JMG 2008 Philippe MUNCK 1
Prise en charge TCCen médecine générale
L’exemple du sevrage du tabac
JMG 2008
JMG 2008 2
« Ce ne sont pas les événements qui troublent les êtres humains, mais l’idée qu’ils s’en font »
Épictète
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Le triangle de BECK
EMOTIONS
COGNITIONSCOMPORTEMENTS
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Le triangle de BECK
EMOTIONS
COGNITIONSCOMPORTEMENTS
Environnement
Réponse
physiologique
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Les comportements
• Théories de l’apprentissage
– Conditionnement classique (Pavlov)• Situations liées à la cigarette
• Lieux liés à la cigarette
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Les comportements
• Conditionnement classique (Pavlov)
Stimulus inconditionnel(nourriture)
Stimulus conditionnel(cloche)
Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle
Salivation
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Les comportements
• Conditionnement classique (Pavlov)
Stimulus inconditionnelcigarette
Stimulus conditionnelAmi fumeur
Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle
craving
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Les comportements
• Théories de l’apprentissage
– Conditionnement opérant (Skinner)• Renforcement positif : l’envie
• Renforcement négatif : le besoin
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Le conditionnement opérant
Sensations de manque Émotions négatives
consommation
Sensations agréables Bénéfices sociaux
Renforcement positif
Renforcement négatif
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Le conditionnement opérant
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Les comportements
• Théories de l’apprentissage
– Conditionnement social (Bandura)• modèles
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Les émotions
– Colère– Peur– Dégoût– Surprise– Joie– Tristesse
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Les cognitions
• Définitions• Processus d’obtention, d’organisation et
d’utilisation de la connaissance intellectuelle
• Les stratégies cognitives sont les plans mentaux utilisés par un individu pour se comprendre lui-même et comprendre son environnement.
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Les cognitions
– Les pensées, les croyances, les attentes positives ou négatives
– Les distorsions cognitives
– Les schémas cognitifs
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Les cognitions
Stimulus -interne- externe
Attentescroyances
Pensées automatiques
craving
Croyancespermissives
Action:Recherche de
substance
Poursuite /Reprise de la
consommation
Modèle cognitif de Beck
dans les addictions
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Les cognitions
tristesse
On est moins triste avec une
clope
Une cigaretteme fera du
bien
craving
Juste uneRecherche
d’untabac
Reprise de laconsommation
Modèle cognitif de Beck
en tabacologie
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Les cognitions
• Les colonnes de BECK
SITUATION EMOTION PENSEE AUTOMATIQUE
Ce que je fais Ce que je ressens
Ce que je me dis
« j’ai mal dormi… » découragé Comment tenir toute une journée?
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L’exemple du sevrage du tabac
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Stades du changementJ.O. Prochaska, C. DiClemente 1982
Intention
Action
Maintien
Rechute
Réalisation
Indéterminé
Prise de
conscience
DécisionPlanification
Suivi
Préparation
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Indétermination
• Établir une relation de confiance– Explorer le problème avec la permission du patient
– Donner de l’information
– Conseil minimal
• Comment changer ?– faire percevoir les risques et à faire apparaître les
doutes
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Intention
• entretien motivationnel• Balance décisionnelle
« arrêter de fumer »
Avantages % Inconvénients %-
-
-
-
-
--
-
Total Total
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Préparation
• Dossier tabacologie– Test de Fagerström– Test HAD– La balance
• L’agenda (auto-observation)
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Préparation
N° Heure Lieu Circonstances Pensées Emotions
L’agenda
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Préparation
N° Heure Lieu Circonstances Pensées Emotions
1 8h00
2 cig.
Dans la voiture
Dans un embouteillage
C’est pas vrai encore en retard
Tendu agacé
2 8h45
1 cig.
Devant la machine à café
Avec les collègues de travail
La tête vide, j’écoute
Envie de me changer les idées
3 10h
3 cig.
Dans ma voiture
J’ai rendez vous avec un client important
C’est un gros contrat, faut pas le louper
inquiet
4 11h00
2 cig.
Au bistrot
Je prends un café après le rdv
C’est dans la poche
Soulagé
5 11h45
1 cig.
