Intoxicaciones agudas en pediatríaR1MF Kattia Lerma
Epidemiología 90% causa menor 85% no intencional Más del 50% en <6 años.
Adultos mayores: depresores del SNC y opiáceos. Adultos: químicos industriales y agrícolas Adolescentes: agentes inhalados y solventes
Principales causas de mortalidad por intoxicación en niños: México, 2001
Gases tóxicos (41.8%): CO Medicamentos como analgésicos :18.3% Ingesta de sustancias químicas 13.1%:
plaguicidas, fertilizantes, cáusticos y raticidas
Drogas 3.2% (narcóticos y alucinógenos).
Factores de Riesgo para intoxicación en pediatría
Huésped
RN: iatrogenia,
Sx. Munchausen
No discriminan seguras de no seguras
ExploradoresGran
movilidad
Depresión, conducta, bullyng, alcohol
Agente Envases Almacenamiento inadecuado Dosis Herbolaria
Ambiente Madre que trabaja Alcohol y drogas entre familiares y
amistades Distracción del cuidador Pobreza Vivienda poco ventilada Contaminación ambiental
¿Cuándo debemos sospechar de intoxicación?
Antecedentes de contacto
previo con un tóxico.
Cuadros clínicos que
no sean claros, de aparición súbita o graves.
Alteraciones de conciencia o síndrome convulsivo.
Cuadro gastrointestin
al súbito, grave.
Sintomatología
cardiovascular.
Olores extraños en el aliento, ropa
o secreciones.
Cambios pupilares
extremos o cambios en la
visión.
Quemaduras en boca o en
piel
Cuadro clínico y examen
físico que no concuerdan.
Compromiso multisistémic
o de causa desconocida.
CORREA, GOMEZ, POSADA, Fundamentos de pediatría TOMO V, 2007.
Diagnóstico Historia clínica Interrogatorio dirigido y breve Exploración física COMPLETA
Atención general Reconocer posibilidad de intoxicación Identificar agente (determinar el tóxico
o sus metabolitos, prueba diagnóstico- terapéutica)
Valorar gravedad Predecir toxicidad
Manejo inicial Medidas soporte Prevención de la absorción Antídoto
*Retirar al paciente del sitio de exposición, descontaminar, maniobras rcp básicas
Examen físico
Pistas, toxíndrome. SV Ojos Boca Piel Abdomen Sistema nervioso
Tratamiento
A,B,C, D. Coctel de coma
Coctel de coma
Dextrosa a 50% A menos que la glucemia sea normal
Tiamina
Naloxona Puede requerir dosis repetidas
Flumazenilo No en riesgo de convulsiones
Prevención de la absorción y descontaminación
Dérmica 8% de intoxicaciones. Benceno, anestésicos locales,
hidrocarburos, etanol, organofosforados.
Ocular 5% de los casos.
Inhalación 6% intoxicaciones 10% de las muertes Monóxido de carbono
Gastrointestinal Ocasiona 75% de las intoxicaciones. Carbón activado, lavado gástrico,
inducción de emesis, catárticos, irrigación intestinal y remoción endoscópica / quirúrgica.
Carbón activado No útil si hierro, litio, potasio, alcoholes, cianuro,
carbamatos, álcalis y ácidos, DDT, organofosforados.
0.5 a 1 gr/ kg, máx 100 gr. Agua o manitol. 10:1 (peso de carbón : toxina) No en obstrucción, perforación intestinal o
compromiso vía aérea.
Lavado gástrico Disminuye la absorción
de toxinas sólo 12% a los 60 minutos.
10 ml/ kg sol. Salina Útil en salicilatos,
opiodes y antidepresivos tricíclicos por retardo vaciamiento gástrico.
Contraindicada en corrosivos.
Emesis
Jarabe ipecacuana Eficacia equivalente al
lavado gástrico.
Catárticos Con carbón activado. Prevenir estreñimiento y ayudar a
eliminación de tóxicos. Sorbitol 1 a 2 ml/kg Citrato de magnesio 4 ml/kg
Irrigación intestinal Útil para expulsar tabletas
o paquetes (drogas) Polietinilglicol 9 m a 6 a: .5
L hora hasta aclarar evacuaciones. 6 a 12 a: 1 L, mayores 1.5 L/h.
Contraindicada en íleo, hemorragia GI y perforación.
