Intolerancia a la glucosa y Resultado Perinatal
Dr. Percy Pacora PortellaJefe de la Seccion de Obstetricia Departamento de Giencologia y Obstetricia U.N.M.S.M.Instituto de Patologia U.N.M.S.M.Fellow del Perinatal Research Branch, NICHD, NIHHospital Madre-Niño “San Bartolome” , Lima -Peru
e-mail : [email protected]
Hiperglicemia identificada por
primera vez en el embarazo
Diabetes Gestacional (DMG)
Hiperglicemia identificada por
prueba de tolerancia a la glucosa
Intolerancia a la glucosa
• Toxemia• Muerte Fetal
• Macrosomia Fetal
• Parto por Cesarea
• Traumatismo obstétrico
• Trastorno metabólico neonatal
Metzger BE, Coustan DR.Diabetes Care 1998; 21(suppl 2): B1617. Meltzer S, et al. Can Med Assoc J 1998; 159(suppl 8): S1-29. 4.Persson B, Hanson U. Diabetes Care 1998; 21(suppl 2): B79-B84Pacora P y Nuñez O. Obstetricia y Ginecologia (Pacheco J editor ). 2007
Pacientes con DMG e Intolerancia a la glucosa tienen
riesgo aumentado de:
•Descendientes de padres diabéticos
y/o hipertensos crónicos
•Historia previa de hiperglicemia
(diabetes gestacional)
Prediabetes
Diabetes mellitus previo al embarazo actual
Diabetes Pregestacional
Herencia Ambiente
Ganancia de peso
Grasa intra-abdominal
Resistencia a la insulina
Defecto de las células de los islotes
Intolerancia a la glucosa
Patogénesis de la Diabetes Mellitus
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0148 10 126420-2-8 -6-10-12-16-20-25-30
Años a partir del diagnóstico
Fu
nci
ón
de
las
célu
las
bet
a (%
)
Hiperglicemia postprandial
Hiperglicemia en ayunas
Etapa latentey silenciosa
Prediabetes
Aumenta el depósito de amiloide en los islotes y la función de las células beta se deteriora con el tiempo
Diabetes mellitus
La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo
El Estadío Pre-diabético
Analisis de regresión logística para establecer la relaciónentre complicación materna y varias variables,Lima 1991-1995
Variables R R IC 95% Valor p
Variable aceptadaHistoria familiar dediabetes 2.94 1.14 - 7.6 0.02Variables no aceptadas:Edad materna, talla, obesidadhistoria previa de macrosomia/natimuerto,ganancia ponderal excesiva, glicemia,Hematocrito, sexo fetal, feto pequeño,feto grande para la edad gestacional
Analisis de regresión logística para establecer la relaciónentre parto por cesarea y varias variables,Lima 1991-995
Variables R R IC 95% Valor p
Variable aceptadaHistoria familiar deDiabetes 2.5 1.1 - 5.6 0.02Variables no aceptadas:Edad materna, talla, obesidadhistoria previa de macrosomia/natimuerto,ganancia ponderal excesiva, glicemia,Hematocrito, sexo fetal, feto pequeño,feto grande para la edad gestacional
La historia familiar de diabetes mellitus
y/o hipertensión arterial identifica a la
gestación con riesgo materno y
perinatal aumentado
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Ausencia de cuidado prenatal 0,29 0,22 - 0,38Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57Internamiento en actual gestación 2,65 1,66 - 4,18Complicación materna 2,03 1,72 - 2,39RPM > 24 horas 1,66 1,01 - 2,70Recién nacido GEG 1,42 1,05 - 1,91
Complicaciones maternas y perinatales de 644 gestantes nulíparas con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 9920 nulíparas sin HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2001
Complicaciones
RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestación
Odds Ratio IC 95%
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Ausencia de cuidado prenatal 0,38 0,30 - 0,48Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57Internamiento en actual gestación 2,04 1,23 - 3,34Complicación materna 1,96 1,66 - 2,30Inicio no espontaneo parto 1,39 1,14 - 1,70Parto inducido 1,39 1,05 - 1,84
Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001
Complicaciones Odds Ratio IC 95%
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Parto cesarea sin dilatación cervical 1,32 1,03 – 1,69Parto vaginal espontaneo 0,77 0,64 – 0,92Parto por cesarea 1,38 1,15 – 1,66Parto pretérmino 1,77 1,37 – 2,28Recién nacido < 2500 gr 1,88 1,45 – 2,44Recién nacido pretérmino 1,73 1,34 – 2,22
Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001
Complicaciones Odds Ratio IC 95%
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Conclusiones
Las descendientes de familiaresdiabéticos y/o hipertensos arterialescrónicos constituyen un grupo depacientes con aumentado riesgomaterno y perinatal.
