5/21/2018 Isi Endometriosis
1/20
1
BAB I
PENDAHULUAN
Endometriosis merupakan suatu kondisi klinis dimana terdapat presentasi jaringan
endometrial ektopic. Dalam beberapa literatur tercatat pasien dengan kondisi ini
umumnya mengeluhkan nyeri pelvis kronis, dismenorrea, dispareunia, dan
subfertil. Kondisi ini menjadi sangat stressfull bagi penderitanya karena
memelukan pengobatan yang cukup lama dengan tingkat kekambuhan dalam 5
tahun sampai dengan 50%. Infertilitas yang berkaitan dengan kondisi ini juga
merupakan komplikasi yang sampai saat ini masih sulit untuk ditangani. Menurut
data terakhir, kondisi ini mengenai hampir 7-10% wanita pada populasi umum di
Amerika Serikat dengan 4 per 1000 diantaranya dirawat di rumah sakit tiap
tahunnya. Salah satu teori yang paling banyak diyakini saat ini adalah akibat
konversi metaplastik daricoelomic epitheliumdan hematogenousatau lymphatic
dispersiondari sel endometrium dengan pengaruh dari gabungan berbagai faktor
yang nantinya menentukan keparahan dari penyakit ini.1,2
Berbagai faktor resiko diyakini memiliki kontribusi pada kejadian penyakit ini
adalah riwayat keluarga endometriosis, menstruasi pertama di usia yang lebih
muda, siklus menstruasi yang pendek atau panjang, menstruasi dengan
pendarahan berat, kontrasepsi, defek pada uterus atau tuba fallopi serta defisiensi
besi juga mungkin berkontribusi pada onset dini dari endometriosis.1
Prevalensi penyakit ini juga masih cukup tinggi yakni mencapai 40-60% pada
wanita dengan dismenorrea, 15% pada wanita dengan abdominopelvic pain, 20-
30% pada wanita dengan subfertil, dan pada wanita tanpa gejala prevalensipenyakit ini mencapai 2-22%. Sebagaimana disebutkan diatas, penyakit ini
memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi, efek samping dari terapi yang cukup
banyak, dan lama terapi yang panjang, serta kesembuhan total yang sampai saat
ini masih belum dapat dicapai, maka penting bagi dokter untuk dapat melakukan
edukasi yang baik pada pasien sehingga dapat tercapai 3 tujuan pengobatan
endometriosis, yaitu berkurangnya rasa nyeri, meningkatkan rate kehamilan pada
wanita yang menginginkannya, dan menunda kekambuhan.1,3
5/21/2018 Isi Endometriosis
2/20
2
BAB II
ISI
2.1 DefinisiEndometriosis merupakan keadaan patologis dengan ciri khas berupa
pertumbuhan kalenjar atau stroma yang menyerupai endometrium di luar
rongga uterus atau lesi endometriotik ektopik.4,5,6,7Lokasi yang paling sering
adalah pada organ dalam pelvis peritonium, ovarium, dan septum
rektovagina.4,5 Selain itu, terdapat juga beberapa kasus ditemukan pada
diaphragma, pleura, dan pericardium.5
Endometriosis dipengaruhi estrogen dan progesteron sehingga secara periodik
mengalami perdarahan dan jaringan disekitarnya mengalami inflamasi dan
perlekatan.4 Gangguan peritoneal yang bergantung pada kadar estrogen
diakibatkan oleh retrograde menstruation pada jaringan endometrial yang
sensitif terhadap hormon steroid. Jaringan tersebut terdapat pada permukaan
peritoneal dan menghilangkan respon inflamasi. Respon tersebut bersamaan
dengan angiogenesis, adhesi, fibrosis, scarring, neuronal infiltration, dan
kelainan anatomis sehingga akhirnya menyebabkan nyeri dan infertilitas.5
Wanita dengan endometriosis mempunyai resiko lebih besar untuk
mengalami keganasan atau malignansi, terutama kanker ovarium dan non-
Hodgkin lymphoma.6
2.2 EpidemiologiEndometriosis sering ditemukan pada wanita usia reproduksi dengan
persentase masing-masing 7-10% wanita usia reproduksi dan kira-kira 4
orang per 1000 wanita masuk rumah sakit dengan kondisi tersebut tiap
tahunnya.1,5Kondisi ini mempunyai prevalensi sebesar 20-50% pada wanita
yang infertil, namun dapat meningkat hingga 80% pada wanita dengan nyeri
panggul kronis.1Namun, endometriosis terdapat juga pada remaja dan wanita
usia menopause yang mendapat terapi hormonal, dengan persenatase 50-60%
remaja dengan nyeri panggul (pelvic pain) dan 50% wanita yang sudah
5/21/2018 Isi Endometriosis
3/20
3
infertil.4,5 Insiden pasti pada populasi keseluruhan belum pasti, karena
diagnosis definitif memerlukan biopsi atau visualisasi terhadap implantasi
endometrial pada saat laparoscopy atau laparotomy. Pada wanita dewasa
dengan nyeri panggul kronis, 45% ditemukan memiliki endometriosis saat
laparoscopy. Rasio endometriosis meningkat seiring bertambahnya usia dari
12% pada wanita umur 11-13 tahun menjadi sebesar 45% pada wanita umur
20-21 tahun. Perkembangan terakhir menunjukan bukti bahwa endometriosis
ditemukan saat laparoscopy pada 20-50% wanita yang asimptomatik.