Alcanilización urinaria Se usa en fenobarbital, metrotexato,
clorpropamida, y salicilatos.
Cirugía / Endoscopia Farmacobezoar, metales pesados
letales, paquetes cocaína.
Eliminación extracorpórea Metanol, etilenglicol, salicilatos, litio,
ácido bórico y metales pesados.
Intoxicaciones específicas
Intoxicaciones por psicofármacos segunda causa de intoxicación
medicamentosa en la infancia. Los más registrados son:
benzodiacepinas, antidepresivos, neurólepticos, anticomiciales.
Benzodiacepinas Incrementan la actividad
inhibitoria del GABA en el SNC y pueden ocasionar depresión cardiovascular.
Etanol o antipsicóticos, potencializan
Dosis tóxica: 5x
Manifestaciones 24 hrs Disminución del estado de conciencia,
disartria y ataxia. Dosis mayores: hipotermia, hipotensión, bradicardia, flacidez, hiporreflexia, depresión respiratoria y coma.
Laboratorio Detectar benzodiacepinas Glucemia, ES, Urea, creatinina.
Gasometría (hipoventilación)
TAC de cráneo, punción lumbar y radiografía de tórax.
Tratamiento ABC, lavado gástrico 1era hora, carbón
activado. Flumazenilo 0.01mg/kg/min hasta
respuesta, continuar 0.001 mg/kg/min hasta la mejoría.
Flumacenil
Sólo en aquellos pacientes en que medidas adecuadas de apertura de vía aérea, soporte respiratorio y circulatorio son ineficaces.
No se recomienda en pacientes que hayan ingerido antidepresivos tricíclicos o presenten hipertensión endocraneal o convulsiones ya que puede desencadenar crisis comiciales.
Destino Asintomático: observar 4 hrs
Sintomáticos: deben ser ingresados
Antidepresivos Cíclicos (AC):
Los AC (especialmente, los tricíclicos) tienen una estructura similar a la fenotiacina y propiedades similares a ésta (propiedades anticolinérgicas, adrenérgica y a-bloqueante).
Toxicidad. A partir de 10 mg/kg. Dosis de 30 mg/kg pueden ser mortales.
Antidepresivos tricíclicos 2da causa muerte por intoxicaciones Síntomas anticolinérgicos,
cardiovasculares y neurológicos
cc boca seca, midriasis, visión borrosa,
taquicardia, retención urinaria e hipoperistaltismo intestinal.
disminución del nivel de conciencia, sedación-coma que en ocasiones requiere intubación, y convulsiones.
*Antihistamínicos, atropina, baclofén, antidepresivos tricíclicos, fenotiazina
EKG Seriados Hallazgos cardiológicos:
(enlentecimiento de la conducción, taquicardia ventricular, flutter, fibrilación), ensanchamiento del QRS, aumento de onda R en aVR, aplanamiento o inversión de la onda T, depresión del ST, bloqueos.
Tratamiento:
Ingreso de todos los casos de ingesta. Mínimo de 6 horas.
Medidas de soporte vital.
Prevención de absorción:
Evitar ipecacuana. Sí lavado gástrico. Carbón (dosis repetidas si el niño está
sintomático. Valorar sonda nasogástrica). *6hrs
Valorar monodosis de catártico.
Antiarrítmicos:
HCO3-, para mantener pH=7,45-7,55. Hipotensión: N-adrenalina. No suele
responder a dopamina. Monitorización del ECG: las anomalías
(ensanchamiento del QRS, R >0,3 mm en aVR y R/S >0,7 en aVR) se asocian con mayor riesgo de arritmias y convulsiones.
Anticomiciales El tratamiento de las convulsiones se debe
realizar con benzodiacepinas y si no se consiguen controlar se puede
utilizar fenitoína.
Destino Todos observar 6 hrs Gravedad: EKG 24 hrs, UCI
Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
Se consideran menos tóxicos Hay descritos efectos tóxicos graves con algún
fallecimiento Fluoxetina: convulsiones entre las 8 y 16 horas
postingesta Fluvoxamina: en niños cuadros graves con coma
profundo e hipotensión persistente.
Síndrome Serotoninérgico puede ser mortal diagnóstico diferencial : sx. Neuroléptico
maligno cambios en el estado de conciencia con
mioclonías sudoración y temblores.
síndrome neuroléptico maligno Reacción adversa al uso de
antipsicóticos y otros medicamentos o a la retirada abrupta de drogas dopaminérgicas.
