1
EspenHolteSeksjonsoverlegeekko
St.OlavsHospital16.10.17
Ischemidiagnostikk ogviabilitetIndikasjonerogmetoder
2
...one third of patients without known disease who underwent elective cardiaccatheterization had obstructive coronary artery disease.Betterstrategies forriskstratification are needed .....
3
Iskemidiagnostikk
ü EKGü EKKOü (Rtg.th)
4
Stabilangina
MegetgodprognoseÅrligmortalitet1-2%(død,MI)StorpasientgruppeVarierendepretestsannsynlighet
LifetimeprevalensNCCP20-30%LifetimeprevalensAP6-7%
5
Mann 68år
ü Exrøykerü KOLSü AF(forbigåendeTakykardiomyopati)ü Sisteåret
ü Funksjonsdyspnoeü Retrosternaltpress/svieunderanstrengelse
HenvisttilA-EKGspr omAP
ü Eliquisü Triatec 2,5mgx2ü Digoxin 0,25mgx1ü Emconcor 5mgx1ü Furix 20mgx1ü Somac 40mgx1
6
Strukturertutredning
ü ESC-gudielines (2013)ü Amerikanskeguidelines(2012)/Focused Update2014ü NICE(2010)
Þ Alleanbefalerstrukturertutredning
2013ESCGuidelinestableCAD,EHJ2013ACC/AHAGuidelineforIHD.JACC2012/Circ 2014http://guidance.nice.org.uk/CG95/NICEGuidance/pdf/English
ÞPretestsannsynlighet(klinikkogrisikoprofil)
ÞVidereutredningutfrapretestsannsynlighet
7
Diagnostisk test(stress-test)
• Ikke100%nøyaktig=>kanværefarlig• Testensverdiavhengigavpretestsannsynlighet
Stresstest:sensitivitetogspesifisitet85%Þ15%avtestenevilikkeværekorrekte
Ingentestbedreenntesthvis:Lavpretestsannsynlighet<15%=>antaallefriskeHøypretestsannsynlighet>85%=>antaallesyke
8
Pretestsannsynlighet
ESCguidlines
ÞLavpretestsannsynlighet<15%
ÞIntermediærpretestsannsynlighet15-85%
Þhøypretestsannsynlighet>85%
2013ESCGuidelinestableCAD,EHJ2013
9
RisikoendresvedpatologisEKG,LVEF<50%
10
Utredning
3)Høypretestsannsynlighet(>85%)→OMT/Invasiv utredning(FFR)
1) Lavpretestsannsynlighet(<15%)→Vurdereannenårsak?
2)Intermediærpretestsannsynlighet(15-85%)→Lav-intermediærrisiko(15-50%):
koronar-CT/A-EKG→Høy-intermediærrisiko(50-85%):
stressekko,Scintigrafi,stress-MR.
11
Anatomiske tester
1. Angiografi
2. Koronar-CT(CCTA)
3. MR-angiografi
12
Funksjonelletester
1. Arbeids-EKG
2. Stressekko
3. Myokardperfusjonsscintigrafi
4. Stress-MR
5. CT-perfusjon
6. Hybridscannere1. kombinereranatomiskeogfunksjonelletester(CT-
SPECT/PET,CT-FFR).
13
Hvaskalvivelge
Godvurderingforutsetter1. Kliniskeferdigheter2. Kjennetestenstrykerogsvakheter
Variere=>lokalkompetanseogtilgjengelighet
Måkjennetiltestenesomfinnes
Setteseggodtinnidemetodenesombrukesderenjobber.
14
A-EKG
=tradisjoneltprimæreiskemitestenTonetnediguidelines(CCTA/Stress-imaging)
2013ESCGuidelinestableCAD,EHJ2013
15
A-EKG
ÞA-EKGharværtogvilfremdelesværedenmestbruktenon-invasive iskemitesten ?
ÞErstattetavCT/Stress-imaging ?
Stortilgjengelighetoglavkostnad
”…preferred initialtestingstratergy inpatients- without priorrevascularization- can adequately exercise- anormalornear-normalresting ECG…”
Cardio Clin 32(2014)MayoClinic
16
Koronar-CT
üBestenon-invasive anatomiskefremstilling
ülav-intermediærpretestsannsynlighet(15-50%)
17
Påvisningaviskemi
ü BasertpåtometoderüRedusertperfusjonü Fysiologiskellerfarmakologiskstress
ü Toveletablertemetoder:ü StressekkokardiografiüMyokardperfusjonsscintigrafiüNyeremetoder;Stress-MRogPET.
18
Stressekko/myokardscintigrafi
Forandringertidligereideniskemiske kaskaden
19
Stressekko
Regionalmyokardial dysfunksjon=iskemi
Lualdi andPamelaJASE-97
20
Stressekko
ü Sensitivitetpå75-90%ü Spesifisitetpå70-100%ü ~myokardperfusjonsscintigrafi
Informasjonom:ü Terskelforiskemiü Lokaliseringü Utbredelseaviskemisk
myokardial
Erfaringsavhenging =>Uerfarensensitivitet65%(=A-EKG)
Negativstressekko=Glimrendeprognose:eventrate <1%pr/5år.
