Download - INSUFICIENTA RENALA ACUTA[1]

8/14/2019 INSUFICIENTA RENALA ACUTA[1]

http://slidepdf.com/reader/full/insuficienta-renala-acuta1 1/61

INSUFICIENTAINSUFICIENTA

RENALA ACUTARENALA ACUTA

Prof. Dr. Evelina MoraruProf. Dr. Evelina Moraru

Seria ASeria A4 iunie 20084 iunie 2008



DEFINITIE: sindrom clinico-biologic complex rezultatDEFINITIE: sindrom clinico-biologic complex rezultatdin intreruperea brutala si in anumite limite - reversibila,din intreruperea brutala si in anumite limite - reversibila,

a functiei renale.a functiei renale.

CRITERII DE DIAGNOSTIC:CRITERII DE DIAGNOSTIC: 1. oligoanuria- diureza<180-240 mL/m²/1. oligoanuria- diureza<180-240 mL/m²/ zizi

2. tulburari hidroelectrolitice si ale mediului acido-bazic (pH ↓):2. tulburari hidroelectrolitice si ale mediului acido-bazic (pH ↓): - hiperpotasemia- hiperpotasemia- acidoza metabolica- acidoza metabolica

3. alterarea excretiei subtantelor azotate si altor cataboliti ai3. alterarea excretiei subtantelor azotate si altor cataboliti ai proteinelor: proteinelor:

- creatinina- creatinina - ac. uric- ac. uric - uree- uree - fosfati- fosfati

- sulfati- sulfati



DEBITDEBIT

Debit urinar normal=1-3mi/kg/hOLIGURIE=<0,5-1mi/kg/h sau 500ml/1,73 m2/zi



CLASIFICARE ETIOLOGICA:CLASIFICARE ETIOLOGICA:

Se disting clasic urmatoarele tipuri de IRA:Se disting clasic urmatoarele tipuri de IRA: 1. IRA prerenala1. IRA prerenala 2. IRA de cauza renala2. IRA de cauza renala 3. IRA de cauza postrenala3. IRA de cauza postrenala



IRA de cauza prerenalaIRA de cauza prerenala

Mecanism: hipotensiune sistemica→scaderea irigatieiMecanism: hipotensiune sistemica→scaderea irigatieirenale→intreruperea filtrarii glomerulare.renale→intreruperea filtrarii glomerulare.

CauzeCauze: 1. socul hipovolemic: 1. socul hipovolemic:: - hemoragii (volum mare)- hemoragii (volum mare) - deshidratare acuta ( in special extracelulara)- deshidratare acuta ( in special extracelulara) - arsuri/plasmoragie- arsuri/plasmoragie - obstructii ale tractului gastrointestinal, peritonite- obstructii ale tractului gastrointestinal, peritonite

(sechestrare LEC spatii paracapilare)(sechestrare LEC spatii paracapilare) 2. hipoxia severa - soc neonatal- soc neonatal - soc infectios- septicemii Gram negative- soc infectios- septicemii Gram negative



IRA de cauza prerenalaIRA de cauza prerenala

3. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC,3. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC,

come exo si endogenecome exo si endogene 4. tromboza venelor sau tromboza arterelor 4. tromboza venelor sau tromboza arterelor

renalerenale

5. insuficienta cardiaca severa5. insuficienta cardiaca severa



IRA de cauza renalaIRA de cauza renala

Mecanism: leziuni parenchimatoase severe - scoaterea bruscaMecanism: leziuni parenchimatoase severe - scoaterea bruscadin functie a unui numar mare de nefroni functionali.din functie a unui numar mare de nefroni functionali.

CauzeCauze:: 1 hematologice1 hematologice -SHU-SHU - nefrita din purpura Henoch-Schonlein- nefrita din purpura Henoch-Schonlein 2.2. glomerulopatii severe:glomerulopatii severe:

- GNA postinfectioasa- GNA postinfectioasa - GN mezangioproliferativa- GN mezangioproliferativa - GN difuz proliferativa sau proliferativa extracapilara- GN difuz proliferativa sau proliferativa extracapilara



