Volumen 12, números 10 al 13
Semanas 33 a 52 / 12 de agosto al 29 de diciembre de 2007 / ISSN 0123-8590
Infecciones intrahospitalarias en Bogotá, D. C., 2007
[ 2 ]
DistritalBoletín Epidemiológico
BED
InfeccIones IntrahospItalarIas en Bogotá, D. c., 2007
Sandra Patricia Ortiz rOdríguez
Enfermera, Mg en epidemiología
baSeS de datOS y gráficOS
aurOra Silva Hernández
Ingeniera de sistemas
ContenidoIntroducción 3
Antecedentes 3
Objetivos 3
Metodología 4
Resultados 4
Discusión 13
Consideraciones finales 19
Referencias 22
Siglas 22
Índice de cuadros y gráficos 23
Reporte semanal del noveno al décimo tercer periodos epidemiológicos 24-28
Samuel Moreno RojasAlcalde Mayor de Bogotá, D. C.
Héctor Zambrano RodríguezSecretario Distrital de Salud de Bogotá, D. C.
Juan Eugenio Varela BeltránSubsecretario Distrital de Salud
Luis Guillermo Cantor WilchesDirector de Salud Pública
María Patricia González CuéllarÁrea de Vigilancia en Salud Pública
María Claudia FrancoÁrea de Acciones en Salud Pública
Consuelo Peña AponteÁrea de Análisis y Políticas de Salud Pública
Elkin Osorio SaldarriagaLaboratorio de Salud Pública
Jesús Ortega BolañosEditor
Comité editorialGladys Espinosa
Maria Patricia GonzálezLuis Jorge HernándezJesús Ortega Bolaños
Elkin Osorio SaldarriagaLuz Adriana Zuluaga
Edición y correcciónJuan Andrés Valderrama / Tiza Orión Editores
Diseño y diagramaciónÁngela Vargas Ramírez / Tiza Orión Editores
Coordinación editorialOficina Asesora de Comunicaciones
Fotografía de la portadaDiego Bautista
ImpresiónImprenta Distrital
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C.Dirección de Salud Pública
Área de Vigilancia en Salud Pública
Carrera 32 n° 12-81, cuarto piso, Bogotá-ColombiaTeléfono 364 90 90, extensiones 9629 y 9673Correo electrónico [email protected]
Página web saludcapital.gov.co
alcalDía mayor De Bogotá, D. c.secretaría DIstrItal De saluD
Infecciones intrahospitalarias en Bogotá, D. C., 2007
[ 3 ]
IntroDuccIón
Las infecciones intrahospitalarias (IIH) son complicacio-nes que por definición no estaban presentes ni en incuba-ción en el momento de la admisión de los pacientes1. Su presencia ocasiona el aumento de la morbilidad y la mor-talidad e incrementa los costos ocasionados por el diag-nóstico y el tratamiento. Para responder a esta realidad, la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. implantó el sistema de vigilancia epidemiológica de las IIH, con el propósito de vigilar este evento, para formular estrategias de prevención y control.
En este número del Boletín Epidemiológico Distrital se describe el comportamiento epidemiológico de las infec-ciones intrahospitalarias de acuerdo con la información recolectada por el sistema de vigilancia epidemiológica de las IIH de Bogotá durante 2007. La información que se presenta permite establecer los nuevos estándares del índice de infección intrahospitalaria en la ciudad por nivel de complejidad, mediante la elaboración de una serie de tiempo entre 2002 y 2006. Así mismo, fijar prio-ridades para la formulación de lineamientos para su pre-vención, vigilancia y control en Bogotá.
anteceDentes
El sistema de vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias (SVEIIH) se implantó en la Secretaría Distrital de Salud (SDS) en 1998, con la vinculación de ocho unidades notificadoras (UN). Entre 1998 y 2000, la notificación se hacía con instrumentos específicos que contenían variables de interés y se consolidaba y anali-zaba en el nivel central. En 2002 se contaba con 48 UN de baja, mediana y alta complejidad, y se estructuró el sistema de vigilancia en plataforma EPIINFO, que contenía variables de información general, localización anatómica, factores de riesgo, microorganismo aislado, muestra exa-minada, antibióticoterapia y costos de hospitalización. En 2005 había ya 77 unidades notificadoras, y se implantó la notificación por medio de tablas de servicio y localización, microorganismos, extrahospitalarias, endometritis, infec-ción del sitio operatorio (ISO) y onfalitis. En la actualidad se mantiene esta forma de notificación y el sistema cuenta con 85 unidades notificadoras activas (véase el gráfico 1).
gráfIco 1. Unidades notificadoras del sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias. Bogotá, 1998-2007
oBjetIvos
Objetivo general
Caracterizar el comportamiento epidemiológico de las infecciones intrahospitalarias en las unidades notifica-doras del sistema de vigilancia epidemiológica de IIH du-rante 2007, para formular lineamientos que fortalezcan la prevención, la vigilancia y el control de este evento en Bogotá, D. C.
Objetivos específicos
Identificar el histórico del índice de infección in-��
trahospitalaria global y por nivel de complejidad, de acuerdo con el comportamiento del evento en el periodo comprendido entre 2002 y 2006, y el índice observado en 2007.
Identificar el comportamiento del índice de infección ��
intrahospitalaria global y por nivel de complejidad para el promedio, la zona de alarma, la epidémica, la de seguridad y la de éxito, mediante la construcción de una serie de tiempo entre 2002 y 2006.
Caracterizar las infecciones intrahospitalarias a nivel ��
general y por nivel de complejidad de acuerdo con va-riables como localización anatómica, servicio afectado, microorganismo causal, promedio de estancia atribui-da a infección y mortalidad asociada durante 2007.
Estimar las tasas de �� IIH asociadas a dispositivos mé-dicos durante 2007.
Formular recomendaciones de acuerdo con el com-��
portamiento epidemiológico de las IIH para fortalecer su vigilancia epidemiológica, su prevención y con-trol en las instituciones prestadoras de servicios de salud en Bogotá, D. C.
8
4859
7177
85 85
0102030405060708090
1998 2002 2003 2004 2005 2006 2007
100
Boletín Epidemiológico DistritalB
ED
[ 4 ]
metoDología
Diseño
Estudio descriptivo retrospectivo de la información reco-lectada mediante un sistema de vigilancia epidemiológi-ca prospectivo.
Población
Corresponde a 15.043 casos de IIH notificados durante 2007 por parte de las 85 UN activas del sistema de vigilan-cia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias, ads-critas y no adscritas a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. De las 85 unidades notificadoras, 49 son de tercer nivel de complejidad, 25 de segundo y 11 de primero.
Procesamiento y análisis de la información
La notificación se recopiló mensualmente a partir de los casos que cumplieron con la definición de infección intrahospitalaria y con los criterios diagnósticos de CDC (por su nombre en inglés: Center for Disease Control and Prevention/Centros para el control y la Prevención de En-fermedades). Para garantizar la calidad de la información correspondiente a 2007, en el último trimestre del año se hizo un análisis preliminar de la información de 2006 y el primer semestre de 2007, encontrando puntos críticos en la información de la mayoría de las UN.
Como plan de mejoramiento se decidió hacer una retroalimentación a cada una de las unidades notifica-doras, en la que se entregó y analizó con los referentes locales una ficha técnica con los indicadores del sistema, se mostró durante todos los meses de 2007 los puntos críticos que presentaba la unidad y se estipuló un tiempo de un mes para que cada una hiciera las correcciones a los puntos críticos encontrados.
Del total de UN activas (n= 85) se logró efectuar re-troalimentación personalizada a 96,4% (n= 82); no se pudo hacer la retroalimentación personalizada a 3,6% (n= 2), debido a que en algunas instituciones no se con-taba con referente de IIH o porque no asistieron a la cita convocada para desarrollar este proceso. Estas unidades fueron retroalimentadas mediante oficio por parte de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, llegando a un cumplimiento de 100% en el proceso de retroalimenta-ción de las unidades notificadoras activas.
Del total de UN retroalimentadas (n= 85), en 65,5% (n= 55) se obtuvo el cumplimiento total de la corrección
de puntos críticos de acuerdo con los compromisos ad-quiridos en las actas; el cumplimiento parcial de 28,5% (n= 24); y el no cumplimiento en 6% de las unidades notificadoras (n= 5).
Algunas unidades no hicieron las correcciones en de-terminados indicadores, requiriendo el análisis de datos aberrantes, los que se confrontaron con el criterio de no corrección de los puntos críticos por parte de la unidad notificadora; con base en estos dos criterios se procedió entonces a excluirlos del análisis.
Las bases de datos se estructuraron en Excel y se transfirieron al software Stata versión 9.0. El análisis de los datos se resume en la elaboración de canales en-démicos para determinar el comportamiento histórico del índice global y por nivel de complejidad. Este es un modelo matemático basado en el comportamiento re-trospectivo de un evento que permite estimar, para un periodo, el número de casos que podrían esperarse, deli-mitando zonas de seguridad o de alarma. La metodología empleada para la construcción del canal endémico fue la de la media aritmética y estimación de desviaciones estándar. Para ello se tomó el índice reportado mes a mes por parte de las unidades notificadoras del sistema de vi-gilancia de infecciones intrahospitalarias durante el pe-riodo comprendido entre 2002 y 2006.
Se estimaron además medidas de frecuencia y de dis-persión de acuerdo con la naturaleza, el nivel de medición y la distribución de las variables. Finalmente, se estima-ron tasas de incidencia basadas en tiempo exposición.
resultaDos
Los resultados se presentan en primer lugar de manera global, es decir involucrando todas las unidades notifica-doras del sistema de vigilancia de infecciones intrahos-pitalarias de Bogotá, D. C. Posteriormente se muestran estratificados por nivel de complejidad.
Resultados del total de unidades notificadoras activas del sistema
Para determinar el comportamiento del índice de infec-ción (es decir, el número de casos de IIH en el mes / total de egresos hospitalarios en el mes x 100) se construyó, tal como se dijo antes, un canal endémico en el perio-do comprendido 2002 y 2006. De esta forma fue posible comparar el índice observado de 2007 (véase el gráfico 2). En esta figura se puede establecer la línea promedio y 4
Infecciones intrahospitalarias en Bogotá, D. C., 2007
[ 5 ]
áreas del canal endémico construidas a partir de las dis-tancias entre el promedio ± 2 desviaciones estándar. La desviación estándar estimada para este nivel fue de 0,80. A continuación se detallan el promedio y las áreas.
Una línea rotulada como �� promedio representa el valor promedio del índice de infección en cada uno de los meses de los cinco años analizados, que osciló entre 2,3 y 2,5 casos por 100 egresos.
Un área rotulada como �� zona de alerta, que com-prende la zona entre el promedio y dos desviaciones estándar por encima de este, para cada uno de los meses de los cinco años analizados, cuyo límite su-perior oscila entre 3,9 y 4,1 casos por 100 egresos.
Un área rotulada como �� zona epidémica, correspon-diente al área por encima de dos desviaciones están-dar en cada uno de los meses de los cinco años ana-lizados, es decir un índice superior a 3,9 a 4,1 casos por 100 egresos, según el mes. Esta área se encuentra por encima de la zona de alerta.
Un área rotulada como �� zona de seguridad entre el pro-medio y menos dos desviaciones estándar en cada uno de los meses de los cinco años analizados, cuyo límite inferior oscila entre 0,7 y 0,9 casos por 100 egresos.
Un área rotulada como �� zona de éxito o área por debajo de dos desviaciones estándar en cada uno de los meses de los años analizados, que corresponde a índices menores entre 0,7 a 0,9 casos por 100 egresos según el mes.
Los tres primeros diagnósticos de infección intrahos-pitalaria notificados durante 2007 se clasificaron como neumonía nosocomial, seguida de la infección urinaria sintomática y de la infección del sitio operatorio superfi-cial (véase el gráfico 3).
gráfIco 2. Comportamiento del índice de infección intrahospitalaria. Bogotá, 2002-2007
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones in-trahospitalarias, 2002-2007.
gráfIco 3. Proporción de infecciones intrahospitalarias según diagnósticos. Bogotá, 2007
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias.
3,7
4,5
5,5
5,7
5,7
9,7
11,0
11,7
12,6
13,9
16,0
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0
Infección asociada a catéter localizada
Sepsis clínica
Infección sitio operatorio órgano espacio
Infección asociada a catéter sistémica
Infección sitio operatorio profunda
Endometritis
Otros
Bacteriemia
Infección sitio operatorio superficial
Infección urinaria sintomática
Neumonía nosocomial
Zona de seguridad
Zona epidémica
Zona de alertaPromedio
Zona de éxito
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
0,5
0
1,01,52,0
2,53,03,54,0
4,5
Zona éxito Zona alerta Zona promedio Observados 2007
Boletín Epidemiológico DistritalB
ED
[ 6 ]
Estas infecciones se presentaron en mayor proporción (78,3%) en los servicios donde se atienden adultos. De estos prevalecieron los casos en cirugía general (19,5%), unidad de cuidado intensivo (UCI) (16,5%), obstetricia (14,1%) y medicina interna (13,1%). La proporción de casos de infecciones intrahospitalarias que se presenta-ron en el servicio de pediatría correspondió a 21,7%, y de estos específicamente 37,1% a la unidad de cuidado intensivo neonatal, 26,2% a hospitalización de pediatría y 13,6% a la unidad de cuidado intensivo pediátrico.
En los servicios de adultos se encontró que a 30,1% de los casos de IIH no se les tomó cultivo para identificar el microorganismo causal. En los que sí se tomó cultivo los microorganismos aislados con mayor frecuencia co-rrespondieron a la Eschericha coli (12%), el Staphyloco-cus aureus (9,7%) y la Klebsiella Pneumoniae (7,1%).
En los servicios de pediatría, por su parte, no se reali-zó toma de cultivos a 23,1% de los casos, y de los que se logró aislar se identificaron como principales microorga-nismos causales al Staphylococcus epidermidis (10,9%), la Klebsiella Pneumoniae (9,2%) y el Staphylococcus aureus (6,8%).
Por otra parte, para estimar el tiempo promedio de estancia hospitalaria atribuida a infección intrahospita-laria1 se eliminaron del análisis las 25 unidades notifi-cadoras que no estructuraron este indicador de acuerdo con los criterios establecidos por la Secretaría Distrital de Salud. De esta forma quedaron 11.373 casos de IIH con 124.104 días de estancia hospitalaria atribuida a in-fección intrahospitalaria. Esto significa que cada caso prolongó en promedio 10,9 días la estancia hospitalaria.
Para estimar la tasa general de mortalidad asociada a IIH en todas las unidades notificadoras durante 2007, se to-maron las muertes asociadas a infección intrahospitalaria2 notificadas al sistema (624) y se dividieron entre el número de pacientes que presentaron IIH (14.415). De esta forma se encontró una tasa de mortalidad asociada a infección in-trahospitalaria de 4,3%, con un rango entre 2,8 y 5,5% con un pico en el mes de mayo de 2007 (véase el gráfico 4).
1 Los días de estancia hospitalaria atribuida a IIH se calcularon a partir de la fecha del inicio de los síntomas de la infección intrahospitalaria hasta la fecha de terminación del antibiótico en el ámbito hospitalario.
2 La muerte asociada a infección intrahospitalaria se define como la defun-ción de un paciente que cursaba con una infección intrahospitalaria y que de acuerdo con el análisis del caso por parte del comité de infeccio-nes, esta pudo contribuir de alguna manera a la defunción del paciente.
gráfIco 4. Mortalidad asociada a infección intrahospitalaria. Bogotá, 2007
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones in-trahospitalarias.
Resultados de acuerdo con las unidades notificadoras de tercer nivel de complejidad
En el canal endémico construido para las unidades noti-ficadoras del tercer nivel de complejidad (n= 49) se es-tablece la línea promedio y 4 áreas del canal endémico construidas a partir de las distancias entre el promedio ± 2 desviaciones estándar (véase el gráfico 5). La desvia-ción estándar estimada para este nivel fue de 0,37.
Una línea rotulada como �� promedio representa el valor promedio del índice de infección en cada uno de los meses de los cinco años analizados, que osciló entre 2,6 y 2,9 casos por 100 egresos.
Un área rotulada como �� zona de alerta, que com-prende la zona entre el promedio y dos desviaciones estándar por encima de este, para cada uno de los meses de los cinco años analizados, cuyo límite su-perior oscila entre 3,3 y 3,6 casos por 100 egresos.
gráfIco 5. Comportamiento del índice de infección intrahospitalaria en las unidades notificadoras de tercer nivel. Bogotá, 2002-2007
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahos-pitalarias.
Zona éxito Zona epidémicaZona promedio Observados 2007I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
1,01,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,5
5,0
Zona Epidémica
Zona de alerta
Zona de seguridad
Promedio
Zona de éxito
Zona de seguridad
Zona epidémica
Zona de alertaPromedio
Zona de éxito
4,0
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XIITasa 4,6 4,4 4,5 3,7 5,5 5,2 5,2 4,0 4,2 3,6 2,8 3,9
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
Infecciones intrahospitalarias en Bogotá, D. C., 2007
[ 7 ]
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones in-trahospitalarias.
gráfIco 6. Proporción de infecciones intrahospitalarias según diagnósticos en las unidades notificadoras de tercer nivel. Bogotá, 2007
gráfIco 7. Distribución de infecciones intrahospitalarias según reporte de cultivo, servicio adulto en las unidades notificadoras de tercer nivel. Bogotá, 2007
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones in-trahospitalarias.