Beberapa penelitian dilakukan pada populasi orang kulit putih namun tidak
menunjukan adanya perbedaan diantara etnis dan kelomopok sosial tertentu.1
2.3 Etiologi dan Faktor ResikoSaat ini penyebab dari endometriosis belum diketahui secara pasti, namun
terdapat beberapa penjelasan mengenai hal tersebut berdasarkan pada
temuan-temuan yang didapatkan pada pasien, adalah sebagai berikut:
1. Menstruasi retrograde dan teori implantasi (teori Sampson)Pada teori ini menyatakan bahwa terdapat refluks dari implan jaringan
endometriosis pada permukaan ovarium dan peritoneum pada wanitadengan gangguan pada sistem imun. Hal ini didukung oleh adanya
hubungan antara obstruktif anomali dari traktus reproduktif wanita yang
dapat meningkatkan aliran retrograde dan endometriosis pada remaja.8
Pada menstruasi retrograde, darah menstruasi yang mengandung sel-sel
endometrium mengalir kembali melalui Tuba Fallopi dan menuju kavitas.
Hal ini menyebabkan sel endometrium yang menempel pada dinding
pelvis dan permukaan dari organ plevis, dimana mereka tumbuh dan terusmenebal dan berdarah selama perjalanan dari setiap siklus menstruasi.9
2. Metaplasia coelomic (teori Meyer) dan teori induksiSel-sel yang melapisi abdomen dan kavitas pelvis merupakan sel
embrionik.8,9 Pada saat remaja, peningkatan produksi estrogen
menginduksi maturitas peritonium atau permukaan sel ovarium untuk
mengalami metaplasia menjadi sel endometrium.8 Ketika satu atau lebih
5/21/2018 Isi Endometriosis
4/20
4
area dari abdomen berubah menjadi jaringan endometrium, endometriosis
dapat terjadi.9
3. Metastasis limfatik dan vaskuler (teori Halban)Sel-sel endometrium yang viabel dapat menyebar melalui saluran vaskuler
atau limfatik sehingga menghasilkan endometriosis di tempat yang jauh.
Hal ini dapat menjelaskan mengenai adanya lesi endometriotik yang
ditemukan pada tempat-tenpat ekstrapelvis seperti otak, paru, meskipun
endomteriosis lebih umum terjadi pada daerah pelvis.8,9
4. Teori penyakit endometrialInfiltrasi endometriosis dan kista endometriotik dari ovarium yang
merupakan lesi patologis yang dihasilkan dari mutasi somatik dari
beberapa sel.8
5. Implantasi operasi jaringan parutSetelah operasi, seperti hysterectomy atau C-section, sel-sel endometrium
dapat menempel pada insisi operasi.9
6. Gangguan sistem imunTerdapat hubungan antara gangguan sistem imun dengan penyakit ini
karena tubuh tidak mampu mengenali dan menghancurkan jaringan
endometrium yang tumbuh di luar uterus.9
Terdapat beberapa faktor resiko yang menyebabkan terjadinya endometriosis
meliputi:
1. Riwayat keluarga adanya endometriosis1,8,10Wanita dengan ibu atau saudara dengan endometriosis memiliki resiko
sebesar 5-8% untuk berkembang memiliki kondisi ini (dibandingkan 1%
terhadap populasi umum). Pasien dengan predisposisi keluarga juga lebih
cenderung untuk mengalami endometriosis yang berat.8
2. Terjadinya menstruasi pada usia dini13. Siklus menstruasi yang pendek (< 27 hari)14. Durasi menstruasi yang panjang (>7 hari)15. Adanya pendarahan hebat selama mengalami menstruasi16. Adanya hubungan inverse terhadap paritas17. Tertundanya memiliki anak (childbearing)1
5/21/2018 Isi Endometriosis
5/20
5
8. Adanya defek pada uterus atau tuba fallopi1,109. Hipoksia dan defesiensi besi dapat memberikan kontribusi terhadap onset
dini munculnya endometriosis1
10. Riwayat paparan terhadap diethylstilbestrol in utero811. Berat badan lahir rendah dan atau kehamilan yang multipel812. Belum pernah melahirkan1013. Terdapat kondisi medis yang mencegah aliran darah menstruasi keluar
dari tubuh melalui rute normal8
14. Riwayat infeksi pelvis8Endometriosis biasanya berkembang beberapa tahun setelah onset menstruasi.
Gejala dan tanda dari endometriosis akan menghilang secara sementara pada
saat hamil dan hilang secara permanen pada saat menopasuse, meskipun
pasien menggunakan estrogen.10
2.4 PatogenesisHingga kini, patogenesis endometriosis masih belum jelas. Diperkirakan
endometriosis ovarium muncul akibat proses invaginasi dan metaplasia
coelomic dari pelapis epitel ovarium atau dapat terjadi akibat implantasi
langsung jaringan endometrium ke dalam kista folikel atau kista luteum.12
Mekanisme perkembangan endometriosis adalah terjadi penyusukan sel
endometrium dari haid berbalik, metaplasia epitel selomik, penyebaran
limpatik dan vaskuler, sisa-sisa epitel muller embrionik, perubahan sel
genitoblas, penyebaran iatrogenic atau pencangkokan mekanik,
imunodefisiensi local, serta cacat enzim aromatase.