IRA de cauza renalaIRA de cauza renala

3.3. tubulo-interstitiale:tubulo-interstitiale: substantesubstantenefrotoxice:nefrotoxice:

a.exogene- intoxicatie cu mercur,a.exogene- intoxicatie cu mercur,supradozaj de aminoglicozidesupradozaj de aminoglicozide

b. endogene (obstructia de b. endogene (obstructia de

nefroni inferiori prin precipitare Hb):nefroni inferiori prin precipitare Hb):hemolize intravasculare brutalehemolize intravasculare brutale - mioliza – - mioliza –

precipitare de mioglobina – crush precipitare de mioglobina – crushsyndrome (distructie muscularasyndrome (distructie muscularamasiva)masiva)

- alte substante- alte substanteendogene: ac.uric, bilirubina (la nou-endogene: ac.uric, bilirubina (la nou-nascut)nascut)

- de etilogie infectioasa- de etilogie infectioasa - pielonefrite acute- pielonefrite acute

severesevere



MECANISME PATOGENICEMECANISME PATOGENICE

A. Intreruperea primara a filtrarii glomerulare:A. Intreruperea primara a filtrarii glomerulare: - ag. etiologic- micsoreaza sau opreste FG- ag. etiologic- micsoreaza sau opreste FG - f. tubulara nu este afectata- nefroni functionali cu dezechilibre- f. tubulara nu este afectata- nefroni functionali cu dezechilibre

glomerulare tubulare: - reabsorbtia apei si electrolitilor crescutaglomerulare tubulare: - reabsorbtia apei si electrolitilor crescuta

- rezultat final –oligoanuria- rezultat final –oligoanuria B. Perturbarea reabsorbtiei tubulare:B. Perturbarea reabsorbtiei tubulare: - alteori ag. patogeni/subst. toxice actioneaza la nivelul tubului- alteori ag. patogeni/subst. toxice actioneaza la nivelul tubului

renal perturband reabsorbtiei ionice- Narenal perturband reabsorbtiei ionice- Na Prin SRRA→suntarea singelui in teritoriul cortical renal in celPrin SRRA→suntarea singelui in teritoriul cortical renal in cel

medular si vasoconstrictia arteriolei renale aferente→intrerupereamedular si vasoconstrictia arteriolei renale aferente→intreruperea

secundara a FG→oligoanurie-apare edem interstitial→ lant de leziune asecundara a FG→oligoanurie-apare edem interstitial→ lant de leziune aMB si epiteliu.MB si epiteliu. C. Cresterea rezistentei le flux a cailor urinare duce la scadereaC. Cresterea rezistentei le flux a cailor urinare duce la scaderea

presiunii eficiente de filtrare sau anularea ei si determina incetarea FG si presiunii eficiente de filtrare sau anularea ei si determina incetarea FG siscoaterea din functie a nefronilor.scoaterea din functie a nefronilor.



FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

Scoaterea brutala din functie a nefronilor realizeazaScoaterea brutala din functie a nefronilor realizeazacele manifestarile esentiale ale IRAcele manifestarile esentiale ale IRA

1. Oligoanuria1. Oligoanuria 2. Tulburarea homeostaziei cu alterarea echilibrului2. Tulburarea homeostaziei cu alterarea echilibrului

acido-bazic si hidroelectolitic: acidoza metabolicaacido-bazic si hidroelectolitic: acidoza metabolicasevera, retentie de apa si Na, hiperpotasemiesevera, retentie de apa si Na, hiperpotasemie

3. Cresterea concentratiei plasmatice a catabolitilor 3. Cresterea concentratiei plasmatice a catabolitilor azotati: uree, ac.uric, creatinina, sulfati, fosfati.azotati: uree, ac.uric, creatinina, sulfati, fosfati.



TABLOU CLINICTABLOU CLINIC Este exprimat de manifestarile determinete de cauze, de factoriiEste exprimat de manifestarile determinete de cauze, de factorii

precipitanti si de tulburarile fiziopatologice esentiale in IRA. precipitanti si de tulburarile fiziopatologice esentiale in IRA. 1. Oligoanuria1. Oligoanuria 2. Semne de retentie hidrosalina:2. Semne de retentie hidrosalina: - cresteri in greutate- cresteri in greutate - edem interstitial: facial, trunchi; infiltrare a tesutului subcutanat- edem interstitial: facial, trunchi; infiltrare a tesutului subcutanat Congestie circulatorie (supraincarcare cardiovasculara):Congestie circulatorie (supraincarcare cardiovasculara): - turgescenta venelor mari- turgescenta venelor mari - hepatomegalii sensibile la palpare- hepatomegalii sensibile la palpare - reflux hepatojugular - reflux hepatojugular