Un área rotulada como �� zona epidémica, que corres-ponde al área por encima de dos desviaciones están-dar en cada uno de los meses de los cinco años ana-lizados, es decir un índice superior a 3,3 a 3,6 casos por 100 egresos, según el mes. Esta área se encuentra por encima de la zona de alerta
Un área rotulada como �� zona de seguridad entre el pro-medio y menos dos desviaciones estándar en cada uno de los meses de los cinco años analizados, cuyo límite inferior oscila entre 1,8 y 2,1 casos por 100 egresos.
Un área rotulada como �� zona de éxito o área por debajo de dos desviaciones estándar en cada uno de los meses de los años analizados, que corresponde a índices menores entre 1,8 a 2,1 casos por 100 egresos según el mes.
Una línea rotulada como �� observados 2007, que indica el índice de infección intrahospitalaria observado en cada uno de los meses de este año, cuyo valor oscila entre 2,4 y 2,8.
Del total de casos notificados al sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias (15.043), 89,1% (13.410) fueron presentados por las unidades notifi-cadoras de tercer nivel de complejidad. En este nivel, duran-te 2007 al sistema se ingresaron 30.336 casos sospechosos, lo que significa que el porcentaje de casos confirmados fue de 44,1% con un rango en los meses de 42 a 47%.
En este nivel prevalecen los diagnósticos de neumo-nía nosocomial y de infección urinaria sintomática, y la bacteriemia desplaza a la infección del sitio operatorio superficial. Los diagnósticos agrupados en otros corres-ponden a infección asociada a catéter localizada e infec-ción de tejidos blandos, entre otros. La distribución de los casos de IIH en los tres primeros servicios de adultos no presenta diferencia en relación con los presentados a nivel general (véase el gráfico 6).
En los servicios de adultos, a un poco más de la cuarta parte de los pacientes con IIH (26,3%) no se les hizo culti-vo para identificar el microorganismo causal. En este ser-vicio prevalecieron los microorganismos Eschericha coli, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae (véase el gráfico 7).
En los servicios de pediatría, por su parte, continúa siendo importante el porcentaje de cultivos que no se toman (16,8%) así como el de cultivos que resultan negativos (16,7%). Los microorganismos más frecuentes corresponden a Staphylo-coccus epidermidis (11,1%), Klebsiella pneumoniae (9,7%) y Staphylococcus aureus (7,2%) (véase el gráfico 8).
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
2,7
3,0
3,5
4,9
6,2
7,6
10,0
12,7
23,2
26,3
Proteus mirabilisAcinetobacter baumannii
Staphylococcus epidermidisCultivo negativo
Pseudomona aeruginosaKlebsiella pneumoniaeStaphylococcus aureus
Escherichia coliOtros microorganismos
No se realizó
4,55,86,06,3
7,111,2
12,914,915,1
16,3
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0Sepsis clínica
Infección sitio operatorio órgano espacioInfección sitio operatorio profunda
Infección asociada a catéter sistémicaEndometritis
Infección sitio operatorio superficialBacteriemia
Infección urinaria sintomáticaOtros
Neumonía nosocomial
gráfIco 8. Distribución de infecciones intrahospitalarias según reporte de cultivo, servicio de pediatría en las unidades notificadoras de tercer nivel. Bogotá, 2007
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones in-trahospitalarias.
Boletín Epidemiológico DistritalB
ED
[ 8 ]
En las unidades notificadoras de tercer nivel de com-plejidad se reportó un promedio de 11,9 días de estancia atribuida a infecciones intrahospitalarias por cada caso, con un rango entre 10 y 12 días.
Durante 2007, la tasa de mortalidad asociada a IIH en este nivel se estimó en 4,7%, con un rango en los meses entre 3% y 5,7%. El pico se presentó de nuevo en mayo, coincidiendo con el número de brotes con muertes aso-ciadas (véase el gráfico 9).
Para el tercer nivel las tasas de infecciones intrahos-pitalarias asociadas al uso de dispositivos médicos se construyeron con la información de las unidades de cui-dado intensivo. Durante 2007 se notificaron 3.275 infec-ciones asociadas a dispositivos médicos en 375.541 días de catéter, para una tasa global de infección asociada al uso de catéter de 8,7 casos por 1.000 días catéter. De estas infecciones la más frecuente fue la infección hematógena asociada a catéter venoso central (38,6%), seguida de la neumonía asociada a ventilador (32,2) y, finalmente, de la infección urinaria asociada a catéter vesical (29%).
Tasa de infección hematógena asociada a catéter central3
La tasa de infección hematógena asociada a catéter central en todas las UCI de tercer nivel de complejidad se estimó en 7,9 casos por 1.000 días catéter (véase la tabla 1).
Tasa de neumonía asociada a ventilador4
La tasa de neumonía asociada a ventilador en todas las unidades de cuidado intensivo de tercer nivel de com-
plejidad se estimó en 10,7 casos por 1.000 días ventila-dor (véase la tabla 2).
Tasa de infección urinaria asociada a catéter vesical5
La tasa de infección urinaria asociada a catéter vesical en todas las unidades de cuidado intensivo de tercer nivel de complejidad es de 8,1 casos por 1.000 días catéter (véase la tabla 3).
3 Total de infecciones hematógenas asociadas al uso de catéter central / días de catéter central por 1.000.
4 Total de neumonías asociadas al uso del ventilador / días ventilador por 1.000.5 Este indicador se define como el total de infecciones urinarias asociadas al uso de catéter vesical / días catéter vesical por 1.000.
tiPO uciunidad de cuidadO intenSivO
númerO iHacc** díaS catéter central taSa iHaccPercentileS
númerO POrcentaje* 25 50 75
Adulto 39 97,5 793 99.118 8 0 1 7,3
Pediátrica 21 95,5 78 17.236 4,5 0 0 9,1
Neonatal 32 88,8 366 38.168 9,6 0 0 7,5
Coronaria 7 100 29 5.916 4,9 0 2,9 8,3
gráfIco 9. Mortalidad asociada a infección intrahospitalaria en las unidades notificadoras de tercer nivel. Bogotá, 2007
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones in-trahospitalarias.
taBla 1. Distribución promedio y por percentiles de la tasa de infección hematógena asociada a catéter central, por 1.000 días catéter, en las unidades de cuidado intensivo de las unidades notificadoras, tercer nivel. Bogotá, 2007
* Porcentaje de UCI que notificaron este indicador.
** IHACC: infección hematógena asociada a catéter central.
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
Tasa 4,8 4,7 4,8 4,1 5,7 5,4 5,5 4,4 4,5 3,9 3,0 4,4
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
Infecciones intrahospitalarias en Bogotá, D. C., 2007
[ 9 ]
tiPO uci*unidad de cuidadO intenSivO
nº iucv**díaS
catéter veSical
taSa infección urinaria aSOciada a catéter veSical
PercentileS
númerO POrcentaje 25 50 75
Adulto 39 97,5 869 100.075 8,7 2,5 4,4 8,3
Pediátrica 21 95,4 55 10.311 5,3 0 3,4 9,5
Coronaria 7 100 28 6.067 4,6 1,4 5 8,6
* UCI: unidad de cuidado intensivo.** IUCV: infección urinaria asociada a catéter vesical.
tiPO uci*unidad de cuidadO intenSivO númerO
neumOnía aSOciada a ventiladOr
díaS ventiladOr taSa nav**PercentileS
númerO POrcentaje 25 50 75
Adulto 38 95 779 67.191 11,6 2,5 5,2 9,9
Pediátrica 19 86,3 75 13.081 5,7 3,5 7,5 11,7
Neonatal 32 88,8 184 15.627 11,8 0 3,9 10,3
Coronaria 6 85,7 19 2.751 6,9 5,8 8,7 9,6
taBla 2. Distribución promedio y por percentiles de la tasa de neumonía asociada a ventilador, por 1.000 días catéter, en las unidades de cuidado intensivo de las unidades notificadoras de tercer nivel. Bogotá, 2007
* Unidad de cuidado intensivo.
** NAV: neumonía asociada a ventilador.
taBla 3. Distribución promedio y por percentiles de la tasa de infección urinaria asociada a catéter vesical, por 1.000 días catéter, en las unidades de cuidado intensivo de las unidades notificadoras de tercer nivel. Bogotá, 2007
Resultados de las unidades notificadoras de segundo nivel de complejidad
El canal endémico construido para las UN del segundo nivel (n= 25) establece la línea promedio y 4 áreas del canal endémico determinadas a partir de las distancias entre el promedio ± 2 desviaciones estándar (véase el grá-fico 10). La desviación estándar estimada para este nivel fue de 0,48.
Una línea rotulada como �� promedio representa el valor promedio del índice de infección en cada uno
gráfIco 10. Comportamiento del índice de infección intrahospitalaria en las unidades notificadoras de segundo nivel. Bogotá, 2002-2007
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones in-trahospitalarias..
de los meses de los cinco años analizados, que osciló entre 0,9 y 1,3 casos por 100 egresos.
Un área rotulada como �� zona de alerta, que comprende la zona entre el promedio y dos desviaciones estándar por encima de este, para cada uno de los meses de los cinco años analizados, cuyo límite superior oscila entre 1,9 y 2,3 casos por 100 egresos.
Un área rotulada como �� zona epidémica, que corres-ponde al área por encima de dos desviaciones están-dar en cada uno de los meses de los cinco años anali-zados, es decir un índice superior a 1,9 a 2,3 casos por 100 egresos, según el mes.
Un área rotulada como �� zona de seguridad entre el pro-medio y menos dos desviaciones estándar en cada uno de los meses de los cinco años analizados, cuyo límite inferior oscila entre 0-0,34 casos por 100 egresos.
Un área rotulada como �� zona de éxito o área por debajo de dos desviaciones estándar en cada uno de los meses de los años analizados y que corresponde a índices menores al rango de 0,34.
Una línea rotulada como �� observados 2007, que indica el índice de infección intrahospitalaria observado en cada uno de los meses de ese año, cuyo valor oscila entre 0,4 y 0,7.
Zona éxito Zona epidémicaZona promedio Observados 2007
0,00
0,50
1,0
1,5
2,5
3,0
2,0
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
Zona de seguridad
Zona epidémica
Promedio
Zona de éxito
Zona de alarma
Boletín Epidemiológico DistritalB
ED
[ 10 ]
indicadOrun SegundO nivel
de cOmPlejidadeS HOSPitalariaS
un SegundO nivel de cOmPlejidadeS ambulatOriaS
Casos IIH confirmados 1.446 161
Porcentaje de casos confirmados 52 90,4
diagnòSticOS (%)
Endometritis 33,5 -
ISO superficial 21,1 73,1
Neumonía nosocomial 15,4 -
ISO profunda 4,1 6,4
Infección de piel 0,4 6,4
Otros 25,5 14,1
ServiciOS (%)
Adultos 82,2 75,1
Pediatría 17,8 24,9
cultivO en adultOS (%)
No se realizó 70,7 69,8
Cultivo negativo 3,7 3,4
S. epidermides 1,4 3,4
Otros 24,2 2,6
cultivO en Pediatría (%)
No se realizó 34,4 2,5
Cultivo negativo 25,8 37,5
S. Epidermides 7,4 20
Otros 32,4 60
Días de estancia atribuida a infecciones intrahospitalarias 6,1 0
Tasa de mortalidad asociada a infecciones intrahospitalarias 1 0
taBla 5. Distribución promedio y por percentiles de la tasa de neumonía asociada a ventilador por 1.000 días catéter en las unidades de cuidado intensivo de las unidades notificadoras de segundo nivel. Bogotá, 2007
tiPO uciunidad de cuidadO intenSivO díaS
ventiladOr
nacidOS vivOS PercentileS
númerO POrcentaje númerO taSa 25 50 75
Neonatal 5 71,4 1.697 12 7,1 6,8 8,9 9,7
En este nivel de complejidad se encontró que 68% ��
de las unidades notificadoras presta servicios hospi-talarios y 32% servicios ambulatorios, situación que hace que el comportamiento del evento sea distinto, por lo cual los resultados se presentarán de manera separada (véase la tabla 4).
Las tasas de infección asociadas al uso de dispositivos se recolectaron en las unidades de cuidado intensivo de adulto y pediatría y en los servicios de ginecoobstetricia,
medicina interna y pediatría. El cumplimiento del reporte de las tasas asociadas al uso de dispositivos médicos en las UCI de este nivel de complejidad osciló entre 25 y 50%. Es de aclarar que se incluyeron en el documento siempre que al menos 4 UN hubieran reportado este tipo de indicador.
Tasa de neumonía asociada a ventilador
En la tabla 5 se presenta la distribución promedio y por percentiles de este indicador.
taBla 4. Indicadores de infecciones intrahospitalarias en las unidades notificadoras de segundo nivel con servicios ambulatorios y hospitalarios
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias.
Infecciones intrahospitalarias en Bogotá, D. C., 2007
[ 11 ]
tiPO uci
unidad de cuidadO intenSivO
díaS catéter PeriféricO
infecciOneS catéter PeriféricO PercentileS
númerO POrcentaje númerO taSa 25 50 75
Ginecoobstetricia 5 38,4 16.595 51 3,1 0 0 13,1
Medicina interna 4 26,6 17.319 57 3,3 0 6,3 117,6
Pediatría 4 33,3 6.069 48 7,9 0 10,3 125
taBla 6. Distribución promedio y por percentiles de la tasa de infección asociada a catéter periférico por 1.000 días catéter en las unidades de cuidado intensivo de la unidades notificadoras de segundo nivel. Bogotá, 2007
taBla 7. Distribución promedio y por percentiles de la tasa de infección urinaria asociada a catéter vesical por 1.000 días catéter en las unidades de cuidado intensivo de las unidades notificadoras de segundo nivel. Bogotá, 2007
tiPO uciunidad de cuidadO intenSivO
díaS catéter veSicaliucv PercentileS
númerO POrcentaje númerO taSa 25 50 75
Medicina interna 5 33 2.797 21 7,5 0 6,3 2,9
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias.
Tasa de infección hematógena asociada a catéter periférico
La tabla 6 muestra la distribución promedio y por per-centiles de este indicador.
Tasa de infección urinaria asociada a catéter vesical
En la tabla 7 puede observarse la distribución promedio y por percentiles de este indicador.
Resultados de las unidades notificadoras de primer nivel de complejidad
El canal endémico de las UN del primer nivel (n= 11) establece la línea promedio y 4 áreas del canal endémico construidas a partir de las distancias entre el promedio ± 2 desviaciones estándar (véase el gráfico 11). La desvia-ción estándar estimada para este nivel fue de 0,09.
Una línea rotulada como �� promedio representa el valor promedio del índice de infección en cada uno de los meses de los cinco años analizados, que osciló entre 0,9 y 1,3 casos por 100 egresos.
Un área rotulada como �� zona de alerta, que com-prende la zona entre el promedio y dos desviaciones estándar por encima de este, para cada uno de los meses de los cinco años analizados, cuyo límite su-perior oscila entre 1,1 y ,5 casos por 100 egresos
Un área rotulada como �� zona epidémica, que corres-ponde al área por encima de dos desviaciones están-dar en cada uno de los meses de los cinco años ana-
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones in-trahospitalarias.
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias.
gráfIco 11. Comportamiento del índice de infección intrahospitalaria en las unidades notificadoras de primer nivel. Bogotá, 2002-2007
lizados, es decir un índice superior a 1,1 a 1,5 casos por 100 egresos, según el mes.
Un área rotulada como �� zona de seguridad entre el promedio y menos dos desviaciones estándar en cada uno de los meses de los cinco años analizados, cuyo límite inferior oscila entre 0,7 y 1,1 casos por 100 egresos.
Un área rotulada como �� zona de éxito o área por debajo de dos desviaciones estándar en cada uno de los meses de los años analizados, que corresponde a índices menores entre 0,7 y 1,1 casos por 100 egresos según el mes.
Zona éxito
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
Zona seguridad
Zona epidémica
Promedio
Zona alarma
Zona éxito Zona epidémicaZona promedio Observados 2007
0,801,001,201,40
1,802,00
1,60
0,600,400,200,00
Boletín Epidemiológico DistritalB
ED
[ 12 ]
Los diagnósticos de mayor frecuencia corresponden a la endometritis, conjuntivitis e infección asociada a ca-téter. Estas infecciones se presentan en los adultos, prin-cipalmente en ginecología y obstetricia (92,4%). En los servicios de pediatría las IIH fueron más frecuentes en básico de neonatos (45,5%) y hospitalización de pedia-tría (18,2%) (véase el gráfico 12).
