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Integrierte Versorgung von Patienten mit Hauterkrankungen
M. Jünger, A. Ladwig
Querschnittsbereich (QB) 3: Gesundheitsökonomie
2 /
Grundlage: §§ 140 ff SGB V
Sektorenübergreifende, facharztübergreifende Versorgung unter Einbeziehung von Klinik, ambulanter und stationärer Rehabilitation und Apotheke, die alle in einem Netz zusammengeschlossen sind.
Dieses Netz hat mit einer Kasse einen Vertrag geschlossen, der die Versorgung aller (freiwillig beigetretenen) Patienten dieser Kasse hinsichtlich eines bestimmten Versorgungsspektrums in einer definierten Region sicherstellt
Was ist Integrierte Versorgung?
3 /
+ Vertikale Verknüpfung: Teilnahme mehrerer Leistungs-sektoren: Praxis, Krankenhaus, Rehabilitation
+ Horizontale Verknüpfung: Leistungserbringung innerhalb eines Sektors aber interdisziplinär umfassend und prozessorientiert inklusive Prävention, Kuration und Rehabilitation z.B. innerhalb eines Ärztenetzes
Was ist Integrierte Versorgung?
4 /
+Vertikal übergreifend: z.B. ambulant – stationär
+Horizontal übergreifend: interdisziplinär-fachübergreifend
Verträge
5 /
+ Gesetzliche Krankenkasse
+ Krankenkassenverbände können durch die Kassen zum Vertragsabschluss ermächtigt werden
und
+ Träger zugelassener Krankenhäuser
+ Träger von stationären Vorsorge und Rehaeinrichtungen
+ Träger von Medizinischen Versorgungszentren
+ Gemeinschaften verschiedener Leistungserbringer
Vertragspartner
6 /
+Sind frei in der Gestaltung
+Sind frei im Geltungs- und Regelungsbereich
+Sind frei in den ökonomischen Vereinbarungen
+Sind nicht zeitlich begrenzt
Verträge
7 /
+ „IV light“: Definierter Teilbereich: z.B. sämtliche Teilbereiche, die ein bestimmtes Krankheitsbild erfordert
+ „IV full-size“: Übernahme der gesamten Budgetverantwortung –Indikationsübergreifende Versorgung wird übernommen
Verträge
8 /
Gesetzgeber
+ Verpflichtung der Vertragspartner zu einer qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten
+ Die Vertragspartner haben dafür zu sorgen, dass die organisatorischen, betriebswirtschaftlichen sowie die medizinischen und medizinisch-technischen Voraussetzungen …dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse und des medizinischen Fortschritts entsprechen…
Verträge
9 /
+ Bisher: Sektorale Budgets
+ Jetzt: Ergebnisorientierte Honorierung
+ Gesetzgeber hat Vergütung nicht geregelt, dies bleibt Sache der Vertragspartner
Vergütung
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+ Möglichkeit 1: Vergütung von Einzelleistungen – eng definierte Zahl von Dienst- und Sachleistungen
+ Möglichkeit 2: Pauschalvergütung – breit angelegtes Leistungsspektrum bis zur vollumfänglichen Versorgung des Versicherten = Übernahme der Budgetverantwortung
Vergütung
11 /
+ Voraussetzung zur Übernahme der Budget-verantwortung: Genaue Kenntnis der Risikoprofile der Versicherten
+ Klärung der Inanspruchnahme von Leistungen außerhalb des Versorgungsauftrages, z.B. während Urlaubsreise des Versicherten
Vergütung
