TECHNOCENTER
JFHOD Paris
Jeudi 2 mars 2014, 11h-12h30 Palais des Congrès
Foyer Neuilly – Amphithéâtre Bleu
EUS-FNA Techniques de ponction et Qualité des
prélèvements
Laurent Palazzo Clinique du Trocadero, Paris
France
Monique Fabre Gustave Roussy, Villejuif
Plan
• Film : 15 mn
• Recommandations techniques : 10 mn
• Quiz : 45mn
• Discussion : 20 mn
Recommandations techniques :
Jouer avec le matériel en
fonction des patients
Needles
22 G 22 G Pro-core
19 G Flex
19 G ProCore
19 G without
stylet
19G Flex without stylet
Advantage Everywhere None/
22G Histology Flexibility
Core biopsy Core biopsy
Core biopsy
Disadvantage No core-biopsy
Price Not
everywhere, Price
Rigidity Price
Less rigid/19 G
Less rigid/19 G
flex
Cytology ++++ +/- +/- +/- - - Histology ++ +++ +++++ +++++ +++++ +++++
Pancréas
Suspicion de cancer
22G avec seringue d'aspiration
de 10cc à 60cc selon le degrés
de fibrose, pour la tête, le
crochet le corps et la
queue.
Si 2ème ou 3ème main
ou Recueil trop
pauvre avec la 22G + seringue de
60cc
Corps, Queue
T Non Résécable:19G T Résécable: 22G
Procore multiples
prélèvements avec seringue de 60 cc
et si toujours négatif 19G
Tête Crochet 19G Flex sans stylet si cela est possible
Suspicion de Tumeur neuro
endocrine
25G retrait du Stylet
"slowpull" Si vascularisation
riche
22G avec seringue de 10cc si aspect fibreux
Suspicion de Pancréatite auto-
immune
Corps, Queue 19G
PROCORE
Tête Crochet
19G Flex sans stylet si possible ou bien
22G avec recueil de microfragments si
impossible
GANGLION
19G
Avec retrait du stylet "SlowPull »
si suspiscion de
Sarcoïdose
Lymphome
Tuberculose
22G
avec seringue d'aspiration de
5cc à 60cc selon le degrés de fibrose
dans les autres cas
GIST
et
T mésenchymateuses
19G
avec retrait du stylet
slow-pull
si
suspicion de GIST
+
19G procore
seringue 60cc d'aspiration
si
suspicion de Leiomyome
FOIE
22G
avec seringue d'aspiration
de 10cc
Clefs d’une prise en charge optimale
1 - Une seule Equipe : l’échoendoscopique et le cyto/histopathologiste – CR de Ponction en même temps que le bon d’examen. But : améliore la formation du pathologiste par l’identification des mots clefs dans le CR – Formation du gastroentérologue par le pathologiste But : gestion optimale du prélèvement à la sortie de l’aiguille – Discussion des cas difficiles
2 - Une autre équipe : Technicien/cytotechnicien et pathologiste
- Mettre au point une technique adaptée à des microéchantillons
– Automatiser la technique
– Etablir une technique différente pour une lésion solide ou kystique
ETRE PRECIS
3 techniques couplées sont la clef du succès
+++
Histologie : cytobloc en formol
Cytologie : monocouche en milieu alcoolique
Cytologie : étalements séchés à l’air
Tube conique ou à jupe avec formol 4%
2 – 4 étalements directs CytoLyt
1 2 3
Portoir
CYTOBLOC
Technique ThinPrep® (Hologic)
15
16
SMEARS
GIST
SMEARS et MGG
LBC et Papanicolaou
Les techniques complémentaires sont les autres clefs du succès
car plus le matériel est petit, plus il faut savoir s’aider des outils
permettant de pousser les limites.