- tahicardii- tahicardii - HTA- HTA - PVC crescuta- PVC crescuta Manifestari foarte severe: hidrotorax, ascita, hidropericard, EPAManifestari foarte severe: hidrotorax, ascita, hidropericard, EPA



EXAMEN BIOLOGICEXAMEN BIOLOGIC a. Hiperpotasemie – K seric >5,5 mEq/L (>7 marea. Hiperpotasemie – K seric >5,5 mEq/L (>7 mare

urgenta)urgenta) – – EKG caracteristicEKG caracteristic b. Hiponatremie de dilutie – Na <130 mEq/L b. Hiponatremie de dilutie – Na <130 mEq/L c. Acidoza metabolica moderata sau severac. Acidoza metabolica moderata sau severa – – pH < 7,35 pH < 7,35 – – pCO2 < 35 mmHg pCO2 < 35 mmHg

– – BA <22 mEq/LBA <22 mEq/L d. Retentie azotata – creatinina ↑, uree ↑, acid uric ↑d. Retentie azotata – creatinina ↑, uree ↑, acid uric ↑ – – fosfati ↑, sulfati ↑, magneziu ↑fosfati ↑, sulfati ↑, magneziu ↑



CREATININA SI EXCRETIA NaCREATININA SI EXCRETIA Na

SchwarzSchwarz

KxT/creat serxSCKxT/creat serxSC

K=0,55>2 aniK=0,55>2 ani



EXAMEN BIOLOGICEXAMEN BIOLOGIC

e. Anemie – constanta – hemodilutiee. Anemie – constanta – hemodilutie – – actiunea factorilor patogeni: hemoliza, infectie, arsuri,actiunea factorilor patogeni: hemoliza, infectie, arsuri,

substante nefrotoxice, hemoragiisubstante nefrotoxice, hemoragii

f. Hipocalcemief. Hipocalcemie g. Examen de urina – albuminurie – discreta IRA functionalag. Examen de urina – albuminurie – discreta IRA functionala – – constanta IRA organicaconstanta IRA organica – – elemente patologice – H, L, cilindri, celuleelemente patologice – H, L, cilindri, celule

tubulare descuamatetubulare descuamate

– – modificarea osmolaritatii urinii – Na urinar ↓,modificarea osmolaritatii urinii – Na urinar ↓,uree urinara ↓ (variabile cu tipul de insuficienta renala)uree urinara ↓ (variabile cu tipul de insuficienta renala)

h. Hiperleucocitoza, trombocitopenie, hiperlipemieh. Hiperleucocitoza, trombocitopenie, hiperlipemie



EXAMEN PARACLINICEXAMEN PARACLINIC

a. Modificari radiologicea. Modificari radiologice – – radiografie cardio-pulmonara: cardiomegalie, stazaradiografie cardio-pulmonara: cardiomegalie, staza

pulmonara, hidrotorax pulmonara, hidrotorax – – radiografie renala: calculi radioopaciradiografie renala: calculi radioopaci b. Modificari ex. FO – staza papilara b. Modificari ex. FO – staza papilara – – staza venoasa retinianastaza venoasa retiniana

c. EKG – hiperpotasemiec. EKG – hiperpotasemie – – QRS largit, ST subdenivelat, T ascutite simetrice,QRS largit, ST subdenivelat, T ascutite simetrice,

extrasistole, BAVextrasistole, BAV



DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. retentia de urina – palparea vezicii urinare1. retentia de urina – palparea vezicii urinaredestinsedestinse

– – cateterism sau punctie pentru evidentierea uriniicateterism sau punctie pentru evidentierea urinii 2. IRA – prerenala2. IRA – prerenala – – renalarenala



-+Test terapeutic de

expansiune volemica

(manitol)

