPERAWATA
N
INTERVENSI KEPERAWATAN
TTD
TUJUAN & KH. INTERVENSI RASIONAL1 Nyeri
berhubungandengan
discontinuitas
jaringan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x30menit nyeri pada pasien
dapat berkurang atau hilang
dengan criteria hasil:
a. Pasien tenang
b. Ekspresi wajahtenang(tidak menahan
sakit)
c. Pasien dapat istirahat
dengan baik
d. Skala nyeri 2
a. Kajikarakteristik nyeri
klien. Berikan posisi senyaman
mungkin pada klien
c. Ajarkan tekhnik distraksi
dan relaksasi.
d. Rawat luka dan ganti balute. Kolaborasi pemberian
obat anti nyeri
a. Mengetahui tingkatan
nyeri. Mengurangi rasa nyeri
pada klien
c. Mengrangi rasa nyeri
d. Memberikan rasa nyamane. Mengurangi rasa nyeri.
4 8
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
16/25
35
2. Gangguan perfusi
jaringan perifer berhubungan
dengan penurunan
aliran darah vena
atau arteri.
Tujuan: setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama3x24 jam tidak terjadi
gangguan perfusi jaringan
perifer dengan criteria hasil:
a. Tanda-tanda vital stabil
. Capillary refill kurang dari2 detik
c. Sensasi jaringan perifer normal
a. Catat penurunan nadi,
pengisian kapiler lambat
. Anjurkan klien untuk
latihan gerak ringan
misalnya dengan
menggerakan tangan dan jari kaki
c. Evaluasi sensasi bagianyang sakit (pada daerah
perifer )
d. Lihat dan kaji kulit untuk laserasi, lesi, area
gangren.
e. Motivasi klien untuk
mengkonsumsi nutrisi danvitamin yang tepat.
a. Perubahan ini
menunjukkan kemajuan / proses kronis
. Gerakan ringan dapat
membantu memperlanar
sirkulasi darah
c. Sensasi sering menurunselama serangan / kronis
pada penyakit tahap lanjut.
d. Lesi dapat terjadi dariukuran jarum peniti
sampai seluruh bagian
kaki
e. Keseimbangan diet yang
baik meliputi protein danhidrasi adekuat, perlu
untuk penyembuhan dan
regenerasi jaringan.
5 1
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
17/25
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
18/25
37
4. Kelemahan
berhubungan dengan penurunan produksi
metabolism energy,
defisiensi insulin dan
peningkatan
kebutuhan energy.
Tujuan: Setelah dilakukan
intervensi selama 1x24 jamtidak terjadi kelemahan
dengan criteria hasil:
a. Pasien mengatakan ada
peningkatan energy
. Ada perbaikan dalam beraktivitas.
a. Pantau TTV.
. Identifikasi aktifitasyang menimbulkan
kelelahan.
c. Libatkan keluarga
dalam aktivitas kliend. Anjurkan paien untuk
menghemat energi.
a. Memantau keadaan
umum pasien.. Mempermudah pasien
untuk melakukan
aktifitas
c. Membantu kebutuhan
kliend. Menghemat energi
tubuh.
5 0
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
19/25
38
5. Resiko perluasan
infeksi berhubungandengan hiperglikemi,
penurunan fungsi
leukosit,
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan selam1x24 jam tidak terjadi tanda-
tanda infeksi denagn criteria
hasil:
a. TTV stabil
. Luka tidak meluas.
a. Obsrevasi tanda-tanda
peradangan sepertidemam, kemerahan
dll
. Pertahankan tehnik
aseptic pada prosedur
invasive.c. Jaga kebersihan luka
dan sekitar lukad. Beri pendkes tentang
manfaat kebersihan
e. Kolaborasi pemberianantibiotic yang sesuai.
a. Infeksi nosokomial
dapat terjadi.
b. Mengurangi resiko
terjadinya infeksi.
c. Mengurangi risiko
infeksid. Mencegah timbulnya
infeksi silang.
e. Penanganan awalmencegah tibulnya
infeksi.