Techniques spéciales
• Colorations du mucus : PAS, BA
• ICC (cellules
suspension liquide)
• IHC (sur cytobloc), technique automatisée
• CMF en RPMI
• FISH sur cyto
Formulation du CR
• Malin/Potentiel malin Bénin – Adénocarcinome - Pseudokyste – TNE, G1, G2, G3 - CA séreux – TSPP - CA mucineux – TIPMP - Rate accessoire, … – Lymphome
Suspect de malignité Atypies de nature indéterminée
– Pancréatite chronique avec atypies
Réactionnels – Pancréatite chronique pseudotumorale
Non-Diagnostic – Acellulaire
– Contamination digestive
Tumeurs solides du pancréas
• Adénocarcinomes et variantes (70 à 80%)
• Tumeurs neuroendocrines (~18%)
• Carcinome à cellules acineuses (1 à 2%)
• Tumeurs rares d’origine incertaine (1 à 2%) (pancréatoblastome, tumeur solide pseudopapillaire)
• Métastases (5%)
• Lymphomes
• Lésions bénignes (6%)
Quiz 7 observations
Cas N° 1
• H, 65A, douleurs abdominales
• CT scan : masse hypoechogène, mal limitée de 2 cm, au niveau du crochet
• EUS : masse très tangentielle à l’échoendoscope
• Aiguille 22G Expect, 2 passages
• Amas tridimentionnels (chevauchement nucléaire)
• Irrégularités des contours nucléaires
• Irrégularités de la répartition chromatinienne
+ • Augmentation de la taille des noyaux ( RNC)
• Cellules atypiques isolées ++
• Présence de nécrose
• Présence de mitoses
ADENOCARCINOME
2 ou + majeurs ou 1 majeur + 3 mineurs
Combinaison de critères pour le diagnostic
Chevauchement nucléaire/ Bords irréguliers des amas Nécrose et Mitose
Adénocarcinome bien différencié
Cytopathologie pancréatique : Outil indispensable mais angoisse majeure du
pathologiste
• Le diagnostic précoce du cancer pancréatique est la clef d’une amélioration de la survie des patients qu’il s’agisse d’un carcinome exocrine, acineux ou endocrine.
• 10% des DPC faites pour un cancer présumé (sur la clinique, l’imagerie ou la cytoponction, sont faites pour des lésions en fait bénignes sur la pièce opératoire, 25% d’entre elles étant des PAI.
• Le Pancréas est le 3ème organe pour lequel est porté à tort un diagnostic de malignité sur des cellules en fait normales mais présentant quelques atypies mineures mal interprétées.
Benin Malin
Pièges diagnostiques : tissus normaux
Lambeaux canalaires ou de contamination digestive Pas d’aspect tridimentionnel
Cellules très cohésives, cytoplasme bien limité, polarité conservée, noyaux petite taille sans nucléoles
Pièges diagnostiques Tissus normaux : cellules acinaires
Lambeaux de cellules acineuses Groupement non tridimentionnel
Cytoplasme pale et abondant, polarité conservée, Noyaux petite taille sans nucléoles
Pancréatite chronique
Cas N° 2 CT, tête et crochet du pancréas élargis
EUS, masse bien limitée qui se rehausse partiellement après injection
IV de Sonovue
Diagnostic : TNE
Variantes d’adénocarcinomes (OMS 2010)
Rares
• Carcinome adéno-squameux
• Carcinome indifférencié avec cellules ostéoclastiques
• Carcinome mucineux non kystique
• Carcinome à cellules en « bague à chaton »
• Carcinome médullaire
• Carcinome hépatoïde
• Carcinome anaplasique
Ce qu’il faut retenir
• Ces Carcinomes squameux ou adéno-squameux sont de pronostic péjoratif.
• Ils sont observés chez des pts plus âgés, répondent mal aux protocoles classiques de CT et de RxT et sont généralement associés à un décès précoce.
• Deux critères en imagerie : la tumeur prend le contraste et “blush patterns” en angiographie, résultant de l’hypervascularisation de ces tumeurs, permettant de les distinguer de l’adénocarcinome classique du pancréas
Mulkeen AL, Yoo PS, Cha C. Less common neoplasms of the pancreas. World J Gastroenterol. 2006;12:3180–5
37
Cas N° 3
• H, 62A, douleurs abdominales depuis 3 mois, gêne épigastrique, en particulier après les repas.
• Dosage anormal du CEA et Ca 19-9 :10.8μg/L et 250.9U/mL.
• CT scan : dilatation marquée du Wirsung et de la VBP associaciée à une image solide et kystique de la tête du pancréas
• EUS : mélange de kystes et de foyers solides communiquant avec des canaux dilatés. Nodules muraux le long des canaux.
38
39
Biopsie à l’aiguille 22G Expect
Liquid-bases Cytology, PAS
Fluide épais, gélatineux , PAS + BA+
40
41
•Nombreuses papilles •Perte de la polarité •Atypies nucléaires •Chevauchement •Chromatine en mottes ou délavée •Macronucleoles
42
Bénin
Malin
Tumeurs kystiques du pancréas
• Kystes bénins : Pseudokyste et CA séreux
___________________________________________
• Tumeurs mucineuses, de potentiel malin
– CA mucineux Cystadénocarcinome mucineux
• Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses de potentiel malin
– TIPMP bénigne
– TIPMP borderline
– TIPMP maligne
Mucineux ou Séreux ?