<10>10Uree urinara/uree

sanguina

> 50 mEq/L< 20 mEq/LNa urinar

+ + hialini+ hialiniCilindri

+ +±H, L

+ + → + + +± → +Proteinurie↑↓ (<5,5)pH

<10251025Densitate urinara

AnurieOligurieDiureza

N sau ↑↓TA

Supraincarcare

cardiovasculara

Soc hipovolemicCirculatie periferica

Retentie hidrosalinaDeshidratareStare de hidratare

IRA renalaIRA prerenala



FAZE EVOLUTIVEFAZE EVOLUTIVE

1. Faza anurica1. Faza anurica 2. Faza de reluare a diurezei2. Faza de reluare a diurezei 3. Faza de convalescenta3. Faza de convalescenta




1. Faza anurica1. Faza anurica – – hipoNa-intoxicatie cu apa- ECAhipoNa-intoxicatie cu apa- ECA – – hiperK- supraincarcare cardiovascularahiperK- supraincarcare cardiovasculara Durata este variabila dupa etiologia/severitateaDurata este variabila dupa etiologia/severitatea

IRA: de la citeva zile – citeva saptaminiIRA: de la citeva zile – citeva saptamini Evolutie- favorabila consta in reluarea diurezeiEvolutie- favorabila consta in reluarea diurezei - deces poate surveni in acest stadiu prin- deces poate surveni in acest stadiu prin

infectii intercurente sau complicatii majore.infectii intercurente sau complicatii majore.




2. Faza de reluare a diurezei2. Faza de reluare a diurezei

- se instaleaza treptat diureza- se instaleaza treptat diureza - starea generala se amelioreaza- starea generala se amelioreaza - stare de hidratare normala- stare de hidratare normala - tulburari electrolitice si acido-bazice- tulburari electrolitice si acido-bazice - HTA regreseaza treptat- HTA regreseaza treptat




3. Faza de convalescenta3. Faza de convalescenta - poliurie- poliurie - hipoosmolaritate urinara- hipoosmolaritate urinara - capacitate renala de concentrare deficitara- capacitate renala de concentrare deficitara Durata – zile sau saptaminiDurata – zile sau saptamini Complicatii – pericol de deshidratareComplicatii – pericol de deshidratare – – pierderi mari urinare de Na pierderi mari urinare de Na – – hipoK hipoK – – pierderi urinare crescute de K pierderi urinare crescute de K Vindecare – restitutio ad integrumVindecare – restitutio ad integrum – – noduli cu limitarea functionalitatii renalenoduli cu limitarea functionalitatii renale



TratamentTratament 1. Masuri de tratament conservator 1. Masuri de tratament conservator

a. Masurarea zilnica a greutatii corporalea. Masurarea zilnica a greutatii corporale

- aport exogen lichidian adecvat- aport exogen lichidian adecvatb. Asigurare necesar zilnic de apa – 250 mL/m²/zi b. Asigurare necesar zilnic de apa – 250 mL/m²/zi -sugar 20-40 mL/kgc/zi-sugar 20-40 mL/kgc/zi

c. Necesar caloric si de HCc. Necesar caloric si de HC

- calorii minim 300cal/m²/zi (glucide, lipide)- calorii minim 300cal/m²/zi (glucide, lipide) - HC: 100 g glucide/m²- HC: 100 g glucide/m² - glucoza 10-30 % - cateter profund- glucoza 10-30 % - cateter profund



TratamentTratament d. Pentru echilibrul nutritional – solutii de aminoacizi: aminosterild. Pentru echilibrul nutritional – solutii de aminoacizi: aminosteril – – fructoza, glucoza hipertonafructoza, glucoza hipertona – – vitamine parenteralvitamine parenteral

e. Pina la reluarea diurezeie. Pina la reluarea diurezei nunu se da Na, Cl, K; eventualase da Na, Cl, K; eventualahiponatremie corectata prin restrictie lichidianahiponatremie corectata prin restrictie lichidiana

f. Acidoza metabolica – combaterea hipercatabolismului proteic:f. Acidoza metabolica – combaterea hipercatabolismului proteic:tratamentul socului, hipoxiei, infectiilor concomitente si aporttratamentul socului, hipoxiei, infectiilor concomitente si aportcaloric adecvatcaloric adecvat

– – bicarbonat 3-5 mEq/kg – THAM 10 mL/kg iv in bicarbonat 3-5 mEq/kg – THAM 10 mL/kg iv inS.G. izotonS.G. izoton

g. Hipocalcemia – complicatie frecventa a IR g. Hipocalcemia – complicatie frecventa a IR - pentru prevenire: 1-2 mEq/kg – Ca gluconic 10% in p.i.v.- pentru prevenire: 1-2 mEq/kg – Ca gluconic 10% in p.i.v. - hipocalcemie manifesta Ca 1g/m²- hipocalcemie manifesta Ca 1g/m²



