IMMUNITA’ E VACCINIIMMUNITA’ E VACCINI
Chiara Azzari
Dipartimento di PediatriaOspedale Pediatrico A.Meyer
Firenze
La durata dell’immunità alle
vaccinazioni – Il timing dei booster
La precisione nei calendari di vaccinazione
Vaccinazioni e rivaccinazioni con antigeni
polisaccaridici
La protezione indotta dai
vaccini dura tutta la vita?
La memoria immunologica indotta da La memoria immunologica indotta da vaccinazione primaria dura almeno 15 vaccinazione primaria dura almeno 15 anni in soggetti immunocompetenti: anni in soggetti immunocompetenti: non sono quindi necessarie dosi di non sono quindi necessarie dosi di
richiamo in chi è regolarmente richiamo in chi è regolarmente responders alla vaccinazioneresponders alla vaccinazione
La memoria immunologica al vaccino per epatite BLa memoria immunologica al vaccino per epatite B
European Consensus Group on Hepatitis B Immunity Lancet 2000
Resti, Azzari, Vaccine, 1997
Huang, Hepatology, 1999
Casi di pertosse negli USA 1997-2000
Cherry JD, Pediatrics 2003; 112:405-406
anno
Casi
(m
iglia
ia)
300
250
200
150
100
50
0
1922 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Casi di pertosse negli USA 1997-2000C
asi
(m
iglia
ia)
300
250
200
150
100
50
0
1922
anno
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
anno1980 1990 2000
Casi
(mig
liaia
)
0
5
10
Cherry JD, Pediatrics 2003; 112:405-406
Perché l’incremento?
1. Perché si sono verificate variazioni geniche nella Bordetella pertussis
IPOTESI
2. Per ridotta efficacia dei vacciniStudiato e smentito
Possibile per vaccini di 10 anni fa3. Per perdita dell’immunità
Possibile perché i casi sono soprattutto > 10 aa4. Per maggior attenzione alla malattiaSicuro e provato
5. Per disponibilità di migliori test diagnosticiSicuro e provato
Chi si ammala oggi di pertosse?
0
20
40
60
80Distribuzione percentuale dei casi di pertosse
per età%
Età (anni)<1 a 1-4 5-10 > 10
1978-1981
1997-2000
Prima: 88.2% < 10 anni
Oggi: 50.2% < 10 anniCDC, MMWR December 2005; 54:1283-1286
Cherry JD, Pediatrics 2003; 112:405-406
Schafer S, Arch Intern Med 2006;166:1617
Quanto dura la protezione indotta dal vaccino?Un soggetto vaccinato nell’infanzia è ancora
protetto in età adolescenziale e adulta?
0
5
10
15
20
Anni dalla malattia/vaccinazione
malattiaVaccinocellulare
Vaccinoacellulare
Cherry JD, Pediatrics 2003;112:405
Moerman L, Isr Med Assoc J 2006; 8:308
Schafer S, Arch Intern Med 2006;166:1617
Rota MC et al.,Vaccine 2005; 23:5299
A dispetto di quelle che sono le convinzioni
popolari, esiste un’ampia evidenza a
dimostrare che l’immunità indotta da malattia
pertosse è tutt’altro che perenne
Cherry JD. Clin Infect Dis. 1999;28:S112–S117 Cherry JD. Dev Biol Stand. 1997;89:181–186
e non dura di più dell’immunità indotta da vaccino….