Dans la voiture
Je rentre au bureau
J’ai encore plein de boulot pour aujourd’hui
Fatigué, coup de barre
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Préparation
• Choix de la date
• Lettre de rupture
• Repérer les « il faut que » « je dois »
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Préparation
Repérer les il faut je dois
Émotions Conséquences sur la consommation
alternative
Je dois arrêter sinon j’aurais un AVC
inquiétudes augmentation je vais voir le médecin il va m’aider
Il faut que j'arrête car personne ne croit en moi
colère augmentation Je vais arrêter pour moi et par conséquent les autres seront contents et confiant en moi
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Préparation
• Cercles vicieux de CUNGI
Au lever
Irritabilité, envie
de fumer
Ma gorge me racle, il faut que je fume
Je fume
conséquences
Je me sens mieux
Mes enfants râlent
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Préparation
• Cercles vicieux de CUNGI
Situation
Émotions
Pensée automatique
Comportement
conséquences
concrètes
relationnelles
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Préparation
• Contrôle du stimulus– Contrôle des stimuli externes
• Lieux: situations clés– Pause maison, stress, travail, fêtes, repas
• Conditionnement: situations réflexes– Café, téléphone, voitures
• Stratégies– Évitement
– Substitution
– Changement
– Comportement dissociés
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Préparation
• Contrôle du stimulus– Contrôle des stimuli internes
• Émotions– Relaxation
– Sport
– Affirmation de soi
• Cognitions– Cercles de Cungi
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Préparation
• Rappel des points importants– Éviter toute reprise de cigarette– Annoncer la nouvelle à l’entourage– Expliquer les effets possibles– Constituer un comité de soutien– Se séparer de tout ce qui est en rapport
avec le tabac (cendriers, briquets…)
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Préparation /Action
• Définir un plan
• Fixer des rendez-vous
• Suivre le HAD
• Continuer le travail sur les conditionnements et les pensées
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Action
• Cercle constructif de CUNGI
Au lever
J’ai bien fait de m’arrêter
Ma gorge me racle, il faut que je fume
Je prends le temps de déjeuner
conséquences
C’est pas si mal la vie sans tabac
Mes enfants me câlinent
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Action
• Stratégies comportementales – Continuer les cercles de Cungi– Renforcement par valorisation
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Action
• Stratégies cognitives d’accompagnement– Accompagner son envie– Explorer les sensations– Observer que l’envie monte puis disparaît
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Action
• Stratégies cognitives d’opposition– Les envies ne durent pas– Quel jugement dans 6 mois, dans 1 an?– Slogan en boucle– La liste des motivations– Penser à autre chose– L’auto-encouragement
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Action/Maintien d’action
• RDV – Contact téléphonique– Rdv à 7 jours– Rdv tous les 15 jours...– Rdv tous les mois
• Contrôle – Poids– Humeur (HAD)– Constipation– Convivialité lien social
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• La rechute est la règle et non l’exception
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LA RECHUTE
• La chute, le faux pas, la rechute sont dans l’ordre des choses
• Parler de prévention de rechute le plus tôt possible
• Apprendre à repérer les situations à haut risque, retravailler le contrôle de stimulus
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Prévention de rechute
• AID (apparently irrevelants decisions)– décisions apparemment sans conséquences– SHR imprévisibles
• Effet de violation d’abstinence – Baisse de la confiance en soi– Honte / culpabilité– Augmentation du besoin de fumer– Perte de contrôle– Rechute
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Modèle de prévention de rechute*
Situations à risque
Gestionefficace du
risque
Augmentation du sentiment d’efficacité
personnelle
Réduction du risque
Pas degestionefficace
Baisse du sentiment
d’efficacitépersonnelle
Attente d’effets positifs
1ère consommation
Effet deviolation
d’abstinence
Augmentation durisque derechute
*Marlatt
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Modèle de prévention de rechute
Situations à risque
Gestionefficace du
risque
Augmentation du sentiment d’efficacité
personnelle
Réduction du risque
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Modèle de prévention de rechute
Situations à risque
Pas degestionefficace
Baisse du sentiment
d’efficacitépersonnelle
Attente d’effets positifs
1ère consommation
Effet deviolation
d’abstinence
Augmentation durisque derechute
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En cas de chute• le contexte de la chute (où, quand, comment,
avec qui, conséquences)
• le facteur ou la situation déclenchante
• la construction de la chute
• le type de chute : reprise suite à une situation non préparée, reliée à un facteur déclenchant ? Imprévisible ou préalablement programmé ? (AID)
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En cas de rechute
• comment la chute a entraîné la reprise du comportement : minimalisation ou maximalisation de la chute (AVE)
• le discours intérieur à travers les distorsions cognitives, les PA, et les émotions
• les bénéfices de la rechute
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Devant une rechute rechercher
• une baisse de motivation• une dépendance physique mal gérée avec SN
insuffisante• un trouble anxio-dépressif sous jacent• une prise de poids• des SHR (situations à haut risque) internes et
externes• externes ; où, avec qui, quand ?• internes : émotions, cercles de Cungi
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SCHEMA DE BECK
1. Stimuli à haut risque (interne ou externe)2. Activation des croyances de base reliées
au produit (qu’est-ce qu’on attend du produit)
3. Pensées automatiques 4. Envie impérieuse5. Croyances facilitatrices; une seule!6. Contrôle ?Dérapage?
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