1.
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
Conclusiones
Las descendientes de familiaresdiabéticos y/o hipertensos arterialescrónicos debieran ser consideradosprediabéticos y ser manejados concriterio de alto riesgo en el embarazo.
2.
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.
La mayoría de las mujeres que han tenido
un hijo y luego presentan la diabetes mellitus
no han sido diagnosticadas de diabetes
gestacional
La DMG no es reconocida en la mayoría de las mujeres diabéticas
que embarazan
403 Mujeres diabéticas
1054
Cuestionario
1024
Recién nacidosvivos
22
Natimuertos
8
Muerte neonatal< 7 dias
Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752
Embarazosprediabéticos
Prediabetes y Mortalidad PerinatalEdad 60
Edad Dx 54
No embarazo 59Marzo 1997-Marzo 1998
343Embarazaron
Diabetes gestacional
27 (7%)
Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus ajustado para la edad
Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752
Prediabetes y Mortalidad Perinatal
Muerte OR IC 95%
Perinatal
Natimuerto
4,06 1,79 - 9,36
3,35 1,25 - 9,05
Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal
20 años antes del diagnóstico de diabetes
mellitus en la mujer
Conclusión
Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752
Prediabetes y Mortalidad Perinatal
Glucosa(mg/ dL)
140
120
100
80
60
8 am 1 pm 6 pm 12 pm
Insulina(uU /mL)
300
250
200
150
100
50
0
Gestantes
No gestantes
Gestantes
No gestantes
Phelps et al.Am J Obstet Gynecol 1981;140:730
Aci
do
s g
raso
s lib
res
(um
ol/L
)
700
600
500
400
200
8 am 1 pm 6 pm 12 pm
Tri
glic
erid
os
(mg/
dL)
300
200
100
0
300
Gestantes
Gestantes
No gestantes
No gestantes
Phelps et al.Am J Obstet Gynecol 1981;140:730
¿Cuáles son los valores normales de Glicemia Materna en el Embarazo?
Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en Embarazos Normales
66
Mujeres c/ parto 37- 42 semRN vivo sin anomalía
Gestantes caucásicas no obesas, no diabéticas.Unidad Perinatal,Univ. FlorenciaJunio 1998 -Dic 1999
51•Tres comida •Perfil glicémica diario: glucómetro•Semana 28 a 38•No cambio estilo de vida •No restricción dietética
Biometría Feta (US)
Semana 22, 28, 32 y 36
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
Edad Materna (años) 30.0 (24–40)
IMC (kg/m2) 21.0 (18–25)
Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4 (24–28)
Glucosa- 1 h (mg/dl) 115.8 ± 15.7
Complimiento (%) 96.9 ± 2.0
Ganancia ponderal gestacional (kg) 8.7 (7–12)
Parto por cesarea 8 (15.7)
Peso al nacer (g) 3,301.5 ± 351.6
Neonato AEG 44 (86.3)
Neonato GEG 4 (7.8)
Neonato PEG 3 (5.9)
Números son promedio (rango), media ± DE, ó n (%)
Características Maternas y Neonatales
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
Glicémia Materna en 51 Gestantes Normales
8:00 9:0010:0012:0013:0014:0016:0018:0020:0021:0022:00 0:00 2:00 4:00 6:000
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Glic
em
ia (
mg
/dL
)
Hora
Semana de Gestación283032343638
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
Glicemia materna diario 74.7 ± 5.2 mg/dl
Semana 28 71.9 ± 5.7 mg/dl
Semana 38 78.3 ± 5.4 mg/dl
La glicemia postprandial nunca fue > 110 mg/dL
Semana 30 72.3 ± 5.3 mg/dlSemana 32 73.4 ± 4.9 mg/dl
75.0 ± 5.4 mg/dlSemana 34
Semana 36 77.4 ± 4.7 mg/dl
Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en 51 Embarazos Normales
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
Existe una correlación importante entre la glciemia postprandial con el crecimiento fetal de tejidos insulino-sensibles y, en particular, entre la
glucemia 1-h postprandial y la AC fetal.
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
La glicemia en el embarazo debe considerarse como un fenómeno
continuo que oscila desde el metabolismo normal de la glucosa a la diabetes franca.
