Intoxicação poranticoagulantes
Pos-Graduação em Medicina de Emergência
-Sílvia Coelho, Nefrologista e Intensivista
Caso Clínico 1
• Homem, 65 anos
• AP: HTA, obesidade, dislipidémia, TVP há 3 meses
• Medicação habitual: ramipril 10mg, sinvastatina
20mg, varfarina segundo INR
• SU Oftalmo- Dor e diminuição da acuidade visual
no olho esq
Caso Clínico 1
• EO
o PA 150/80 mmHg, FC 75 bpm
o Sem outras alterações relevantes ao EO
• Análises
o INR>10
o Hb 15g/dl, Plaq 300.000
o Creat, AST, ALT, bilirrubina normais
Hemorragias em locaiscríticos
2017 ACC ECDP on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants
Vitamina K
• Restaura a carboxilaçãohepática intrínseca dos factores de coagulação dependentes da VitK
• ev, sc, oral• Demora 4-6h a descer o
INR
Novel oral anticoagulants in patients with chronic kidney disease and atrial fibrillation, Floege J, NDT 2017
Reverter a AnticoagulaçãoIndicação Conteúdo Dose
CCP de 4 factores 1ª linha FII, FVII, FIX, FX INR 2-4, 25 units/kgINR 4-6, 35 units/kgINR > 6, 50 units/kg
CCP de 3 factores Não indicado FII, FIX, FX
Plasma fresco congelado
2ª linha FC dependentese nãodependentes de VitK e outrasproteínas
10-15 mL/kg
CCP, Concentrado de Complexo Pro-trombínico(PCC, prothrombin complex concentrates em inglês)
Caso Clínico 2• Mulher, 70 anos, autónoma
• AP: HTA, FA crónica
• Medicação habitual: lisinopril 20mg, dabigatrano
150mg 12/12h
• SU: Dor e edema franco do joelho esquerdo desde
a manhã. Vómitos e diarreia com 4 dias de
evolução (toda a família teve sintomas
semelhantes após a a ingestão de uma omelete).
Caso Clínico 2• Desidratada, corada, eupneica
• PA 108/70 mmHg, FC 95 bpm
• Joelho esquerdo edemaciado, dor à mobilização
com limitação da função
• Ortopedia- Eco compatível com hemartrose. Não
puncionam até reversão da anticoagulação
• Análises
o Hb 12g/dl, Plaq 250.000, INR 1.0, aPTT/PT normais
o Creat 2.8 mg/dl, ureia 150mg/dl, Na 147, K 4.2
o AST/ALT/bilirrubina normais, GSA equilibrada
Caso Clínico 2• Como provar que o NOAC está em níveis supra-
terapêuticos?
• Porque poderá isso ter acontecido?
• O que fazer?
Hemorragias em locaiscríticos
2017 ACC ECDP on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants
Diagnóstico
Dabigatrano (Pradaxa®, Boehringer®)
Apixabano (Eliquis®, Pfizer®)
Rivaroxabano (Xarelto®, Bayer®)
Edoxabano
Tempo de trombina diluído (hemoclot ®), tempo de coagulação da ecarina, teste cromogénico da ecarina
Específico Não indicado
Teste de atividade anti-Xa Não indicado Específico
aPTT Normal- não exclui níveis clinicamente relevantes.
PT Normal- não exclui níveis clinicamente relevantes.Prolongado- Sugere presença de níveis terapêuticos ou supra-terapêuticos
2017 ACC ECDP on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants
Tratamento Dabigatrano (Pradaxa®, Boehringer®)
Apixabano (Eliquis®, Pfizer®),
rivaroxabano (Xarelto®, Bayer®), edoxabano
Vit K Não indicado Não indicado
Carvão ativado Considerar se ingestão <2-4h
Considerar se ingestão <2-4h
Indarucizumab 1ª linha Não indicado
CCP 3 fatores (Alguns autoressugerem)
(Alguns autores sugerem)
CCP 4 fatores 2ª linha 1ª linha
Plasma Fresco Congelado
Não indicado Não indicado
Hemodiálise Considerar Não indicado
2017 ACC ECDP on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants
Caso Clínico 2
• 3 semanas depois…
• Assintomática, joelho impecável, creat 1.2 mg/dl
(CKD EPI 46ml/min/1.73m2)
• Deve reiniciar anticoagulação com dabigatrano?
NOACs na DRC
Novel oral anticoagulants in patients with chronic kidney disease and atrial fibrillation, Floege J, NDT 2017
NOACs na DRC
New oral anticoagulants in patients with chronic kidney disease; Fresnedo GF; Nefrologia, 2017
Alternativas aos NOACs• Varfarina
• Enoxaparinao Antídoto: Sulfato de Protamina
• 1mg por mg de enoxaparina (se <8h)
• 0.5mg por mg de enoxaparina (se >8h ou hemorragia após 4h da primeira dose)
• Heparina não fraccionadao Antídoto: Sulfato de Protamina
• Se <30min: 1-1.5mg/100U de heparina
• Se 30-120min: 0.5-0.75mg/100U de heparina
• Se >2h: 0.25-.375mg/100U de heparina