XXXV CORSO NAZIONALEPER COORDINATORI ALLA
DONAZIONE E AL PRELIEVO DI ORGANI E TESSUTI
Imola
18-21 NOVEMBRE 2014
IL TRATTAMENTO
DEL DONATORE
C. MARTINI – F. LUSENTI
Ospedale A. Manzoni
Lecco
In Terapia Intensiva Nel trasporto intra-ospedaliero In Sala Operatoria
Trattamento del Donatore
TRATTAMENTO DEL DONATORE IN I.C.U.
Attività complessa multifattoriale che si svolge
durante il periodo di osservazione ai fini di
accertamento della morte
ASPETTI
Clinico-assistenziale: diagnosi, terapia,
monitoraggio, nursing...
Organizzativo
Giuridico - legale
Comunicazione con i familiari
TRATTAMENTO DEL DONATORE IN I.C.U.
... effettuata diagnosi di morte è necessario che il trattamento sia indirizzato non più alla protezione
cerebrale ma ...
... ALLA CONSERVAZIONE DEGLI ORGANI
ALTERAZIONI ORGANICHE E FUNZIONALI
DELLA MORTE
ALTERAZIONI CARDIOCIRCOLATORI
E
PERDITA DEL RESPIRO SPONTANEO
SQUILIBRI IDROELETTROLITIC
I
ALTERAZIONI ORMONALI E
METABOLICHE
ALTERAZIONI DELLA
COAGULAZIONE
PERDITA DELLA TERMOREGOLAZIONE
ICU
PATOLOGIEIN VITA
TRATTAMENTO DEL DONATORE: OBIETTIVI
CONTROLLO EMODINAMICO
TRATTAMENTO:
• Scambi respiratori• Equilibrio elettrolitico• Equilibrio endocrinometabolico• Funzione emostatica• Temperatura corporea
Perioperative Management• Incidence of pathophysiologic changes
following brain stem death.- Hypotension 81%- Diabetes Insipidus 65%- DIC 28%- Cardiac arrhythmias 25%- Pulmonary edema 18%- Metabolic acidosis 11%
Physiologic changes During Brain Stem Death – Lessons for Management of the
Organ Donor. The Journal of Heart & Lung Transplantation Sept 2004 (suppl)
Trattamento personalizzato!!
OBIETTIVI
1
2
3
4
1.OSSIGENAZIONE
ALGORITMO TRATTAMENTO
DOBUTAMINE
NORAD.ADR.DOPA.NTG.
500 ml/30 min
2. VOLEMIA
3. PERFUSIONE
4. METABOLISMO
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77 EGDT
GASP ! CHE STA SUCCEDENDO SUL
MONITOR? LA PRESSIONE
ARTERIOSA È 55/35 mmHg!
Conseguenze dell’ assente controllo
emodinamico
Ipotensione arteriosa
Ipertensione arteriosa
Alterazioni ritmo cardiaco
Arresto cardiaco
ObiettiviHb > 9-10 g/dl (> 7)Ect > 30%PVC 8-12 cm H2O (6-10
mmHg)PAS > 100 mmHgPAM > 70 mmHgDiuresi 0,5 - 3 ml/Kg/h
FisiopatologiaPerdita azione centri vasomotori del tronco cerebrale
vasodilatazione periferica artero-venulare
sequestro ematico venoso
ipovolemia relativa ed assoluta
Ipotensione arteriosa
Shock Spinale
PAM < 60 -70 mmHg
Cristalloidi Colloidi (destrani, gelatine, HEA ecc.) Cristalloidi/Colloidi 2/1 (starter) Albumina 5% (se < 3g/100) Soluzioni Glucosate Soluzioni Ipotoniche / Ipertoniche Plasma Sangue (GR, piastrine ecc) Fattori coagulazione
Terapia Infusionale
Coagulopatia
Anemia
Farmaci Vaso-CardioattiviSe: PAM <60-70 mmHg PVC 8-12
cm H2ODopamina < 10 μg/Kg/minDobutamina < 15 μg/Kg/minNoradrenalina 0,05-0,2 μg/Kg/minAdrenalina 0,05-0,2 μg/Kg/minVasopressina 1 U bolo 0,5 – 6 (2,4) U/h (0,01 – 0,04u/min)
IPERTENSIONE ARTERIOSA
CAUSE• IATROGENA (eccessivo uso di amine o eccessivo riempimento volemico)
• RIFLESSI NEUROVEGETATIVI durante l’osservazione e prelievo (globo vescicale, taglio cute al prelievo, ecc.)
• ESITI AUTONOMIC STORM
TERAPIAEliminare la noxa eziologica
Esmololo (100-500 µg/Kg bolo) 100-300 µg/Kg/min
Vasodilatatori: nitroglicerina, nitroprussiato (0,5-5 µg/Kg/min)
… È ANDATO IN ARRESTO CARDIACO!E ADESSO CHE COSA FACCIAMO?
EZIOLOGIA:• ipotermia, ipossiemia, ipovolemia• acidosi, alterazioni K+ , Na+• ipo/ipertensione arteriosa• farmaci cardiovasoattivi• alterazione funzionalità pompa cardiaca ecc.