Las consecuencias clínicas de la hiperglicemia debe entenderse como una exageración de los mecanismos que también ocurren en los embarazos normoglicémicos
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323
Glicemia Materna y Obesidad Fetal
Ayunas
> 79 mg/dL 21.6% 83.8% 21.7% 83.7%
2-horas
> 110 mg/dL 20.7% 85.3% 22.8% 83.8%
Glicemia Sensib. Especif. VPP VPN
Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 1993;Vol XXXIX;17:45.
III. “Fenómeno del Robo Fetal” en eltercer trimestre del embarazo
En gestantes con macrosomía fetal puede observarse una aparente mejoría en la PTOG después de las 35 semanas (PTOG plana)Puede ser demostrada por niveles elevadosde insulina (>15 uU/dL) o glucosa (> 50 mg/dL)en líquido amniótico
¿Por qué la hiperglicemia?
Ocurre por incapacidad de la gestante de producir suficiente insulina para compensar las necesidades incrementadas de nutrientesdurante la gestación, la aumentada adiposidaddurante el embarazo, y las hormonas anti-insulina:
- Lactógeno placentario- Prolactina- Cortisol y- Progesterona
Hiperglicemia
Nutrición Fetal
Prediabetes y Diabetes Mellitus
Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985)
I Diabetes Mellitus II Diabetes SecundariaIII Diabetes GestacionalIV Intolerantes a la glucosaV Grupos de Riesgo
A. Pre-diabetes: ej. ambos padres diabéticosB. Potencialmente diabéticos: ej. historia previa de de intolerancia a la glucosa
Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985)
I Diabetes Mellitus II Diabetes Secundaria
III Diabetes GestacionalIV Intolerantes a la glucosaV Grupos de Riesgo
Pre-Diabetes
Diabetes Mellitus
Riesgo de desarrollar diabetes mellitus
Frecuencia
Ambos padres diabéticos 50%Un padre diabético 20%Un hermano diabético 20%Gemelo identico diabético 90%
Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34
¿Cuál es el Criterio parala Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa en el
Embarazo?
Características de las Gestantes Estudiadas con PTOG
Sobrecarga deGlucosa
50 gramos(Pacora)3
Número de gestantes 1384
Edad (años, rango) 24 ± 5 (15-34)
Paridad
Talla (cm, x ± DE)
Diabetes familiar
75 gramos(Pacora)3
100 gramos(Quiroz)1
100 gramos(O'Sullivan)2
454 66 752
Raza Mestiza Mestiza Mestiza Caucásica 60%Negra 40%
26 ± 5 (15-40) 27.0 (No consig) 24.0 (13-44)
1.8 2.0 2.9 2.0
154 ± 6 154 ± 6 153.1 No consignado
No No No 9.6%
Factores de riesgo* No No No Sí
*Historia de natimuertos, prematuridad, toxemia, fetos macrosómicos.
1.Diagnóstico 1982, Vol 10, No 5: 209 - 217.2. Diabetes 1964. Vol 13:278-285.3. Am J Obst Gyn 2002;187;6;S77:Abst.59
Glicemia Materna en Gestantes Peruanas con 50, 75 y 100 gramos de Glucosa en semana 24 a 36
Ayuna 1 hora 2 horas 3 horas0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
Gl ic
em
ia (
mg
/dL
)
Hora
100 gramos (n=1,384)75 gramos (n = 454)50 gramos (n=66)
Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001
Grados de Hiperglicemia luego de PTOGEn el embarazo con 75 gramos
Grados de Hiperglicemia I II III
Glicemia en ayunas (mg/dL) 80 88 98
Glicemia-1-hora (mg/dL) 130 152 178
Glicemia-2-horas (mg/dL) 110 130 150
I = glicemia promedio + 1 DEII= glicemia promedio + 2 DEIII = glicemia promedio + 3 DE
Niveles de Hiperglicemia en el EmbarazoMeta-Analisis
Nivel de Hiperglicemia 1 2 3
Ayunas (mg/dL) 79 88 98
1 hora (mg/dL) 130 152 178
2 horas (mg/dL) 110 130 150
Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001
1) Dos valores de glicemia plasmática durante laPTOG) igual o mayor a:
Ayunas, 80 mg/dl1 hora, 130 mg/dl
2 horas, 110 mg/dl
2) Glicemia post-prandial > 110 mg/dl
3) Desarrollo fetal anormal y la PTOG normal:a) Insulina en líquido amniótico > 10 uU/mLb) Glucosa en líquido amniótico > 50 mg/dL.
Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo
Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo
4) Después del parto:a) Glicemia en ayunas > 90 mg/dLb) insulina en cordón umbilical > 15 uU/dL
5) En caso de muerte perinatal, la autopsia encuentra hiperplasia e hipertrofia de: a) glandulas adrenales b) islotes de Langerhans c) células intersticiales de gonadas
La prueba de tolerancia oral a
la glucosa nos permite identificar
embarazos con riesgos de
complicaciones
Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo
Nivel de Hiperglicemia 1 2 3 OMS
Ayunas (mg/dL) 80 88 98 90
1 hora (mg/dL) 130 152 178
2 horas (mg/dL) 110 130 150 140
Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración .Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico.
Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 30
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Por
cent
aje
57.3%(n=837)
70.7%(n=123)
73%(n=37)
88.9%(n=9)
Hiperglicemia y Complicaciones Maternas en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes.
p < 0.05 p < 0.05
p < 0.01
Hiperglicemia
Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 30
10
20
30
40
Po
rcen
taje
15.3%(n=837)
22.0%(n=123)
24.3%(n=37)
33.3%(n=9)
Hiperglicemia y parto por cesarea en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes.
p < 0.05p < 0.05
p < 0.01
Hiperglicemia
Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 30
5
10
15
Por
cent
aje
5.2%(n=837)
8.1%(n=123)
10.8%(n=37) 0%
(n=9)
Hiperglicemia y cesarea por desproporción feto-pélvica en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes.
Hiperglicemia
Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 30
10
20
30
Por
cent
aje
10.5%(n=354)
10.6%(n=40)
10.8%(n=10)
22.2%(n=5)
Hiperglicemia y feto grande para la edad de gestación en 409 neonatos de gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes.
p < 0.05
Hiperglicemia
Empleo del Criterio Materno-Fetal en la PTOG en la Población
General de Gestantes
Criterio Materno-Fetal (CMF) Vs. Criterio OMS : Detección de Complicaciones Maternas y
Perinatales en 3,270 Gestaciones con Feto Unico
Resultado Prevalencia Sensib Especific VPP(+) VPN (-)
Morbil. materna 62,2%CMFOMS
18,6%3,9%
90,9%97,9%
77,3% 59,6%78,6% 33,9%
Hipertensión art. 16,0%CMFOMS
23,4%3,5%
86,2%96,8%
23,4% 86,2%20,0% 81,6%
Morbil. neonatal 44,6%CMFOMS
17,7%4,4%
86,3%97,5%
46,6% 59,6%55,4% 59,0%
Neonato GEG 16,1%CMFOMS
18,8%4,6%
85,6%97,0%
19,8% 84,0%23,5% 83,6%
Pacora P y col . XIV Congreso Peruano Obstet Ginecol 2002, Abst 55, pag.33-34Pacora P y Nuñez O. Ginecologia y Obstetricia (Pacheco J, editor) Lima, Peru2007.
Clasificación de la Diabetesen el Embarazo
1. Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado)
a) Familiares de pacientes plurimetabólicos
b) Intolerancia a la glucosa previa con/sin
embarazo
2. Diabetes gestacional
3. Diabetes pregestacional
a) No insulino-dependiente (tipo 2)
b) Insulino dependiente (tipo 1)
Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo
Criterio Materno-Fetal OMS
Ayunas (mg/dL) 80 125
1 hora (mg/dL) 130
2 horas (mg/dL) 110 140
Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración .Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico.
ConclusionesTodo criterio de normalidad en el embarazo debe considerar el resultado materno-fetal.
Los valores de glicemia en el embarazo depende principalmente de factores genéticos y ambientales.
1.
2.
Conclusiones
Existe una relación directa entre el nivel de hiperglicemia y el riesgo materno-perinatal.
3.
Factores de Riesgo para la Diabetes en el
Embarazo
1. Edad mayor de 30 años2. Obesidad3. Historia familiar de diabetes4. Historia de intolerancia a la glucosa5. Hipertensión arterial6. Historia de natimuertos7. Historia de fetos macrosómicos8. Historia de malformación congénita
Factores de Riesgo para Diabetes
9. Historia de prematuridad o Amenaza10. Historia de preeclampsia en multípara11. Polihidramnios12. Historia de traumatismo obstétrico13. Infección genito-urinaria recurrente14. Ganancia ponderal excesiva15. Placenta previa
Factores de Riesgo para Diabetes
Factores de
Riesgo
Factores de
Riesgo
Complicación de la
prediabetes
Complicación de la
prediabetes
¿Es importante el diagnóstico antenatal
de la prediabetes?
