INTRODUCCION A LA TERAPIA ANTIBIOTICA
JULIO CESAR GARCIA CASALLASQF MD Msc
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA
CAMPUS [email protected]
CASO• Paciente femenina, 55 años de edad, con antecedente de diabetes
mellitus tipo 2, quien consulta por presentar 1 semana deevolución de
CASO • El cultivo de tejido reporta
Proteus mirabilis:
• REFLEXION
INICIA CIPROFLOXACINA,
CUAL DEBE SER LA DOSIS:
• A. 200 MG IV C/12 H
• B. 400 MG IV CADA 12 H
• C. 400 MG IV CADA 8 H
• D. NO UTILIZAR, ES RESISTENTE
IMIPENEM SENSIBLE < =1
AZTREONAM SENSIBLE < = 4
CIPROFLOXACINA SENSIBLE < =1
PIPERACILINA/TAZOB
ACTAM
SENSIBLE < =16
AMIKACINA SENSIBLE 16
GENTAMICINA RESISTENTE > = 16
AMPICILINA RESISTENTE > =32
CEFALOTINA RESISTENTE > =64
CEFOTAXIME RESISTENTE > =64
CEFEPIME RESISTENTE > =64
MEROPENEM SENSIBLE < = 0.25
AMOXICILINA/ ACIDO
CLAVULÁNICO
INTERMEDIO 16
AMPICILINA/SULBACT
AM
RESISTENTE > =32
CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64
CEFUROXIMA- SODIO RESISTENTE > =64
TRIMETOPRIM/
SULFAMETOXAZOLE
SENSIBLE < =20
CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE > =64
CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16
Agenda• Departamento Integrado de
FC&T
• Introducción
• El Microorganismo
• La PK/PD
• El Antibiótico
DEPARTAMENTO INTEGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y
TERAPEUTICA
“...si no fuera por la gran variabilidad entre
los pacientes la medicina podría ser
considerada como una ciencia y no un arte”
“The Principles and Practice of Medicine”
William Osler, 1892
InstitucionesAdministraciones Corporaciones/SociedadesCIMs
Medios de comunicaciónInternet
USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS
Paciente
Profesionales de la SaludPrescripciónInformación objetiva de calidad, en el momento oportuno y forma adecuada.
FarmacéuticoDispensación/Consejo Atención farmacéutica(AF)
Laboratorio F.Ficha TécnicaPromociónPublicidad ProspectoInformación directa (DTC)USO SEGURO
MEDICAMENTOS
Errores de
Medicación
(EM)
Evento
Adverso
(EA)RAM
Problemas Relacionados a Medicamentos (PRM)
PRM
DEPARTAMENTO INTEGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA
USO SEGURO DE MEDICAMENTOS
FARMACOVIGILANCIA
GESTION DEL MEDICAMENTO
INFORMACION EN MEDICAMENTOS
FARMACOCINETICA CLINICA Y
FARMACOGENETICA
INDIVIDUALIZACION DE LA TERAPIA FARMACOLOGICA
EDUCACIONPROFESIONALES DE LA SALUD
PACIENTES Y SUS CUIDADORES
EDUCACION CONTINUA
PREGRADO Y POSGRADO DE FARMACOLOGIA CLINICA
-Comité de Farmacovigilancia. Clínica Universidad de La Sabana. Acta 19. Enero 2012.