EUS-FNA : facteur clef du diagnostic différentiel
Critères “clefs” du diagnostic
-> 0 epithelium -> Pseudokyste Mucine -> cell. cuboidales, glycog.+ -> CA séreux absente -> autres et fréquent -> NET, SPT -> autre et rare -> Kyste lympho- épithélial -> cell. cylindriques isolées -> CA mucineux Mucine -> papilles de cell. cylindriques -> TIPMP Présente -> glandes, nécrose -> Tumeurs malignes Mucineuses
CA Mucineux
Points à retenir PRISE EN CHARGE DES LÉSIONS KYSTIQUES
- L’action de mucolyse du Cytolyt ® n’élimine pas complètement
le fond mucineux des tumeurs et kystes mucineux du pancréas.
- Une coloration au PAS est conseillée d’emblée quand le diagnostic proposé est celui de tumeur mucineuse.
- Le PAS permet de faire ressortir le fond mucineux, d’autant plus que la mucine peut être vue au très faible grossissement.
- Il est important de rechercher la présence d’épithélium mucosécrétant à l’intérieur des flaques de mucine.
Canal principal
Canaux secondaires
TIPMP
TIPMP
• Liquide épais, gélatineux et abondant, PAS et BA ++
• Papilles de cellules cylindriques hautes, polarisées
• Cytoplasme spumeux vacuolisé
• Noyau allongé en position basale
CYSTADÉNOME SÉREUX
Kyste séreux sur cytobloc
52
Points à retenir CYSTADÉNOME SÉREUX
- Tumeur bénigne, souvent découverte de façon fortuite lors d’explorations pour symptômes sans rapport avec le CA séreux Peu être symptomatique selon sa localisation (ictère en rapport à une tumeur de la tête)
- L’aspect en échoendoscopie digestive est caractéristique :
« lésion bien limitée, aspect feuilleté, plusieurs microkystes avec quelques macrokystes périphériques, calcifications centrales, liquide de ponction eau de roche à citrin »
- Très peu de cellules en ponction, parfois des petites cellules rondes isolées. Parfois cytoplasme PAS + (glycogène) mais non-mucosécrétant. Pas de mucine (PAS systématique)
- Pontions souvent acellulaires et Dx final : « compatible avec un cystadénome séreux , compte-tenu de l’aspect en EED.
HES
Take home messages
Avons nous besoin d’une biopsie ?
Cystadénome séreux Typique – non
Macrokystique - oui
Cystadenome Mucineux Oui
TIPMP De plus en plus
TNE kystique Oui – souvent utile
TSPP Non – contre-indiquée
Pseudokystes NON !
59
Cas N°4 • H, 65 ans
• Ictère, amaigrissement et douleurs abdominales
• Tous ces symptomes sont apparus rapidement depuis 3 semaines
• Biologie : cholestase
• CT scan : masse hypodense de 3 cm, dans la tête et le crochet
60
Biopsie trans-duodenale guidée sous EED utilisant une aiguille 19G Expect coupante : -> Carotte - LBC - smears - cell block
61
62
Lymphocytes, Plasmocytes
Cellules canalaires
Smears MGG
63
Lésions « clefs » en cytologie
• Cellules inflammatoires : – Lymphocytes, plasmocytes
• Quelquefois, des amas dispersés de cellules ductales de type réactionnel
• Mais pas d’amas de cellules malignes, ni de cellules atypiques dans le stroma fibreux
• Des fragments mésenchymateux plus ou moins abondants et cellulaires : – fibroblastes et myofibroblastes
– Noyaux nus allongés 64
Histologie : Core biopsies
Fibrose Storiforme Fibroblastes
66
Lésions vasculaires oblitératives et actives 67
Lésions « clefs » en histologie
• Eosinophiles dispersés et infiltrat dense lympho-plasmacytaire, IGG4+ – Plus facile à apprécier en IHC : CD138+ et IGG4+
• Fibrose au moins focalement de type storiforme avec des fibroblastes – Plus facile à apprécier sur la coloration
au Trichrome soulignant l’œdème (vert pâle) et la fibrose ancienne (vert foncé)
• Oblitération des veines de petit et moyen calibre dont les parois sont épaissies par de la fibrose et infiltrées par des lymphocytes / plasmocytes – Plus facile à apprécier sur la coloration