Riesgo Relativo de Preeclampsia y Cesarea en 849 Gestantes Hiperglicémia Comparado con
44,812 Gestantes Normoglicémicas.Hospital “San Bartolomé”, Lima 1992-1999
Preeclampsia
RR IC 95%
1.38 - 2.01.73
Cesarea 1.33 - 1.601.46
Riesgo Relativo de Parto Pretérmino, Feto Grande, Muerte Fetal y Muerte Perinatal en 849
Gestantes Hiperglicémicas Comparado con 44,812 Gestantes Normoglicémicas.
Hospital San Bartolomé, Lima 1992-1999
Parto Pretérmino
RR IC 95%
1.10 - 1.621.34
Feto Grande EG 2.40 - 3.812.64
Muerte Fetal 1.12 0.60 - 2.08
Muerte Perinatal 1.55 1.06 - 2.28
Traumatismo Obstétrico
Caso Peso RN Observación
1 4900 gr DG no TX. Paralisis permanete plexo raquial,simpático, hemidiafragma
2 4360 gr DG no TX. Paralisis III par craneal.Resuelto en 4 meses
3 4360 gr DG no TX. Fractura de clavícula
4 3580 gr DG no TX. Fractura de clavícula
5 3540 gr DG con dieta. Leve paralisis braquial.Se resolvió en 2 semanas
6 3875 gr DG con insulina.Fractura de clavícula
Adams K et al. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1321-32
Mujeres con intolerancia gestacional a la glucosa tienen mal pronóstico
Yang X et al.Diabetes Care 2002 ;25(9):1619-24
9,471
84 Maternidades, Tianjin,ChinaDicembre 1988 – Diciembre 1999
154 (1,6%)
Test 50 gr > 140 mg/dL
Gestantes 26-30 semanas
PTOG 75gr
Ajustado para la edad materna, IMC pre-gravídico, nivel de atención y otros facores confusores
Riesgo en 102 gestantes hiperglicémicascomparado con 302 gestantes normales
OR IC 95%
R.P.M. fetales 10,07 2,90 – 34,93
Nacimiento pretérmino 6,42 1,46 – 28,34
Presentación podálica 3,47 1,11 – 10,84
Neonato GEG 2,42 1,07 – 5,46
Yang X et al.Diabetes Care 2002 ;25(9):1619-24
La presencia de intolerancia a la glucosa
en el embarazo es predictor de
complicaciones perinatales
Conclusión
Yang X et al.Diabetes Care 2002 ;25(9):1619-24
Mujeres con intolerancia gestacional a la glucosa tienen mal pronóstico
Historia Naturalde la Hiperglicemia
en el Embarazo
Edad, años
Mujer fumadora, madre hipertensa,esposoprediabético
21 23 25 28
Peso, kg 50 60 60 65
GA, mg/dL ND 81 89 87
Hipertensión ND Si Si No
Obesidad No Si Si Si
PTOG anormal ND ND No Si
Peso RN,gr <500 4000 4090 3600
Caso Clínico: Resumen
ND : No disponible
Caso Clínico: Lección a Recordar
• La hiperglicemia ocurre en descendientes de familiares con el sindrome metabólico• Glicemia en ayunas > 79 mg/dL identifica a estas personas, quienes presentan además mayor riesgo de fetos grandes.
• La PTOG disminuida se asocia con la edad, la obesidad, la hipertensión arterial.• PTOG normal no descarta la obesidad fetal
Edad, años ± DE 30 ± 4 44± 5 49± 8Obesidad 17% (10) 65%(40) 83% (25)Hipertensión arterial 0 10% (6) 37% (11)PTOG anormal 7% 10% (6) 37% (11)Hiperglicemia 7% 6% (4) 20% ( 6)Diabetes mellitus 0 4% (2) 17% ( 5)
Enfermedad Crónica en MujeresHiperglicémicas luego de parir unFeto MacrosómicoTiempo de Seguimiento
5 años(n=60)
10 años(n=62)
15 años(n=30)
Pacora P y col.Boletin Sociedad Peruana de Endocrinología 1993,p.13.Abst. 4.15
Sindrome Ovario Poliquístico
7 veces mayor Riesgo de Enfermedad cardiovascular
infertilidad
Abortos recurrentes
Prediabetes -Diabetes Mellitus
Hiperinsulinemia
Diabetes gestacional
Intolerancia a la glucosa
Obesidad
Hipertensión arterialHipofibrinolisis
hipertrigliceridemiaColesterol-HDL
Espectro Subclínico-Clínico de la Prediabetes- Diabetes
Embarazo complicado con diabetes
mellitus: Experiencia en Hospital San Bartolomé.