11,13
Darah haid yang berbalik ke rongga peritoneum diketahui mampu
berimplantasi pada permukaan peritoneum dan merangsang metaplasia
peritoneum, kemudian merangsang angiogenesis. Hal ini dibuktikan dengan
lesi endometriosis sering dijumpai pada daerah yang meningkat
vaskularisasinya. Pentingnya selaput mesotelium yang utuh dapat dibuktikan
pada penelusuran dengan mikroskop elektron, terlihat bahwa serpih haid atau
endometrium hanya menempel pada sisi epitel yang selaputnya hilang atau
5/21/2018 Isi Endometriosis
6/20
6
rusak. Lesi endometriosis terbentuk jika endometrium menempel pada selaput
peritoneum. Hal ini terjadi karena pada lesi endometriosis, sel dan jaringan
terdapat protein intergin dan kadherin yang berpotensi terlibat dalam
perkembangan endometriosis.
Gambar 1. Patofisiologi nyeri dan infertilitas berhubungan dengan
endometriosis11
Molekul perekat haid seperti (cell-adhesion molecules, CAMs) hanya ada di
endometrium dan tidak berfungsi pada lesi endometriosis. Teori
pencangkokan Sampson merupakan teori yang paling banyak diterima untuk
endometriosis peritoneal. Semua wanita usia reproduksi diperkirakan
5/21/2018 Isi Endometriosis
7/20
7
memiliki endometriosis peritoneal, didasarkan pada fakta bahwa hampir
semua wanita dengan tuba falopi yang paten melabuhkan endometrium hidup
ke rongga peritoneum semasa haid dan hampir semua wanita mengalami
endometriosis minimal sampai ringan ketika dilakukan laparoskopi.
Walaupun demikian tidak setiap wanita yang mengalami retrograde
menstruasi akan menderita endometriosis.12,14,16 Baliknya darah haid ke
peritoneum, menyebabkan kerusakan selaput mesotel sehingga memajankan
matriks extraseluler dan menciptakan sisi perlekatan bagi jaringan
endometrium. Jumlah haid dan komposisinya yaitu antara jaringan kelenjar
dan stroma serta sifat-sifat biologis bawaan dari endometrium sangat
memegang peranan penting pada kecenderungan perkembangan
endometriosis. Setelah perekatan matriks ekstraseluler, metaloperoksidasenya
sendiri secara aktif memulai pembentukan ulang matriks ekstraseluler
sehingga menyebabkan invasi endometrium ke dalam rongga submesotel
peritoneum.15,17
Endometriosis merupakan penyakit yang bergantung dengan kadar estrogen
akibat P450 aromatase dan defisiensi 17 beta-hidrohidroksisteroid
dehidrogenase. Aromatase mengkatalisis sintesis estron dan estradiol dari
androstenedion dan testosteron, dan berada pada sel retikulum endoplasma.
Pada sel granulosa 17 beta-hidrohidroksisteroid dehidrogenase mengubah
estrogen kuat (estradiol) menjadi estrogen lemah (estron). Endometrioma dan
invasi endometriosis ekstraovarium mengandung aromatase kadar tinggi.
Faktor pertumbuhan, sitokin dan beberapa faktor lain berperan sebagai
pemacu aktivitas aromatase melalui jalur cAMP. 17 beta-hidrohidroksisteroid
dehidrogenase mengubah estrogen kuat (estradiol) menjadi estrogen lemah
(estron) yang kurang aktif yang tidak ditemukan pada fase luteal jaringan
endometriosis. Aktivitas morfologis endometrium terlaksana di dalam lapisan
superfisial oleh pradesidualisasi dan perdarahan haid, sedangkan di
kompartemen zona lapisan basal oleh metaplasia dan diferensiasi otot polos
secara siklik. Peritoneum bereaksi terhadap serpihan darah haid, berupa
berhentinya perekatan sel-sel endometrium yang viable ke peritoneum, yang
kemudian dapat berubah bentuk menjadi lesi endometriosis. Dalam hal ini
5/21/2018 Isi Endometriosis
8/20
8
ikut berperan faktor imunologi. Sistem imunitas yang terdapat dalam aliran
darah peritoneal berupa limfosit B, T, dan Natural Killer (NK). Kemudian
terjadi pengaktifan makrofag namun tidak dapat membersihkan rongga pelvis
dari serpih darah haid. Aktitas sel NK menurun pada penderita endometriosis
sehingga menyebabkan penurunan imunitas seluler.12,13
Terdapat empat teori yang berusaha untuk menjelaskan terjadinya lesi
endometriosis.
1. Teori regurgitasi dimana diperkirakan aliran darah menstruasi mengalir kearah berlawanan yaitu mengarah ke tuba falopi sehingga menghasilkan
tumpahan dan implantasi sel endometrium yang masih hidup ke dalam
rongga abdomen atau pelvis. Namun demikian, teori ini tidak bisa
menjelaskan endometriosis yang tumbuh di dalam kelenjar limfe, otot
skeletal atau paru-paru.12,15
2. Teori metaplasia dimana terjadi proses diferensiasi epitel coelomic(mesothel pada pelvis atau abdomen) dimana pembentukan duktus
mullerian dan endometrium bermula pada saat perkembangan embrio.
