Investigations vasculaires,Péricarde et
Cardiomyopathie restrictive
Présenté parCharles Overbeek et
Taher Touré
Dans le cadre des CSB - Module CardiaqueDépartement d’Anesthésiologie
Université de MontréalMercredi 5 Octobre 2016
Plan
1. Investigations vasculaires2. Anatomie du péricarde3. Cardiomyopathie restrictive
Plan1. Investigations vasculaires
a. Maladie Vasculaire périphérique• Index Tibio Huméral• Pressions segmentaires• Pression O2 transcutanée• Échographie• Imagerie avancée
Index Tibio-Huméral
• Mesure, au repos, les TAS à l’aide d’un Doppler• Ratio entre la meilleure valeur au MI (pédieux ou TP) et la plus
haute valeur parmi les 2 MS• La TAS est normalement légèrement plus élevée au MI qu’au MS
Index Tibio-Huméral
Index Tibio-Huméral
• Chiffres à retenir• > 1.3 --------------- Suggestif de vaisseaux calcifiés• 1.3 > ITH > 0.9 -- Normal• 0.9 > ITH > 0.4 -- Occlusion légère à modérée (généralement compatible
avec claudication)• < 0.4 --------------- Occlusion sévère, généralement multi-étagée (compatible
avec ulcères, gangrène, dlr au repos)
Index Tibio-Huméral
• Variantes• Index Orteil - Humerus• Index Poignet Humerus• Post effort
• Rechercher chute de 20%
http://www.medicalexpo.com/medical-manufacturer/tbi-doppler-30637.html
Pressions segmentaires
• Permet de préciser la localisation et la sévérité de la maladie occlusive
• Même principe que l’ITH, mais avec des brassard à différents niveaux
• Généralement, bonne corrélation entre la localisation identifiée et les symptômes décrits
Pressions segmentaires
https://www.perimed-instruments.com/diagnosing-peripheral-arterial-disease-pad
Pressions segmentaires
• Chiffres à retenir• ↓ ≥ 20mmHG entre 2 segments consécutifs (ou vs le même segment
contralatéral)• Changement de ≥ .15 d’index dans le temps pour le même segment
représente une progression de la maladie• La TAS a/n de la cuisse proximale devrait être supérieur à la TAS brachiale
Pressions segmentaires
• Souvent combiné au ‘’Pulse Volume Recording’’(PVR)• Variation de volume dans le membre distalement au brassard traduit en
pression transmise dans le brassard• Capteur de pression dans le brassard qui donne des courbes• Analyse des courbes complète information obtenue par les pressions
segmentaires• Intéressant pour les vaisseaux calcifiés (ITH faussement N ou ↑)
Pressions segmentaires - PVR
UpToDate
Pression Oxygène Transcutanée
• Surtout étudiée pour la guérison des plaies• Certains seuils ont été proposés mais reste controversée
• TcPO2 ≥ 60mmHg --- N• TcPO2 ≥ 40mmHg --- nécessaire pour guérison plaie en absence de Db ou
oedème• TcPO2 < 20mmHg --- Ischémie sévère, revascularisation probablement
nécessaire pour guérison
Écho Doppler (Duplex)
• Combinaison du mode standard (Mode B) et du mode Doppler• Calcul du ratio de vélocité au site d’une lésion vs sur une portion
saine• ratio > 4.0 indique une sténose significative (>75%)
• La forme de la courbe peut aussi indiquer une occlusion
UpToDate
Un exemple
Un exemple
Techniques avancées d’imagerie
1.Angiographie2.CT3.Résonance Magnétique
Plan
1. Investigations vasculairesa. Maladie Vasculaire périphériqueb. Maladie carotidienne
•Écho•Angiographie•Méthode de mesure
Écho Doppler (Duplex)
• Fournit 3 données• Vélocité Systolique Maximale (PSV)• Vélocité Télé-Diastolique (EDV)• Index Carotidien (= PSV carotide interne ÷ PSV carotide commune)
https://iame.com/online-courses/ultrasound-vascular/carotid-duplex-examination-for-rts
Écho - modalités complémentaires
• Doppler transcrânien• Écho Contraste• Écho 3D
Angiographie
• Goldstandard• Invasif• Risque de complications (dont AVC…)• Peut être combiné à un CT
• IRM injecté ou non = interessant si CI contraste
Méthode de mesure
• 3 méthodes utilisées pour évaluer le degré de sténose à l’angiographie
• varient selon la définition de la portion saine• la variation entre les méthode est tout de même plutôt constante et
reproductible
Méthode de mesure
Plan
1. Investigations vasculaires2. Le péricarde
a.Anatomie b. Physiologie
Anatomie du péricarde
Anatomie du péricarde
Anatomie du péricarde
Physiologie du péricarde
• Rôle structurel• Protection• Réduction de la friction (25-30ml de liq)• Fixe le coeur dans le thorax (diaphragme, sternum, plèvres)
• Rôle hémodynamique• optimisation / synchronisation des volumes et pressions intracavitaires
(relatif)• prévient dilatation des cavités surtout ventriculaire D
• Intervient en télédiastole
Physiopathologie du péricarde
• En constriction ou tamponnade• shift de la courbe de compliance vers la gauche• ↓ remplissage et donc ↓ volume systolique