A ninguna de las infecciones intrahospitalarias re-portadas se le tomó cultivo para identificar el microor-ganismo involucrado, dada la ausencia de tecnología en este nivel para la toma de esta ayuda diagnóstica.
El tiempo promedio de estancia atribuido a las IIH fue de 1,8 días, con un rango entre 0 a 5 días. En este nivel no se documentó tasa de mortalidad asociada a in-fecciones intrahospitalarias. El porcentaje de casos con-firmados fue de 1,5% con un rango entre 0,6 y 7,3%.
No se logró establecer el comportamiento de las tasas de infección hematógena asociada a catéter periférico ni de infección urinaria asociada a catéter vesical en los ser-vicios de pediatría y sala de partos, ya que sólo una ins-titución notificó este tipo de indicadores.
Brotes durante 2007
Durante 2007 se presentaron 19 brotes de infecciones intrahospitalarias, la mayoría (68,5%) por parte de uni-
micrOOrganiSmO inStituciOneS ServiciOS afectadOS caSOS fallecidOS SuSPenSión* acOmPañamientOS
Acinetobacter baummanii 4 UCI neonatal
UCI adulto
UCI pediátrico
25 5 2 4
Klebsiella pneumoniae 4 UCI neonatal
UCI pediátrico
14 4 4 4
Serratia marcescens 3 Cirugía ginecológica
Laparoscopia
UCI neonatal
Unidad renal
20 3 3 3
Virus sincitial respiratorio 1 UCI neonatal 6 5 1 1Stafilococo aureus 1 Unidad renal 5 2 0 1Candida albicans 1 UCIN 4 1 0 1Burkholderia cepacia 1 UCI pediátrico 3 1 1 1Pseudomona aeruginosa 1 Cirugía oftalmología 3 0 1 1
Rotavirus 1 UCIN 3 0 1 1Streptococo pyogenes 1 Cirugía 2 0 0 1No aisalado 1 Ginecología -obstetricia 8 0 0 1* Suspensión del servicio 19 21
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones in-trahospitalarias.
taBla 8. Características de los brotes de IIH presentados en Bogotá, 2007
Fuente: SDS, sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias.
3,8
7,7
7,7
11,5
11,5
57,7
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0
Infecciones tracto reproductivode hombres ymujeres
Infección sitio operatorio superficial
Onfalitis del recién nacido
Infección asociada a catéter sistémica
Conjuntivitis
Endometritis
gráfIco 12. Distribución porcentual de los diagnósticos de infecciones intrahospitalarias en las unidades notificadoras de primer nivel. Bogotá, 2007
dades notificadoras no adscritas a la Secretaría Distrital de Salud. Estos eventos fueron notificados en 86,2% por las UN y en 15,8% por la comunidad mediante quejas radicadas en la Secretaría. La mayoría de los brotes re-portados (79%) no fueron notificados con el criterio de oportunidad, es decir dentro de las primeras 48 horas de detectado el brote o la sospecha del mismo. En la tabla 8 se presentan las características generales de los brotes presentados.
Infecciones intrahospitalarias en Bogotá, D. C., 2007
[ 13 ]
DIscusIón
Nivel distrital
La elaboración de una serie de tiempo para el índice global de infección intrahospitalaria ha permitido deter-minar el comportamiento histórico de este indicador en un periodo reciente: 2002-2006. Este análisis es indis-pensable para establecer su comportamiento en las insti-tuciones prestadoras de servicios de salud de Bogotá, D. C., de manera global y por nivel de complejidad.
El promedio histórico del índice global evidencia un comportamiento estable durante el periodo analizado, con un promedio de entre 2,3 y 2,5 casos por 100 egresos. Su valor contrasta con el reportado en algunos países en vías de desarrollo como México, con 10 a 15 casos por cada 100 egresos, Chile con 5 a 10 casos por cada 100 egresos y Cuba con 3,4 casos por cada 100 egresos hospitalarios2,3. Difiere también de los hallazgos del estudio desarrolla-do por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 47 hospitales de 14 países en desarrollo, con una prevalencia promedio de 8,7% y un rango de 3 a 21%4.
El índice observado durante 2007 (1,8 a 2 casos por 100 egresos) es inferior al promedio histórico, mante-niéndose estable y dentro de la zona de seguridad del co-rredor endémico. Pese a que el histórico no ha mostrado una tendencia al descenso, el comportamiento del índice durante 2007 puede indicar un descenso reciente, que debe verificarse prospectivamente revisando la serie de tiempo. En apariencia, el índice de infección intrahospi-talaria de 2007 sugiere una situación segura. Sin embar-go, puede indicar debilidades en la búsqueda activa de los casos de IIH en un sistema de vigilancia epidemioló-gica de reciente implementación.
Dado que en la construcción de este índice global se incluyeron instituciones prestadoras de servicios de salud de diverso nivel de complejidad, este debe interpretarse
con precaución. Los pacientes de estos niveles de com-plejidad pueden diferir ampliamente en términos de sus características demográficas, enfermedades de base, seve-ridad de la enfermedad, duración de la hospitalización y exposición a procedimientos y dispositivos médicos, fac-tores que pueden afectar el riesgo de infección y oscurecer las diferencias cuando se presenta de manera global.
Cabe aclarar que los siguientes estándares del índice de infección intrahospitalaria modifican los planteados por la Política de prevención, vigilancia y control de infec-ciones intrahospitalarias publicada en 2007, porque los que se presentan con este análisis se basan en una serie de tiempo actualizada y brindan información detallada de cada una de las zonas del corredor endémico.
Como el valor del promedio del índice de infección del total de unidades notificadoras del sistema osciló de acuerdo con el mes entre 2,3 y 2,5, se decidió hacer una ponderación de estos dos valores, dando como resulta-do un índice promedio de 2,4 (véase la tabla 9). De esta forma se facilitó la creación de los límites del corredor endémico que se utilizarán como estándar para la Secre-taría Distrital de Salud de Bogotá, en este caso de manera global.
Por otra parte, los tres primeros diagnósticos de IIH que prevalecieron en Bogotá son concordantes con la ma-yoría de los encontrados en países en desarrollo, donde la infección del sitio quirúrgico, la del tracto urinario y la respiratoria baja son las causas más comunes de in-fección nosocomial5,6,7. Llama la atención la endometri-tis como cuarto diagnóstico identificado en el análisis global. Esto significa que en Bogotá es necesario enfatizar en la formulación de lineamientos para la prevención, la vigilancia y el control de este tipo de infecciones.
La distribución de los casos de IIH en los servicios de adulto y pediatría de Bogotá se relaciona ampliamente con las áreas donde se realizan procedimientos invasivos
taBla 9. Estándares para el índice global de infecciones intrahospitalarias de Bogotá
infecciOneS intraHOSPitalariaS eStándar ObServaciOneS
IIIH global promedio 2,4 Índice esperado de acuerdo con el histórico
IIH global de alerta 2,5 - 4,0 Índice entre el promedio + 2 DE
IIH global epidémico > 4,0 Índice mayor a 2 DE. Indica brote
IIH global de seguridad 0,8 - 2,3 Índice entre el promedio -2 DE
III global de éxito < 0,8 Índice inferior a 2 DE. Indica o bien que el evento está controlado o debilidades en la búsqueda
activa de los casos
Boletín Epidemiológico DistritalB
ED
[ 14 ]
o donde los pacientes se encuentran en estado crítico, como en la unidad de cuidado intensivo, cirugía, medi-cina interna y ginecoobstetricia. En estos servicios usual-mente se requiere el uso de dispositivos invasivos y de procedimientos médicos que han sido documentados con mayor riesgo de infección8,9.
Llaman la atención también los resultados del reporte de cultivo en los casos de IIH de adultos y pediatría, ya que aproximadamente a una cuarta parte de las infecciones no se les tomó cultivo para establecer el microorganismo causal, situación que puede estar relacionada con el hecho de que en este resultado se encuentren involucradas enti-dades de diversos niveles de complejidad y que en algu-nos de ellos, como en los de primer nivel, no se cuenta con la tecnología necesaria para hacer los cultivos.
Pese a que los criterios para determinar los días de estancia entre los diferentes países difieren, los datos de Bogotá (10,9 días) son coherentes con lo reportados por países como Chile, en donde el sistema de vigilancia ha evidenciado que cada infección intrahospitalaria prolon-ga en promedio 10 días la estancia hospitalaria. El Minis-terio de Salud del Perú reporta que la estancia atribuida a IIH se prolonga entre 5 y 10 días. Comparado con países desarrollados como Estados Unidos, Colombia presenta un tiempo prolongado de estancia atribuida a IIH, ya que en ese país el promedio de estancia atribuido a infección quirúrgica es de 7,5 días, bacteriemias 7 a 21 días, neu-monía 6,8 a 30 días e infección urinaria de 1 a 4 días.
El tiempo promedio de estancia atribuida a infección es útil para estimar los costos ocasionados por este evento, aspecto fundamental para que los tomadores de decisio-nes del sector salud reconozcan la importancia de fortale-cer la vigilancia, la prevención y el control de las IIH en las instituciones prestadoras de servicios de salud.
El comportamiento de la tasa de mortalidad asociada a IIH, con un pico máximo en mayo de 2007, se relaciona con el hecho que en este periodo se presentó el mayor número de brotes del año, todos con muertes asociadas. Este indicador está dentro de las estimaciones que se han hecho en el mundo, ya que se conoce que entre 3 y 5% de los pacientes que adquieren una infección intrahospi-talaria fallecen. De igual forma, nuestras cifras de mor-talidad asociada a IIH son cercanas a las calculadas por Ponce de León en el sistema de vigilancia epidemiológica de México, estimada en 5%10,11.
Tercer nivel de complejidad
Cuando se analiza el comportamiento histórico del índice en las unidades notificadoras de tercer nivel de comple-jidad se observa un promedio que oscila entre 2,6 y 2,9, con un ligero incremento hacia el mes de mayo, que se mantiene hasta septiembre. Como se esperaba al analizar el histórico por nivel de complejidad, el comportamiento se hace más estable ya que estas instituciones compar-ten cifras similares, lo que lleva a que la varianza de los datos se reduzca.
De esta forma, comparado con el canal que incluye todas las UN, en el canal de las de tercer nivel de comple-jidad es más fácil pasar de una zona a la otra. En 2007, el índice estimado fue de 2,5 casos por 100 egresos, comen-zando en el mes de enero en la zona de alerta y pasando a la zona de seguridad durante el resto del año. No se ha encontrado una explicación para el comportamiento de este indicador en enero de 2007.
El promedio del índice en este nivel de compleji-dad es mayor al del índice que incluye todas las UN y es consecuente con el hecho de que en estas instituciones prestadoras de servicios de salud se atienden los pacien-tes más enfermos, en quienes se realizan procedimientos médicos más complejos e invasivos con un consecuente mayor riesgo de desarrollar el evento.
Como el valor promedio del índice de infección de las UN del tercer nivel de complejidad osciló entre 2,6 y 2,9 de acuerdo con el mes, se decidió hacer una pon-deración de estos dos valores, dando como resultado un índice promedio de 2,8 (véase la tabla 10). De esta forma se facilitó la creación de los límites del corredor endémi-co que se utilizarán como estándar para la SDS, en este caso para las unidades notificadoras de tercer nivel de complejidad.
El hecho de que el porcentaje de casos confirmados en este nivel de complejidad sea de 44% significa que menos de la mitad de los casos que ingresan al sistema se confirman como IIH, encontrando para ello dos posibles explicaciones: la primera podría tener que ver con que la definición de caso sospechoso con el que se realiza la búsqueda activa sea muy amplia. La segunda podría estar relacionada con el hecho de que en algunas ins-tituciones la confirmación de los casos se haga por la opinión de un experto, sin que el caso se confronte con los criterios propuestos por el CDC. De cualquier forma y dado que en las instituciones prestadoras de servicios
Infecciones intrahospitalarias en Bogotá, D. C., 2007
[ 15 ]
de salud el talento humano es limitado y se requiere op-timizarlo, se recomienda estudiar sistemáticamente la utilidad de la definición de caso sospechoso, las formas de búsqueda activa que resultan más sensibles y la uti-lización por parte de las UN de los criterios del CDC para confirmar los casos.
En este nivel prevalecen los diagnósticos de neumo-nía nosocomial y de infección urinaria sintomática, y la bacteriemia desplaza la infección del sitio operatorio su-perficial, lo cual puede estar relacionado con el hecho de que en este nivel de complejidad la vigilancia está con-centrada en las unidades de cuidado intensivo, donde el diagnóstico de bacteriemia es frecuente.
El hecho de que a 26,3% de las infecciones en los servicios de adulto y a 23,9% en los de pediatría no se les tome cultivo para identificar el microorganismo causal puede contribuir en el desarrollo de resistencia bacteria-na en Bogotá. Por tanto, es prioritario que la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá y los comités de infeccio-nes de las instituciones prestadoras de servicios de salud identifiquen sus causas, ya que en este nivel de comple-jidad se dispone de los insumos de laboratorio y del ta-lento humano necesarios para prestar este tipo de ayuda diagnóstica. De igual forma, se deben valorar los proce-sos de control de calidad de la toma de la muestra, en especial en los servicios de pediatría, donde 16,7% de los cultivos resultan negativos.
Para comparar las tasas de infección intrahospitala-ria asociada al uso de dispositivos se utilizaron los datos del International Nosocomial Infection Control Consor-tium (INICC, por su nombre en inglés)12. Esta es una or-ganización sin ánimo de lucro fundada en Argentina en 1998, que estructuró un sistema de vigilancia epidemio-lógica de infecciones asociadas a dispositivos médicos en 98 unidades de cuidado intensivo en Latinoamérica, Asia, África y Europa. Cabe aclarar que nueve de las UN del sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones
de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá vienen no-tificando este tipo de infecciones nosocomiales a esa organización13. La INICC estructuró este sistema de vigi-lancia basado en US Nacional Healthcare Safety Network (NHSN), que formalmente corresponde a National Noso-comial Infection Surveillance System (NNIS). Para compa-rar las tasas de infección asociadas al uso de dispositivos médicos en Bogotá se utilizará la información del NNIS 2002-2007 y de US NHSN 2005-2006, debido a que en los tres sistemas se usan las definiciones propuestas por el CDC y se estiman las tasas de la misma manera.
Pese a que para Bogotá no se estimó el uso de dispo-sitivos (días de dispositivos / días pacientes), aspecto fun-damental para comparar las tasas, se asume que el uso de dispositivos en las unidades de cuidado intensivo de las unidades notificadoras de la ciudad se comportan de forma similar a las 9 UCI de Colombia, que, a su vez, fueron similares a las UCI del NNIS13.
Durante 2007, en las unidades de cuidado intensivo de las unidades notificadoras de tercer nivel de compleji-dad del SVEIIH se notificaron 3.275 infecciones asociadas a dispositivos médicos en 375.541 días de catéter, para una tasa global de infección asociada al uso de catéter de 8,7 casos por 1.000 días catéter. Esta tasa es inferior a la reportada en el estudio adelantado en UCI de 9 hos-pitales de Colombia, en donde se reportó una tasa total de infecciones asociadas a dispositivos de 18,2 casos por 1.000 días catéter14. Estas diferencias probablemente se deban a que en el reporte de la Secretaría Distrital de Salud hay mayor diversidad (85,1%) de UCI que son de la red privada, comparada con 44% en el estudio de las 9 unidades en Colombia. Pese a estos hallazgos, los datos entre estos dos reportes son coherentes en el sentido que fue más frecuente la infección hematógena asociada a ca-téter venoso central (38,6% frente a 47,4%), seguida de la neumonía asociada a ventilador (32,2% frente a 32,2%) y, finalmente, la infección urinaria asociada a catéter vesical (29% frente a 20,3)13.
taBla 10. Estándares para el índice global de infecciones en las instituciones de salud de tercer nivel de Bogotá
infecciOneS intraHOSPitalariaS eStandar ObServaciOneS
IIIH global promedio 2,8 Índice esperado de acuerdo al histórico
IIH global de alerta 2,9 - 3,5 Índice entre el promedio + 2 DE
IIH global epidémico > 3,5 Índice mayor a 2 DE, Indica brote
IIH global de seguridad 2,0 - 2,7 Índice entre el promedio -2 DE
III global de éxito < 2,0 Índice inferior a 2 DE, Indica o bien que el evento está controlado o debilidades en la búsqueda
activa de los casos
Boletín Epidemiológico DistritalB
ED
[ 16 ]
Tasa de infección hematógena asociada a catéter central6
Cuando se comparan las tasas de infección hematógena asociada a catéter central del sistema de vigilancia epi-demiológica de las infecciones intrahospitalarias de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá se observa que en las unidades de cuidado intensivo de adulto y pediatría son similares a la reportada por el INICC y mayores a las de NHSN. Estas tasas en las UCI de neonatos y coronaria son menores que en el INICC pero mayores a las del NHSN (véase la tabla 11), comportamiento esperado, ya que el estudio de INICC agrupa UCI de países en vías de desarro-llo y la INICC de un país desarrollado.