des fibres élastiques (orcéine de Weigert) et en IHC (actine) 68
IgG4
Diagnostic final
PAI Pseudotumorale
Type 1, maladie à IgG4
« Pancréatite chronique lympho-plasmacytaire»
69
• Hypergammaglobulinémie • Taux sérique des IgG4 : 3,5g/l (N<1,35)
• Bonne Réponse aux corticoïdes : disparition rapide des symptomes
Suivi d’un an, sans rechute
IgG4
Duodenal Papilla +
Différences entre les PAI de type 1 et de type 2
70
Type 1 Type 2
Age Pt âgé Age moyen
Sexe M M=F
Présentation Ictère (85%) Pancréatite aiguë
Pancréatite aiguë (80%)
(15%) Ictère (30%)
Maladie Systemique Oui Non
Taux sérique élevé IGG4 80% Rare
Asso. Colite ulcéreuse Non Oui (20-30%)
Histopathologie Lymphocytes GEL:granulocytic
1 ou plus Plasmocytes ulceration
following features IgG4+ -
Phlébite Phlébite
Fibrose storiforme Fibrose storiforme
Réponse aux stéroides Oui Oui
Follow-up Rechutes fréquentes Pas de rechutes
Imaging de la PAI au scanner
71
Elargissement
diffus en
“saucisse”
Sans
calcification
Sans calcul
Pancréatite Idiopathique Centro-ductale : « Granulocytic Epithelial
Lesion », caractéristique de la PAI de type 2
Ductite, avec une
paroi hypoéchogène
d’épaisseur
irregulière
72
• H, 38 ans
• Histoire de cancer pancréatique familial
• Dépistage : scan et IRM montrant une lésion évocatrice d’une TNE
• EUS-FNA
73
Cas N°5
EUS : masse ovale, de 1,6 cm de diamètre Bien limitée, homogène, hypoechogène Diagnostics envisagés : - TNE - Rate accessoire intra
Pancréatique
2 Passages, 22G Aspiration Hémorrhagique Technique: - LBC - Smears - Cell block
EUS-FNA
74
Pulpe blanche Etalements composés de cellules isolées ou d’amas de petits lymphocytes
Cell-Block : trainées lymphoïdes et artérioles
IHC, T lymphocytes, CD8+
75
Pulpe Rouge Etalements composés d’une trame conjonctive entre un réseau de lymphatiques et bordés par des macrophages
Cytobloc, aspect spongieux, présence d’un réseau de sinus dilatés ou amincis
76
IHC, -catenine et CD8
soulignant le réseau des sinus
CD8 Beta catenine
Ce qu’il faut retenir pour le diagnostic de rate accessoire
• Diagnostic possible en EED et à la ponction évitant une chirurgie inutile ou un suivi radio.
• Diagnostic s’appuyant sur l’identification de la pulpe blanche (population polymorphe de lymphocytes et de macrophages) et de la pulpe rouge contenant des amas plaquettaires et des lumières de sinus β-catenine ++, plus utile que le CD8 sur matériel de ponction pour souligner les cellules endotheliales.
77
3 Diagnostics differenciels
Ponction Non-diagnostique
TNE +++ mais CgA et synaptophysine sont negatives
Lymphome à petites cellules, mais population polymorphe
78
TNE Solide Kystique
Mettre une EED
TNE Bien différenciée, G1
• Frottis cellulaire
• Cellules peu cohésives, isolées ou en petits amas
• Noyau rond ou ovale, excentré
• Chromatine “poivre et sel”
• Pas de nucléole ou petit nucléole unique
• Pas de mitose
• Cytoplasm dense ou finement granuleux
ICC : CgA IHC : Synaptophysine
Cas N° 6
• F, 60 ans • Douleurs abdominales aiguës depuis plus de 24 heures • CT scan : masse de D2, 3 x 3 cm hétérodense • Endoscopie : muqueuse normale au dessus d’une lésion mamelonnée.
82
83
Core biopsie, 19 G, Flex sans stylet 2 passages
Smears Cellularité modérée, cellules fusiformes isolées ou
en faisceaux fragments, cytoplasme pâle,
noyaux lisses, souvent nus
84
Quel diagnostic ?
• Tumeur musculaire
• Tumeur stromale
• Tumeur desmoïde
• Schwannome
• Tumeur glomique
• Carcinome à cellules fusiformes 85
Histologie sur Cell-block Quelques pallissades, pas de mitose
Ki-67: 2%.