Teori ini juga tidak bisa menjelaskan terjadinya proses endometriosis di
organ seperti paru-paru dan kelenjar limfe.12,15
3. Teori diseminasi vaskular atau limfatik yang dianggap bisa menjelaskanimplantasi ekstrapelvis atau implantasi intranodal.12
4. Teori metastasis dimana jaringan endometrium mengadakan implantasi dicavum peritoneal akibat menstruasi retrograde ataupun pada mukosa
serviks oleh karena prosedur bedah. Dalam hal ini, penyebaran
endometriosis ke tempat-tempat yang jauh adalah melalui metastasis
hematogen dan limfogen. Istilah metastasis disini hanya menunjukkan
adanya jaringan endometrium yang menyebar ke tempat lain, namun tidak
menunjukkan mekanisme yang sama dengan metastasis keganasan.12,15
Dari semua teori di atas, teori yang paling diterima dan menjadi jawaban bagi
banyak kasus endometriosis adalah teori metastasis. Namun, teori ini juga
mempunyai kelemahan dimana tak dapat menjelaskan mengenai
endometriosis pada wanita amenorrhea seperti oleh karena gonadal
5/21/2018 Isi Endometriosis
9/20
9
dysgenesis dan sebagainya. Sebagai tambahan, rendahnya insidensi
endometriosis dibandingkan dengan tingginya kejadian menstruasi retrograde
pada wanita (76% hingga 90%) memunculkan dugaan adanya faktor
individual yang spesifik yang mendorong wanita tertentu lebih rentan
menderita endometriosis. Faktor-faktor tersebut diantaranya adalah faktor
genetik, hormonal, dan faktor imunitas.12,14,15
Peran sistem kekebalan tubuh pada endometriosis digambarkan oleh Braun
dan Dmowski yang memandang endometriosis timbul dari sel-sel
endometrium yang abnormal, yang kronis merangsang sistem kekebalan
tubuh, yang menyebabkan disregulasi dan akhirnya terjadi perubahan
Physlogik karakteristik penyakit. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
sel-sel endometrium dari wanita dengan endometriosis secara fungsional
berbeda dari sel-sel endometrium wanita normal. Misalnya, ekspresi reseptor
estrogen dan progesteron yang berkepanjangan dan menyimpang dalam sel-
sel endometrium wanita dengan endometriosis, yang dapat memberikan
keuntungan pertumbuhan yang subset dari sel. Selain itu, jaringan
endometrial dari wanita dengan endometriosis lebih tahan terhadap apoptosis
spontan daripada perempuan tanpa disease.12,16
Kelangsungan hidup sel-sel yang abnormal dianggap lebih ditingkatkan oleh
respon imun. Peningkatan jumlah makrofag ditemukan dalam cairan
peritoneal perempuan dengan endometriosis. Makrofag ini juga ditemukan
memiliki efek stimulasi pada jaringan endometrium, dibandingkan dengan
dengan makrofag wanita tanpa endometriosis yang memiliki efek penekanan.
Sel natural killer(NK) yang memiliki aktivitas sitotoksik terhadap sel asing,yang jumlahnya berkurang dalam cairan peritoneal perempuan dengan
endometriosis. Studi imunologi yang lebih baru pada wanita dengan
endometriosis telah berfokus pada sitokin yang terlibat dalam signaling sel
kekebalan lainnya. termasuk interleukin-1b (IL-1b), IL-6, IL-8, tumor
necrosis factor-a (TNF-a), dan RANTES (diatur pada aktivasi sel T yang
normal diekspresikan dan disekresikan) yang meningkat pada wanita dengan
endometriosis. Sebuah survei dari Asosiasi Endometriosis AS memberikan
5/21/2018 Isi Endometriosis
10/20
10
bukti bahwa perempuan dengan endometriosis memiliki prevalensi lebih
tinggi dari gangguan autoimun lainnya, seperti hipotiroidisme, fibromyalgia,
alergi, dan asma, bila dibandingkan dengan population normal.12,18
2.5 Manifestasi KlinisEndometriosis adalah penyakit dari kehidupan reproduksi aktif perempuan.
Hal ini biasa sebelum menstruasi dan paling sering pada wanita di usia dua
puluhan dan tiga puluhan. Pada sebagian besar kasus, gambaran klinis terjadi
akibat adanya penyakit dalam panggul. Dengan meningkatnya penggunaan
laparoskopi, endometriosis telah ditemukan lebih sering pada remaja. Dalam
setiap kasus, diagnosis harus dipertimbangkan, bahkan pada remaja, jika ada
temuan fisik sugestif, atau jika ketidaknyamanan menstruasi berbeda dari
yang biasanya menyertai dismenore primer dalam hal sifat, lokasi, dan respon
terhadap terapi standar.
Endometriosis seringkali menyebabkan dismenorrea sekunder berupa nyeri
mengejang yang terus menerus dan menjadi berat sebelum dan selama hari
pertama menstruasi. Bila perdarahan menstruasi banyak dan disertai dengan
keluarnya gumpalan darah maka rasa nyeri akan menjadi lebih hebat.
Berkurangnya kadar estrogen saat menopause dapat mengurangi gejala
karena estrogen mempengaruhi pertumbuhan endometriosis. Namun setelah
periode itu berhenti, endometriosis tetap menjadi masalah setelah menopause
karena dengan penghentian fungsi ovarium lesi siklik biasanya atrofi, yang
menyebabkan pelunakan dan hilangnya dari sekitar nodul sekunder fibrosis
dan kelainan bentuk jaringan parut. Sebagai tambahan, terdapat pula keluhan
dispareunia (nyeri saat sanggama) yang terkait dengan deposit fragmen
endometriotik dalam cavum Douglassi atau endometrioma dalam ovarium
(chocolate cyst). Sebagian pasien juga mengeluhkan diskesia (nyeri saat
buang air besar) akibat adanya lesi endometriosis pada ligamentum
sacrouterina, cavum Douglassi, rectum dan colon sigmoid. Rasa nyeri saat
buang air besar terjadi akibat feces yang melintasi ligamentum sacro uterina.