Lima, 2000-2006
Prevalencia de diabetes mellitus en 47,596 embarazos en Hospital San Bartolomé,Lima, Perú, 2000-2006
Historia familiar de diabetes 4500 ( 9,5%)
Intolerancia a la glucosa (DG)* 211 ( 0,4%)
Diabetes mellitus 71 ( 0,1%)
* Diabetes gestacional o prediabetes
Herencia
Cesarea Hipertensión
CesareaPelvis Estrecha
AccidenteCerebro-vascular
CesareaPelvis Estrecha
2 hermanas sanas1 hermano sano 2 hermanas sanas
Hipertensión
Diabetes mellitus
Preeclampsia severa, 38 semRN
EncefalopatíaHipóxica Isquémica
Historia Familiar
Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 GestantesNuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004
Hipertension arterial
Epilepsia
Embarazo gemelar
Diabetes mellitus
Neoplasia
Alergias
Otras
Prevalencia Internamientoantenatal
MorbilidadMaterna
11,2% 2,4 (1,9-3,0) 1,8 (1,6-2,0)
10,1% 1,9 (1,5-2,5) 1,6 (1,4-1,8)
1,1% 1,2 (0,5-1,6) 0,4 (0,2-0,9)
7,6% 1,4 (1,1-1,9) 1,2 (0,5-1,6)
2,6% 1,8 (1,3-2,6) 1,6 (1,4-1,9)
1,0% 1,8 (1,3-2,4) 1,8 (1,3-2,4)
2,0% 2,3 (1,5-3,6) 1,6 (1,3-2,0)
Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60
Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 GestantesNuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004
Hipertension arterial
Epilepsia
Embarazo gemelar
Diabetes mellitus
Neoplasia
Alergias
Otras
Peso Neonato< 2,5 kg
MuerteNeonatalCesárea
0,7 (0,5-0,9) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,4-1,5)
1,1 (1,1-1,3) 0,4 (0,3-0,6) 0,9 (0,5-1,8)
0,8 (0,6-1,2) 8,5 (4,6-15,7) 1,1 (0,2-5,5)
1,3 (1,2-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,9 (1,0-1,4)
1,2 (1,1-1,4) 1,3 (0,9-1,7) 2,1 (1,1-3,9)
0,8 (0,5-1,3) 0,5 (0,2-1,2) 0,4 (0,1-1,2)
1,4 (1,1-1,8) 1,4 (0,9-2,0) 0,4 (0,1-1,2)
Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60
• La presencia de enfermedad familiar en la madre
aumenta significativamente el riesgo de complicaciones
maternas y el parto por cesárea. • El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en
las enfermedades hereditarias de etiología ambiental.• El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal
en las enfermedades hereditarias de probable
etiología genética.
Historia familiar y Riesgo Materno
Conclusiones
Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005
Prediabetes* 20%
Diabetes gestacional 2%
Diabéticas pregestacionales 0.1%
Embarazo complicado por diabetes : Prevalencia en Lima 1991-2000
* Historia familiar y/o intolerancia a la glucosa
Pacora P y Nuñez O. Diabetes y embarazo. Obstetricia y Ginecologia (Pacheco J,editor). Segunda Edicion, Lima,Peru 2007
Prevalencia de la Diabetes Mellitusen Mujeres en el Perú
Lugar Prevalencia
Lima 9.9%Piura 5.0%Tarapoto 3.1%Ancash 2.0%
Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8-12
Williams SR.NEJM2002:347:610
Zigote
Oocito
Espermatozoide
0 20 40
Semanas de Gestación
Complicaciones del Embarazo
Sucesos
• Muerte • Teratogénesis• Aborto
• Muerte• Restricción/crecimiento acelerado• Defecto congénito• Parto pretérmino
• Muerte • Morbilidad• Anomalía congénita• Secuela neurológica• Discapacidad
Recién nacido e Infante
Embrión Feto
Exposición Embarazo Consecuencia
Semana14-26
Semana1-13
Semana27-40
Postparto/neonatal
Privacion Social
Toxinas
Herencia
Embarazo Complicado por la Prediabetes-Diabetes Mellitus
•Anomalías anatómicas
•Anomalías funcionales•Abortos espontaneos
•Partos pretérminos
•Macrosomía fetal•Hipertensión arterial
•Defectos en placentación
•Infecciones maternas•Infecciones fetales
•Falla placetaria
•Anomalías placenta/anexos
•Hemorragia
•Muerte fetal
Morbilidad/muerte neonatal•Anomalías congénitas•Asfixia•Sepsis
•Parto inducido/cesarea•Desgarros perineales
•Obesidad gestacional
Trastorno de animo