La tasa de infección hematógena asociada a catéter central en todas las UCI de tercer nivel de complejidad se estimó en 7,9 casos por 1.000 días catéter, guarismo que se encuentra dentro del rango descrito en el estudio ade-lantado por el INICC en 9 unidades de cuidado intensivo colombianas: 0-20,3 por 1.000 días catéter13.
Tasa de neumonía asociada a ventilador7
Llama la atención que las tasas de neumonía asociada a ventilador en las unidades de cuidado intensivo de adulto, pediatría y coronaria son inferiores a las reporta-das por INICC, excepto en la UCI neonatal, donde el com-portamiento es invertido. Sin embargo, al compararlas con las reportadas por la NHSN estas siempre son más elevadas (véase la tabla 12).
La tasa de neumonía asociada a ventilador en todas las UCI de tercer nivel de complejidad se estimó en 10,7 casos por 1.000 días catéter, guarismo casi igual al repor-tado por el NHSN en 9 unidades de cuidado intensivo co-lombianas: 10 casos por 1.000 días catéter.
Tasa de infección urinaria asociada a catéter vesical8
En el sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias la tasa de infección urinaria asociada al catéter vesical en los servicios de adulto y pediatría fue más alta que la reportada en el INICC y NHSN. La coro-naria, por su parte, fue más baja (véase la tabla 13).
taBla 11. Comparación de las tasas de infección hematógena en las unidades de cuidado intensivo del sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias de Bogotá, The International Nosocomial Infection Control Consortium y The US National Healthcare Safety Network
* Para el INICC se toma la de Medical-Surgical ICU.
tiPO uicSviiH, bOgOtá, 2007
PrOmediO cOn rangO intercuartil 25-75 inicc, 2002- 2007
PrOmediO cOn rangO intercuartil 25-75uS nHSn, 2005- 2006
PrOmediO cOn rangO intercuartil 25-75
Adulto 8,0 (0,07 - 7,3) 8,9 (3,7 - 16,5) 2,4 (0,6 - 3,1)
Pediátrica 4,5 (0,0 - 9,1) 6,8 (7,9 - 19,2) 5,3 (1,1 - 6,5)
Neonatal 9,6 (0,07 - 7,5) 14,8 (0 - 25,2) 4,2 (0,0 - 4,0)
Coronaria 4,9 (0,0 - 8,3) 9,9 (0 - 11,8) 2,8 - 0 - 4,2
6 Total de infecciones hematógenas asociadas al uso de catéter central / días de catéter central por 1.000.
7 Total de neumonías asociadas al uso del ventilador / días ventilador por 1.000.8 Total de infecciones urinarias asociadas al uso de catéter vesical / días catéter vesical por 1.000.
tiPO uicSviiH, bOgOtá, 2007
PrOmediO cOn rangO intercuartil 25-75 inicc, 2002- 2007
PrOmediO cOn rangO intercuartil 25-75uS nHSn, 2005- 2006
PrOmediO cOn rangO intercuartil 25-75
Adulto 11,6 (2,5 - 9,9) 19,8 (9,6 - 24,1) 3,6 (1,3 - 5,1)
Pediátrica 5,7 (3,5 - 7,5) 7,9 (3,0 - 14,2) 2,5 (0 - 28)
Neonatal 11,8 (0 - 3,9) 6,6 (0,0 - 4,2)** 1,1 (0,0 - 0,2)
Coronaria 6,9 (5,8 - 6,9) 20,2 (7,3 - 33,2) 2,8 (0 - 4,5)
* Para el INICC se toma la de Medical-Surgical ICU.
taBla 12. Comparación de las tasas de neumonía asociada a ventilador en las unidades de cuidado intensivo del sistema de vigilancia epidemiológica de IIH de Bogotá, The International Nosocomial Infection Control Consortium y The US National Healthcare Safety Network
Infecciones intrahospitalarias en Bogotá, D. C., 2007
[ 17 ]
La tasa global de infección urinaria asociada a catéter vesical en todas las unidades de cuidado intensivo de tercer nivel de complejidad del SVEIIH fue de 8,1 casos por 1.000 días catéter, guarismo superior al reportado por el NHSN en 9 UCI de Colombia: 4,3 casos por 1.000 días catéter.
Cuando se analizan de manera general las tasas de infección asociadas a dispositivos médicos en las UCI del sistema de vigilancia epidemiológica de IIH de la SDAS se evidencia que, en general, coinciden con las reportadas en países en vías de desarrollo13, 15,16,17,18. Así mismo, estas tasas son superiores a las reportadas por sistemas de vi-gilancia epidemiológica de países desarrollados, como el NHSN de Estados Unidos.
Segundo nivel de complejidad
El promedio histórico del índice oscila entre 0,9 y 1,3 casos por 100 egresos con un comportamiento irregular a lo largo del año, dato que indica que la notificación en estas unidades notificadoras es crítica, pues se asemeja al promedio histórico del primer nivel de complejidad (entre 0,9 y 1,3 casos). Llama la atención que en febrero no se visualiza una zona de éxito, lo cual se debe a que el promedio histórico de ese mes fue menor a la desviación estándar, lo que conlleva a que estadísticamente resulte un valor negativo, así un índice negativo no sea plausible.
Este comportamiento y la forma irregular del índice evi-dencia dificultades en la notificación de estas UN, ya que hay una gran variabilidad en el índice reportado.
En este nivel de complejidad se encuentra que 68% (n= 17) de las UN presta servicios hospitalarios y 32% (n= 8) ambulatorios, con lo cual era consecuente que se construyera un canal endémico para cada tipo de uni-dades notificadoras. Sin embargo, esto no fue posible, debido a que las UN ambulatorias se habían vinculado recientemente al sistema de vigilancia epidemiológica de IIH y no se contaba con un histórico. Por tanto, el corredor endémico presentado corresponde a las UN de segundo nivel de complejidad que tienen servicios hospitalarios. Vale la pena mencionar que parte de la variabilidad de los datos se puede explicar porque en este nivel de com-plejidad existen unidades notificadoras que cuentan con servicios de UCI, mientras otras no tienen ese servicio.
El comportamiento del índice observado en 2007 es irregular, y al igual que el global y el de tercer nivel de com-plejidad está por debajo del promedio.
Como el valor promedio del índice de infección de las UN del segundo nivel de complejidad osciló de acuerdo con el mes entre 0,9 y 2,3, se decidió realizar una pondera-ción de estos dos valores, dando como resultado un índice promedio de 1,6. De esta forma se facilitó la creación de
taBla 13. Comparación de las tasas de infección urinaria asociada a sonda vesical en las UCI del sistema de vigilancia epidemiológica de IIH de Bogotá, The International Nosocomial Infection Control Consortium y The US National Healthcare Safety Network
* Para el INICC se toma la de Medical-Surgical ICU.
tiPO uciSviiH, bOgOtá, 2007
PrOmediO cOn rangO intercuartil 25-75 inicc, 2002-2007
PrOmediO cOn rangO intercuartil 25-75uS nHSn, 2005- 2006
PrOmediO cOn rangO intercuartil 25-75
Adulto 8,7 (2,5 - 8,3) 6,6 (2,5 - 8,3) 3,4 (1,9 - 4,5)
Pediátrica 5,3 (0,0 - 9,5) 4,0 (0,0 - 3,3) 5,2 (0 - 6,0)
Coronaria 4,4 (1,4 - 8,6) 6,4 (0 - 13,3) 4,6 - (2,8 - 5,5)
taBla 14. Estándares para el índice global de infecciones en las instituciones de salud de segundo nivel de Bogotá
infecciOneS intraHOSPitalariaS eStándar ObServaciOneS
Índice promedio 1,1 Índice esperado de acuerdo con el histórico
Índice de alerta 1,2 - 2,0 Índice entre el promedio + 2 DE
Índice epidémico > 2,0 Índice mayor a 2 DE. Indica brote
Índice de seguridad 0,1 - 1,0 Índice entre el promedio y menos 2 DE
Índice de éxito < 0,1 Índice inferior a 2 DE. Indica o bien que el evento está controlado o debilidades en la búsqueda
activa de los casos
Boletín Epidemiológico DistritalB
ED
[ 18 ]
los límites del corredor endémico que se utilizarán como estándar para la Secretaría Distrital de Salud, en este caso para las UN de segundo nivel de complejidad.
En este nivel de complejidad en las UN que tienen servicios hospitalarios prevalece la endometritis (33,1%), mientras en las unidades que brindan servicios ambulato-rios prevalece la infección de sitio operatorio superficial (73,1%). Esto se relaciona con el tipo de atención que se brinda, que en el primer caso corresponde a atención de partos y en el segundo a cirugías ambulatorias.
Llama la atención la alta proporción de infecciones en el ámbito hospitalario (70,7%) y ambulatorio (69,8%) a las que no se les toman cultivos para identificar el mi-croorganismo, lo cual significa que es prioritario que en este nivel se valoren los factores relacionados con esta situación, ya que puede contribuir de manera importante en la resistencia bacteriana en los hospitales.
Como se esperaba, los días de estancia atribuida a infecciones intrahospitalarias en la unidad notificado-ras con servicios hospitalarios se reducen considerable-mente, tal vez por la disminución en el índice y por los cortos periodos de estancia de los pacientes en este nivel de complejidad. Para las UN ambulatorias no se reportan días de estancia atribuida a IIH, pues en esos servicios no se genera hospitalización.
La tasa de mortalidad asociada a infecciones in-trahospitalarias en las unidades notificadoras con servi-cios hospitalarios fue de 1 caso por cada 100 egresos, y se explica por la menor gravedad de los casos de IIH aten-didos en este nivel. En las UN ambulatorias no se repor-taron muertes asociadas a IIH.
En el mediano nivel de complejidad no se logró va-lorar el comportamiento de las tasas de infección en los dispositivos de catéter venoso central y sonda vesical en las UCI, ya que fueron pocas las UN que reportaron este indicador. En este nivel se evidencia que prevalece la no-tificación en la UCI neonatal.
Un avance documentado en el sistema de vigilancia epidemiológica de IIH es la notificación de las tasas de infección asociada a dispositivos médicos como el caté-ter periférico y la sonda vesical en servicios no críticos como ginecoobstetricia, medicina interna y pediatría. No obstante, llama la atención que las tasas de infección he-matógena asociadas a catéter periférico no son tan bajas como se esperaba, ya que este tipo de catéter no se ha asociado a bacteriemias. Es probable que algunas flebitis
fisicoquímicas o mecánicas se puedan estar documen-tando como infecciones asociadas a catéter periférico y que esa sea la razón de estas tasas.
La tasa de infección urinaria, de 7,5 casos por 1.000 egresos en el servicio de medicina interna, está dentro de lo que la literatura ha reportado como estándar en ca-teterismos uretrales a permanencia en servicios con alta ocupación, con una cifra entre 1 a 100%19.
Primer nivel de complejidad
El comportamiento histórico del índice en este nivel es bastante irregular, con un incremento en febrero, que llega a ser máximo hacia abril y desciende posteriormen-te. En el mes de julio se observa un nuevo incremento, que llega de nuevo a ser máximo hacia septiembre para su posterior descenso. No se ha encontrado una explica-ción para este comportamiento.
El promedio del índice reportado en 2007 en este nivel es inferior (0,6 a 0,7) al promedio histórico (0,9 a 1,3), lo que podría indicar que en este nivel hay serias debilidades en la vigilancia activa de los casos a medida que transcurre el tiempo.
Como el valor promedio del índice de infección de las UN del primer nivel de complejidad osciló de acuerdo con el mes entre 0,9 y 1,3, se decidió ponderar estos dos valores, dando como resultado un índice promedio de 1,1 (véase la tabla 15). De esta forma se facilitó la crea-ción de los límites del corredor endémico que se utiliza-rán como estándar para la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, en este caso para las unidades notificadoras de primer nivel de complejidad.
Los diagnósticos de IIH identificados con mayor fre-cuencia son coherentes con el tipo de atención que se brinda en este nivel. A ninguna de las infecciones re-portadas se les tomó cultivo para identificar el microor-ganismo involucrado, comportamiento esperado dada la ausencia de tecnología en este nivel para la toma de esta ayuda diagnóstica.
El bajo porcentaje de casos confirmados (1,5%) evi-dencia la necesidad de valorar las definiciones de casos sospechosos y plantear las estrategias de búsqueda activa que resulten más efectivas para la localización de los casos de infecciones intrahospitalarias en este nivel de complejidad.
Infecciones intrahospitalarias en Bogotá, D. C., 2007
[ 19 ]
Brotes durante 2007
Durante 2007 se presentaron 19 brotes de infecciones in-trahospitalarias, comportamiento similar al de 2006 (n= 20). Llama la atención el bajo porcentaje de brotes que fueron notificados de manera oportuna (21%) por parte de las unidades notificadoras. La notificación oportuna se entiende como la que ocurre en las primeras 48 horas de sospecha o confirmación del mismo.
Los principales microorganismos causales de los brotes fueron Acinetobacter baummanii, Klebsiella Pneu-moniae y Serratia Marcescens. Los dos primeros oca-sionaron el mayor porcentaje de muertes (42,8%). Los servicios donde prevalecieron los brotes correspondie-ron fundamentalmente a las UCI, donde llegan a ser más frecuentes.
Finalmente, el perfil epidemiológico de las infec-ciones intrahospitalarias mostrado en este análisis evi-dencia un sistema de vigilancia epidemiológica con las fortalezas y las debilidades de una implantación recien-te. Es prioritario fortalecerlo en toda su estructura, desde la búsqueda local de los casos hasta la retroalimentación de la información en Bogotá.
El camino es de retos pero también de perspectivas. Se ha logrado avanzar en el proceso formulando una Política de prevención, vigilancia y control de infecciones intrahos-pitalarias, y se cuenta con ocho guías para divulgar las ac-ciones específicas de prevención y control de este evento. Este es el inicio de un proceso en el que, entre otras cosas, es prioritario gestionar con los diferentes organismos la regulación de estándares mínimos y exclusivos de talen-to humano con habilidades y destrezas en las infecciones intrahospitalarias, implantar un sistema de acreditación del cumplimiento de la Política de infecciones por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud y es-tablecer en Bogotá una medición basal del cumplimiento de una de las normas universales que ha demostrado tener
más efectividad en el mundo para la prevención y el con-trol de las infecciones: el lavado de manos.
consIDeracIones fInales
Los canales endémicos estructurados por nivel de ��
complejidad evidencian los diferentes riesgos de ad-quirir una infección intrahospitalaria por parte de los pacientes hospitalizados y atendidos en las institucio-nes de salud de Bogotá.
Los índices de infección intrahospitalaria en todos los ��
niveles de complejidad son inferiores a los reportados internacionalmente, lo cual es el reflejo de un sistema de vigilancia epidemiológica y de un programa de preven-ción y control de reciente implantación. Se recomienda fortalecer las acciones de vigilancia epidemiológica de este evento en todos los niveles de complejidad.
Es prioritario que la Secretaría Distrital de Salud de ��
Bogotá, D. C. implante un sistema de acreditación del cumplimiento de la Política de prevención, vigilancia epidemiológica y control de las infecciones intrahospi-talarias por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud.
Aun cuando el índice de infecciones intrahospitala-��
rias observado en 2007 se encuentra en un grado apa-rente de seguridad en Bogotá en las unidades notifica-doras de tercer y segundo nivel de complejidad, y en zona de éxito en las de primer nivel, este puede ser el producto de debilidades en la búsqueda activa de los casos de IIH. Se recomienda entonces caracterizar de manera sistemática las estrategias de búsqueda activa y su sensibilidad para estandarizar las estrategias más efectivas de acuerdo con los niveles de complejidad. En este proceso se debe evaluar la utilidad que tiene la definición de caso sospechoso para la búsqueda efec-tiva de los casos de IIH y la utilización que hacen las UN de los criterios de diagnósticos de CDC.
taBla 15. Estándares para el índice global de infecciones en las instituciones de primer nivel de complejidad de Bogotá
infecciOneS intraHOSPitalariaS eStándar ObServaciOneS
Índice promedio 1,1 Índice esperado de acuerdo con el histórico
Índicel de alerta 1,2 Índice entre el promedio + 2 DE
Índice epidémico > 1,2 Índice mayor a 2 DE. Indica brote
Índice de seguridad 1 Índice entre el promedio y menos 2 DE
Índice de éxito < 1 Índice inferior a 2 DE. Indica o bien que el evento está controlado o debilidades en la búsqueda
activa de los casos
Boletín Epidemiológico DistritalB
ED
[ 20 ]
Es llamativo el hecho que en todos los niveles de ��
complejidad el índice de 2007 fue menor al histó-rico, lo que podría sugerir un descenso reciente del índice que conviene monitorear en el tiempo.
El ente territorial y las unidades notificadoras deben ��
utilizar los estándares construidos para evaluar en qué situación se encuentran dentro de las áreas del canal endémico. Cabe aclarar que las conclusiones de si la institución se encuentra en determinada área deberá hacerse no sólo con el índice que tenga la ins-titución, sino con el proceso de vigilancia, preven-ción y control de infecciones intrahospitalarias que se logre demostrar.