5 1
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
20/25
39
6. Kurang pengetahuan
berhubungan dengankurang informasi
tentang penyakit DM
Tujuan: Setelah dilakukan
intervensi selama 1x15 menit pasien dapat mengerti tentang
pennyakit DM dengan criteria
hasil:
- Pasien tahu definisi DM:
a. Pasien tahu pola hidup penyakit DM
. Pasien tahu bagaimana perawatan DM
a. Kaji jenis DM.
. Beri pendkes tentang
pennyakit DM
c. Berikan motifasi pola
hidup bersih dan
sehat.
a. Menentukan intervensi
secara tepat.. Memberikan informasi
yang sesuai.
c. Mengurangi resiko
terjadi komplikasi.
5 2
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
21/25
53
K. IMPLEMENTASI
Nama pasien : Ny. S
No Reg : 626 7948
Tanggal /
jam.
No.
Dx.
Implementasi. Respon. Paraf
Selasa, 22
Maret
07.30 WIB
07.45 wib
08.00 wib.
08.05 wib
11.00
11.15
12.00
I
I
I, III,V
I, III,
V
II
IV
II, IV
- Mengkaji
keadaan umum
klien
- Mengajarkantehnik relaksasi.
- Mengkajikeadaan luka
- Merawat luka dan
ganti balut klien
- Mengevaluasi
sensasi bagian
yang sakit
Memonitor TTV
Memotivasi klien
untuk
mengkonsumsinutrisi dan vitamin
S :- Klien mengatakan
luka terasa cekot-
cekot
O : - Klien tampak lemah
S : - Klien mengatakannyeri sedikit
berkurang.
O :- Klien tampak lebih
tenang dan rileks
S :- Klien mengatakanluka terasa nyeri
O :- Saat dibuka balutan
ulkus ada pus, kotor
dan b anyak jaringan
yang nekrosisS : Klien mengatakan
lebih nyaman dan
nyeri berkurang
O : - luka terlihat bersih,
tidak ada pus, balutankering
S :- Klien mengatakan
yang terasa hanya
nyeri saja
O :- Klien terlihatmeringis menahan
sakitS: -
O: - TD: 14090 mmHg
- N : 84x menit- S : 36,50C
- RR : 24x menit
S :- Klien mengatakan
hanya makan
makanan dari RS,Klien mengatakan
takut makan makanan
yang amis
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
22/25
54
23 Maret2011
07.30
08.00
08.15
10.00
11.00
11.00
11.15
12.30
Sabtu, 26
I
II, IV
III, V
VI
IV
IV
IV
VI
Mengkaji keadaanumum klien
Mengkaji
kedalaman dan
luas ulkus
Merawat luka danganti balut
Menjelaskan pada
klien tentang
kondisi luka yang
tidak sembuh-sembuh
Memantau TTV
Mengidentifikasi
aktivitas yangmenimulkan
kelelahan
Melibatkankeluarga dalam
aktivitas klien
Memberikan
motivasi klien
untuk hidup bersih
dan sehat
O : klien terlihatmengangguk
S: - Klien mengatakansekarang sudah
jarang nyeri
O: - Klien tampak tenangS: -
O: - Kedalaman luka
kurang lebih 0,5 cm
luas 4x7 cm.