- III encuentro Internacional de Farmacovigilancia. Noviembre 2011. OPS, INVIMA, MPS
30,0%
7,2% 8,0%
2,5% 3,0% 2,1%
6,3%3,8%
1,7% 1,7% 2,1%0,8%
2,5%1,3% 0,4% 1,3%
25,3%
PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
REPORTE POR GRUPOS TERAPEUTICOSFEBRERO 2010-DICIEMBRE 2011
N: 237
55 % DE LOS PRM
Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias
Lehman C, García JC
9%
71%
20%
Figura 2. Eventos Adversos a los Medicamentos. Ultimo control médico
N: 131
CONTROL 2011 CONTROL 2012 SIN CONTROL
Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias
Lehman C, García JC
Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias
Lehman C, García JC
Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de Urgencias
Lehman C, García JC
Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de UrgenciasLehman C, García JC
21,7%
13,0%11,6% 11,6% 11,6%
10,1%8,7%
5,8%
2,9% 2,9%
Figura 6. Eventos Adversos a los Medicamentos. Antibióticos por EA
N: 69
Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de UrgenciasLehman C, García JC
47,9%
12,5%8,3% 6,3% 4,2% 4,2% 4,2% 2,1%
12,5%
Figura 13. Eventos Adversos a los Medicamentos. Reingresos por Grupo Terapéutico
N: 48
Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de UrgenciasLehman C, García JC
18,2%
12,1% 12,1%
9,1% 9,1% 9,1%
6,1% 6,1%
3,0%
15,2%
Figura 14. Eventos Adversos a los Medicamentos. RAM por Grupo Terapéutico
N: 33
Polimedicados:60.6%
Eventos Adversos a los Medicamentos en el Servicio de UrgenciasLehman C, García JC
20,7%
13,8%10,3% 10,3% 10,3% 10,3%
6,9% 6,9%10,3%
Figura 16. Eventos Adversos a los Medicamentos. No Adherencia por GT
N: 29
Polimedicados:69.0%
INTRODUCCION
Antibioticoterapia
• 60 % de los pacientes hospitalizados tienen tratamiento antibiótico
• 35% de los pacientes hospitalizados MI tienen problemas relacionados con los medicamentos
• Antibioticos Principal grupo farmacológicos con problemas (26%)
Mandel 2009
Comité farmacovigilancia Clinica Universida de La Sabana Mayo 2011
Ceftobiprole
2008
INTRODUCCION DE NUEVAS CLASES
DE ANTIMICROBIANOS
1. Nuevos Betalactámicos
2. Nuevos Glucopéptidos y Glicolipopéptidos
3. Lipopéptidos cíclicos: Daptomicina
4. Glicilciclinas: Tigeciclina
5. Oxazolidinonas: Linezolid
6. Estreptograminas: Quinupristina-Dalfopristina
7. Polimixinas: Colistina MS
Viejas y Nuevas Familias de
Antibióticos
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS DISTINTOS AB
Mecanismos de resistencia antibiótico
Mecanismos de resistencia
MODIFICACIÓN ENZIMÁTICA ANTIBIOTICO:
b- lactamasas, metilasas, acetil-transferasas, fosfotransferasas
BOMBAS DE EXPULSIÓN:
Familia ABC (ATP binding cassette), MF (major facilitator), MATE (multidrug and toxic
efflux), RND (resistance nodulation division), SMR (small multidrug resistance) y
DMT (drug/metabolite transportersuperfamily)
PERDIDA DE PORINAS: cierre de porina OprD
ALTERACION SITIOS DE ACCION:
PBP, sitios de síntesis
proteínas
LA PK/PD
Farmacocinética y Actividad antimicrobiana exitosa
• C. MAX/CMI
• ABC 24 h / CMI
• T > CMI
CMI
C. máx.
tiempo
[ATB] ABC
Parámetros PK-PD
Cmáx./CMI90
ABC24h/CMI90
C. máx.
ABC T>CMI90
Mayor de 12
FQ:Mayor de 125
V: Mayor de 400
F: Mayor de 11.5
30%: PN
40%: CF
50%: CPN
Fluoroquinolonas
400 mg EV cada 12 horas:
ABC/CIM: 12.7/1 = 12,7
Cmax/CIM: 4.56/1 = 4.56
400 mg EV cada 8 horas:
ABC/CIM: 32.9/1 = 32.9
Cmax/CIM: 4.07/1 = 4.07
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas
Biodisponibilidad oral Es el porcentaje de la dosis
administrada por vía oral que alcanza la circulación sistémica
Se puede expresar como:
% de la dosis administrada y fracción biodisponible f
MEDICAMENTO FARMACO
Factores que condicionan la magnitud de la absorción
Metabolismo de primer paso.