Los corredores endémicos de las unidades notifica-��
doras del segundo nivel de complejidad muestran una amplia varianza en el índice, que puede ser pro-ducto de los diferentes tipos de instituciones que la conforman. No se puede descartar como otro factor asociado la irregularidad en la notificación, que ha caracterizado a la mayoría de las instituciones que hacen parte de este nivel de complejidad. Por tanto, estas UN deberán implantar acciones concretas para fortalecer la vigilancia, la prevención y el control de las IIH.
Se recomienda que cada unidad notificadora elabo-��
re el corredor endémico para el índice de infección, de forma que se pueda comparar de acuerdo con su propio comportamiento histórico.
Las unidades notificadoras del sistema de vigilancia ��
epidemiológica de IIH deberán mejorar la oportuni-dad en la notificación mensual y garantizar el cum-plimiento en la notificación de cada uno de los indi-cadores que les corresponde de acuerdo con su nivel de complejidad.
Dados los bajos porcentajes de notificación de las ��
tasas de infección asociadas al uso de dispositivos médicos, en especial en las unidades notificadoras de segundo y tercer nivel de complejidad, es nece-sario que los comités de infecciones de las UN im-planten los mecanismos necesarios para garantizar la notificación oportuna y regular de este tipo de infecciones al sistema de vigilancia epidemiológica de las IIH. De esta forma se garantiza que a mediano plazo se pueda contar con un comportamiento histó-rico y unos estándares de acuerdo con la realidad de las instituciones de Bogotá.
Para la ciudad es prioritario enfatizar en lineamien-��
tos para la prevención, la vigilancia y el control de las infecciones del sitio quirúrgico, neumonía noso-comial, infección urinaria y endometritis. Las dife-rentes estrategias implantadas se deben enfatizar en las UCI y los servicios de cirugía, medicina interna y ginecoobstetricia.
En las �� UN de tercer nivel se deben priorizar las ac-ciones de vigilancia, prevención y control en entida-des como neumonía nosocomial, infección urinaria sintomática, bacteriemia e infección del sitio opera-torio. Además, se debe enfatizar en las actividades de prevención y control de la infección hematógena asociada a catéter venoso central, neumonía asocia-da a ventilador e infección urinaria asociada a caté-ter vesical, en ese orden.
Las �� UN de segundo nivel de complejidad que cuen-tan con servicios hospitalarios deberán dar priori-dad, sobre todo, a las actividades de vigilancia, pre-vención y control en eventos como la endometritis, infección del sitio operatorio superficial y neumonía nosocomial.
Las unidades notificadoras que cuentan con servicios ��
ambulatorios deberán priorizar las actividades de pre-vención y control de las infecciones de sitio operato-rio. Para este nivel es importante que la Secretaría Dis-trital de Salud haga un monitoreo del cumplimiento de la notificación de las tasas de infecciones asociadas a dispositivos médicos en las áreas, dado el bajo cum-plimiento en la notificación de estas tasas.
Para el primer nivel de complejidad se recomienda ��
convocar a un equipo en el que participen los refe-rentes locales de las unidades notificadoras con los referentes de las de segundo nivel de complejidad que manejan servicios ambulatorios, para iniciar un proceso de análisis y estructuración de estrategias y acciones específicas de vigilancia, prevención y con-trol de acuerdo con la realidad de este tipo de ins-tituciones. Para ello se propone que los encargados de liderar este proceso sean los hospitales de Vista Hermosa, Chapinero y Nazareth, por la iniciativa que han demostrado durante el proceso.
Las �� UN de primer y segundo nivel de complejidad de-berán revisar detenidamente el cumplimiento de los criterios de los casos de infección hematógena asocia-das al uso de catéter periférico y descartar que no se
Infecciones intrahospitalarias en Bogotá, D. C., 2007
[ 21 ]
están notificando como infección hematógena las fle-bitis químicas o mecánicas de este tipo de dispositivos médicos. Esto porque las tasas de infección hematóge-na tienen una frecuencia importante en comparación con los reportes descritos en la literatura.
La Secretaría Distrital de Salud, las aseguradoras y ��
las UN deberán implantar una estrategia para valorar los factores por los cuales en las unidades de tercer y segundo nivel de complejidad hay un número impor-tante de infecciones a los que no se les toma cultivo para identificar el microoorganimo causal. Se reco-mienda también implantar un sistema de calidad en el laboratorio de microbiología de las instituciones prestadoras de servicios de salud, en especial en las de segundo nivel de complejidad.
Dado que la mayoría de las unidades notificadoras ��
han comenzado a notificar los días de estancia atri-buidos a infecciones intrahospitalarias, se recomien-da que las aseguradoras, las asociaciones científicas y académicas, lideradas por la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, desarrollen estudios de costos direc-tos e indirectos asociados a las IIH. De esta forma se logrará hacer evidente el impacto social y económico que tiene este evento en la ciudad. Esta será una fase inicial para situar las IIH como un problema priorita-rio en Bogotá, con sus consecuentes beneficios.
Es necesario que para futuras comparaciones de las ��
tasas de infecciones asociadas al uso de dispositivos médicos con los reportes de las tasas de otros siste-mas de vigilancia epidemiológica, el nuevo sistema de vigilancia epidemiológica de IIH permita construir el indicador de uso de dispositivos médicos.
Se recomienda implantar la retroalimentación pe-��
riódica de la información del sistema de vigilancia epidemiológica de IIH (mínimo cada tres meses) a los referentes de infecciones intrahospitalarias. De esta forma se estará generando información para la acción y, además, será más fácil detectar puntos críticos en la notificación efectuada, de manera que se permita de-sarrollar oportunamente estrategias para su solución.
Se recomienda que los análisis de la notificación ��
del segundo nivel de complejidad desde Bogotá se continúen de manera estratificada para las UN que cuentan con servicios hospitalarios y las que tiene servicios ambulatorios.
Es necesario continuar con el proceso de capacitación ��
en las UN de las ocho guías de prevención, vigilancia y control de las IIH, así como en las instituciones pres-tadoras de servicios de salud y formular una estrategia para evaluar el impacto de la implantación de estas guías.
Se recomienda buscar con los organismos necesarios ��
la forma de establecer un estándar de talento humano que cumpla con los requerimientos necesarios para ejercer actividades de vigilancia, prevención y con-trol de las infecciones intrahospitalarias en los dife-rentes niveles de atención.
Conocida la utilidad que tiene en la prevención y el ��
control de las infecciones intrahospitalarias la norma de lavado de manos, en Bogotá se debe desarrollar un estudio para conocer su cumplimiento, y mediante esa medición basal iniciar su vigilancia en el tiempo.
En las unidades notificadoras se deberán implantar ��
estrategias para mejorar la notificación oportuna al ente territorial de los brotes de infección intrahos-pitalaria.
Los comités de infecciones de las unidades notifica-��
doras deberán analizar mensualmente la muerte aso-ciada a infección intrahospitalaria con la metodología establecida por la Secretaría Distrital de Salud. Este será un indicador trazador del desarrollo de la Política de prevención, vigilancia y control de las infecciones intrahospitalarias en las unidades notificadoras.
Ya que durante 2007 se logró retroalimentar a todas ��
las unidades notificadoras sobre los puntos críticos en la notificación en cada uno de ellos, proceso que permitió, además, estandarizar y aclarar cada uno de los indicadores del sistema, se espera que a partir de enero de 2008 la calidad de la notificación en todas las UN mejore considerablemente.
Con la intención de iniciar un proceso de análisis de ��
la resistencia bacteriana de los gérmenes causantes de infecciones intrahospitalarias en Bogotá, se reco-mienda a las UN diligenciar las variables específicas de infección intrahospitalaria del programa Whonet.
Finalmente, se insta a todos los actores involucrados ��
en la vigilancia epidemiológica y en la prevención y el control de las IIH en Bogotá a continuar articu-lando acciones de manera armónica y continua que beneficien a la comunidad la ciudad.
Boletín Epidemiológico DistritalB
ED
[ 22 ]
referencIas
1 Horan T-C, Gaynes roberT P. Hospital Epidemiology and Infection Control. Surveillance of nosocomial infections. Third Edition. Lippincot Williams & Wil-kins, 2004, Vol 2:1659-1689.
2 revisTa de salud PúbliCa de MéxiCo. Vol 41 s.1 Cuerna-vaca Estado de Morelos, 1999.
3 nodarse Hernández rafael. Rev Cub Med Mil v.31 n.3 Ciudad de la Habana jul.-sep. 2002.
4 Mayon-WHiTe rT, duCel G, Kereseselidze T, TiKoMirov e. An International survey of the prevalence of hospital acquired infection. J Hosp Infect 1988:11:43-48.
5 sTarlinG Ce CouTo br, PinHeiro sM. Applying the Cen-ters for Disease Control and Prevention and National Nosocomial Surveillance system methods in Brazilian hospitals. Am J Infect Control 1997;25:303-311.
6 PonCe de león s, ranGel-frausTo Ms. elías –lóPez Ji, et al. Nosocomial infections: Secular trenes of a control program in México. Salud Pública Méx 1999:41:S5-11.
7 CáCeres JaM, soTillo y. Infections control en El Sal-vador: The hospital Rosales experience. Infect Con-trol 1987;8495-500.
8 WaGner Mb, PeTrillo v, Gay v, et al. A prevalence, survey of nosocomial infection in a brazilian hospi-tal. J Hosp Infect 1990;15:379-381.
9 MerCHan M, Karnard r, KanPur aa. Incidente of noso-comial pneumonia in a medical intensive care unit and general mecial ward patients in a public hospital in Bombay, India. J Hosp Infect 1998;38:143-148.
10 PonCe-de- león- rosales. s, MaCías ae. Global perspectiva of infection control. In: Wenzel RP, ed. Prevention and control of nosocomial infections. Philadelfia:Lippincott Williams & Wilkins, 2003:14-32.
11 PonCe de león s. The needs of developing countries and the resources required. J Hosp Infect 1991;18 376- 381.
12 rosenTal v-d, et al. International Nosocomial Infec-tion Control Consortium report, data summary for 2002-2007, issued January 2008. Disponible en la página: http:/www.flin.org.ar/publicaciones.asp
13 rosenTal vd, et al. International Nosocomial Infec-tion Control Consortium report, data summary for 2002-2007, issued January 2008.
14 alvarez C. Device- associated Infection Rate and Mortality in Intensive Care Units of 9 Columbian Hospital: Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium.Proof infection control and hospital Epidemiology April, 2006 vol 7 No 4.
15 rosenTHal vd, MaKi dG, saloMao r, et al. Device-as-sociated nosocomial infections in 55 intensive care units of 8 developing countries. Ann Intern Med 2006;145:582-91.
16 saloMao r, rosenTHal VD, GrinberG G, et al. Device-associated infections rates in critical patients of Bra-zilian Hospitals. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) Findings. Pan Am J_ Public Health 2008; In press.
17 raMirez-barba eJ, rosenTHal vd, HiGuera f, et al. De-vice-associated nosocomial Infection rates in inten-sive care units in four Mexican Public hospitals. Am J Infect Control 2006; 343:244.
18 rosenTHal vd, GuzMan s, CrniCH C. Device-associat-ed nosocomial infection rates in intensive care units of Argentina. Infect Control Hosp Epidemiology, 2004;25:251-5.
19 seCreTaría disTriTal de salud de boGoTá. Guías para la prevención, control y vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias. Catéter urinario primera edición Junio de 2004.
sIglas
IIH infecciones intrahospitalarias
INICC Internacional Nosocomial Infection Control Consortium
ISO infección del sitio operatorio
NHSN Nacional Healtcare Safety Network
NNIS National Nosocomial Infection Surveillance System
OMS Organización Mundial de la Salud
SDS Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
SVEIIH sistema de vigilancia epidemiológica de las infecciones
intrahospitalarias
UCI unidad de cuidado intensivo
UN unidades notificadoras
Infecciones intrahospitalarias en Bogotá, D. C., 2007
[ 23 ]
ínDIce De gráfIcos y taBlas
gráfIcos
1. Unidades notificadoras del sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias. Bogotá, 1998-2007 ............. 3
2. Comportamiento del índice de infección intrahospitalaria. Bogotá, 2002-2007 ............................................................................. 5
3. Proporción de infecciones intrahospitalarias según diagnósticos. Bogotá, 2007 ............................................................................ 5
4. Mortalidad asociada a infección intrahospitalaria. Bogotá, 2007 .................................................................................................... 6
5. Comportamiento del índice de infección intrahospitalaria en las unidades notificadoras de tercer nivel. Bogotá, 2002-2007 ........ 7
6. Proporción de infecciones intrahospitalarias según diagnósticos en las unidades notificadoras de tercer nivel. Bogotá, 2007 ....... 7
7. Distribución de infecciones intrahospitalarias según reporte de cultivo, servicio adulto ............................................................. en las unidades notificadoras de tercer nivel. Bogotá, 2007 ............................................................................................................ 7
8. Distribución de infecciones intrahospitalarias según reporte de cultivo, servicio de pediatría .................................................... en las unidades notificadoras de tercer nivel. Bogotá, 2007 ............................................................................................................ 8
9. Mortalidad asociada a infección intrahospitalaria en las unidades notificadoras de tercer nivel. Bogotá, 2007 .......................... 8
10. Comportamiento del índice de infección intrahospitalaria en las unidades notificadoras de segundo nivel. Bogotá, 2002-2007 ........ 9
11. Comportamiento del índice de infección intrahospitalaria en las unidades notificadoras de primer nivel. Bogotá, 2002-2007 ...... 11
12. Distribución porcentual de los diagnósticos de infecciones intrahospitalarias en las unidades notificadoras de primer nivel. Bogotá, 2007 .......................................................................................................... 12
taBlas