Physiopathologie du péricarde
• En constriction ou tamponnade• Effet de couplage intercavitaire ↑
• vertical• horizontal
Physiopathologie du péricarde• Nuance pericardite constrictive vs tamponnade sur les courbes de
pressions veineuse centrales
http://www.derangedphysiology.com/main/core-topics-intensive-care/haemodynamic-monitoring/Chapter%202.1.3/interpretation-central-venous-pressure-waveform
Physiopathologie du péricarde• Nuance péricardite constrictive vs tamponnade sur les courbes de
pressions veineuse centrales
P. constrictive: remplissage oreillettes en diastole Tamponnade: remplissage oreillettes en systole
Plan
1. Investigations vasculaires2. Le Péricarde3. Cardiomyopathie restrictive
Cardiomyopathie restrictive
• Incidence et prévalence inconnue• Majoritairement de cause secondaire• Infiltration myocardique
Étiologies
• Infiltratives• Sarcoïdose• Amyloïdose
• Syndrome carcinoïde• Hémochromatose• Radiothérapie/chimiothérapie• Idiopathique• Diabétique
Présentation clinique
• Défaillance biventriculaire• Dyspnée• Fatigue• Anorexie• Mort subite
Profil hémodynamique
• Dysfonction diastolique• Volumes ventriculaires diminués• Volume d’éjection fixe• Importance de la contraction auriculaire
• Fonction systolique préservée• HVG parfois présente• Pas de cardiomégalie
Profil hémodynamique
• Dilatation biauriculaire• Fibrillation auriculaire
• Infiltration du système de conduction• Blocs de conduction• Dysrythmies ventriculaires
• Mort subite• Défibrillateur/PMP
Investigations
• ECG• Anomalies de la repolarisation• Anomalies de conduction• Fibrillation auriculaire
• ETT• Dilatation biauriculaire• Ventricules volumes diminués• Dysfonction diastolique
• Identifier l’étiologie• Biopsie myocardique
Traitement
• Diurétiques• Diminuer état hypervolémique• Attention à l’hypovolémie
• IECA/BRA• Utilité débattue
• Bloqueurs canaux calciques/bêta-bloqueurs• Surtout en FA
• Digoxine• Potentiel dysrythmique augmenté, surtout si amyloïdose
Particularités
• Sarcoïdose• Atteinte cardiaque clinique chez moins de 10% des patients• Infiltration pulmonaire
• Hypertension pulmonaire• Granulomes myocardiques
• Anomalies régionales de la contractilité• Atteinte paroi latérale plus fréquente• Muscle papillaire
• Insuffisance mitrale• Atteinte paroi septale
• Troubles de conduction
Particularités
• Amyloïdose• Dépôt de protéines amyloïdes• Ventricules
• HVG possible• Oreillettes
• Dilatées• Système de conduction• Valves
• Épaissies
• Complications thrombo-emboliques plus fréquentes
Prise en charge anesthésique
• Maintien du pouls• Bradycardie + volume éjection fixe = bas débit cardiaque• Tachycardie nuit au remplissage ventriculaire en diastole
• Maintien de la précharge• Euvolémie• Éviter venodilatation• Attention aux pressions intrathoraciques
Prise en charge anesthésique
• Fibrillation auriculaire• Gestion de l’anticoagulation• Rate +/- rhythm control
• Possible présence de PMP/défib• Consultation arythmie PRN
CMP restrictive vs péricardite constrictive
• Profil hémodynamique superposable• Histoire clinique
• Facteurs de risque distinctifs• Signes et symptomes semblables
• BNP• Augmenté par défaillance ventriculaire + étirement des fibres
myocardiques• Valeur > 400 suggestive de CMP restrictive
CMP restrictive vs péricardite constrictive
• Rayon X pulmonaire• Calcification péricardique
• IRM• Épaississement péricardique
• ETT• Fluctuation respiratoire des vélocités de remplissage ventriculaire > 10%• Flots veineux hépatiques
Questions d’examen
Questions d’examen
Questions d’examen
Questions d’examen
Références
1. Mitchel E. Noninvasive diagnosis of arterial disease. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
2. Furie KL. Evaluation of carotid artery stenosis. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
3. Rothwell PM et al. Equivalence of Measurements of Carotid Stenosis: A Comparison of Three Methods on 1001 Angiograms. Stroke; 1994: 25 (12). 2435-2439
4. Foster E. Echocardiographic evaluation of the pericardium. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
5. Sorajja P. Differentiating constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
6. Chassot PG.2011. Anesthésie et Pathologies péricardiques. Dans: Précis d’Anesthésie Cardiaque. A l’adresse: http://www.precisdanesthesiecardiaque.ch/index.html. Consulté le 4 Octobre 2016
7. Rohen et al. Color atlas of Anatomy: A photographic study of the human Body. 7e ed. 2011. Éditions Schattauer. 272-273
Merci
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