CD117 DOG-1 86
Diagnostic final
GIST, type à cellules fusiformes, C-Kit +,
Ni mitose, ni nécrose dans la limite
de l’échantillon
Ki-67 <3%
3 cm de plus grand diameter en EED
Faible risque de malignité 87
IHC des GIST : au moins CD117, DOG1 and Ki67
CD
117
CD
34
Smooth
M actin
H-cal
desmon
Desmin S-
100
-
catenin
+ + + + -/+ -/+ -
>90% 90% 30% 80% 5% 3%
Analyse des mutations valable sur le cytobloc en paraffine (extraction d’ADN) Kinoshita Gastroenterol Hepatol 2003;15:1189-93
88
Foie
15%
Péritoine
60% 25%
Autres
10%
Marqueurs pronostiques des GIST sur ponctions
En faveur de la malignité : EED : taille > 5 cm
Ponction : Nécrose
Mitose
Index Ki-67 > 3%
Ando, Gastrointestinal Endosc 2002;55:37-43
89
Résultats/indications des ponctions des masses pariétales du TD
3 situations cliniques : • Petite tumeur asymptômatique (< 3cm), de diagnostic incertain avec des B. endoscopiques négatives.
• Tumeur symptômatique (< 5cm) mais avec risque chirurgical élevé.
• Tumeur avec des métastases au diagnostic (foie/ peritoine) ou tumeur locallement avancée pour laquelle on a besoin d’une histologie avant de débuter une CT
Sensitivité 89%, specificité 88% Vander Noot, Cancer Cytopathology 2004;102:157-63 Dans notre experience, avec l’aiguille 19G et les “core” biopsies, les performances diagnostiques sont > 95%
90
Diagnostic Differenciel
91
Oesophage
Au niveau de l’oesophage, le leïomyome représente 95% des tumeurs
mésenchymateuses
92
Cardia
EUS-core biopsie à l’aide d’une aiguille 19G
93
a b
Desmine + = Léïomyome Faible cellularité, cellules allongées au cytoplasme acidophile
Cas N°7
• Femme de 54 ans, altération de l’état général depuis 1 an et vomissements récents
• Découverte échographique d’une formation d’allure tumorale rétropédiculaire hépatique
• Scanner abdominal : masse ganglionnaire probable. Pas d’hyperfixation au Petscan
• EE : 6,5 cm, bien limitée, ovalaire, Très richement vascularisée
• Diagnostic proposé : métastase ganglionnaire d’un carcinome endocrine
– Cytoponctions à l’aiguille 25G
Cytologie couche mince (PAP)
CYTOBLOC, HES
HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES
POUR CETTE MASSE DU PÉDICULE HÉPATIQUE :
• Métastase de CHC ?
• Métastase de Carcinome endocrine ?
• Métastase de Carcinome peu différencié ?
• Métastase de tumeur épithéliale?
• Métastase de mélanome?
• Tumeur mésenchymateuse ?
• Tumeur neurogène ?
IHC : SYNAPTOPHYSINE IHC : PS-100
DIAGNOSTIC RETENU
Paragangliome • Tumeur bien limitée,
arrondie partiellement encapsulée
• 5, 5 cm • A la coupe : solide,
spongieuse, beige rosé avec quelques remaniements hémorragiques
PIECE OPERATOIRE : HES
IHC : CHROMOGRANINE A +, CONFIRMANT LA DIFFÉRENCIATION NEURO-ENDOCRINE DU PARAGANGLIOME
PS 100 CONFIRMANT LA PRESENCE DE CELLULES SUS-TENTACULAIRES
Diagnostic positif
• Scanner pour les localisations thoraciques
• IRM pour les localisations abdominales
• +/- Artériographie (tumeurs hypervascularisées)
• EED avec Sonovue IV
• Cytoponction : – Très fine : 25 - 22 Gauge
– Aide diagnostique ++
– Risques : hémorragie, poussée hypertensive, infection
Conclusion
• Dg ADK facile dans la majorité des cas : critères cytonucléaires stéréotypés nécessitant une application stricte
• TNE: diagnostic facile, sauf si T Kystique. ICC ou IHC indispensable pour le diagnostic et le grade
• T rares ,TSPP et C à cellules acineuses, pièges diagnostiques, IHC indispensable
• Ponctions des lésions kystiques n’est nécessaire que dans des cas sélectionnés : Nodule mural sur la paroi du kyste : Cytologie ++, associé eau dosage de l’amylase et des marqueurs tumoraux dans le liquide de kyste : CEA< 5 ng/ml : évoque un CA séreux ; CEA <200 ng/ml : observation ; CEA> 200 ng/ml : discussion de la chirurgie
Les sept clefs d’or des ponctions
- La clinique - L’ imagerie - S’ exercer suffisamment - Y consacrer du temps - Connaître les différentes techniques possibles d’ EED - Connaître les différentes techniques anapath - Discuter avec son pathologiste et avec ses collègues
106
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