1. Distribución promedio y por percentiles de la tasa de infección hematógena asociada a catéter central, por 1.000 días catéter, en las unidades de cuidado intensivo de las unidades notificadoras,
tercer nivel. Bogotá, 2007 ................................................................................................................................................................... 8
2. Distribución promedio y por percentiles de la tasa de neumonía asociada a ventilador, por 1.000 días catéter, en las unidades de cuidado intensivo de las unidades notificadoras de tercer nivel. Bogotá, 2007 .............................................. 9
3. Distribución promedio y por percentiles de la tasa de infección urinaria asociada a catéter vesical, por 1.000 días catéter, en las unidades de cuidado intensivo de las unidades notificadoras de tercer nivel. Bogotá, 2007 .............................................. 9
4. Indicadores de infecciones intrahospitalaria en las unidades notificadoras de segundo nivel con servicios ambulatorios y hospitalarios ....................................................................................................................................... 10
5. Distribución promedio y por percentiles de la tasa de neumonía asociada a ventilador por 1.000 días catéter en las unidades de cuidado intensivo de las unidades notificadoras de segundo nivel. Bogotá, 2007 .......................................... 10
6. Distribución promedio y por percentiles de la tasa de infección asociada a catéter periférico por 1.000 días catéter en las unidades de cuidado intensivo de las unidades notificadoras de segundo nivel. Bogotá, 2007 .......................................... 11
7. Distribución promedio y por percentiles de la tasa de infección urinaria asociada a catéter vesical por 1.000 días catéter en las unidades de cuidado intensivo de las unidades notificadoras de segundo nivel. Bogotá, 2007 .................................................................... 11
8. Características de los brotes de IIH presentados en Bogotá, 2007 ..................................................................................................... 13
9. Estándares para el índice global de infecciones intrahospitalarias de Bogotá ................................................................................ 13
10. Estándares para el índice global de infecciones en las instituciones de salud de tercer nivel de Bogotá ..................................... 15
11. Comparación de las tasas de infección hematógena en las unidades de cuidado intensivo del sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias de Bogotá,
The International Nosocomial Infection Control Consortium y The US Nat ional Healthcare Safety Network ............................. 16
12. Comparación de las tasas de neumonía asociada a ventilador, en las unidades de cuidado intensivo del sistema de vigilancia epidemiológica de IIH de Bogotá, The International Nosocomial Infection Control Consortium y The US National Healthcare Safety Network ................................................................................................ 16
13. Comparación de las tasas de infección urinaria asociada a sonda vesical en las UCI del sistema de vigilancia epidemiológica de IIH de Bogotá, The International Nosocomial Infection Control Consortium y The US National Healthcare Safety NetworK ................................................................................ 17
14. Estándares para el índice global de infecciones en las instituciones de salud de segundo nivel de Bogotá ................................. 18
15. Estándares para el índice global de infecciones en las instituciones de primer nivel de complejidad de Bogotá ......................... 19
rep
or
te s
em
an
al
Del
no
ven
o p
er
IoD
o e
pID
em
Ioló
gIc
o /
Sem
an
as
33, 34, 35, 36. D
el 12 d
e a
gost
o a
l 8 d
e s
ep
tiem
bre
de 2
007
LOC
ALI
DA
DU
saq
uén
Ch
ap
inero
San
tafé
San
C
rist
ób
al
Usm
eTu
nju
elito
Bosa
Ken
ned
yFo
nti
bón
Eng
ati
váSu
ba
Ba
rrio
s
Un
idos
Teu
sa-
qu
illo
Má
rtir
es
An
ton
io
Na
riñ
oP
uen
te
Ara
nd
aC
an
dela
ria
Ra
fael
Uri
be
Ciu
da
d
Bolíva
rSu
ma
pa
zSi
n d
ato
Tota
l
EVEN
TOO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UA
ccid
en
te o
fid
ico (
C)
10
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
0ET
AS
(C)
14
37
429
621
11
36
426
12
237
662
132
677
11
11
22
835
11
37
741
28
30
517
02
7100
532
Enfe
rmed
ad
es
de o
rig
en
pri
on
ico (
L)2
74
29
21
41
91
41
11
22
03
30
42
44
01
776
Even
tos
ad
vers
os
seg
uid
os
a la
va
cun
aci
ón
(C
)2
01
11
01
12
93
10
00
13
13
14
02
50
00
735
Exp
osi
ción
rá
bic
a (
+)
193
110
73
88
145
30
196
140
78
212
00
89
36
25
58
16
52
184
331
01759
Fieb
re t
ifoid
ea
y p
ara
tifo
idea
27
621
22
319
83
27
00
86
46
111
27
01
0182
Hep
ati
tis
A (
L)26
76
12
49
10
85
52
218
21
171
943
49
231
22
110
15
69
26
159
28
28
99
847
10
54
217
11
44
420
27
108
49
239
23
18
393
1797
Hep
ati
tis
B (
L)1
11
19
51
31
44
16
110
215
33
01
41
31
41
16
415
01
221
104
Hep
ati
tis
C (
L)2
51
411
63
31
83
111
00
00
11
20
711
02
479
Infe
cció
n r
esp
ira
tori
a a
gu
da
ESI
-IR
AG
49
318
419
954
317
55
21
531
22
33
44
22
17
36
313
67
38
433
14
560
327
Into
xica
ción
por
farm
aco
s4
82
10
38
110
423
411
413
412
24
324
33
22
32
76
27
11
14
418
03
548
189
Into
xica
ción
por
meta
les
pesa
dos
22
22
18
35
62
20
03
11
21
12
313
02
559
Into
xica
ción
por
meta
nol
611
46
613
717
631
25
15
27
111
811
23
10
10
03
84
10
16
410
11
512
416
02
492
229
Into
xica
ción
por
otr
as
sust
an
cia
s q
uím
ica
s3
29
51
17
317
716
216
81
21
02
28
61
53
15
115
522
010
19
195
Into
xica
ción
por
pla
gu
icid
as
20
31
410
17
53
02
90
00
11
21
20
21
11
01
28
63
Into
xica
ción
por
solv
en
tes
01
00
20
21
01
00
11
10
00
00
00
10
Lep
ra (
L)0
00
10
01
00
00
00
00
00
00
00
02
Lep
tosp
irosi
s0
00
00
00
00
00
00
00
00
01
00
01
Lesi
on
es
por
pólv
ora
(C
)0
00
12
11
01
10
00
00
10
03
10
01
11
Men
ing
itis
men
ing
ocó
ccic
a (
L)0
03
02
01
21
22
31
11
11
00
01
31
00
521
Men
ing
itis
por
ha
em
op
hilu
s in
flu
en
zae
10
01
11
00
11
02
00
00
01
02
10
02
10
Men
ing
itis
por
neu
moco
co0
21
13
00
01
20
00
00
01
00
01
00
210
Men
ing
itis
tu
berc
ulo
sa2
01
00
00
00
00
00
00
10
10
00
05
Mort
alid
ad
ma
tern
a1
21
11
10
35
13
00
11
00
10
11
00
222
Mort
alid
ad
peri
na
tal
223
314
327
848
630
15
444
13
79
319
20
87
77
22
420
110
16
317
15
436
758
01
692
563
Mort
alid
ad
por
cóle
ra1
10
12
22
32
11
00
00
00
02
60
01
23
Mort
alid
ad
por
EDA
0-4
añ
os
20
13
92
13
40
15
00
20
12
11
30
04
37
Mort
alid
ad
por
IRA
0-4
añ
os
00
00
00
02
23
00
00
00
10
10
00
9P
FA (
< 1
5 a
ños)
01
03
00
11
00
00
11
01
D1
00
10
01
10
Pa
roti
dit
is1
24
28
53
23
110
211
323
865
220
14
75
13
13
22
122
413
72
24
122
114
00
59
382
Ru
béola
72
1D
12
3D
25
62
D7
2D
14
2D
25
64
D20
3D
31
D1
31
D1
47
12
D12
120
00
22
176
Ru
béola
con
gén
ita
10
01
20
01
21
D3
11
10
00
21
D3
00
00
04
16
Sara
mp
ión
1D
71
D3
15
D20
1D
63
13
21
1D
72
D10
00
61
00
01
D7
210
10
17
104
Sífi
lis
con
gén
ita
12
113
220
11
12
27
312
32
12
44
01
41
52
25
02
14
113
04
23
124
Sífi
lis
gest
aci
on
al
47
223
329
17
29
119
319
47
55
06
71
51
30
338
421
03
26
216
Tos
feri
na
31L-
1D
21
5D
15
1L
72
D24
3D
15
2D
12
29
51L-
1D
35
729
1L
11
D1
81
D4
1D
52
13
1D
55
D19
31L-
1D
27
03
D8
39
285
Tub
erc
ulo
sis
extr
ap
ulm
on
ar
15
13
31
85
18
18
218
61
16
11
06
81
11
54
17
60
14
12
132
Tub
erc
ulo
sis
pu
lmon
ar
319
111
17
316
216
29
524
424
112
10
47
44
01
16
114
49
21
17
736
02
948
296
Va
rice
la139
720
71
400
68
368
123
743
83
571
46
289
165
1095
317
1671
101
683
328
1783
338
338
90
90
80
466
36
238
46
207
94
560
11
104
91
605
165
988
10
20
131
2412
12060
VIH
/SID
A/M
ort
alid
ad
por
VIH
(L)
323
737
530
432
117
623
533
356
227
781
66
33
127
626
111
522
29
338
340
03
27
76
568
Bro
te d
e E
TA2
60
11
01
22
42
50
02
30
11
24
10
04
36
Bro
te d
e h
ep
ati
tis
A7
01
10
90
11
818
24
15
112
22
00
60
12
11
27
13
33
00
33
117
Bro
te d
e v
ari
cela
222
16
312
438
112
11
14
84
727
914
39
02
22
61
91
74
16
11
328
969
00
69
398
Into
x. Q
uim
icos
00
00
00
00
11
20
00
00
00
00
00
13
Otr
o B
rote
13
12
02
20
10
00
20
11
10
00
00
30
05
15
TOTA
L215
1268
120
765
116
769
253
1558
142
1190
84
541
286
1998
420
2525
133
1048
463
2871
447
447
120
120
112
814
69
489
61
351
148
893
23
204
171
1173
295
1966
017
46
282
3724
21288
even
tos
esp
ecIa
les
no
tIfI
ca
Do
s D
e o
tro
s D
epa
rta
men
tos
(+)
Prob
able
(D)
Des
carta
do
(L)
Con
firm
ado
labo
rato
rio
(C)
Con
firm
ado
clín
icam
ente
(OBS
) O
bser
vado
s en
el p
erio
do
(AC
U)
Acum
ulad
o en
el a
ño
Fuen
te: S
IVIG
ILA-
SAA
EVEN
TO
Amazonas
Antioquia
Arauca
Atlántico
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Casanare
Cesar
Chocó
Córdoba
Cundi- namarca
Guainía
Guaviare
Huila
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Santander
Tolima
Valle
Vaupés
Vichada
M. Descon.
Total General
Acc
iden
te O
fíd
ico
11
Ch
ag
as
(L)
11
Den
gu
e C
lási
co (
L)2
21
224
43
63
16
91
266
Den
gu
e h
em
orr
ág
ico (
L)1
25
12
112
ETA
S (C
)1
22
5Ex
posi
ción
rá
bic
a (
+)
19
11
21
Fieb
re a
ma
rilla
11
Fieb
re t
ifoid
ea
y p
ara
tifo
idea
11
Hep
ati
tis
A (
L)1
1In
fecc
ión
resp
ira
tori
a a
gu
da
ESI
-IR
AG
12
3In
toxi
caci
ón
por
fárm
aco
s2
2In
toxi
caci
ón
por
otr
as
sust
an
cia
s q
uím
ica
s1
11
3In
toxi
caci
ón
por
pla
gu
icid
as
22
Into
xica
ción
por
solv
en
tes
22
Leis
hm
an
iasi
s cu
tán
ea
(L)
11
13
13
13
11
16
Leis
hm
an
iasi
s m
uco
sa (
L)1
1Le
pra
(L)
11
2M
ala
ria
(L)
31
11
42
13
15
11
12
128
Mort
alid
ad
peri
na
tal
13
18
114
Mort
alid
ad
por
IRA
0-4
añ
os
21
3Pa
roti
dit
is (
C )
11
Ru
béola
4D
4Sí
filis
con
gén
ita
(L)
21
3To
s fe
rin
a3
D1
D1
5Tu
berc
ulo
sis
extr
ap
ulm
on
ar
(L)
21
14
Tub
erc
ulo
sis
pu
lmon
ar
(L)
11
11
11
6V
ari
cela
(C
)1
11
21
164
11
174
VIH
/SID
A/M
ort
alid
ad
por
SID
A (
L)1
12
41
9TO
TAL
17
21
510
43
55
24
155
26
74
20
25
112
15
42
43
291
rep
or
te s
em
an
al
Del
Dec
Imo p
er
IoD
o e
pID
em
Ioló
gIc
o /
Sem
an
as
37, 38, 39, 40. D
el 9 d
e s
ep
tiem
bre
al 6 d
e o
ctu
bre
de 2
007
LOC
ALI
DA
DU
saq
uén
Ch
ap
inero
San
tafé
San.
Cris
tóba
lU
sme
Tun
juelito
Bosa
Ken
ned
yFo
nti
bón
Eng
ati
váSu
ba
B. U
nid
os
Teus
aqui
lloM
árt
ires
A. N
ari
ño
P. A
ran
da
Cand
elar
iaR
. U
rib
eC
. B
olíva
rSu
ma
pa
zSi
n d
ato
Tota
l
EVEN
TOO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UA
ccid
en
te o
fid
ico (
C)
10
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
0ET
AS
(C)
441
332
425
339
430
315
340
668
133
885
14
25
24
39
112
73
44
24
333
17
07
66
598
Enfe
rmed
ad
es
de o
rig
en
pri
on
ico (
L)1
82
62
110
13
12
15
312
26
516
68
01
43
04
24
15
01
25
101
Even
tos
ad
vers
os
seg
uid
os
a la
va
cun
aci
ón
(C
)2
01
10
12
29
31
00
03
34
05
00
01
36
Exp
osi
ción
rá
bic
a (
+)
193
110
73
88
145
30
196
140
78
212
00
89
36
25
58
16
52
184
331
01759
Fieb
re t
ifoid
ea
y p
ara
tifo
idea
27
621
22
319
83
27
00
86
46
111
27
01
0182
Hep
ati
tis
A (
L)18
94
10
59
13
98
49
267
17
188
12
55
41
272
17
127
21
90
30
189
50
78
514
12
59
12
66
724
13
57
222
19
127
47
286
13
18
396
2193
Hep
ati
tis
B (
L)1
21
21
29
53
26
319
111
116
36
04
13
15
16
217
02
16
120
Hep
ati
tis
C (
L)2
54
11
63
38
311
11
01
10
12
07
11
02
281
Infe
cció
n r
esp
ira
tori
a a
gu
da
ESI
-IR
AG
514
220
524
963
118
16
223
637
22
35
11
15
13
18
25
17
13
17
644
437
15
60
387
Into
xica
ción
por
farm
aco
s6
14
212
412
414
730
213
316
517
42
26
912
24
25
76
411
11
15
826
01
662
251
Into
xica
ción
por
meta
les
pesa
dos
22
22
83
27
62
20
03
11
21
213
02
261
Into
xica
ción
por
meta
nol
11
613
17
31
527
11
823
111
08
10
610
112
16
04
1230
Into
xica
ción
por
otr
as
sust
an
cia
s q
uím
ica
s17
20
211
38
320
825
613
11
27
420
19
37
58
12
12
46
87
13
16
25
16
318
123
02
12
125
320
Into
xica
ción
por
pla
gu
icid
as
21
13
48
18
72
72
50
110
11
22
02
32
13
03
53
14
01
327
90
Into
xica
ción
por
solv
en
tes
01
20
11
20
21
01
00
12
11
00
03
30
06
16
Lep
ra (
L)1
10
01
00
10
00
00
00
00
00
00
01
3Le
pto
spir
osi
s0
00
00
00
00
11
00
00
00
00
10
01
2Le
sion
es
por
pólv
ora
(C
)1
10
02
11
01
21
01
10
00
10
03
10
11
415
Men
ing
itis
men
ing
ocó
ccic
a (
L)0
03
02
01
22
31
11
20
00
13
10
01
22
Men
ing
itis
por
ha
em
op
hilu
s in
flu
en
zae
12
01
11
10
01
22
21
10
00
01
02
12
00
616
Men
ing
itis
por
neu
moco
co0
21
30
01
12
00
00
00
10
11
01
00
212
Men
ing
itis
tu
berc
ulo
sa2
01
00
00
00
00
00
00
10
10
00
05
Mort
alid
ad
ma
tern
a2
11
21
10
31
61
25
01
11
11
01
20
11
00
729
Mort
alid
ad
peri
na
tal
528
115
532
553
434
217
650
786
221
12
99
19
26
35
222
313
28
421
15
137
13
71
01
797
660
Mort
alid
ad
por
cóle
ra1
10
12
22
32
10
01
10
00
02
60
01
24
Mort
alid
ad
por
EDA
0-4
añ
os
22
21
29
21
34
05
11
02
01
21
13
00
441
Mort
alid
ad
por
IRA
0-4
añ
os
00
00
00
02
23
00
00
00
10
10
00
9P
FA (
< 1
5 a
ños)
01
1D
13
00
1D
21
20
00
01
10
10
01
00
313
Pa
roti
dit
is6
30
82
77
30
212
11
326
772
626
10
85
16
29
13
325
13
18
327
13
25
418
00
74
456
Ru
béola
2D
92
3D
15
1D
26
67
2D
16
5D
30
4D
10
3D
23
7D
10
13
1D
21
D5
1D
81
12
20
00
30
206
Ru
béola
con
gén
ita
10
02
11
01
D2
2D
43
11
00
02
30
00
00
420
Sara
mp
ión
3D
10
31
D2
8D
28
63
2D
321
1D
81
D11
00
61
D2
01
D1
1D
17
3D
13
10
22
126
Sífi
lis
con
gén
ita
13
12
15
222
12
21
83
15
33
15
40
41
62
50
14
13
04
14
138
Sífi
lis
gest
aci
on
al
41
81
24
534
411
91
20
322
41
85
06
29
16
30
341
526
03
27
243
Tos
feri
na
1D
22
1D
16
75
1L-
4D
29
1D
16
1D
13
1D
30
21L-
4D
37
1D
85
D34
8D
91
21L-
4D
10
1D
52
D7
1D
14
3D
83
D22
3D
30
01
D9
42
327
Tub
erc
ulo
sis
extr
ap
ulm
on
ar
116
14
25
210
16
83
11
523
17
622
45
02
88
14
91
51
82
80
436
168
Tub
erc
ulo
sis
pu
lmon
ar
423
112
73
19
16
110
428
428
416
956
37
22
420
115
41
10
13
219
642
09
50
346
Va
rice
la139
859
67
467
87
455
163
906
124
695
78
367
158
1253
387
2058
153
836
425
2208
433
771
111
201
91
557
54
292
57
264
103
663
17
121
118
723
210
1198
10
18
149
2993
15053
VIH
/SID
A/M
ort
alid
ad
por
VIH
(L)
326
441
535
739
724
225
336
763
431
10
91
915
36
532
329
112
931
312
10
48
11
51
02
29
108
676
Bro
te d
e E
TA6
01
10
22
26
21
60
01
33
01
24
10
04
40
Bro
te d
e h
ep
ati
tis
A2
90
10
90
23
119
43
812
13
11
22
60
21
613
740
00
25
142
Bro
te d
e v
ari
cela
224
28
416
947
12
314
993
229
110
15
54
33
13
64
13
18
218
11
29
18
87
00
77
475
Into
x. Q
uim
icos
00
00
00
00
11
30
00
00
00
00
00
14
Otr
o B
rote
32
04
60
12
00
02
01
10
00
00
14
00
621
TOTA
L224
1492
104
869
146
915
291
1849
191
1381
116
657
264
2262
485
3010
208
1256
591
3462
614
1061
137
257
136
950
96
585
75
426
154
1047
33
237
183
1356
353
2319
118
27
309
4429
25717
even
tos
esp
ecIa
les
no
tIfI
ca
Do
s D
e o
tro
s D
epa
rta
men
tos
(+)
Prob
able
(D)
Des
carta
do
(L)
Con
firm
ado
labo
rato
rio
(C)
Con
firm
ado
clín
icam
ente
(OBS
) O
bser
vado
s en
el p
erio
do
(AC
U)
Acum
ulad
o en
el a
ño
Fuen
te: S
IVIG
ILA-
SAA
Even
tos
Amaz.