Infecciones
Vascular
Anatomia
Metabolicas
Riesgo de Complicaciones Maternas en 636 diabéticas gestacionales (DG) y 31 diabéticas pregestacionales (DPG) Comparado con 5819 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional
Madre- Niño “San Bartolomé”. Lima 1961-1991
Morbilidad materna
OR ( IC 95% )
(2,06 - 2,90)2,44
Amenaza de aborto (2,11 - 4,62)3,12
Aborto espontaneo 3,06 (1,75 - 5,30)
Infecciones 3,34 (2,72 - 4,10)
DG DPGOR ( IC 95% )
(2,42 - 2,51)2,50
(4,25 - 30,97)11,80(1,65 - 25,34)6,47
(1,76 - 9,48)4,14Muerte neonatal 5,00 (2,33 - 10,50) (1,76 - 9,48)4,14
Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10-20
Riesgo de Complicaciones Maternas en 636 diabéticas gestacionales (DG) y 31 diabéticas pregestacionales (DPG) Comparado con 5819 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional
Madre- Niño “San Bartolomé”. Lima 1961-1991
Infección urinaria
OR ( IC 95% )
(1,68 - 2,78)2,16Parto pretérmino (1,14 - 2,55)1,71
Hemorragia >26 sem 2,01 (1,26 - 3,18)
Placenta previa 4,06 (2,45 - 6,69)
DG DPGOR ( IC 95% )
(3,81 - 18,31)8,40(2,81 - 20,15)7,74(2,13 - 22,34)7,28
(4,22 - 46,11)14,72Polihidramnios 2,07 (1,08- 3,92) (2,50 - 38,05)10,64
Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10-20
Riesgo de Complicaciones Maternas en 636 diabéticas gestacionales (DG) y 31 diabéticas pregestacionales (DPG) Comparado con 5819 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional
Madre- Niño “San Bartolomé”. Lima 1961-1991
Hipertensión arterial
OR ( IC 95% )
(2,74 - 4,14)3,37
Circular de cordón (2,00 - 3,19)2,53
Parto cesarea 1,33 (1,08 - 1,63)
DG DPGOR ( IC 95% )
(6,49 - 30,41)14,00
(1,01 - 7,10)2,76
(2,55 - 12,56)5,63
Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10-20
Riesgo de Complicaciones Neonatales en 448 diabéticas gestacionales (DG) y 12 diabéticas pregestacionales (DPG) Comparado con 5790 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional
Madre- Niño “San Bartolomé”. Lima 1961-1991
Morbilidad neonatal
OR ( IC 95% )
(27,89 - 45,52)35,62
Apgar bajo minuto 1 (0,91- 1,95)1,33
Prematuridad 1,12 (1,26 - 3,18)Nenato GEG 6,03 (4,87 - 7,48)
DG DPGOR ( IC 95% )
(3,81 - 18,31)8,40
(6,45 - 82,70)22,73(11,80 -172,23)43,41( 1,19 - 17,23) 4,71
Neonato PEG 0,90 (0,51- 1,57) ( 3,28 - 48,01)13,03
Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10-20
Manejo Actual de la Diabetes y el Embarazo:
Experiencia en Lima 2000-2006
Riesgo de 4500 embarazos con diabetes familiar comparado con 37,910 embarazos sin historiafamiliar de enfermedad vascular. Lima 2000-2006
Complicación OR
Internamiento prenatal 1,85 0,001Parto inducido 1,42 0,001Parto por cesárea 1,16 0,01Parto prematuro 1,13 0,01Ausencia de CPN 0,50 0,01Muerte fetal 0,87 0,05Mortalidad fetal > sem 22 0,51 0,01Muerte neonatal precoz 0,65 0,01Mortalidad perinatal 0,77 0,01
Valor p
Riesgo materno en 211 prediabeticas y 72 diabeticas pregestacionales comparado con 47,314 embarazos no diabéticos. Lima 2000-2006
Complicación ORInternamiento prenatal
Prediabetica 1,38 0,001Diabetica 3,40 0,001
Bacteriuria asintomáticaPrediabetica 11,0 0,001Diabetica 41,0 0,001
OligohidramniosPrediabetica 6,00 0,01Diabetica 3,00 0,01
PolihidramniosPrediabetica 2,80 0,01Diabetica 5,80 0,001
Valor p
Riesgo materno en 211 prediabeticas y 72 diabéticas pregestacionales comparado con 47,314 embarazos no diabéticos. Lima 2000-2006
Complicación ORPreeclampsia
Prediabetica 0,69 0,05Diabética 2,10 0,001
Hipertension pregestacionalPrediabetica 0,0Diabética 7,25 0,001
RPMPrediabetica 0,40 0,01Diabética 0,0
Infección vaginalPrediabetica 0,29 0,01Diabética 0,34 0,01
Sufrimiento fetal intrapartoPrediabetica 0,40 0,001Diabética 0,0
Valor p