TratamentTratament

h. Tratamentul hiperkaliemiei – o data cu instalarea aritmiei sauh. Tratamentul hiperkaliemiei – o data cu instalarea aritmiei sauEKG -semne tipice de hiperK (QRS largit, ST subdenivelat,EKG -semne tipice de hiperK (QRS largit, ST subdenivelat,T ascutite simetrice, extrasistole, BAV)T ascutite simetrice, extrasistole, BAV)

- K >7 mEq – urgenta!- K >7 mEq – urgenta!

Tratament – i.v. Ca gluconic 10% 0,5 mL/kg lent in 2-4 min. cuTratament – i.v. Ca gluconic 10% 0,5 mL/kg lent in 2-4 min. cumonitorizare cardiacamonitorizare cardiaca

- i.v. bicarbonat de Na sol. 8,4% - 2,5 mEq/kg diluat in- i.v. bicarbonat de Na sol. 8,4% - 2,5 mEq/kg diluat in

ser glucozat 5%ser glucozat 5% S.G. 50% - 1 mL/kg │ prin insulina endogena -glucoza+K -> inS.G. 50% - 1 mL/kg │ prin insulina endogena -glucoza+K -> inS.G. 30 %-1,6 mL/kg │ celula kaliemia scade in 1-2 oreS.G. 30 %-1,6 mL/kg │ celula kaliemia scade in 1-2 ore



TratamentTratament

- daca dupa 2-3 ore persista –insulina i.v. 1ml/kg- daca dupa 2-3 ore persista –insulina i.v. 1ml/kg - daca K seric <7 mEq/L dar >5,5 mEq/L,- daca K seric <7 mEq/L dar >5,5 mEq/L,

iar pe EKG se observa modificari alarmante-iar pe EKG se observa modificari alarmante-Kayexalat 1g/p.o.Kayexalat 1g/p.o.

- daca K este peste 6,6 mEq/L in ciuda- daca K este peste 6,6 mEq/L in ciuda

tratamentului–dializa peritoneala/hemodializatratamentului–dializa peritoneala/hemodializa



TratamentTratament i. Tratamentul HTA - legata de retentia de apa si sarei. Tratamentul HTA - legata de retentia de apa si sare - expansiunea SEC- expansiunea SEC Forma medie de HTA:Forma medie de HTA: HIDRALAZINA i.m sau i.v 0.3-0.5mg/kg max 10-HIDRALAZINA i.m sau i.v 0.3-0.5mg/kg max 10-

20mg/kg la intervale de 20 min20mg/kg la intervale de 20 min Forma severaForma severa - in cazul absentei raspunsului la Hidralazina- in cazul absentei raspunsului la Hidralazina ALFA METILDOPA 10-20 mg/kg i.v.lent in S.G. 5% in 5-ALFA METILDOPA 10-20 mg/kg i.v.lent in S.G. 5% in 5-

10 min10 min DIAZOXID 5-10 mg/kgDIAZOXID 5-10 mg/kg

HTA severa care nu raspunde medicamentos- dializaHTA severa care nu raspunde medicamentos- dializa



TratamentTratament j. Tratamentul anemiei concomitente IRA j. Tratamentul anemiei concomitente IRA Ht mentinut la 25-30%- ME- 2,5 ml/kg i.v. repetata zilnicHt mentinut la 25-30%- ME- 2,5 ml/kg i.v. repetata zilnic

la nevoiela nevoie Exsanguinotransfuzie - adm i.v. lent 10 mk/kg= ME; ptExsanguinotransfuzie - adm i.v. lent 10 mk/kg= ME; pt

10 mL/kg singe extras creste Hb cu 2,5 g%10 mL/kg singe extras creste Hb cu 2,5 g% k. Tratamentul I.C.k. Tratamentul I.C. - in faza anurica – singerare- in faza anurica – singerare – – pozitie semisezinda pozitie semisezinda – – O2O2 – – dializa peritonealadializa peritoneala – – digitaladigitala