Bercak premenstruasi dan pascamenstruasi merupakan gejala khas
5/21/2018 Isi Endometriosis
11/20
11
endometriosis. Salah satu pertanyaan besar yang sulit dijawab adalah tidak
adanya korelasi antara beratnya keluhan dengan luasnya lesi endometriosis.
2.6
Diagnosis
Keterlambatan diagnosis endometriosis sering terjadi karena pengetahuan
praktisi kesehatan tentang endometriosis terbatas. Seorang penderita sudah
mengalami endometriosis sejak usia 7 12 tahun, namun hingga dewasa
belum terdiagnosis endometriosis.19 Dibutuhkan pemeriksaan dan kejelian
praktisi dalam mendiagnosis endometriosis.
2.6.1AnamnesisAnamnesis harus dilakukan pada setiap pasien yang datang. Hampir 80%
penyakit mampu didiagnosis dengan melakukan anamnesis yang benar dan
tepat. Kecurigaan terhadap pasien endometriosis nampak pada gejala yang
dialami oleh pasien. Anamnesis pada pasien endometriosis dilakukan dengan
memperhatikan basic fourandsacred seven, yaitu:
1. Riwayat penyakit sekarang, terdiri dari :- Keluhan utama: gejala utama dan tersering endometriosis adalah nyeri
abdomen bagian bawah atau area pelvis saat menstruasi dan biasanya
nyeri semakin memburuk.20
- Onset: sejak kapan atau mulai gejala tersebut dirasakan.- Lokasi: dibagian manakah gejala tersebut dirasakan. Endometriosis
memiliki gejala utama nyeri abodmen bagian bawah atau area pelvis.
- Kronologi: bagaimana keluhan tersebut bisa dirasakan oleh pasienpertama kali.
- Kualitas: bagaimana nyeri abdomen pasien apakah seperti tertusuk,tumpul atau panas.
- Kuantitas: keluhan yang dirasakan pasien apakah sampai menggangguaktivitasnya atau masih bisa beraktivitas secara normal.
- Gejala yang memperingan atau memperburuk gejala yang dirasakan:saat sedang apakah gejala yang dirasakan terasa lebih baik. Hal yang
menyebabkan nyeri membaik biasanya sangat bervariasi pada sebagian
5/21/2018 Isi Endometriosis
12/20
12
orang. Adakah hal yang menyebabkan nyerinya semakin bertambah
sakit. Hal ini biasanya sangat subyektif.
- Gejala penyerta: selain keluhan utama yang dirasakan pasien, gejalalain juga dapat dirasakan pasien, misal nyeri saat urinasi ketika sedang
menstruasi, infertil atau belum memiliki anak, lelah, diare, mual dan
konstipasi selama menstruasi.
2. Riwayat penyakit terdahuluPenting untuk mengetahui adanya penyakit yang pernah diderita oleh
pasien. Sebelumnya sudah pernah merasakan keluhan yang dirasakannya
sekarang atau untuk pertama kali. Endometriosis memiliki kaitan dengan
beberapa penyakit lainnya, seperti adanya riwayat asma, alergi dan
sensitivitas terhadap zat kimia tertentu, fibromyalgia, kelainan katup mitral
dan infeksi jamur.20
3. Riwayat keluargaEndometriosis selain berkaitan dengan adanya penyakit tertentu pada
pasien, juga berkaitan dengan penyakit genetik atau autoimun. Systemic
lupus erythematosus, multiple sclerosis, hipotiroid, kanker payudara,
ovarium melanoma dan non-Hodgkins lymphoma merupakan contah
penyakit autoimun atau genetik yang memiliki predisposisi terhadap
endometriosis.20
4. Riwayat pengobatanPengobatan yang pernah dilakukan atau sedang dijalani pasien juga perlu
diketahui untuk menghindari adanya alergi obat, resistensi terhadap obat
ataupun efek samping.
2.6.2Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan untuk mendukung anamnesis serta pertimbangan
dalam mendiagnosis. Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk endometriosis
adalah pemeriksaan pelvis untuk mengetahui adanya kista yang besar atau
scar pada uterus.20 Pemeriksaan yang dilakukan dalam keadaan mestruasi
sangat sensitif karena selama menstruasi terjadi pembengkakan dan kekakuan
yang optimal pada pelvis.12 Area cul-de-sac dan ligamen uterosacral
5/21/2018 Isi Endometriosis
13/20
13
merupakan area pemeriksaan pelvis yang biasanya dilakukan.21Namun jika
area endometriosis sempit maka sulit dirasakan pada pemeriksaan fisik.20
Pemeriksaan retrovagina juga bisa membantu diagnosis. Pada pemeriksaan ini
akan ditemukan nodularitas uterosakral, retroverted uterus atau kekakuan
pada daerah posterior cul-de-sac atau retrovaginal septum.4 Selain
pemeriksaan diatas, pain mapping juga bisa dilakukan untuk mengetahui
lokasi nyeri. Ruptur endometrium ovarian terjadi pada nyeri akut abdomen.21
2.6.3Pemeriksaan PenunjangEndometriosis tidak bisa didiagnosis hanya berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja. Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan fisik
terhadap diagnosis rendah sehingga memungkinkan adanya false positive.