Disautonomía, hipertermia, rigidez, y alteración en el estado de conciencia.
Mortalidad 20%
Laboratorio Hemograma, bioquímica, incluyendo
enzimas hepáticas y musculares. No presenta leucocitosis ni aumento de
las enzimas musculares, alteraciones que aparecen en el síndrome neuroléptico maligno.
EKG
Tratamiento Carbón activado: 6 hrs , Fluvoxamina
*24 horas. No existen antídotos frente a estos
fármacos y los métodos de depuración extracorpórea son ineficaces.
El tratamiento del síndrome serotoninérgico incluye la estabilización,
hidratación, tratamiento de la fiebre y de las complicaciones
Destino Observación 24 hrs hasta que se
disponga de más datos plantear remitir a domicilio a las 6 horas
los niños asintomáticos, siempre con la recomendación de volver a consultar si aparece clínica.
ANTIPSICÓTICOS = NEUROLÉPTICOS antipsicóticos tradicionales ó típicos:
sedación en algunos casos y alta tasa de efectos extrapiramidales
Antipsicóticos atípicos: en adultos carecen en gran medida de esa toxicidad.
Antipsicóticos tradicionales Haloperidol, clorpromacina,
levomepromacina, perfenazina, tioridacina y pimozida.
Neurológico Sedación, depresión respiratoria y
depresión de la conciencia Anticolinérgicos (sequedad de piel y
mucosas, visión borrosa, ileo paralítico y retención urinaria).
Extrapiramidales Opistótonos, e hiperreflexia que pueden
aparecer en las primeras 12-24 horas de la intoxicación.
Distonía laríngea: compromiso vía aérea
Neuroléptico maligno Fiebre (37,5-41°C), cuya ausencia hace
improbable el diagnóstico. Extrapiramidales: hipertonía, temblor,
movimientos disquinéticos y coreiformes, opistótonos, trismus etc..
Nivel de conciencia: sedación, delirio, agitación, estupor, coma.
Inestabilidad vegetativa: taquicardia alteraciones de la tensión arterial, diaforesis, incontinencia urinaria, sialorrea, taquipnea etc.
Laboratorio Hemograma, bioquímica enzimas
hepáticas y musculares. CPK elevada Electrocardiograma.
Tratamiento Carbón activado
Los síntomas extrapiramidales: difenhidramina a 1-2 mg/kg endovenosa, pudiéndose
repetir la dosis a los 20 minutos, se aconseja prolongar el tratamiento vía oral durante 3 días más para prevenir la recurrencias.
Biperideno a 0,04-0,1 mg/kg endovenoso
Antipsicóticos atípicos Clozapina, risperidona, olanzapina,
sertindol, ziprasidona, quetiapina.
Hay descritas intoxicaciones pediátricas por varios de éstos fármacos, incluso con dosis bajas
Clínica síntomas neurológicos (incluyendo
alteración de la conducta y del estado de conciencia), vegetativos y extrapiramidales,
Tratamiento: medidas sostén
ANTICOMICIALES Las intoxicaciones por éste grupo
farmacológico son poco frecuentes a pesar de su amplia utilización.
Carbamazepina
Clínica Leve-moderada: ataxia, disminución de
conciencia y coma. Graves: depresión respiratoria, coma y
convulsiones El cuadro clínico puede durar 2-3 días
Tratamiento Estabilización del paciente con especial
atención al manejo de la vía aérea. Carbón activado.
Crisis convulsivas: benzodiazepinas La fenitoína no está indicada por no ser
eficaz en estos pacientes
Fenitoína La clínica de la intoxicación por fenitoína
aunque rara vez es grave, es prolongada. Inicialmente afecta a la función cerebelosa y vestibular, y si aumenta la concentración a la función cerebral.
Clínica Mareos, visión borrosa, diplopia y náuseas;
también se puede producir ataxia, temblor, letargia, vómitos, dificultad para hablar, con nistagmo y pupilas normales o dilatadas.
Con niveles más altos el niño estará confuso alucinaciones progresando a depresión del sistema nervioso central, coma y depresión respiratoria.
Tratamiento Estabilización Benzodiacepina si convulsiona.
Otras intoxicaciones
Paracetamol Metabolito NAPQ por p-450 Dosis tóxica 150 mg/kg.