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+ Verbesserte Qualität durch bessere Abstimmung der Behandlung
+ Verbesserte Steuerung durch Vertrauensarzt oder Case Manager
+ Vermeidung von Doppeluntersuchungen, Parallelbehandlungen und unnötigen Krankenhausaufenthalten
+ Optimales Service- und Terminmanagement
+ Gezielte Schulungen und Präventionsangebote
+ Bonus bei Teilnahme
+ Umfassende prä- und postoperative Betreuung inkl. koordinierter Rehabilitation und Pflege
Vorteile für die Patienten
13 /
+ (Freie) Arztwahl eingeschränkt
+ Weitergabe von Patientendaten („gläserner Patient“)
Nachteile für die Patienten
14 /
+ Möglichkeit von üblichen Vergütungsformen abzuweichen
+ Breites Angebotsspektrum
+ Möglichkeit der Begleitung von Patienten über stationäre Versorgung hinaus
+ Nutzung gemeinsamer Technologie
+ Belegungssicherung durch vereinbarte Fallzahlen
+ Planungssicherheit durch kalkulierbare Leistungsfälle
+ Vertrauens- und Imagegewinn
Vorteile für die Krankenhäuser
15 /
+ Unterordnung unter medizinische und wirtschaftliche Netzstandards
+ Anfängliche Mehrarbeit durch Umstrukturierung
+ Kostenrisiko für Inanspruchnahme von Ärzten außerhalb des Leistungsnetzes
Nachteile für die Krankenhäuser
16 /
+ Möglichkeit von üblichen Vergütungsformen abzuweichen: Vorteile durch extrabudgetäre Vergütung
+ Bindung des Patienten an die Praxis
+ Vertrauens- und Imagegewinn
+ Back Up der Klinik
+ Nutzung gemeinsamer Technologie
+ Sichere Planungsgrundlage
+ Hausarzt als „Lotse“ im System
Vorteile für niedergelassene Ärzte
17 /
+ Unterordnung unter medizinische und wirtschaftliche Netzstandards
+ Therapiefreiheit unterliegt budgetbedingten Einschränkungen und definierten Leitlinien
+ Anfängliche Mehrarbeit und –kosten durch Umstrukturierung
+ Kostenrisiko für Inanspruchnahme von Ärzten außerhalb des Leistungsnetzes
Nachteile für niedergelassene Ärzte
18 /
Rehabilitations-Einrichtung
Vertragsarzt
Krankenhaus
K-Kasse Nachsorge
• koordinierte Versorgungsabläufe
• leitlinienorientierte Diagnostik, Therapie und Prävention bei Hüft- und Kniegelenk-Ersatz
• flexible Rehabilitation(ambulant / stationär)
• Gewährleistung
Beispiel: IV Hüft-/Kniegelenksendoprothetik
19 /
• Endoprothetik (39)• Kardiochirurgie / Kardiologie / Chroniker-Versorgung KHK (18)• Kinderkardiologie (1)• Brustkrebs Diagnostik und Therapie (1)• Rheumatologie (1)• Stationsersetzende Leistungen § 115 b SGB V (7)• Neurochirurgische Leistungen (2)• Schlaganfall (3)• Prostata- / Bronchial- / Ovarialkarzinom / Krebserkrankungen (4)• Asthma COPD (3)• Lumboischialgie (1)• Parkinson (3)• Aufmerksamkeitsdefizit / Hyperaktivitätssyndrom (1)• psychische Erkrankungen (1)• Diabetes / Diabetes mit akutem Koronarsyndrom (2)• Schlafbezogene Atmungsstörungen (1)• Vermeidung einer Exsikkose (1)• Ambulante Versorgung in stationären Behinderteneinrichtungen (1)• Operative Leistungen der Augenheilkunde - ambulant - (1)
Vertragsabschlüsse (2004)
20 /
TK-Versicherter Modul 1a: Erstuntersuchung / Untersuchung ambulant