Antio.
Arauca
Atlán.
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Casana.
Cesar
Chocó
Córdoba
Cundi- nama.
Guavia.
Guajira
Huila
Magda.
Meta
Nariño
N. de Santan.
Putum.
Santan.
Sucre
Tolima
Valle
Vichada
Venezu.
M. Descon.
País descon.
Total General
Acc
iden
te O
fíd
ico
11
2C
ha
ga
s (L
)1
1D
en
gu
e C
lási
co (
L)2
11
31
21
23
13
314
69
11
173
Den
gu
e h
em
orr
ág
ico (
L)2
25
13
11
318
ETA
S (C
)1
45
Exp
osi
ción
rá
bic
a (
+)
123
31
12
31
Fieb
re t
ifoid
ea
y p
ara
tifo
idea
11
Hep
ati
tis
A (
L)1
81
111
Hep
ati
tis
B (
L)1
12
Infe
cció
n r
esp
ira
tori
a a
gu
da
ESI
-IR
AG
32
5In
toxi
caci
ón
por
fárm
aco
s1
11
3In
toxi
caci
ón
por
otr
as
sust
an
cia
s q
uím
ica
s2
2In
toxi
caci
ón
por
pla
gu
icid
as
11
Leis
hm
an
iasi
s cu
tán
ea
(L)
11
14
17
32
121
Leis
hm
an
iasi
s m
uco
sa (
L)1
12
Leis
hm
an
iasi
s vi
scera
l (L
)1
1Le
pra
(L)
11
13
Ma
lari
a (
L)3
32
41
12
31
11
224
Men
ing
itis
men
ing
ocó
ccic
a (
L)2
2M
en
ing
itis
por
neu
moco
co1
12
Mort
alid
ad
ma
tern
a1
11
3M
ort
alid
ad
peri
na
tal
117
18
Mort
alid
ad
por
IRA
0-4
añ
os
12
3P
FA (
< 1
5 a
ños)
11
Pa
roti
dit
is (
C )
12
3R
ub
éola
con
gén
ita
1D
1D
2Sí
filis
gest
aci
on
al (L
)1
1To
s fe
rin
a1
D4
D5
Tub
erc
ulo
sis
extr
ap
ulm
on
ar
(L)
44
Tub
erc
ulo
sis
pu
lmon
ar
(L)
11
2V
ari
cela
(C
)1
11
11
66
12
21
21
80
VIH
/SID
A/M
ort
alid
ad
por
SID
A (
L)1
11
29
11
16
TOTA
L3
11
53
18
44
83
63
184
21
10
432
10
22
10
122
14
12
1348
rep
or
te s
em
an
al
Del
un
Déc
Imo p
er
IoD
o e
pID
em
Ioló
gIc
o /
Sem
an
as
41, 42, 43, 44. D
el 7 d
e o
ctu
bre
al 3 d
e n
ovi
em
bre
de 2
007
LOC
ALI
DA
DU
saqu
énCh
apin
ero
Sant
afé
San
Cris
tóba
lU
sme
Tunj
uelit
oB
osa
Ken
nedy
Font
ibón
Enga
tivá
Sub
aB
arr
ios
Un
idos
Teus
a-qu
illo
Már
tires
An
ton
io
Na
riñ
oP
uen
te
Ara
nd
aCa
ndel
aria
Ra
fael
Uri
be
Ciu
da
d
Bolíva
rSu
map
azSi
n d
ato
Tota
l
EVEN
TOO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UA
ccid
en
te o
fid
ico (
C)
10
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
0ET
AS
(C)
950
436
328
10
49
333
116
343
977
639
691
16
41
46
544
113
18
347
45
38
522
01
895
693
Enfe
rmed
ad
es
de o
rig
en
pri
on
ico (
L)8
62
10
32
512
616
19
04
30
42
45
01
1102
Even
tos
ad
vers
os
seg
uid
os
a la
va
cun
aci
ón
(C
)2
41
11
24
50
21
32
11
35
62
20
03
31
50
27
22
11
024
60
Exp
osi
ción
rá
bic
a (
+)
28
221
12
122
12
85
22
110
26
171
16
46
42
238
30
170
12
90
46
258
77
77
15
15
13
102
743
429
967
117
14
66
67
251
35
36
458
2217
Fieb
re t
ifoid
ea
y p
ara
tifo
idea
27
621
22
319
83
27
11
08
64
61
11
27
01
1183
Hep
ati
tis
A (
L)15
109
12
71
18
116
22
289
22
210
14
69
24
296
16
143
10
100
14
203
44
122
10
24
665
11
77
529
461
527
20
147
45
331
31
19
318
2511
Hep
ati
tis
B (
L)1
32
21
10
51
41
72
21
11
319
28
04
12
33
81
61
18
02
16
136
Hep
ati
tis
C (
L)1
35
411
63
38
31
12
10
10
12
07
11
02
283
Infe
cció
n r
esp
ira
tori
a a
gu
da
ESI
-IR
AG
14
20
125
770
220
17
124
138
13
237
217
58
210
57
114
72
46
542
15
33
420
Into
xica
ción
por
farm
aco
s4
18
214
12
620
838
114
622
219
37
430
921
37
38
29
17
314
12
17
834
01
768
319
Into
xica
ción
por
meta
les
pesa
dos
22
22
83
76
22
00
31
21
21
213
02
162
Into
xica
ción
por
meta
nol
11
613
17
31
527
112
82
25
11
08
111
63
13
112
16
04
7237
Into
xica
ción
por
otr
as
sust
an
cia
s q
uím
ica
s13
33
213
19
424
934
114
532
222
97
65
11
23
28
412
518
17
49
63
21
326
01
13
78
398
Into
xica
ción
por
pla
gu
icid
as
13
11
45
95
23
18
71
60
10
12
03
23
05
10
216
03
21
111
Into
xica
ción
por
solv
en
tes
02
01
21
31
11
31
01
00
24
12
12
11
00
30
09
25
Lep
ra (
L)1
00
10
01
01
11
10
00
00
00
00
00
25
Lep
tosp
irosi
s1
10
00
00
00
01
11
00
00
11
00
10
11
46
Lesi
on
es
por
pólv
ora
(C
)1
11
02
11
01
31
01
00
01
00
31
01
217
Men
ing
itis
men
ing
ocó
ccic
a (
L)0
03
02
01
22
31
12
00
01
31
00
022
Men
ing
itis
por
ha
em
op
hilu
s in
flu
en
zae
20
11
10
01
22
10
00
01
02
20
00
16
Men
ing
itis
por
neu
moco
co0
21
30
01
20
00
00
01
01
01
00
012
Men
ing
itu
s tu
berc
ulo
sa2
01
00
00
00
00
00
00
10
10
00
05
Mort
alid
ad
ma
tern
a2
12
11
03
17
15
01
11
02
01
23
00
332
Mort
alid
ad
peri
na
tal
533
520
335
10
63
337
17
454
11
97
526
6105
16
42
16
325
114
19
223
116
441
677
07
87
747
Mort
alid
ad
por
cóle
ra1
10
23
13
22
32
12
01
11
00
00
13
17
00
731
Mort
alid
ad
por
EDA
0-4
añ
os
22
29
21
34
05
10
20
12
11
30
00
41
Mort
alid
ad
por
IRA
0-4
añ
os
00
00
00
02
23
00
00
00
10
10
00
9P
FA (
< 1
5 a
ños)
01
13
00
22
00
00
11
01
00
10
1D
11
14
Pa
roti
dit
is8
38
19
310
636
113
11
228
981
329
893
14
43
14
126
114
82
29
12
227
422
00
67
523
Ru
béola
91
D3
3D
18
5D
31
67
2D
18
6D
36
10
3D
26
5D
15
13
1D
35
81
D2
12
4D
24
00
31
237
Ru
béola
con
gén
ita
10
02
1D
20
24
32
D3
10
1D
10
23
00
00
04
24
Sara
mp
ión
10
1D
42
2D
30
1D
73
1D
421
81
D12
00
3D
91
30
11
1D
82
D15
10
13
139
Sífi
lis
con
gén
ita
31
15
628
21
38
217
31
16
41
14
17
13
51
12
16
114
04
17
155
Sífi
lis
gest
aci
on
al
41
91
25
12
46
415
110
121
123
41
91
61
16
211
17
36
11
243
430
03
37
280
Tos
feri
na
1D
23
4D
20
4D
11
81L-
7D
37
3D
19
13
2D
32
41L-
3D
41
88
D42
61L-
5D
15
2D
310
51
D8
1D
15
82
1L-
1D
24
4D
34
09
50
377
Tub
erc
ulo
sis
extr
ap
ulm
on
ar
218
15
16
111
68
213
225
29
22
27
01
98
12
11
53
11
80
419
187
Tub
erc
ulo
sis
pu
lmon
ar
528
416
73
22
319
10
432
331
16
561
29
24
121
116
15
111
33
22
446
02
11
44
390
Va
rice
la141
1000
65
532
74
529
169
1075
96
791
75
442
179
1432
354
2412
120
956
393
2601
498
1269
87
288
87
644
39
331
38
302
119
782
18
139
136
859
243
1441
313
12
161
2946
17999
VIH
/SID
A/M
ort
alid
ad
por
VIH
(L)
632
546
338
746
24
328
339
770
334
596
12
27
410
234
332
113
31
113
250
152
02
31
70
746
Bro
te d
e E
TA1
70
12
23
02
26
21
70
03
30
12
41
00
545
Bro
te d
e h
ep
ati
tis
A3
12
11
212
110
04
74
23
15
210
12
25
12
60
21
619
444
00
30
172
Bro
te d
e v
ari
cela
327
816
13
60
12
216
7100
736
111
761
47
36
63
16
311
18
12
433
895
00
66
541
Into
x. Q
uim
icos
00
01
10
00
01
30
00
00
00
00
00
15
Otr
o B
rote
32
06
02
00
02
01
22
30
00
00
40
03
24
TOTA
L250
1742
123
992
132
1047
330
2179
189
1570
123
780
295
2557
475
3485
169
1425
533
3995
728
1789
143
400
136
1086
83
668
60
486
163
1210
31
268
221
1577
426
2745
422
27
336
4641
30358
even
tos
esp
ecIa
les
no
tIfI
ca
Do
s D
e o
tro
s D
epa
rta
men
tos
(+)
Prob
able
(D)
Des
carta
do
(L)
Con
firm
ado
labo
rato
rio
(C)
Con
firm
ado
clín
icam
ente
(OBS
) O
bser
vado
s en
el p
erio
do
(AC
U)
Acum
ulad
o en
el a
ño
Fuen
te: S
IVIG
ILA-
SAA
Even
tos
Amaz.
Antio.
Arauca
Atlán.
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Casana.
Cauca
Cesar
Chocó
Córdo.
Cundi- nama.
Guainia
Guavi.
Guajira
Huila
Magda.
Meta
Nariño
N. de Santa.
Putum.
Quindío
San Andres
Santan.
Sucre
Tolima
Valle
Vichad.
Estados Unidos
Vene-zuela
M. Desco.
Total General
Acc
iden
te O
fíd
ico
11
Ch
ag
as
(L)
11
24
Den
gu
e C
lási
co (
L)1
12
34
11
325
14
29
11
14
14
11
282
Den
gu
e h
em
orr
ág
ico (
L)1
32
21
211
ETA
S (C
)1
12
Exp
osi
ción
rá
bic
a (
+)
12
123
11
29
Fieb
re t
ifoid
ea
y p
ara
tifo
idea
11
Hep
ati
tis
A (
L)1
11
21
17
Hep
ati
tis
B (
L)1
1H
ep
ati
tis
C (
L)1
1In
fecc
ión
resp
ira
tori
a a
gu
da
ESI
-IR
AG
15
6In
toxi
caci
ón
por
fárm
aco
s1
12
Into
xica
ción
por
otr
as
sust
an
cia
s q
uím
ica
s1
12
Into
xica
ción
por
pla
gu
icid
as
44
Leis
hm
an
iasi
s cu
tán
ea
(L)
11
16
31
215
Lep
ra (
L)1
1Le
pto
spir
osi
s1
1M
ala
ria
(L)
32
11
12
13
12
12
11
16
130
Men
ing
itis
men
ing
ocó
ccic
a (
L)1
1M
ort
alid
ad
ma
tern
a1
1M
ort
alid
ad
peri
na
tal
11
12
11
117
Mort
alid
ad
por
IRA
0-4
añ
os
33
Pa
roti
dit
is (
C )
11
Ru
béola
2D
2Sa
ram
pió
n1
D1
Sífi
lis
con
gén
ita
(L)
22
Sífi
lis
gest
aci
on
al (L
)1
1To
s fe
rin
a1
D6
D7
Tub
erc
ulo
sis
extr
ap
ulm
on
ar
(L)
11
2Tu
berc
ulo
sis
pu
lmon
ar
(L)
12
25
Va
rice
la (
C)
367
12
174
VIH
/SID
A/M
ort
alid
ad
por
SID
A (
L)1
31
11
11
9TO
TAL
36
12
417
52
54
12
1167
12
35
224
44
11
113
224
26
12
8326
rep
or
te s
em
an
al
Del
Du
oD
éc
Imo p
er
IoD
o e
pID
em
Ioló
gIc
o /
Sem
an
as
45, 46, 47, 48. D
el 4 d
e n
ovi
em
bre
al 1 d
e d
icie
mb
re d
e 2
007
LOC
ALI
DA
DU
saq
uén
Ch
ap
inero
San
tafé
San
C
rist
ób
al
Usm
eTu
nju
elito
Bosa
Ken
ned
yFo
nti
bón
Eng
ati
váSu
ba
Ba
rrio
s
Un
idos
Teu
saq
uillo
Má
rtir
es
An
ton
io
Na
riñ
oP
uen
te
Ara
nd
aC
an
dela
ria
Ra
fael
Uri
be
Ciu
da
d
Bolíva
rSu
ma
pa
zSi
n d
ato
Tota
l
EVEN
TOO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UA
ccid
en
te o
fid
ico (
C)
10
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
0ET
AS
(C)
959
541
634
453
639
622
447
582
544
11
102
12
53
28
145
417
19
552
47
45
123
08
94
787
Enfe
rmed
ad
es
de o
rig
en
pri
on
ico (
L)1
96
21
11
32
49
214
17
420
514
01
53
33
42
48
27
01
28
130
Even
. a
dve
rsos
seg
uid
os
a la
va
cun
aci
ón
(C
)4
12
50
23
112
36
20
03
35
07
21
11
262
Exp
osi
ción
rá
bic
a (
+)
38
259
19
141
13
98
28
138
22
193
13
59
47
285
40
210
11
101
47
305
99
176
19
34
14
116
10
53
736
21
88
623
874
60
311
32
38
524
2741
Fieb
re t
ifoid
ea
y p
ara
tifo
idea
27
621
22
319
83
27
10
86
46
111
27
01
0183
Hep
ati
tis
A (
L)20
129
475
15
131
37
326
21
231
16
85
18
314
18
161
7107
19
222
46
168
933
772
14
91
332
869
330
40
187
50
381
31
20
356
2867
Hep
ati
tis
B (
L)3
22
111
52
62
94
25
213
322
19
22
15
23
19
11
718
02
20
156
Hep
ati
tis
C (
L)3
54
11
63
38
312
12
01
01
13
07
11
02
285
Infe
cció
n r
esp
ira
tori
a a
gu
da
ESI
-IR
AG
216
323
126
575
121
18
226
38
25
845
219
614
111
16
18
115
73
49
11
53
15
51
471
Into
xica
ción
por
farm
aco
s1
19
620
214
323
644
216
123
11
30
29
434
829
72
10
716
29
519
12
825
10
44
01
882
401
Into
xica
ción
por
meta
les
pesa
dos
22
22
83
76
22
00
14
21
21
213
02
163
Into
xica
ción
por
meta
nol
11
613
17
132
51
28
214
825
11
08
11
613
112
16
04
4241
Into
xica
ción
por
otr
as
sust
an
cia
s q
uím
ica
s10
43
316
97
31
10
44
519
739
325
110
469
11
34
311
214
422
72
11
67
28
228
03
16
84
482
Into
xica
ción
por
pla
gu
icid
as
25
23
43
12
427
19
411
39
01
11
23
24
11
14
21
40
212
824
02
539
150
Into
xica
ción
por
solv
en
tes
02
01
33
13
34
01
00
42
13
10
11
25
00
833
Lep
ra (
L)1
00
10
01
01
10
00
00
00
01
10
01
6Le
pto
spir
osi
s1
00
00
00
00
11
00
00
10
01
01
06
Lesi
on
es
por
pólv
ora
(C
)1
10
21
10
31
11
10
00
10
03
12
01
219
Men
ing
itis
men
ing
ocó
ccic
a (
L)1
11
13
02
01
22
31
12
11
00
13
10
03
25
Men
ing
itis
por
ha
em
op
hilu
s in
flu
en
zae
20
11
10
01
22
10
00
01
01
31
30
02
18
Men