Pemeriksa laboratorium harus peka dan jeli terhadap gambaran imagingyang
bervariasi dari endometriosis.
1. HistopatologiLesi endometriosis tampak sebagsai nodul atau implan merah-biru hingga
kuning-cokelat. Penampakan mikroskopis tampak sebagai lesi bergaris
tengah 1-2 cm dan terletak di atas atau dibawah permukaan serosa yang
terkena. Lesi sering menyatu untuk membentuk massa yang lebih besar.
Jika ovarium terkena, lesi bisa membentuk kista yang besar yang berisi
darah dan akhirnya akan menjadi kista cokelat akibat penuaan darah.
Perembesan darah menyebabkan fibrosis luas, perlekatan struktur panggul,
ujung tuba yang berfimbria tertutup, dan distorsi oviduktus serta
ovarium.22
2.USGUSG yang biasa dilakukan adalah USG pelvis dan vagina. Tujuan USG
untuk melihat adanya kista ovarian pada endometriosis. Pada USG vagina,
pemeriksa memasukkan wand-shaped scanner ke dalam vagina.
Sementara USG pelvis dilakukan dengan menggerakkan alat USG
sepanjang abdomen.20
3. MRI
5/21/2018 Isi Endometriosis
14/20
14
Dibandingkan dengan USG, MRI memiliki kelebihan mampu mendeteksi
adanya lesi minimal dan signal pendarahan pada endometriosis. Selain itu,
MRI juga mampu mendeteksi limit antara otot dan jaringan subkutan
abdomen.21
4. LaparoskopiGold standar pemeriksaan endometriosis adalah laparoskopi.19,20
Laparoskopi merupakan operasi minor yang dilakukan untuk mengetahui
adanya endometriosis jaringan.20 Gambaran yang tampak sangat bervariasi
termasuk: powder burns, kemerahan, biru-kehitaman, kekuningan, putih,
vesikular yang jelas dan peritoneal windows. Beberapa kasus
menunjukkan adanya pembentukan adeshi dan kista.12 Kemungkinan
terjadi kesalahan identifikasi cukup sering terjadi, sehingga akan lebih baik
jika hasil laparoskopi diimbangi dengan gambaran histologi jaringan.19,20
5.Immune marker juga bisa digunakan untuk menunjang diagnosisendometriosis yaitu dengan melihat adanya peningkatan TNF- pada
cairan peritoneal.19
2.7 Diagnosis BandingSecara klinis endometriosis sering sulit dibedakan dari penyakit radang pelvis
atau kista ovarium lainnya. Visualisasi endometriosis diperlukan untuk
memastikan diagnosis. Cara yang biasa dilakukan untuk menegakan diagnosis
yaitu dengan melakukan pemeriksaan laparoskopi untuk melihat luka dan
mengambil spesimen biopsi. Pemeriksaan ultrasonografi pelvis bisa
membantu untuk menilai massa dan bisa menduga adanya endometriosis.
Kadar antigen kanker 125 (CA-125) tinggi pada penderita endometriosis.
12
Diagnosa banding utama pada endometriosis, adalah sebagai berikut:
- Penyakit radang panggul menahun- Salpingitus akut berulang- Neoplasma ovarium jinak atau ganas- Kehamilan ektopikDiagnosa banding yang perlu diperhatikan, adalah sebagai berikut:
- Karsinoma ovarium.
5/21/2018 Isi Endometriosis
15/20
15
- Metastasis di kavum Douglas.- Mioma multiple.- Karsinoma rectum
2.8 PenatalaksanaanPenanganan endometriosis terdiri dari terapi medik dan terapi pembedahan.11
2.8.1Terapi MedikStandar terapi medik pada pasien endometriosis meliputi : analgesik (NSAID
atau acetaminophen), pil kontrasepsi oral, agen androgenik (danazol
[Danocrine]), agen progestogen (medroksiprogesteron asetat [Provera]),
hormon pelepas-gonadotropin (GnRH) misalnya leuprolid [Lupron], goserelin
[Zoladex], triptorelin [Trelstar Depot], nafarelin [Synarel], dan
antiprogestogen (gestrinone).11
Sebagai dasar pengobatan hormonal endometriosis ialah bahwa pertumbuhan
dan fungsi jaringan endometrios dikontrol oleh hormone steroid. Jaringan
endometriosis umumnya mengandung reseptor estrogen, progesteron, dan
androgen. Progesteron sistetik umumnya mempunyai efek androgenik yang
menghambat pertumbuhan endometriosis. Prinsip pertama pengobatan
hormonal adalah menciptakan lingkungan hormon rendah estrogen dan
asiklik. Keadaan yang asiklik mencegah terjadinya haid yang berarti tidak
terjadi pelepasan jaringan endometrium yang normal sehingga dapat dihindari
timbul sarang endometriosis yang baru karena transportretrograde serta
mencegah pelepasan dan perdarahan jaringan endometriosis yang
menimbulkan rasa nyeri karena rangsangan peritoneum.11
Adapun terapi medik baik berupa obat maupun hormon yang digunakan pada
kasus endometriosis, adalah sebagai berikut:11
1. AndrogenPreparat yang dipakai adalah metiltestosteron sublingual dengan dosis 5-
10 mg/hari. Biasanya diberikan 10 mg/hari pada bulan pertama dilanjutkan
dengan 5 mg/hari selama 2-3 bulan berikutnya. Keberatan pemakaian
5/21/2018 Isi Endometriosis
16/20
16
androgen adalah timbulnya efek samping maskulinisasi dan bila terjadi
kehamilan dapat menyebabkan cacat bawaan. Keuntungannya adalah
untuk terapi nyeri, dispareuni, dan untuk membantu menegakkan
diagnosis. Jika nyeri akibat endometriosis biasanya akan berkurang dengan
pengobatan androgen satu bulan.