S : Klien mengatkan lebihnyaman setelah ganti
balut
O: - Ulkus masih basah,ada pus dan kulit
sekitar ulkus tampak tipis
S: - Klien mengatakan “
ya mbak ”
O: Klien dapat
menyebutkan kembaliapa yang sudah
dijelaskan oleh
mahasiswa
S: -
O: - TD: 130/90 mmHg- N: 82x/menit
- S: 36,2oC
- RR: 20x menit
S: - Klien mengatakan
kalau jalan-jalan dankegiatan mudah lelah
tapi bisa turun dari
tempat tidur sendiri
O: -S: - Klien mengatakan
setiap kali mau
kekamar mandi atau
butuh apapun selalu
dibantu oleh anaknya
O: -S: - Klien mengatakan ya
mbak
O: - Klien
menganggukkan
kepala
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
23/25
55
Maret 201105.00
05.15
07.00
07.15
07.30
VI
IV
II, III,
V
VI
II, VI
Mengkaji keadaaan
umum klien
Memonitor TTV
Mengobservasi
keadaan ulkus
Memberikan
pendkes tentang penyakit DM
Menganjurkan
pada klien untuk
memakai sandal
yang lembut untuk mencegah
timbulnya luka.
Menganjurkan
pada klien untuk
latihan gerak ringan misalnya
dengan
menggerakan
kedua tangan,ujung jari kaki danujung jari tangan
S: - Klien mengatakan
kakinya sudahmending, tidak nyeri
seperti kemarin
O: - Klien tampak tenangS: -
O: - TD: 130/90 mmHg
- N: 82x/menit
- S: 36,2oC
- RR: 20x/menitS: - Klien mengatakan
nyeri berkurang
O: - Skala nyeri 3- Ulkus masih basah,
dan ada pusnya, jaringan sekitar ulkus
masih tampak
kehitaman.
S: - Klien mengatakan
sekarang tahu tentang penyakit DM
O: - Klien dapat
menjelaskan kembali
tentang bagaimana
cara merawat lukaDM
S : Pasien mengatakan
akan mencoba
O : pasien terlihatmempraktikkan
menggerakan tangan
dan ujung jari kaki.
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
24/25
56
L. EVALUASI
Nama pasien : Ny. S
No Reg : 626 7948
No Dx Evaluasi Paraf
I S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurangO: - Pasien lebih rileks.
f. Pasien tenang
g. Pasien bisa istirahat
h. Skala nyeri 3
A : Masalah teratasi sebagaianP : lanjutkan intervensi
i. Berikan posisi yang nyaman
j. Merawat dan ganti balut secara rutin
II S : - Pasien mengatakan ujung jarinya tidak terasa bila
disentuh.
O :- Terdapat ulkus di punggung kaki kanan, luas
ulkus 6x8 cm, grade ulkus 4.k. Ulkus tidak melebar.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervansi.
l. Anjurkan pasien untuk terus latihan gerak ringan yaitu dengan menggerag-gerakan ujung jari kaki dan jari tangan.
III S : Klien mengatakan lukanya masih keluar
nanahnya dan lebih nyaman setiap kali habis ganti balut
O: - Luka masih basah
m. Balutan kering
n. Daerah sekitar ulkus masih tampak kehitaman.
A : masalah teratasi sebagian.P : lanjutkan inetervensi .
o. Rawat luka dan ganti balut secara rutin
IV S : Klien mengatakan setiap mau kekamar mandi dan
butuh apapun selalu dibantu anaknya, klien juga
mengatakan mudah lelah jika berjalan tapi sudah
bisa turun dari tempat tidur
O: Klien terlihat sering tiduran sajaA : Masalah teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi
p. Melibatkan keluarga setiap kali memenuhi
8/15/2019 Jtptunimus Gdl Anangkrist 6139 3 Babiii i
25/25
V
VI
kebutuhan pasien
S : - Klien mengatakan lukanya masih keluar nanahO : - Ulkus tidak melebar.
- TTV normal ( TD 130/90 mmHg, RR 20
x/menit, Nadi 82 x/menit, T 36,2o
C ).A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi.
q. Pertahankan tehnik aseptic pada prosedur
invasive.
r.Jaga kebersihan luka dan sekitar lukaS : Klien mengatakan sudah tahu tentang penyakit
DM.
O : - Klien mampu menjelaskan kembali tentang bagaimana cara merawata luka DM
A : Masalah teratasi.P : Pertahankan intervensi.
Top Related