TratamentTratament l. Trat. manifestarilor neurologicel. Trat. manifestarilor neurologice - tulb. constientei-obnubilare-coma- tulb. constientei-obnubilare-coma - convulsii in forma severa- convulsii in forma severa

- semnele neurologice - evolutie rapida si- semnele neurologice - evolutie rapida siinprevizibila; sunt legate de hiperhidratare EC si ICinprevizibila; sunt legate de hiperhidratare EC si IC Tratamentul convulsiilor:Tratamentul convulsiilor: – – controlarea tranzitorie a starii de hipoosmolaritatecontrolarea tranzitorie a starii de hipoosmolaritate

cu Glucoza 50% -1mL/kg i.v. saucu Glucoza 50% -1mL/kg i.v. sau Manitol 0,5 g/kgManitol 0,5 g/kgsol 20% i.v.sol 20% i.v.• DiazepamDiazepam-- f. Severe hipoNa- Na < 120mEq/Lf. Severe hipoNa- Na < 120mEq/L



TratamentTratament

2. Masuri in perioada de stare/faza oligoanurica2. Masuri in perioada de stare/faza oligoanurica

- masuri de depurare extrarenala - dializa- masuri de depurare extrarenala - dializa peritoneala peritoneala

- masuri de trat. chirurgicale – tromboza venei- masuri de trat. chirurgicale – tromboza veneirenalerenale

– – decapsulare renaladecapsulare renala



TratamentTratament

3. Masuri terapeutice in faza de reluare a diurezei si3. Masuri terapeutice in faza de reluare a diurezei siconvalescentaconvalescenta

- monitorizare – echilibrul hidromineral- monitorizare – echilibrul hidromineral – – tendinte – deshidrataretendinte – deshidratare – – hipo Nahipo Na – – hipo K hipo K - introducerea in dieta a proteinelor de mare valoare- introducerea in dieta a proteinelor de mare valoare

nutritivanutritiva - de urmarit capacitatea functionala restanta- de urmarit capacitatea functionala restanta



COMPLICATIICOMPLICATII

• hiper K hiper K • supraincarcarea cardiovascularasupraincarcarea cardiovasculara• HTAHTA

• hipocalcemiehipocalcemie• manifestari neurologicemanifestari neurologice• complicatii infectioasecomplicatii infectioase:: – – antibiotice cu dozaj ajustat in functie de functionalitateaantibiotice cu dozaj ajustat in functie de functionalitatea

renalarenala– – responsabile de o treime din decese stau la baza hiper K responsabile de o treime din decese stau la baza hiper K

persistente persistente



PROGNOSTICPROGNOSTIC

- imediat – depinde de natura si severitatea bolii cauzale- imediat – depinde de natura si severitatea bolii cauzale – – tratament prompt si adecvattratament prompt si adecvat

- tardiv – jumatate din bolnavii cu necroza tubulara ramin cu- tardiv – jumatate din bolnavii cu necroza tubulara ramin cufunctionalitate limitata – densitate urinara scazutafunctionalitate limitata – densitate urinara scazuta

– – Cl lobular ↓Cl lobular ↓ – – filtrare glomerulara renala scazutafiltrare glomerulara renala scazuta – – SHU, necroza corticala renalaSHU, necroza corticala renala

bilaterala – tendinta de evolutie rapida spre IRC si exitus in bilaterala – tendinta de evolutie rapida spre IRC si exitus in„uremia terminala”„uremia terminala”



PROGNOSTICPROGNOSTIC

• la copil IRA – e un sindrom redutabilla copil IRA – e un sindrom redutabil

– – grevat de o mare mortalitate in fazagrevat de o mare mortalitate in fazaoligoanuricaoligoanurica – – evolutie – vindecare cu defectevolutie – vindecare cu defect – – IRC si deces (uremie)IRC si deces (uremie)

http://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Peritoneal_dialysis.gif

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/4a/Peritoneal_dialysis_intl.svg



http://commons.wikimedia.org/wiki/Image:Peritoneal_dialysis.gif

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/4a/Peritoneal_dialysis_intl.svg



FORME PARTICULARE DE IRAFORME PARTICULARE DE IRA

1.1. IRA la nou-nascutIRA la nou-nascut 2.2. IR actualaIR actuala 3.3. IR acuta cu debit urinar pastratIR acuta cu debit urinar pastrat