Vaccinazione di tutti i contatti di neonati
Vaccinazione di tutte le categorie a rischio professionale
Vaccinazione di tutti gli adolescenti alla fine della scuola media
Cosa dice l’America Academy of Pediatrics? (AAP)
Tutti gli adolescenti tra 11 e 18 anni dovrebbero
ricevere una dose di TdaP anziché Td (età preferita: 11-12 anni)
AAP, Pediatrics, 2006; 117:965-978
1
Se hanno fatto già un richiamo Td, fare 1 dose di TdaP. L’intervallo consigliato è 5 anni, (anche 2 anni è accettabile, soprattutto per categorie a rischio per pertosse)
2
Il TdaP può essere somministrato insieme al menigococcico tetravalente coniugato (se non si somministra insieme, qualunque intervallo è accettabile)
3
La strategia di vaccinazione universale con TdaP ha un buon rapporto costo-beneficio
4
Isole Far OerIsole Far Oer
Meccanismi di protezione immunologica a lunga Meccanismi di protezione immunologica a lunga durata: cellule della memoria immunologica a durata: cellule della memoria immunologica a lunga vitalunga vita
Nel 1781 gli abitanti Nel 1781 gli abitanti vengono decimati da vengono decimati da un’epidemia di morbilloun’epidemia di morbillo
Experimentum naturae delle Experimentum naturae delle Isole Far Oer:Isole Far Oer:
1846: dopo 65 anni nuova 1846: dopo 65 anni nuova epidemia; epidemia;
Non contraggono l’infezione solo coloro che hanno > Non contraggono l’infezione solo coloro che hanno > 65 anni. 65 anni. Si ammalano figli e nipoti: il virus non era più Si ammalano figli e nipoti: il virus non era più comparso nelle isole dalla precedente epidemiacomparso nelle isole dalla precedente epidemia
linfociti
NagasakiNagasaki9 agosto 19459 agosto 1945
esposizione a radiazioniesposizione a radiazioni
dannicromosomici
19971997
meccanismi di protezione immunologica a lunga durata: antigeni su virus diversi cross-reagenti per
TCR inoculo di virus di Pichinde
Tc anti-virusdi Pichinde
T
richiamo per LCMV
T
Tc anti-virusdi Pichinde
T
topo immunizzatoper LCMV
Virus RSV
CD8RSVAPCAPC
CD8RSV
CD8 per LCMVBrehm MA, Nat Immunol, 2002;3:627-34. Fletcher JM, J Immunol. 2005;175:8218-25
Fujinami RS, Clin Microbiol Rev. 2006;19:80-94.
Quanto è importante
rispettare i tempi di
immunizzazione?
accelerated 2, 3, and 4 month schedule
Efficacy: at 5-11 months 99.1%
Sebbene con l’aumentare dell’età ci sia una piccola diminuzione dell’efficacia del PRP-T, la malattia da Hib sta per essere eliminata in UK e noi riteniamo che una dose booster non sia necessaria nel II anno di vita.
Booy R et al., Lancet, 1997;349:1197-202
PROTOCOLLI ACCELERATI Efficacia della vaccinazione anti-Hib in UK - 1997
12-23 months 97.3%
24-35 months 94.7%
Although with increasing age there was a small decline in efficacy of PRP-T, Hib disease is now close to being eliminated in the UK, and we suggest that a booster is not necessary in the second year of life.
Casi di Hib in adulti (> 15 anni) in UK anni 1991-2003
Mc Vernon J et al., BMJ 2004;329;655-658
0
40
80
120
160
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
numero di casi
Inizio vaccinazione di routine
“…L’incremento è stato associato ad un parallelo incremento nei bambini e ad una riduzione dell’immunità nelle coorti vaccinate per prime…”
accelerated 2, 3, and 4 month schedule
Sebbene con l’aumentare dell’età ci sia una piccola diminuzione dell’efficacia del PRP-T, la malattia da Hib sta per essere eliminata in UK e noi riteniamo che una dose booster non sia necessaria nel II anno di vita.
Booy R et al., Lancet, 1997;349:1197-202
Efficacia della vaccinazione anti-Hib in UK - 1997
Although with increasing age there was a small decline in efficacy of PRP-T, Hib disease is now close to being eliminated in the UK, and we suggest that a booster is not necessary in the second year of life.
Come per il vaccino Hib, anche la protezione indotta dal MenC Dipende dal protocollo usato….
Solo in UK si usa il protocollo 2, 3, 4 per Hib, ma molti paesi usano un protocollo simile per MenC….
Declino dell’immunità per MenC in UK
…I nostri risultati indicano che i protocolli accelerati non sono ottimali per i vaccini
coniugati….La memoria indotta non è sufficiente per
la protezione a lungo termine
Trotter CL et al., Lancet, 2004;364:365-367
E se passa troppo tempo?PROTOCOLLI RITARDATI:L’esperienza dell’epatite B
Ritardare la III dose induce livelli anticorpali più elevati. Un intervallo di 6 mesi tra le prime due dosi induce un livello anticorpale più elevato rispetto a un intervallo di 4 mesi
Anche protocolli a 2 dosi inducono eccellente memoria immunologica
Cassidy WM et al., Pediatrics 2001; 107:626-31Duval B et al., Ped Infect Dis J 2005; 24:213-8
Cassidy WM et al., Pediatrics 2001; 107:626-31
L’ aumento di intervallo tra le dosi di un L’ aumento di intervallo tra le dosi di un vaccino multidose non diminuisce l’ vaccino multidose non diminuisce l’ efficacia del vaccino efficacia del vaccino
La diminuzione dell’ intervallo tra le dosi La diminuzione dell’ intervallo tra le dosi può interferire con la risposta può interferire con la risposta anticorpale.anticorpale.