Riesgo materno en 211 embarazos de prediabeticas y 72 diabeticas gestacionales comparado con 47,314 embarazos sin diabéticos. Lima 2000-2006
Complicación ORParto inducido
Prediabetica 1,24 0,001Diabética 1,76 0,001
Parto por cesáreaPrediabetica 1,92 0,01Diabética 2,34 0,001
Parto prematuroPrediabetica 1,42 0,01Diabética 3,73 0,001
CorioamnionitisPrediabetica 0,40 0,01Diabética 0,0
Valor p
Riesgo perinatal de 208 hijos de madres prediabeticas y 69 hijos de madres diabéticas comparado con 47,160 hijos de madres no diabéticas. Hospital San Bartolomé,Lima 2000-2006
Complicación OR
MorbilidadPrediabetica 1,05 N.S.Diabética 2,02 0,001
Distocia de hombrosPrediabetica 2,00 0,001Diabética 12,00 0,001
PrematuridadPrediabetica 1,45 0,01Diabética 3,57 0,001
GEGPrediabetica 1,59 0,001Diabética 2,95 0,001
Valor p
Riesgo perinatal de 208 hijos de madres prediabeticas y 69 hijos de madres diabéticas comparado con 47,160 hijos de madres no diabéticas. Hospital San Bartolomé,Lima 2000-2006
Complicación OR
Bajo peso al nacerPrediabetica 2,70 0,001Diabética 3,30 0,001
PEGPrediabetica 1,59 0,01Diabética 0,47 0,01
Sepsis bacterianaPrediabetica 0,71 0,05Diabética 1,62 0,01
Anomalía congénitaPrediabetica 3,17 0,01Diabética 1,96 0,01
Valor p
Riesgo perinatal de 209 hijos de madres prediabeticas y 69 hijos de madres diabéticas comparado con 47,160 hijos de madres no diabéticas. Hospital San Bartolomé,Lima 2000-2006
Complicación OR
Muerte fetal > 0,5kgPrediabetica 1,27 0,05Diabética 3,85 0,001
Mortalidad fetal > 1 kgPrediabetica 1,90 0,01Diabética 5,78 0,01
Muerte neonatal precozPrediabetica 0,70 0,10Diabética 4,26 0,01
Mortalidad perinatalPrediabetica 0,89 0,10Diabética 3,51 0,01
Valor p
La prevalencia es del 10% del
total de embarazos en Lima
Embarazo complicado con diabetes mellitus:
Experiencia en Lima 2000-2006:
RESUMEN
El Manejo Interdisciplinario
1)En embarazos con historia familiar de diabetes Disminuye la severidad de las complicaciones
maternasDisminuye el riesgo de morbilidad neonatal
comparado con la población no diabéticaDisminuye la mortalidad perinatal comparado con la
población no diabética.
Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima 2000-2006:
El Manejo Interdisciplinario2) En embarazos con intolerancia a la glucosa o
diabetes gestacionalDisminuye la severidad de las complicaciones
maternasDisminuye el riesgo de morbilidad neonatal
comparado con la población no diabéticaDisminuye la mortalidad perinatal comparado con
la población no diabética.
Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima 2000-2006:
El Manejo Interdisciplinario
3) En embarazos con diabetes pregestacionalDisminuye la severidad de las complicaciones
maternasDisminuye el riesgo de morbilidad neonatal
comparado con la población no diabéticaLa mortalidad perinatal comparado con la
población no diabética esta incrementada
Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima 2000-2006:
A fin de disminuir la mortalidad perinatal
en el hijo de madre diabética pregestacional
se requiere intervenir en la etapa
preconcepcional
Embarazo complicado con diabetes mellitus:
Experiencia en Lima 2000-2006:
RESUMEN
“La diabetes mellitus nos ha enseñadomuchas lecciones: Una de ellas es laimplicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal.Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.”
Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032
Herencia
Madre/Embrión-Feto/Placenta(Organismo)
Respuesta AdaptativaLocal/
Específica General/
Inespecífica:Sindrome Metabolico
Anatómico Nutricional Infeccioso Social
Enfermedad Vascular
Ambiente
Metabólico ToxinaFísico-química
Emocional
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