Parámetros farmacocinéticos después de una
administración VO.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
0 2 4 6 8 10 12
Tiempo después de la administración (h)
Con
ce
ntr
ació
n p
lasm
ática
(µ
g/m
l)
Concentración al pico
(Cmax)
Tiempo al pico de la
Concentración (tmax)
Área bajo la curva
De la Conc. Vs Tempo
(AUC)
Vida media de eliminación
(t1/2)
Parámetros farmacocinéticos después de una
administración i.v.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 2 4 6 8 10 12
Tiempo después de la administración (h)
Co
nce
ntr
ació
n p
lasm
ática
(µ
g/m
l)
Volumen de distribución
(Vd)
Depuración
Cl
t1/2
AUC
BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA
Biodisponibilidad = {AUC oral / AUC i.v. } x 100
AUC oral
AUC i.v.
Fármaco i.v.
Fármaco p.o.
Co
nce
ntr
ació
n P
lasm
ática
Tiempo
Biodisponibilidad oral
Fármaco % f
Ácido Valproico 100 1
Ampicilina 35 0.35
Amoxicilina 70 0.7
Dicloxacilina 75 0.75
Clindamicina 90 0.9
Ciprofloxaciona 95 0.95
Tiempo necesaria para que la mitad del farmaco sea eliminada
del torrente sanguíneo.,
Tiempo en el cual se elimina el 50 % del farmaco presente
en el cuerpo en un momento dado.
Tiempo medio de eliminación, T½ o vida media:
Estado de meseta
- Se alcanza después de aprox. 5 t1/2
- Tiempo hasta la meseta independientemente de la dosis
Concentraciones de meseta
- Proporcionales al intervalo dosis-dosificación
- proporcionales a l tiempo medio
Fluctuaciones
- Proporcionales al intervalo entre dosis/vida media
- Amortiguadas por la absorción lenta
Tiempo
(múltiplos de la vida media de eliminación)
Co
nc
en
tra
ció
n
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6
C
VT
Tiempo
(múltiplos de la vida media de eliminación)
Co
nc
en
tra
ció
n
2
1
0
0 1 2 3 4 5 6
VIDA MEDIA :
RESUMEN
Sepsis
Bajo T1/2
Tejidos
Alto T1/2
Unio
n A
Pro
tein
as
Volumen de distribución. Volumen en el cual tendría que distribuirse el fármaco para
alcanzar en todos los líquidos biológicos unaconcentración similar a la sanguínea.
Vd es un factor de proporcionalidad entre la dosis administrada y laconcentración sanguínea.
Vd = Dosis i.v. Vd = Dosis
Cp Cp0
Vd = Dosis administrada (mg) .Concentración sanguínea (mg/L)
DISTRIBUCION :
RESUMEN
a) ALTO Vd: a los órganos más afines
b) BAJO Vd: en sangre
Left a trium
Left v entric le
Right a trium
Right v entric le
Heart
A orta
P ulm onary artery
P ulm onary v e ins
Lung
Hepatic v e in
Hepatic artery
P orta l v e in
Liver
Capi l laries o f
gas tro in tes tina l trac t
Large intestines
S mall intestines
Kidney
Renal artery
Renal v e in
Innom inate v e in
Innom inate artery
J ugular v e in
Carotid artery
S ubc lav ian artery
Fem oral v e in
Inferior v ena c av a
Il iac artery
CARDIOVASCULAR SYSTEM
A lv eolar c api l laries
IC
40%
IT
15%
IV
5%
COMPARTIMENTOS
DISTRIBUCION :
RESUMEN
Sepsis
Bajo VD
Tejidos
Alto VD
PK/PD :
RESUMEN
Sepsis
Bajo VD, Bajo T1/2, Bactericida
Tejidos
Alto VD, Alto T1/2, Bacteriostático
CASO 1• Paciente en sexta década de la vida, quien ingresa remitida por
episodios sincopales con ritmo de bloqueo AV completo, requiereimplante de marcapaso transvenoso, con evolución clínica tórpidaen la UCI, leucocitosis, cayademia, PCR elevado, picos febriles(39C), por lo que se considera descartar bacteriemia asociada adispositivo implantado. Se solicitan hemocultivos, los cualesreportan Hem 1 y 2 positivos para Gram (-), con reporte dealbumina 2,1 mg/dl, Cr 0,74, BUN 18. REFLEXION:
CONSIDERA AJUSTE DE LA DOSIS DEL ANTIBIOTICO ELEGIDO:
• A. SI, DISMINUIR
• B. SI, AUMENTAR
• C. NO
CASO 1A• Paciente en sexta década de la vida, quien ingresa remitida por
episodios sincopales con ritmo de bloqueo AV completo, requiereimplante de marcapaso transvenoso, con evolución clínica tórpidaen la UCI, leucocitosis, cayademia, PCR elevado, picos febriles(39C), por lo que se considera descartar bacteriemia asociada adispositivo implantado. Se solicitan hemocultivos, los cualesreportan Hem 1 y 2 positivos para Gram (-) no fermentador, conreporte de albumina 2,1 mg/dl, Cr 0,74, BUN 18. REFLEXION:
CONSIDERA INICIO DE ANTIBIOTICO, CUAL ESQUEMA UTILIZARIA:
• A. CEFTRIAXONA
• B. CEFEPIME
• C. ERTAPENEM
CASO 2• Paciente de 25 años refiere que hace 15 días tuvo un accidente de
tránsito por lo cual requirió ventilación mecánica por 5 días. Al 8día de estar internado el paciente comenzó a manifestar fiebrecuantificada en 40C, disnea de medianos esfuerzos, dolorpleurítico izquierdo intensidad 6 de 10, expectoración purulenta yhemoptoica, con taquicardia, normotenso, con opacidad basalizquierda en la Rx Tórax. REFLEXION:
DISPONE DE 2 ANTIBIOTICOS CON ADECUADO ESPECTRO, CUALESCOGERIA:
• A. AB CON BAJO VOLUMEN DE DISTRIBUCION
• B. AB CON ALTO VOLUMEN DE DISTRIBUCION
• C. NO IMPORTA EL VOLUMEN DE DISTRIBUCION
CASO 3• Paciente de 58 años de edad femenina quien cursa un cuadro
clínico de 48 horas de evolución de fiebre no cuantificada,taquicardia, taquipnea. Así mismo la paciente refiere dolor tipoardor en miembro superior derecho (antebrazo) asociado a estorefiere calor, rubor. Sin antecedentes previos. Miembro superiorderecho lesión aproximada de 15 cm x 4cm con induración sin zonade resistencia. Eco de TCS negativo para colección. REFLEXION
INICIA AB IV, 48 HORAS DESPUES DESEA DAR SALIDA CON AB ORAL,EL AB ESCOGIDO DEBE TENER:
• A. BAJA BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA
• B. INTERMEDIA BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA
• C. ALTA BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA
CASO 4• Paciente femenina, 55 años de edad, con antecedente de diabetes
mellitus tipo 2, quien consulta por presentar 1 semana deevolución de
CASO 4• El cultivo de tejido reporta
Proteus mirabilis:
• REFLEXION
INICIA CIPROFLOXACINA, CUAL DEBE SER LA DOSIS:
• A. 200 MG IV C/12 H
• B. 400 MG IV CADA 12 H
• C. 400 MG IV CADA 8 H
• D. NO UTILIZAR, ES RESISTENTE
IMIPENEM SENSIBLE < =1
AZTREONAM SENSIBLE < = 4
CIPROFLOXACINA SENSIBLE < =1
PIPERACILINA/TAZOBA
CTAM
SENSIBLE < =16
AMIKACINA SENSIBLE 16
GENTAMICINA RESISTENTE > = 16
AMPICILINA RESISTENTE > =32
CEFALOTINA RESISTENTE > =64
CEFOTAXIME RESISTENTE > =64
CEFEPIME RESISTENTE > =64
MEROPENEM SENSIBLE < = 0.25
AMOXICILINA/ ACIDO
CLAVULÁNICO
INTERMEDIO 16
AMPICILINA/SULBACTA
M
RESISTENTE > =32
CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64
CEFUROXIMA- SODIO RESISTENTE > =64
TRIMETOPRIM/
SULFAMETOXAZOLE
SENSIBLE < =20
CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE > =64
CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16
NUEVOS
ANTIBIOTICOS
Nuevos antibióticos: caros o baratos?
Cotrimoxazol
Linezolid
El uso seguro de medicamentos esta en nuestras manos
GRACIAS
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