ing
itis
por
neu
moco
co0
21
30
01
20
00
00
01
01
01
00
012
Men
ing
itis
tu
berc
ulo
sa2
01
00
00
00
00
00
00
10
10
00
05
Mort
alid
ad
ma
tern
a1
31
21
10
31
81
50
11
21
02
01
30
03
35
Mort
alid
ad
peri
na
tal
740
424
237
972
340
118
862
9106
228
9114
16
58
915
328
317
110
528
117
243
13
90
07
107
854
Mort
alid
ad
por
cóle
ra1
10
33
22
32
21
11
10
00
03
70
01
32
Mort
alid
ad
por
EDA
0-4
añ
os
22
42
92
12
54
01
61
20
20
12
11
30
06
47
Mort
alid
ad
por
IRA
0-4
añ
os
00
00
00
02
23
00
00
00
10
10
00
9P
FA (
< 1
5 a
ños)
01
11
D4
00
22
01
D1
00
11
01
00
1D
20
13
17
Pa
roti
dit
is2
40
110
313
339
215
516
230
586
332
295
17
60
26
228
216
81
30
13
431
123
00
58
581
Ru
béola
91
D4
1D
19
2D
33
1D
71
D8
1D
19
3D
39
10
2D
28
7D
22
11
D4
3D
65
1D
92
4D
16
4D
28
00
32
269
Ru
béola
con
gén
ita
10
02
13
02
15
33
10
10
23
00
11
00
327
Sara
mp
ión
10
42
D4
2D
32
3D
10
1D
41
D5
3D
24
1D
92
D14
4D
40
2D
11
31
D1
1D
21
3D
11
3D
18
10
29
168
Sífi
lis
con
gén
ita
25
23
217
331
13
32
10
118
14
218
15
14
310
35
12
117
115
04
23
178
Sífi
lis
gest
aci
on
al
15
110
328
551
15
10
324
528
41
10
28
12
61
12
310
61
22
45
131
03
30
310
Tos
feri
na
2D
25
41L-
3D
24
11
37
1D
20
2D
15
2D
34
41L-
3D
45
83
D45
15
1D
410
1D
68
2D
17
82
1L-
1D
26
2D
36
09
26
403
Tub
erc
ulo
sis
extr
ap
ulm
on
ar
18
16
17
213
61
913
328
93
25
70
110
210
111
51
12
19
04
16
203
Tub
erc
ulo
sis
pu
lmon
ar
432
319
310
426
322
111
234
536
117
667
312
48
223
16
16
112
25
325
46
011
48
438
Va
rice
la138
1138
78
610
83
612
177
1252
85
876
60
502
191
1623
351
2763
97
1053
356
2957
519
1788
74
362
105
749
40
371
55
357
100
882
17
156
139
998
250
1691
114
11
172
2927
20926
VIH
/SID
A/M
ort
alid
ad
por
VIH
(L)
436
450
341
450
125
230
140
474
236
8104
936
414
337
335
13
132
13
353
456
02
33
62
808
Bro
te d
e E
TA7
02
25
02
26
13
29
22
03
30
11
34
10
08
53
Bro
te d
e h
ep
ati
tis
A12
11
13
313
01
82
25
51
11
12
12
17
12
17
02
14
23
953
00
34
206
Bro
te d
e v
ari
cela
229
81
17
13
73
12
117
5105
238
112
970
613
66
218
415
18
25
38
9104
00
60
601
Into
x. Q
uim
icos
00
01
00
00
13
00
00
00
00
00
00
5O
tro B
rote
32
02
80
20
00
20
23
00
00
02
60
04
28
TOTA
L247
1989
144
1136
142
1189
322
2501
172
1742
122
902
312
2869
489
3974
141
1566
509
4504
787
2576
138
538
151
1237
103
771
83
569
157
1367
34
302
255
1832
451
3196
123
23
359
4783
35141
even
tos
esp
ecIa
les
no
tIfI
ca
Do
s D
e o
tro
s D
epa
rta
men
tos
(+)
Prob
able
(D)
Des
carta
do
(L)
Con
firm
ado
labo
rato
rio
(C)
Con
firm
ado
clín
icam
ente
(OBS
) O
bser
vado
s en
el p
erio
do
(AC
U)
Acum
ulad
o en
el a
ño
Fuen
te: S
IVIG
ILA-
SAA
Even
tos
Amazonas
Antioquia
Arauca
Atlántico
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Córdoba
Cundi- namarca
Guainía
Guaviare
Guajira
Huila
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Quindío
Risaralda
San Andres
Santander
Sucre
Tolima
Valle
Vaupés
Vichada
Estados Unidos
M. Desconocido
Total General
Ch
ag
as
(L)
11
13
Den
gu
e C
lási
co (
L)1
15
21
11
22
12
314
116
11
73
Den
gu
e h
em
orr
ág
ico (
L)1
33
11
11
11
ETA
S (C
)2
11
4Ex
posi
ción
rá
bic
a (
+)
118
11
11
23
Fieb
re t
ifoid
ea
y p
ara
tifo
idea
11
2H
ep
ati
tis
A (
L)1
11
12
Hep
ati
tis
C (
L)1
1In
fecc
ión
resp
ira
tori
a a
gu
da
ESI
-IR
AG
11
57
Into
xica
ción
por
fárm
aco
s1
11
3In
toxi
caci
ón
por
otr
as
sust
an
cia
s q
uím
ica
s1
1In
toxi
caci
ón
por
pla
gu
icid
as
33
Leis
hm
an
iasi
s cu
tán
ea
(L)
22
51
10
Lep
ra (
L)1
1M
ala
ria
(L)
15
24
61
21
11
22
432
Mort
alid
ad
peri
na
tal
19
10
Mort
alid
ad
por
EDA
0-4
añ
os
11
Mort
alid
ad
por
IRA
0-4
añ
os
11
PFA
(<
15 a
ños)
1D
1D
2Pa
roti
dit
is (
C )
22
Ru
béola
con
gén
ita
1D
1D
2Sa
ram
pió
n1
D1
D2
Sífi
lis
con
gén
ita
(L)
11
Sífi
lis
gest
aci
on
al (L
)1
12
Tos
feri
na
1D
1D
1D
1D
4Tu
berc
ulo
sis
extr
ap
ulm
on
ar
(L)
41
11
11
9Tu
berc
ulo
sis
pu
lmon
ar
(L)
21
11
11
18
Va
rice
la (
C)
41
171
21
11
183
VIH
/SID
A/M
ort
alid
ad
por
SID
A (
L)1
15
11
11
11
TOTA
L2
76
16
12
34
81
24
7160
22
15
426
42
21
12
62
23
31
61
7324
rep
or
te s
em
an
al
Del
Dec
Imo t
er
cer p
er
IoD
o e
pID
em
Ioló
gIc
o /
Sem
an
as
49, 50, 51, 52. D
el 4 a
l 29 d
e d
icie
mb
re d
e 2
007
LOC
ALI
DA
DU
saq
uén
Ch
ap
inero
San
tafé
San
C
rist
ób
al
Usm
eTu
nju
elito
Bosa
Ken
ned
yFo
nti
bón
Eng
ati
váSu
ba
Ba
rrio
s
Un
idos
Teu
saq
uillo
Má
rtir
es
An
ton
io
Na
riñ
oP
uen
te
Ara
nd
aC
an
dela
ria
Ra
fael
Uri
be
Ciu
da
d
Bolíva
rSu
ma
pa
zSi
n d
ato
Tota
l
EVEN
TOO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UO
BS
AC
UA
ccid
en
te o
fid
ico (
C)
10
00
00
00
00
00
00
00
00
00
00
0ET
AS
(C)
867
546
438
11
64
140
224
451
789
852
7109
17
70
412
11
56
219
312
759
26
247
23
02
10
107
894
Enfe
rmed
ad
es
de o
rig
en
pri
on
ico (
L)1
10
61
311
14
24
110
418
720
115
05
14
34
13
210
70
115
145
Even
tos
ad
vers
os
seg
uid
os
a la
va
cun
aci
ón
(C
)4
12
50
21
41
13
36
20
01
43
50
18
24
11
668
Exp
osi
ción
rá
bic
a (
+)
44
303
19
160
11
109
21
159
33
226
11
70
34
319
34
244
13
114
36
341
88
264
14
48
23
139
659
541
20
108
23
14
88
58
369
35
43
489
3230
Fieb
re t
ifoid
ea
y p
ara
tifo
idea
27
621
22
319
83
27
10
86
46
111
27
01
0183
Hep
ati
tis
A (
L)12
141
580
12
143
39
365
20
251
11
96
11
325
14
175
11
118
16
238
33
201
740
577
13
104
436
372
333
19
206
40
421
33
23
281
3148
Hep
ati
tis
B (
L)2
52
23
14
16
28
925
114
123
211
25
13
14
91
310
119
02
18
174
Hep
ati
tis
C (
L)3
54
11
63
38
312
13
01
01
30
711
02
186
Infe
cció
n r
esp
ira
tori
a a
gu
da
ESI
-IR
AG
420
326
228
14
89
324
19
127
341
52
47
625
14
415
62
10
15
72
51
962
11
657
528
Into
xica
ción
por
farm
aco
s4
23
727
418
326
852
622
225
535
211
539
10
39
411
313
218
211
524
13
328
10
54
03
11
89
490
Into
xica
ción
por
meta
les
pesa
dos
22
22
19
37
62
20
04
21
21
213
02
164
Into
xica
ción
por
meta
nol
213
511
316
10
27
941
27
533
620
311
11
36
14
25
55
311
718
17
316
14
16
925
04
8106
347
Into
xica
ción
por
otr
as
sust
an
cia
s q
uím
ica
s43
16
91
32
448
423
241
25
10
170
236
112
14
123
711
63
31
10
38
01
17
30
512
Into
xica
ción
por
pla
gu
icid
as
53
412
229
91
12
110
011
14
41
15
24
02
14
226
05
10
160
Into
xica
ción
por
solv
en
tes
02
03
31
34
01
00
42
31
01
50
00
33
Lep
ra (
L)1
00
10
01
01
10
01
10
00
00
10
01
7Le
pto
spir
osi
s1
00
00
00
00
12
10
00
01
00
10
11
7Le
sion
es
por
pólv
ora
(C
)1
10
21
12
03
12
11
20
00
10
01
42
01
423
Men
ing
itis
men
ing
ocó
ccic
a (
L)1
13
11
20
12
23
12
12
10
01
31
01
13
28
Men
ing
itis
por
ha
em
op
hilu
s in
flu
en
zae
20
11
12
00
12
21
00
00
10
33
00
119
Men
ing
itis
por
neu
moco
co0
21
23
00
12
00
00
00
10
10
10
01
13
Men
ing
itis
tu
berc
ulo
sa2
01
00
00
00
00
00
00
10
10
00
05
Mort
alid
ad
ma
tern
a3
11
31
12
03
81
51
11
21
01
30
11
40
05
40
Mort
alid
ad
peri
na
tal
545
226
340
476
242
220
163
8114
129
8122
765
15
129
118
10
533
219
144
10
100
07
63
917
Mort
alid
ad
por
cóle
ra1
10
32
52
13
14
21
31
11
00
00
31
80
06
38
Mort
alid
ad
por
EDA
0-4
añ
os
24
29
21
54
06
20
20
12
11
30
00
47
Mort
alid
ad
por
IRA
0-4
añ
os
00
00
00
02
23
00
00
00
10
10
00
9P
FA (
< 1
5 a
ños)
01
12
40
02
20
11
10
11
01
00
20
12
19
Pa
roti
dit
is7
47
313
114
241
116
16
30
692
133
14
109
11
71
410
331
16
19
434
32
33
124
00
61
642
Ru
béola
94
19
33
78
19
39
10
28
22
14
65
92
16
28
00
0269
Ru
béola
con
gén
ita
11
D1
1D
12
D4
31
D1
23
D8
32
D5
2D
30
11
D1
23
02
D2
10
015
42
Sara
mp
ión
10
1D
54
638
10
41
D6
4D
28
2D
11
1D
15
41
D1
11
2D
52
D3
3D
51
2D
13
1D
19
10
26
194
Sífi
lis
con
gén
ita
53
118
132
33
111
321
418
27
14
10
35
24
522
15
04
15
193
Sífi
lis
gest
aci
on
al
510
129
455
116
111
226
28
41
11
513
26
113
111
17
13
247
31
03
21
331
Tos
feri
na
62L-
4D
31
1D
25
11
21L-
1D
39
3D
23
15
21L-
1D
36
5D
50
4D
12
52L-
3D
50
10
D25
3D
710
1D
71
D9
2D
19
85
D31
7D
43
09
57
460
Tub
erc
ulo
sis
extr
ap
ulm
on
ar
119
62
913
69
114
129
925
29
11
10
10
12
213
51
13
110
04
13
216
Tub
erc
ulo
sis
pu
lmon
ar
234
120
212
329
224
213
135
339
219
875
820
81
24
117
64
16
51
26
248
01
12
44
482
Va
rice
la112
1250
41
651
56
668
131
1383
59
935
45
547
142
1765
242
3005
69
1122
262
3219
314
2102
60
422
58
807
42
413
23
380
74
956
20
176
75
1073
168
1859
216
12
184
2007
22933
VIH
/SID
A/M
ort
alid
ad
por
VIH
(L)
238
757
546
454
328
535
343
10
84
238
10
114
12
48
418
542
35
114
335
13
558
258
02
35
85
893
Bro
te d
e E
TA7
02
16
02
26
39
13
03
30
13
41
20
03
56
Bro
te d
e h
ep
ati
tis
A1
13
113
13
01
91
26
511
12
17
12
70
21
23
154
00
4210
Bro
te d
e v
ari
cela
130
82
19
376
12
17
3108
38
12
171
13
66
220
15
119
22
40
3107
00
18
619
Into
x. Q
uim
icos
00
01
00
00
13
00
00
00
00
00
00
5O
tro B
rote
32
08
02
00
02
01
33
00
00
06
00
129
TOTA
L214
2203
101
1237
114
1303
266
2767
158
1900
99
1001
221
3090
361
4335
120
1686
393
4897
553
3129
109
647
118
1355
86
857
48
617
138
1505
32
334
159
1991
340
3536
225
35
394
3667
38808
even
tos
esp
ecIa
les
no
tIfI
ca
Do
s D
e o
tro
s D
epa
rta
men
tos
(+)
Prob
able
(D)
Des
carta
do
(L)
Con
firm
ado
labo
rato
rio
(C)
Con
firm
ado
clín
icam
ente
(OBS
) O
bser
vado
s en
el p
erio
do
(AC
U)
Acum
ulad
o en
el a
ño
Fuen
te: S
IVIG
ILA-
SAA
Even
tos
Amazonas
Antioquia
Arauca
Atlántico
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Córdoba
Cundi- namarca
Guainía
Guaviare
Huila
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Santander
Tolima
Valle
Vichada
M. Desconocido
Sin dato
Total General
Acc
iden
te O
fíd
ico
11
Ch
ag
as
(L)
11
Den
gu
e C
lási
co (
L)1
41
221
17
11
512
157
Den
gu
e h
em
orr
ág
ico (
L)1
11
41
210
ETA
S (C
)2
2Ev
en
tos
ad
vers
os
seg
uid
os
a la
va
cun
aci
ón
(C
)2
2Ex
posi
ción
rá
bic
a (
+)
21
17
121
Fieb
re t
ifoid
ea
y p
ara
tifo
idea
11
Hep
ati
tis
A (
L)1
42
7H
ep
ati
tis
B (
L)1
11
3In
fecc
ión
resp
ira
tori
a a
gu
da
ESI
-IR
AG
31
15
Into
xica
ción
por
fárm
aco
s1
12
Into
xica
ción
por
otr
as
sust
an
cia
s q
uím
ica
s1
12
Into
xica
ción
por
pla
gu
icid
as
11
2Le
ish
ma
nia
sis
cutá
nea
(L)
11
21
16
11
14
Leis
hm
an
iasi
s m
uco
sa (
L)1
1Le
pra
(L)
11
2M
ala
ria
(L)
24
12
15
34
12
21
230
Mort
alid
ad
ma
tern
a1
1M
ort
alid
ad
peri
na
tal
11
41
7M
ort
alid
ad
por
IRA
0-4
añ
os
11
13
Ru
béola
1D
1Sí
filis
gest
aci
on
al (L
)2
2To
s fe
rin
a1
D2
D3
Tub
erc
ulo
sis
extr
ap
ulm
on
ar
(L)
11
13
Tub
erc
ulo
sis
pu
lmon
ar
(L)
22
11
511
Va
rice
la (
C)
21
61
13
12
11
73
VIH
/SID
A/M
ort
alid
ad
por
SID
A (
L)1
21
24
111
TOTA
L3
91
22
11
26
12
22
65
143
17
41
21
22
15
20
22
31
278
Top Related