2. Estrogen-progestogenKontrasepsi yang dipilih sebaiknya mengandung estrogen rendah
dan progestogen yang kuat atau yang mempunyai efek androgenik yang
kuat. Terapi standar yang dianjurkan adalah etinil estradiol 0,03 mg dan
norgestrel 0,3 mg per hari. Bila terjadi perdarahan, dosis ditingkatkan
menjadi estradiol 0,05 mg dan norgestrel 0,5 mg per hari atau maksimal
estradiol 0,08 mg dan norgestrel 0,8 mg per hari. Pemberian tersebut setiap
hari selama 6-9 bulan, bahkan 2-3 tahun.
3. ProgestogenDosis yang diberikan adalah medroksiprogesteron asetat 30-50 mg per hari
atau noretisteron asetat 30 mg per hari. Pemberian parenteral dapat
menggunakan medroksiprogesteron asetat 150 mg setiap 3 bulan sampai
150 mg setiap bulan. Lama pengobatan yakni 6-9 bulan.
4. DanazolDanazol adalah turunan isoksazol dari 17 alfa etiniltestosteron. Danazol
menimbulkan keadaan asiklik, androgen tinggi, dan estrogen rendah.
Kadar androgen meningkat disebabkan oleh sifatnya yang androgenik dan
danazol mendesak testosterone sehingga terlepas dan kadar testosterone
bebas meningkat. Kadar estrogen rendah disebabkan karena danazol
menekan sekresi GnRH, LH, dan FSH serta menghambat enzimsteroidogenesis di folikel ovarium sehingga estrogen turun. Dosisnya 400-
800 mg per hari dengan lama pemberian minimal 6 bulan. Efek
sampingnya berupa acne, hirsutisme, kulit berminyak, perubahan
suara, pertambahan berat badan, dan edema. Kontraindikasi absolut yaitu
kehamilan dan menyusui, sedangkan kontraindikasi relatif yaitu disfungsi
hepar, hipertensi berat, gagal jantung kongestif, atau gagal ginjal.
2.8.2Terapi pembedahan
5/21/2018 Isi Endometriosis
17/20
17
Pembedahan konservatif dapat dilakukan dengan 2 pendekatan yaitu
laparotomi dan laparoskopi operatif. Laparoskopi operatif mempunyai
beberapa keuntungan jika dibandingkan laparotomi, yaitu lama tinggal di RS
lebih singkat, kembali aktivitas kerja lebih cepat, dan biaya lebih murah.
Namun, luas dan derajat perlekatan setelah laparoskopi operatif lebih sedikit.
Pembedahan radikal dilakukan pada wanita dengan endometriosis yang
umurnya hampir 40 tahun atau lebih, dan yang menderita penyakit yang
disertai dengan banyak keluhan. Operasi yang paling radikal ialah
histerektomi total, salpingo-ooforektomi bilateral, dan pengangkatan semua
sarang-sarang endometriosis yang ditemukan. Akan tetapi pada wanita kurang
dari 40 tahun dapat dipertimbangkan untuk meninggalkan sebagian jaringan
ovarium yang sehat. Hal ini mencegah jangan sampai terlalu cepat timbul
gejala premenopause dan menopause dan juga mengurangi kecepatan
timbulnya osteoporosis.11
2.9 PrognosisNyeri panggul akut atau kronis dan infertilitas umum pada pasien dengan
endometriosis. Sekitar 30-40% wanita dengan endometriosis akan subfertil.