Regola generaleRegola generale
Pink Book 2006Pink Book 2006
Cosa c’è di vero nel fatto che
una rivaccinazione con
vaccini polisaccaridici può
essere pericolosa?
Jackson LA,et al. JAMA 1999; 20(281):243-8
0
2
4
6
8
10
12
14
16%
n=513 rivaccinati, 901 mai vaccinati)
Rivaccinati (> 5 anni)
I vaccinazione
Tutti i soggetti Solo gli immunocompetenti
11
15
3 3
Solo reazioni locali
Le reazioni non sono tali da controindicare la vaccinazione in pazienti a rischio
Sicurezza della rivaccinazione con vaccino pneumo polisaccaridico
Che rischi si corrono ad effettuare una rivaccinazione anti-pneumococcica?
0
40
80
120
160
200
pazienti inclusi nello studio
1-2 dosi > 3 dosi
181 179
0
5
10
15
20
25
30
Nessuna reazione
Reazioni locali: 0,6%
Walker FJ et al., CID 2005; 40:1730–5
% n
Può anche darsi che preoccuparsi della rivaccinazione con il 23-valente sia superfluo ….
Ma solo una sorveglianza che comprenda la sierotipizzazione dei ceppi ce lo può dire
7-valente
9-valente
11-valente
13-valente
Antigene virale CMV
HLAClasse I
A1
HLAClasse I
B7
HLAClasse I
A2
Importanza della scelta dell’antigene nella formulazione di vaccini
HLAClasse I
A1
?
HLAClasse I
A2
HLAClasse I
B7
?
Associazione tra HLA classe I e risposta Associazione tra HLA classe I e risposta immune al vaccino del morbilloimmune al vaccino del morbillo
non-respondersnon-responders HLA-B13HLA-B13
HLA-B44HLA-B44
HLA-C5HLA-C5
HLA-B7HLA-B7
HLA-B51HLA-B51Iper-respondersIper-responders
Poland, Vaccine, 1998Poland, Vaccine, 1998 Jacobson, Hum Immunol, 2003Jacobson, Hum Immunol, 2003
Risposta immune all’HBV:la risposta Risposta immune all’HBV:la risposta specifica anti-pre-S può superarespecifica anti-pre-S può superareil problema del non-responder il problema del non-responder all’antigene Sall’antigene S
Antigene SAntigene S
Antigene S+pre SAntigene S+pre S
Individuo Individuo responder responder all’antigene Sall’antigene S
anti-S anti-S anti-S anti-S
anti-preS anti-preS
Individuo Individuo non-responder non-responder all’antigene Sall’antigene S
No anticorpiNo anticorpi
Milich DR, J Immunol, 1986Milich DR, J Immunol, 1986
Principali differenze tra Principali differenze tra antigeni antigeni
T-dipendenti e T-indipendentiT-dipendenti e T-indipendenti
PolisaccaridiPolisaccaridi(T-indipendenti)(T-indipendenti)
scarso effetto priming
scarso switch IgM-IgG
risposta IgG2
scarso effetto booster
ProteiciProteici(T-dipendenti)(T-dipendenti)
buon effetto priming
buono switch IgM-IgG
elevata risposta IgG1
valido effetto booster
Quali vaccini potremmo ipotizzare in gravidanza per proteggere il neonato?
Pertossepneumo
Vaccinazione anti-epatite B in neonato da madre HBsAg + - situazione pre-booster a 10 anni
Resti, Azzari, Vaccine, 1997
anti-HBs (GMC): B5-B10:562+5 B10:142+4 p<0.001p<0.001
0 10 20 30 40
<1010-100
101-1000>1000
<1010-100
101-1000>1000
p=0.081
B5-B10
B10
Vaccinazione anti-epatite B in neonato da madre HBsAg + - situazione dopo il booster a 10 anni
Resti, Azzari, Vaccine, 1997
0 10 20 30 40
B5-B10
B10
10-100101-
10001001-10.000>10.00
0
10-100101-1000
1001-10.000>10.000
1
101
102
103
104
105
c
B5-B10 B10
Vaccinazione anti-epatite B in neonato da madre HBsAg + - situazione dopo il booster a 10 anniin 27 bambini con anti-HBs <10 prima del booster
Resti, Azzari, Vaccine, 1997
Anti-HBS (GMC)
p=0.43543 + 4 859 + 4
anti-HBSUI/L
attivatore
CD8RSVAPCAPC
CD8RSV
CD8 per LCMV
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