Fases de la intoxicación<24h
• Anorexia, malestar, palidez, diaforesis, náuseas y vómito
24-48
• Dolor hipocondrio derecho• Anormalidades PFH’s
Fases de la intoxicación48-96
• Encefalopatía, coagulopatía, hipoglucemia• Raras: pancreatitis hemorragicas, necrosis
miocárdica e I Renal.
>96h
• Muerte • Recuperación
Si el nivel de paracetamol se encuentra dentro de los márgenes tóxicos del nomograma de Rumack-Matthew, se iniciará la administración de N-acetilcisteína (NAC, Fluimucil antídoto®).
Tratamiento Carbón activado es de elección. No
interfiere con N cetil cisteína. Puede agregarse metoclopramida u
ondasetrón. Carbón: 0.5 a 1 gr/ kg. Más 100 gr.
Administración del antídoto: N-acetilcisteína (NAC):
1. Vía oral: La NAC al 20 % se administra diluida 1:4 por vía oral o
sonda naso o bucogástrica. Es mucho más útil si se da en las primeras 10 horas, puede ser útil aunque hayan transcurrido 36 horas. Si un paciente toma más de 140 mg/kg de paracetamol, no se debe posponer más de 12 horas la administración de NAC por esperar un nivel sanguíneo; se administrará siempre la NAC.
Dosis de NAC: Dosis de carga: 140 mg/kg. Continuar con 70 mg/kg/4 h. Se darán 17 dosis (en total, 3 días).
Finalización de la NAC oral tras 36 horas de administración si:
Asintomático. Coagulación y GPT normales. Nivel paracetamol <10 mg/ml.
2. Vía Intravenoso:
Una serie de autores la consideran la vía de elección. Conviene saber que hasta un 25% de los pacientes que la reciban IV presentará reacciones Anafilácticas (debidas a liberación de histamina) que en ocasiones pueden conducir a broncoespasmo o hipotensión. Estas reacciones suelen aparecer con la primera dosis y parecen estar en relación con la velocidad de infusión. En pacientes asmáticos se han descrito reacciones severas e incluso fatales.
La NAC IV debe reservarse para uso intrahospitalario
Indicaciones:
Intoxicación 8-10 horas antes y vómitos incoercibles.
Presentación tardía con coagulación alterada.
Fallo hepático.
Salicilatos
Inhibidor COX Absorción rápida en
el estómago duodeno.
Dosis tóxica interfiere con el ciclo de Krebs afectando casi todos los órganos.
Manifestaciones >40 mg/100 ml. Leve: acúfenos, náuseas, vómitos,
vértigo, diarrea. Alcalosis respiratoria, acidosis
metabólica, edema agudo pulmonar no cardiogénico, alteraciones conciencia, convulsiones, coma, Sangrado tubo digestivo, insuficiencia hepática y renal.
Tratamiento lavado gástrico y carbón activado;
rehidratación precoz, corrección de las diselectrolitemias y alcalinizar la orina.
Hemodialisis casos graves.
Xantinas Café, té, mate, nuez
de cola, cacao, refrescos cola.
Red Bull tiene 8o mg de cafeína por lata.
1 taza: = 1 Coca = 65 - 85 mg de CAFEÍNA
Xantinas Alcaloides derivados de las Purinas. Acción estimulante del SNC. Acción relajante de la musculatura lisa. Producen vasoconstricción de la circulación
cerebral. Estimula la contractibilidad cardiaca. Acción diurética. Estimulación de la respuesta contráctil del
músculo esquelético. Síndrome de abstinencia
Manifestaciones Taquicardia, insomnio, cefalea,
nerviosismo, temblor, vértigo, aumento de la diuresis o ganas de orinar y raramente convulsiones.
Taquiarritmias.
Laboratorio BH, ES, Urea, Creatinina. Vigilancia EKG.
Tratamiento ABC, lavado con carbón activado y con
catártico. Benzodiacepinas en convulsiones y
fenobarbital casos refractarios. Taquiarritmias: bloqueadores b
selectivos. Lidocaína para arritmias.
Antihistamínicos
De primera generación: Atraviesan la barrera
hematoencefálica, deprimen el sistema nervioso central (SNC), y tienen acciones anticolinérgicas (disminución de reactividad del m. liso).