IRA la nou-nascutIRA la nou-nascut

criterii de definirecriterii de definire::

– – scaderea persistenta a diurezeiscaderea persistenta a diurezei(< 1 mL/kgc/ora)(< 1 mL/kgc/ora)

– – uree sanguina ↑ (> 20 mg%)uree sanguina ↑ (> 20 mg%) - creatinina sanguina ↑ (> 1 mg%)- creatinina sanguina ↑ (> 1 mg%)




a. IRA - cauze prerenalea. IRA - cauze prerenale::

– – cea mai frecventa si in perioada neonatalacea mai frecventa si in perioada neonatala

-- rinichiul nou-nascutului vulnerabil la hipoperfuzie; fluxulrinichiul nou-nascutului vulnerabil la hipoperfuzie; fluxulsanguin mai scazut in mod normalsanguin mai scazut in mod normalCAUZE – scaderea volumului plasmatic: hemoragie, SDA,CAUZE – scaderea volumului plasmatic: hemoragie, SDA,

septicemii neonatalesepticemii neonatale

– – alte conditii de hipoperfuzie renala: hipoxie, suferintaalte conditii de hipoperfuzie renala: hipoxie, suferintarespiratorie neonatala, IC congenitala, soc operator respiratorie neonatala, IC congenitala, soc operator




b. IRA - cauze renale b. IRA - cauze renale

CAUZECAUZE

– – anomalii congenitale renale – agenezia renala bilateralaanomalii congenitale renale – agenezia renala bilaterala – – displazie renala chisticadisplazie renala chistica – – rinichi polichistic tip infantilrinichi polichistic tip infantil

– – leziuni vasculare renale – tromboza/embolia arterelor renaleleziuni vasculare renale – tromboza/embolia arterelor renale

– – tromboza venelor renaletromboza venelor renale




CAUZECAUZE– – ischemia renala prelungita – hemoragieischemia renala prelungita – hemoragie – – hipoxiehipoxie – – insuficienta respiratorie neonatalainsuficienta respiratorie neonatala

– – SDASDA – – septicemiisepticemii – – soc operator soc operator -- medicamente nefrotoxice - substante de contrastmedicamente nefrotoxice - substante de contrast

- antibiotice, aminoglicozide- antibiotice, aminoglicozide– – hiperuricemie neonatalahiperuricemie neonatala -- sindrom nefrotic neonatalsindrom nefrotic neonatal




* IRA de cauze renale* IRA de cauze renale

- au un prognostic mai sever - au un prognostic mai sever - frecvent hematurie (macro/micro)- frecvent hematurie (macro/micro) - albuminurie- albuminurie - lipsa de raspuns la terapia de restabilire a- lipsa de raspuns la terapia de restabilire a

diurezeidiurezei




c. IRA de cauze postrenalec. IRA de cauze postrenale

CAUZECAUZE

OO bstructia bilaterala de tract urinar bstructia bilaterala de tract urinar ::– – valve uretrale posterioarevalve uretrale posterioare– – vezica neurogenavezica neurogena– – megavezica, megaureter megavezica, megaureter

– – traumatisme uretraletraumatisme uretrale– – preput imperforat preput imperforat– – diverticul uretraldiverticul uretral




DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- IRA de cauze prerenale de cea de cauze renale- IRA de cauze prerenale de cea de cauze renale

- osmolaritate ↓ < 400 mOsm/kg apa- osmolaritate ↓ < 400 mOsm/kg apa - prezenta hematuriei- prezenta hematuriei - natriurie > 50 mEq/L- natriurie > 50 mEq/L - creatinina urinara/creatinina sanguina > 10- creatinina urinara/creatinina sanguina > 10 - test terapeutic la expansiune volemica- test terapeutic la expansiune volemica - posibila obstructie a tractului urinar – cauza postrenala:- posibila obstructie a tractului urinar – cauza postrenala:

cateterism vezical, ecografie, uretrocistografie mictionalacateterism vezical, ecografie, uretrocistografie mictionala