Modul 1a: Nachsorge ambulant
Zuweisung Hautsprechstunde Hautklinik
Ambulante Nachsorge nach Abstimmung mit Hautklinik
Beratung zur vorstationären Diagnostik durch Hautklinik
Erstellung Behandlungsplan zur Koordination über alle Module
Modul 2: Stationäre Behandlung
Modul 1b: Dermatologische Spezialsprechstunde
Modul 3a: Stationäre Rehabilitation
Modul 5.5: Vaskuläre Erkrankungen
Modul 5.5.1: Endoluminale Laserangioplastie
Modul 5.2: Präkanzerosen / Onkol. Nachsorge
Modul 5.1: Chronische virale Erkrankungen
Modul 5.3: Chronische entzündl. Erkrankung
Modul 5.4: Psoriasis mit Biologics
Modul 5.6: Tumornachsorge
Teilstationäre Behandlung
Modul 7: Silberhaltige Textilien
Modul 6: Kompressionsstrümpfe
Modul 8: Kompressionsstrumpf Lymphödem
Hilfsmittelversorgung
oder
Modul 1b: Dermatologische Spezialsprechstunde
Modul 4: Interdisziplinäre Dermatologische Spezial-
sprechstunde bei Bedarf mit Diätassistent, Psychologe,
Kinderarzt
Versorgungsschema IV – Techniker Krankenkasse
21 /
IV-Partner
>Techniker Krankenkasse>Universitätsklinikum Greifswald –AÖR
•41 Fachärzte (u.a. 14 Dermatologen, 20 HÄ, 3 Chirurgen, 2 Pädiater)
als Kooperationspartner des Klinikums
>MVZ Greifswald GmbH>Rehabilitationsklinik(Median Kliniken Heiligendamm)
25 /
Beinschwellung Hautentzündung
Chronische Wunde infolge CVI
Bakterielle Besiedelung
Venöses Beingeschwür
26 /
chron. Entzündl. Hauterkrankungenz.B. Neurodermitis und Psoriasis
Intensivierte Lichttherapie, komplexe Salbenbehandlung
28 /
DLQI nach Finlay - Berechnungsschema
2 Varianten: Erwachsene und Kinder – Berechnung für beide gleich10 Fragen aus 6 Bereichen:
Symptome und GefühleTägliche AktivitätenFreizeitBeruf/ SchulePersönliche BeziehungenTherapie der Erkrankung
Autorisierte deutsche ÜbersetzungenPro Frage vier Antwortsausprägungen mit Bewertung von 3-0
Sehr = 3 PunkteZiemlich = 2 PunkteEin bisschen = 1 PunktÜberhaupt nicht = 0 Punkte
Addition der Punkte zu max. 30 PunktenGeringerer Score gibt höhere Lebensqualität an
29 /
Ausprägung klinischer Kriterien Skala von 0 (keine) bis 3 (stark)• Rötung
• Exkoriation Hautabschürfungen • Ödem/Papelbildung • Verdickung der Haut und
Vergröberung der Hautstruktur • Nässen/Krustenbildung • Hauttrockenheit
A/5 + 7B/2 + C =∑Skalierung Juckreiz 0-10 Schlafstörungen 0-10
B
C
A
SCORAD bei atopischem Ekzem
∑ in %: Arme, Beine, Rumpf, Kopf
30 /
13Excoriation
03Exudation
13Infiltration Papulation
13Erythem
A=99 A=23B=18C=16
∑= 98,8 B=7C=6
∑= 35,1A/5 + 7B/2 + C =∑
SCORAD
31 /
Berechnung PASI
)
)
)
)
(
(
(
(
X
X
X
X
+
+
+
+
+
+
+
+
X
X
X
X
28,8
14,4
21,6
7,2
Regionsindex
6
6
6
6
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2,813130,4Beine
1,413130,2Arme
2,113130,3Rumpf
0,513020,1Kopf
BefallSchuppungInfiltrationRötungOberfläche
11,372
PASI niedrig
PASI schwer
32 /
Klinische SchwerpunkteStichtag 31.7.2008
Schwere und chronisch rezidivierende Erkrankungen:
Gefäßerkrankungen 10,8 %
Hautkrebs 9,4 %
Neurodermitis 8,7 %
Melanozytärer Naevus 8,7 %
Schuppenflechte (Psoriasis) 7,4 %
Chronische Wunden 2,0 %