Laboratorio ECG: taquicardia sinusal, prolongación
del QRS, torsade de pointes, taquiarritmias ventriculares, bloqueo AV y fibrilación ventricular. Acidosis respiratoria. Electrolitos: hiperkalemia. EGO: mioglobinuria.
Tratamiento ABC, lavado gástrico, carbón activado. Taquicardia sinusal, prolongación del
QRS: Bicarbonato sódico 1-2 mEq/kg IV en bolo.
Agitación, distonía: Diazepam 0.1-0.3 mg/kg IV
Rodenticidas Bloquean la síntesis hepática de los
factores de coagulación dependiente de vit k.
Se acumulan en hígado y riñones. Diátesis hemorrágica. Prolongan TP
Tratamiento ABC, carbón activado, dar vitamina K
por vía oral. Si hay sangrado: administrar vitamina k
en infusión lenta de vitamina K y transfundir plasma fresco.
Etanol Vino (alrededor de un 13 %), la cerveza
(5 %), los licores (hasta un 50 %) o los aguardientes (hasta un 70 %).
Excipiente de algunos medicamentos y cosméticos
Exposición Absorbido por
estómago en un 30% y por el intestino delgado proximal 70%.
Se puede absorber por el colon y se han descrito casos mortales por absorción pulmonar por alcohol vaporizado
Manifestaciones Euforia, desinhibición, mareos,
somnolencia, confusión, ilusiones, emesis, agresividad, coma y muerte.
Etanolemia
50-100: leve 150: ataxia y disartria 200-300 náuseas, diplopía >300 coma 400 a 900 letal PFHs alteradas. Considerar otras intoxicaciones y TCE
Tratamiento A,B,C, D. Indagar por la existencia de otros posibles
tóxicos. Utilizar Naloxona y Flumazenil en caso de duda.
Vigilar hipoglucemia y acidosis metabólica en los niños. Si hipoglucemia en el niño: 0.5 mg/kg de glucosa intravenosa, seguida de perfusión de glucosado al 10%.
*Considerar hemodiálisis si rango letal.
Metanol Dosis letal de 30-240 mL (20-150
gramos) o 0.3-1 g/kg. Barnices, tintura de zapatos,
limpiavidrios, líquido anticongelante, solvente para lacas
Mecanismo Alcohol deshidrogenasa lo
oxida a formaldehído es oxidado a ácido fórmico por la aldehído deshidrogenasa.
Acidosis sistémica es causada por el ácido fórmico y por el ácido láctico.
La ceguera es causada por los efectos tóxicos del ácido fórmico.
Se absorbe por vía oral, piel, mucosas intactas y por vía pulmonar y perfunde rápidamente en todos los órganos.
Metabolizado en hígado. La vida media entre 12 a 24 horas
Manifestaciones Inicial: cefalea, gastritis, embriaguez,
náuseas, vómito.
Tras 30 horas: acidosis metabólica severa, desórdenes visuales, ceguera, convulsiones, coma, y puede ocurrir la muerte
Laboratorio Niveles >20 mg/dL demuestran
exposición a metanol y niveles >50 mg/dL son considerados potencialmente tóxicos.
*Enviar bebida sospechosa para análisis.
Tratamiento Tanto el etanol como el metanol
compiten por la enzima alcohol-deshidrogenasa, aunque esta enzima prefiere metabolizar el etanol (afinidad 20 veces mayor)
Tratar con alcohol etílico hasta etanolemia 100 mg/dl.
Detergentes 80% de intoxicaciones por cáusticos ocurre en
menores de 5 años. Producen necrosis por licuefacción,
desnaturalización de las proteínas, saponificación de las grasas, y trombosis de los capilares.
Manifestaciones
Gabinete Rx tórax. Endoscopia. Broncoscopia.
Tratamiento ABC. Ojos y piel: descontaminar. El tratamiento es fundamentalmente
médico y preventivo en los momentos iniciales, y qirúrgico y rehabilitadores en fases avanzadas.
Analgésicos y antibióticos específicos.
Hidrocarburos
Disolventes de pinturas, abrillantadores de muebles, agentes limpiadores, productos de automoción y combustibles.
Mecanismo Propano, metano: "simples asfixiantes". Disolventes orgánicos: deprimen el SNC
y causan mareos e incoordinación motora.