TESTUL TERAPEUTIC DE EXPANSIUNETESTUL TERAPEUTIC DE EXPANSIUNEVOLEMICAVOLEMICA

- p.i.v. de NaCl 9%o sau plasma 20 mL/kg in 1-2 ore; se- p.i.v. de NaCl 9%o sau plasma 20 mL/kg in 1-2 ore; se

urmareste debitul urinar orar; daca oliguria persista, la primeleurmareste debitul urinar orar; daca oliguria persista, la primeleadministrari se poate administra furosemid i.v. 2 mg/kgadministrari se poate administra furosemid i.v. 2 mg/kgcontinuind masurarea diurezei in urmatoarea oracontinuind masurarea diurezei in urmatoarea ora

- cresterea diurezei -> IR de cauza prerenala- cresterea diurezei -> IR de cauza prerenala - mentinerea valorilor anterioare cauzei renale intrinseci- mentinerea valorilor anterioare cauzei renale intrinseci




TRATAMENTTRATAMENT

Identificarea cauzei si tratament prompt: hipovolemie,Identificarea cauzei si tratament prompt: hipovolemie,obstructia tractului urinar; cauze intrinseci vezi trat. IRAobstructia tractului urinar; cauze intrinseci vezi trat. IRA

Cind IR se prelungeste peste 7-10 zile sau apar complicatiiCind IR se prelungeste peste 7-10 zile sau apar complicatii(supraincarcare volemica, hiperkaliemie necontrolata(supraincarcare volemica, hiperkaliemie necontrolataterapeutic, acidoza metabolica severa, uremie progresiva) esteterapeutic, acidoza metabolica severa, uremie progresiva) este

indicata dializa peritonealaindicata dializa peritoneala Prognosticul IR la nou-nascut este sever Prognosticul IR la nou-nascut este sever



IRA actualaIRA actuala

DDefineste puseele oligoanurice survenite ca niste posibileefineste puseele oligoanurice survenite ca niste posibilecomlpicatii in evolutia IRCcomlpicatii in evolutia IRC

AA pare prin factori precipitanti: pare prin factori precipitanti: - limitatrea aportului hidroelectrolitic- limitatrea aportului hidroelectrolitic

- pierderi hidroelectrolitice extrarenale- varsaturi, diaree- pierderi hidroelectrolitice extrarenale- varsaturi, diaree - infectii intercurente bacteriene sau virale- infectii intercurente bacteriene sau virale ↓↓ apar la un bolnav cu IRC urmatoarele semne:apar la un bolnav cu IRC urmatoarele semne: - SDA extracelulara- SDA extracelulara - hipovolemie- hipovolemie - uree ↑- uree ↑ - acidoza metabolica accentuata- acidoza metabolica accentuata - hiperkaliemie rapid instalata- hiperkaliemie rapid instalata




TratamentTratament

– – restabilirea echilibrului hidroelectroliticrestabilirea echilibrului hidroelectrolitic – – tratamentul factorilor precipitantitratamentul factorilor precipitanti – – se intrerupe aportul oral de lichide daca varsa -> p.i.v.se intrerupe aportul oral de lichide daca varsa -> p.i.v.

--dupa revenirea la normal a diurezei - necesar de intretineredupa revenirea la normal a diurezei - necesar de intretinere p.o. sau mixt p.o. sau mixt

- alimentatia orala se reia dupa disparitia varsaturilor, dupa- alimentatia orala se reia dupa disparitia varsaturilor, duparevenirea apetituluirevenirea apetitului




- biologic – revenire la pH normal- biologic – revenire la pH normal – – scaderea ureeiscaderea ureei – – cresterea concentratiei bicarbonatuluicresterea concentratiei bicarbonatului

plasmatic plasmatic – – reducerea hiperkaliemieireducerea hiperkaliemiei

- functionalitatea renala restanta – revine la valorile- functionalitatea renala restanta – revine la valorileanterioare sau la valori mai reduseanterioare sau la valori mai reduse



IRA cu debit urinar pastratIRA cu debit urinar pastrat

FForma particulara de IR acutaorma particulara de IR acuta - cu diureza normala, chiar poliurie- cu diureza normala, chiar poliurie

- cu uree sanguina ↑- cu uree sanguina ↑ - cu creatinina sanguina ↑- cu creatinina sanguina ↑ - raport uree urinara/uree sanguina scazut- raport uree urinara/uree sanguina scazut - eliminari urinare de uree si creatinina scazute- eliminari urinare de uree si creatinina scazute

- se descrie dupa arsuri, traumatisme, anestezie- se descrie dupa arsuri, traumatisme, anestezie