34 /
Behandlungspfad: Schuppenflechte – Therapeutische Maßnahmen
Tagesklinik-Modul: 5.3: Chronisch
entzündliche Dermatosen
• Bade-PUVA in 11 Sitzungen
Stationärer AufenthaltDauer: 1 Woche • Bade-PUVA in 5 Sitzungen• Intensivierte Triple-Therapie
Patientenwunsch: Stationärer Aufenthalt max. 1 Woche
Im Regelfall angezeigt:
Stationärer AufenthaltDauer: 3-4 Wochen
Festlegung Kombination vonStationärem AufenthaltundTagesklinischer Behandlung
36 /
Atopische Dermatitis
- Seit dem Säuglingsalter bestehend
- häufige Exazerbation
- Auslöser: Stress
- Patientin lehnt Kortikoide ab
- ambulante Therapie schwer führbar
- Hautarztüberweisung
- Patientin lehnt stationäre Behandlung ab
- SCORAD Ausgangswert: 85,7
- SCORAD nach Behandlung: 26,2
- Atopie Score:28,5
- ges. IgE: 14000IU/ml
Therapieplan:
Teilstationär, 14x Balneo PUVA Therapie
Antihistaminikatherapie
Pflege mit harnstoffhaltigen Externa
begleitende Ernährungsberatung
und Psychotherapie
im Anschluss Kuraufenthalt in Heiligendamm
38 /
Behandlungspfad: Aktinische Keratose– Therapeutische Maßnahmen
Tagesklinik-Modul: 5.2:Präkanzerosen/ Onkologische Nachsorge
• Behandlungen mittels Photodynamischer Therapie an der Stirn bds. je 80 J/cm²
Alternativen:• Selbstbehalt für die Fotodynamische Therapie• Externa-Therapie Solaraze• Einzelne Exzisionen von verdächtigen Hautarealen
Integrierte Versorgung Konventionelle Versorgung
39 /
Aktinische Keratosen: Krebsvorstadium
vor Therapie nach Therapie
Sicherung des Erfolges durch den kooperierenden Hautarzt in der Praxis
40 /
Behandlungspfad: Aktinische Keratose:Entlassungsmanagement und Nachsorge
Therapiekontrolle Vertragsarzt:
3x Therapiekontrolle im Abstand von 2 Monaten
� Gute Abheilung, aktuell keine weitere Therapie notwendig
Nachsorgetermin:
Dermatologische Spezialsprechstundenach 6 Wochen
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Modul 5.5.1: Endoluminale Laserangioplastie
♀ I.N. 51 J.
• Rezidivvarikose bds nach Vor-Op.• Phlebolymphödem li
jetzt IV: Endoluminale Laser Therapie d. V. s. parva li
Postoperativ:• zwei Tage geringe Schmerzen• Ödeme abgeklungen• gutes kosmetisches Resultat• Pat. sehr zufrieden (11.11.2008)
42 /
Verbesserung der Lebensqualität(LQ nach Finlay)
-50,57 %49,63 %51,53 %Verbesserung in %
-3,67-3,17-4,35Verbesserung Score
3,593,214,10DLQI nacher
7,266,388,45DLQI vorher
Gesamtergebnisweiblmännl
43 /
Scores dermatologischer Erkrankungen
18,0
63,0
16,5
3,1
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
PASI SCORAD
Vor Behandlung
Nach Behandlung
83 % 74 %
Verbesserung von Psoriasis und Neurodermitis
44 /
Zufriedenheit mit Heilungsprozess
Sehr zufrieden30%
Zufrieden34%
Teilw eise zufrieden
24%Unzufrieden
4%
Völlig unzufrieden
5%
Keine Antw ort3%
45 /
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Behandlungsplan-Info
Risikoaufklärung
Organisation
Wartezeit
Personalbetreuung
Teilweise zufrieden Zufrieden Sehr zufrieden
Zufriedenheit der Patienten (anonyme Befragung)
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