Gejala tidak berkorelasi baik dengan tingkat keparahan penyakit,
endometriosis berat kadang-kadang tanpa gejala. Rasa nyeri pada
endometriosis memberikan respon buruk terhadap antiprostaglandin dan
kontrasepsi oral. Gejala berhubungan dengan bagian sisi dari implan
endometriosis dan sistem organ yang terlibat.23,24
Telah dilaporkan keterlibatan ekstrapelvis di hampir semua sistem organ
lainnya, termasuk sistem saraf pusat (SSP), paru-paru, pleura, ginjal, dan
kandung kemih. Saluran gastrointestinal adalah sisi endometriosis
ekstrapelvis yang paling umum, dan gejalanya termasuk obstruksi usus,
perdarahan rektum, dan konstipasi. Gejala di lokasi lain berkaitan dengan sisi
dan ukuran implan endometrium.23,24
Endometriosis telah ditemukan bisa sembuh secara spontan pada sepertiga
wanita yang tidak diobati secara aktif. Namun, umumnya merupakan penyakit
5/21/2018 Isi Endometriosis
18/20
18
progresif, dengan tingkat perkembangan dan morbiditas berikutnya yang tak
terduga. Meskipun sebagian besar pasien (sampai 95% pada beberapa studi)
memberikan respon terhadap terapi medis (penekanan ovulasi) untuk
mengurangi nyeri panggul. Terapi tersebut tidak efektif untuk pengobatan
infertilitas yang terkait endometriosis tetapi menjaga potensi untuk
pembuahan. Meskipun demikian, sebanyak 50% wanita mengalami gejala
kembali dalam waktu 5 tahun dengan terapi medis.25
Kombinasi estrogen/progestin meringankan rasa sakit pada 80-85% dari
pasien dengan nyeri panggul yang terkait endometriosis. Setelah 6 bulan
terapi danazol, sebanyak 90% pasien dengan endometriosis sedang,
mangalami peredaan nyeri yang adeuat. Terapi bedah dengan minimally
invasive yang minimal memberi tingkat kesuburan yang lebih baik, tetapi
tidak efektif untuk menghilangkan rasa sakit. Terapi bedah definitif
(histerektomi total dengan salpingo-ooforektomi bilateral dan peritoneal
stripping) menawarkan kesempatan terbaik untuk resolusi nyeri jangka
panjang (hingga 90%). Namun, opsi ini sebagai pilihan terakhir pada pasien
dengan kelumpuhan (incapacitating disability) atau orang-orang yang tidak
memiliki keinginan di masa depan untuk melahirkan.25
Secara umum, kehamilan mungkin terjadi, tetapi tergantung pada tingkat
keparahan penyakit. Tanda-tanda dan gejala endometriosis umumnya
mengalami regressi dengan onset menopause dan selama kehamilan.25
2.10 KomplikasiKomplikasi yang mungkin dari endometriosis adalah sebagai berikut:1.Nyeri panggul kronis dan kecacatan selanjutnya
Hubungan antara gejala nyeri panggul kronis dan endometriosis tidak jelas
karena gejala nyeri pada wanita sering tanpa proses patologis, dan karena
bentuk asimtomatik dari endometriosis. Sebuah hubungan kausal antara
dismenorea berat dan endometriosis sangat mungkin. Hubungan ini adalah
independen dari jenis lesi makroskopik atau lokasi anatomi mereka dan
mungkin berhubungan dengan siklus pendarahan mikro yang berulang di
5/21/2018 Isi Endometriosis
19/20
19
implan. Endometriosis yang terkait perlekatan juga dapat menyebabkan
dismenorea berat. Ada alasan histologis dan fisiopatologis yang
bertanggung jawab untuk infiltrasi endometriosis yang mendalam
(Deepply Infiltrating Endometriosis) dalam gejala nyeri panggul kronis
parah. DIE yang terkait nyeri mungkin berhubungan dengan kompresi atau
infiltrasi saraf dalam ruang panggul sub-peritoneal dengan implan. Gejala
nyeri yang disebabkan oleh DIE dengan karakteristik tertentu, menjadi
spesifik untuk melibatkan lokasi anatomi yang tepat (dispareunia
mendalam parah, buang air besar menyakitkan) atau organ (tanda-tanda
fungsional saluran kemih, tanda-tanda usus).26
2. Gagguan kesuburan (Infertilitas)Komplikasi utama dari endometriosis adalah gangguan kesuburan
(infertilitas). Sekitar sepertiga sampai setengah dari wanita dengan
endometriosis mengalami gangguan kesuburan (kesulitan untuk hamil).
Untuk terjadinya kehamilan, sel telur harus dilepaskan dari ovarium,
kemudian berjalan melalui tuba fallopi, dibuahi oleh sel sperma dan
menempelkan dirinya pada dinding rahim untuk memulai perkembangan.
Endometriosis dapat menyebabkan obstruksi pada tuba fallopi dan
menghalangi sel telur untuk bersatu dengan sel sperma. Endometriosis
juga bisa mempengaruhi kesuburan dengan cara tidak langsung seperti
kerusakan pada sperma atau sel telur.27
3. Kanker ovariumKanker ovarium terjadi lebih tinggi dari angka yang diharapkan (expected
rate) pada wanita dengan endometriosis. Beberapa studi menunjukkan
bahwa endometriosis meningkatkan resiko untuk kanker ovarium, tetapimasih relatif rendah. Meskipun jarang, kanker jenis lain seperti
adenokarsinoma yang terkait endometriosis dapat berkembang di
kemudian hari pada wanita dengan endometriosis.27
4. Gangguan anatomis dari sistem organ yang terlibat (misalnya,perlengketan, pecah kista).23
5/21/2018 Isi Endometriosis
20/20
20
BAB III
KESIMPULAN
Endometriosis merupakan keadaan patologis dengan ciri khas berupa
pertumbuhan kalenjar atau stroma yang menyerupai endometrium di luar rongga
uterus atau lesi endometriotik ektopik. Endometriosis dipengaruhi estrogen dan
progesteron sehingga secara periodik mengalami perdarahan dan jaringan
disekitarnya mengalami inflamasi dan perlekatan. Endometriosis sering
ditemukan pada wanita usia reproduksi dengan persentase masing-masing 7-10%
wanita usia reproduksi dan kira-kira 4 orang per 1000 wanita masuk rumah sakit
dengan kondisi tersebut tiap tahunnya.
Saat ini penyebab dari endometriosis belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa
teori telah dikemukakan untuk menjelaskan penyebab dari kasus ini. Salah satu
teori metaplasia menejalaskan penyebab endometriosis adalah peningkatan
produksi estrogen saat remaja yang menginduksi maturitas peritonium atau
permukaan sel ovarium untuk mengalami metaplasia menjadi sel endometrium.
proses invaginasi dan metaplasia coelomic dari pelapis epitel ovarium atau dapat terjadi
akibat implantasi langsung jaringan endometrium ke dalam kista folikel atau kista luteum
Top Related