Los destilados del petróleo aspirados producen neumonitis química, también miocarditis y arritmias severas
Manifestaciones Irritación de piel, mucosa oral o del
árbol traqueobronquial, aleteo nasal, retracción intercostal, disnea, taquipnea y cianosis.
Mareos, incoordinación, excitación, confusión y coma.
Laboratorio y gabinete Rx tórax: infiltrados basales y
perihiliares uni o bilaterales. Gasometría arterial. Monitorización EKG. BH, glucemia, urea, electrolitos,
pruebas de función hepática y EGO.
Tratamiento Repetir Rx tórax a las 6 horas. Lavado gástrico tras proteger vía aérea
por riesgo de broncoaspiración. Descontaminar piel.
Medidas de prevención Educación Vigilancia estrecha de los niños Evitar tóxicos en hogar Evitar automedicación Dosificación adecuada Detectar sicopatologías, consumo de
alcohol y drogas.
Antídotos y antagonistas
Antídoto Dosis Agente tóxico
N-acetilcisteínaJarabe 100mg/5mlTab efervescente 200 y 600 mg
Inicial 140 mg/kg/dosis, subsecuente 70 mg/kg/dosis cada 4 hrs hasta completar 17 dosis, vía oral o SNG
Paracetamol
Antídoto Dosis Agente tóxico
Bicarbonato de sodio al 8.4%Ámpula
1 a 2 mEq/kg/dosis, IV cada 4 a 6 horas
Antidepresivos tricíclicos, alcalinización urinaria
MNB 3ml + 2ml de SS 0.9% PRN
Neutralizar efectos de vapores o gases irritantes (cloro, amoniaco)
Gluconato de calcio
0.6 ml/kg/ dosis IV
Intoxicación por bloqueadores de canales de calcio, etilenglicol, fluoruros, sales de magnesio.
DifenhidraminaAmpolleta 10 mg/ml
1 mg/kg/dosis IV cada 6 a 8 h, hasta revertir manifestaciones extrapiramidales.
Intoxicación por neurolépticos, haloperidol, metoclopramida, cisaprida.
Antídoto Dosis Agente tóxico
GlucagonAmpolletas 1 mg/ml
50 mg/kg/dosis IV
Bloqueadores beta
Vitamina K Lactante: 0.5 a 1 mg/ día IV o IMEscolares: 1 a 2 mg/díaAdolescentes y adultos: 5 a 10 mg/día
Anticoagulantes warfarinicos de generación I y II
D- penicil aminaTabletas 300 mg
30 a 50 mg/kg/día, dividido en 2 tomas por 10 días
Metales: plomo, mercurio, talio, cobre y arsénico
Antídoto Dosis Agente tóxico
NalmefenoAmpolletas 0.1 mg/ml o 1 mg/ml
0.25 mcg/kg cada 2 a 5 min, hasta lograr el efecto, dosis máx 1 mcg/kg, IV, IM o SC
Opiodes
Azul de prusiaSobres
250 mg/kg/día dividiso en 4 a 5 dosis, vía oral por SNG
Talio
OctreotideAmpolletas 250, 100 0 500 mcg/ml o viales multidosis 200 mcg/5ml
50 a 100 mcg, SC o IV en adultos o 1 mcg/kg/dosis en niños cada 6, 8 0 12 hrs
Hipoglucemiantes orales
Antídoto Dosis Agente tóxico
Obidoxima (toxogonin)Ampolletas 1 ml/ 0.25 g
Dosis única Iv de 4 a 8 mg/kg
Organofosforados
FlumazenilAmpolletas 0.5 mg/ 5 ml1 mg/10 ml (0.1 mg/ml)
Inicial 0.01 mg/kg/min hasta obtener respuesta: continuar con 0.001 mg/kg/h hasta mejoría
Benzodiacepinas
AtropinaAmpolletas 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg/ml
1 a 2 mg/kg/dosis, IV en bolos cada 5 a 10 min hasta lograr atropinización, posterior infusión continua
Insecticidas, organofosforados y carbamatos
Bibliografía Prevención, Diagnóstico y Tratamiento
de Intoxicaciones Agudas en pediatría en el primer, segundo y tercer nivel de atención. SS-110-08 Actualización 2014
Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, del INNSZ 2011. Mc Graw Hill, 6ta edición.
Manual de Intoxicaciones en Pediatría 2ª edición © 2008 Ergon, Barcelona
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