21
• 5– 7mS• Ikkeegnetved
– betydeligovervekt– Mammaskygge
Myokardperfusjonscintigrafi
22
Iskemisk hjertesykdom
• GlobaltIHD=>7.2millionerdødsfall• Behandling
1. Medikamentelt(OMT+livsstil)2. Invasiv utredning:rutine?????
MillerTetalCardio Clin 32(2014)
23
Randomisertestudier
üCOURAGE(SPECT)üBARI2D(SPECT)üSTICH(SPECT,stressekko)üRandomisertETTERangioüImaging substudier ikkerandomisert
COURAGECirculation 2008BARI2DNEJM2009STICHNEJM2011
Revaskularisering +OMTreduserteIKKEdød/MIsammenliknetmedOMTalene
24
DouglasPSetal.NEngl JMed2015;372:1291-1300.
PROMISE
25
DouglasPSetal.NEngl JMed2015;372:1291-1300.
PROMISE
”Regardless of the cause, the event rate observed in our study probably reflects an excellentprognosis for patients with similar, newonset, stable chest pain in real-world settings in whichcontemporary testing methods are used. ”
26
... Theanswer could change the standardof care forthe morethan halfamillionAmericansannually .....
27
ISCHEMIAtrail
üIndusertiskemi påstressundersøkelseüRandomisererførangioüPrimærtendepunkt:CVdødellerMIün=8000üResultat2019?
https://www.ischemiatrial.org/
Revaskularisering +OMTvrs OMTalene
28
OppsummeringIskemidiagnostikk
Strukturertutredning1)Pretestsannsynlighet+EKG,EKKO2)Non-invasiv utredning3)OMTelinvasiv utredning
1. Stillediagnosen2. Tastillingtilbehandling3. Samarbeidmeddeinvasive
29
Strukturert utredning1) Pretest sannsynlighet + EKG, EKKO2) Non-invasiv utredning 3) OMT el invasiv utredning
30
FremtidenAnatomiogfunksjonerfremtiden
NørgaardB.Eur Radiol 2015
31
Viabilitet
ü RegionalVV-dysfunksjonvedkoronarsykdom
üIrreversibeltvedarr
üMuligreversibeltvedstunning/hibernering
32
Viabilitet
ü Stunning/hibernering
ü Prognostisketterinfarkt?
ü Potensialeforbedretfunksjon(svikt)?
ü Effektavrevaskularisering ?
üMetoder
ü Stressekko/Scintigrafi/MR
33
Viabilitet
FlerestudierharvistbedretVV-ventrikkelfunksjonogprognosevedpåvist
viabilitet ogrevaskularisering
SåkomSTICH.........
34
STICH
• HjelperCABGvedCADogsvikt?
• 1212pasmedEF<35%
=>MedisinskbehandlingaleneellermedCABG
STICH;NEJM2011
Konklusjonü Ingensignifikanteffektiforholdtildød(any cause).
35
STICH
üSvakheterüFåpasienterutenviabilitetüVanskeligåfinnepasienter(langinklusjontid)üViabilitet ikkegradert:jaellernei
üViabilitet etterSTICH?
36
Viabilittet
ViabilitetüPrognose:relaterttilVV-dysfunksjonüEF<40%=>kanprofiteresignifikantpåbedring
R.Sicari EHJCI-12
37
Viabilitet-stunning
ü Viabelt myokard–>PCI=>bedretEF/fallendeVV-volum
R.Sicari EHJCI-12
38
Ekkokardiografi
ü Akinesi/dyskinesi+veggtykkelse>5mmüViabelt ?=>lavdosedobu stressekko
ü Akinesi/dyskinesi+veggtykkelse<5mmü Ikkeviabelt
ü EkkoihvileüVeggtykkelse>7mm(>90%sen,50%spes)üRestriktivfylning (DecT <140ms):liteåhente
Yong Y,Circulation 2001;103:1232–7
39
Mann60år
ü Innlagt medlungeødemüHypertensjon ellers friskü Påvist 3-karsykdomü Ekko
üDilatert generelt svekket venstre ventrikkelü EF25-30%
üHenvist til stressekko forviabilitetsvurderingü Lavdose stressekko (20mikrog/kg/min)
40
Viabilitet/MR
Infarktstørrelseprediktor forkontraktilreserve
KimNEJM2000
41
Nagel,JACCCVI2012
42
Viabilitetogprognose
ü Iskemisk kardiomyopatiü >20%viabelt myokadü =>Prognostiskeffektavrevaskulariseringü Flerestudier:stressekko/scintigrafi
R.Sicari EHJCI-12
43
Viabilitet
HvormyehibernerendemyokardtrengervifåråbedreVVetterrevaskularisering ?
Þ8-53%ifølgestudier(Mean 22%)
HvormyemåVVbedresegforågienkliniskgevinst?
Þ Flestestudiersier5%Þ30%->35%iEF
44
Oppsummeringviabilitet
ü Indikasjon:VV-dysfunksjonvedAngina/SviktüMetoder
ü StressekkoüMR
ü Fortsattnyttigåvurdereviabilitet,selvetterSTICH
MENvurderpasienten,klinikkenognytte/risiko
Top Related