TERAPIA:• eziologica • antiaritmica:
bradicardia-BAV: amine (atropina inefficace)es. IPN 0,02 µg/Kg/min
torsione di punta: tosilato di bretilioAritmie sopraventricolari: amiodaroneAritmie ventricolari: lidocaina ACC: RCP (no intracardiaca)
SONO ROVINATO!!!!LA SpO2 È 85% E CONTINUAA SCENDERE!!! E ADESSO?
MANTENIMENTO DEGLI SCAMBI RESPIRATORI
EMOGASANALIZZATORE
OBIETTIVI: PaO2 > 100 mmHg (> 80)
pH 7,35 - 7,45 Sat O2 > 95%
PaCO2 35 - 45 mm Hg
VENTILAZIONE MECCANICA
BRONCOSCOPIA
IGIENE POLMONARE
FLUIDI E VOLEMIA
ANTIBIOTICI
V.N. : Diuresi adulti 0,5-3 ml/Kg/ora Diuresi bambini 2 ml/Kg/ora
Squilibri idro-elettrolitici
EQUILIBRIO IDRICO diuresi adulti → 0,5 – 3 ml/Kg/h diuresi bambini → 2ml/Kg/h
OLIGURIA<0,5-1 ml/Kg/h
PVC <8 cmH2OPAS <100 mmHgPAM <60-70 mmHg
PVC >12 cmH2OPAS >100 mmHgPAM>70 mmHg
RIEMPIMENTO VASCOLARE
DIURETICIFurosemide 20-40 mg evMannitolo 0,5 g/Kg (18%)
POLIURIA> 4 ml//Kg/h
TERAPIA EZIOLOGICA RIEMPIMENTO VASCOLARE
DIURESIORARIA
EQUILIBRIO ELETTROLITICO ACIDO BASE
ALTERAZIONI: Na+,K+,Cl-,Mg++,P++ pHCONSEGUENZE aritmie alterazioni emodinamiche alterazione funzionalità organi difficoltà mantenimento bilancio idricoMONITORAGGIO (SANGUE - URINE)Na+, K+, osmolarità Cl-, Mg++, Ca++, P++
EMOGASANALIZZATORE CON POSSIBILITA’ DI
EFFETTUARE DOSAGGI ELETTROLITI EMATICI
EGA
EQUILIBRIO ENDOCRINO-METABOLICO
Alterazioni dell’asse ipotalamo-adenoipofisi:Nella morte encefalica si ha: < T3 – T4, TSH ?? cortisolo < insulina <
UTILITA’ TERAPIA T3, CORTISOLO, INSULINA PER FAVORIRE LA STABILITA’ EMODINAMICA E
L’ESTRAZIONE PERIFERICA DI O2 ??
BUUH! SONO DISPERATO!!!
… PERCHÉ LA DIURESIÈ 7 ml/Kg/ora?
EQUILIBRIO ENDOCRINO-METABOLICOALTERAZIONE DELL’ASSE IPOTALAMO
NEUROIPOFISI
DIABETE INSIPIDO diuresi oraria >4 ml/Kg/h osmolarità plasmatica > 300 mOsm/Kg osmolarità urinaria < 200 mOsm/Kg peso specifico urinario < 1005 nel sangue Aumento Na+ (>145
mEq/l)Riduzione K+, Ca++, Mg++, P++Poliur
ia> 4 ml/Kg/h
• normalizzazione volemia• integrazione elettroliti
1 – desamino 8 D arginina vasopressina
ADH di sintesi agonista selettivo recettori V2 > effetto antidiuretico (rispetto pitressina) durata > 3-5 volte somministrazione ev: 0,125 – 0,250 → 1 ml (1 fiala = 4 µg = 1 ml)
bolo ev 8 ng/Kg 4 ng/Kg/ora
bolo ev 1-4 µg 1-2 µg in 6 ore
ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DEL
GLUCOSIO
IPERGLICEMIACAUSE:• < insulina • infusione di catecolamine• infusione di glucosate pregresso trattamento con corticosteroidi• ipotermia
CONSEGUENZE:• chetoacidosi• Glicosuria. Poliuria osmotica• disidratazione e ipovolemia
TRATTAMENTO• insulina pronta ev → normalizzazione della glicemia (80-130 mg/dl)
1 U/h o bolo 10-20 U
MANTENIMENTO DELLA FUNZIONE
EMOSTATICAAnomalie della coagulazioneCAUSE:
stati di fibrinolisi DIC trasfusioni massive di sangue citratato ipotermia
CONSEGUENZE: consumo piastrinico e di fattori della coagulazione emorragie formazione microtrombi
Trasfusioni di emazie concentrate, plasma fresco, piastrine conc., fattori della coagulazione, Ca++
TRATTAMENTO
Normalizzazione dei parametri della coagulazione
… MA SIAMO PROPRIO SICURI
CHE UNA TEMPERATURA
CORPOREA DI 30°C SIA CORRETTA?
MANTENIMENTO DELLA TEMPERATURA CORPOREA:
IPOTERMIAMECCANISMO Distruzione ipotalamo → assenza
termogenesi e assenza riflessi antitermodispersione →
POICHILOTERMIA
CONSEGUENZE
depressione miocardica aritmie (QT lungo, inv. T, FA, FV) acidosi alterazione della coagulazione/microtrombi squilibri elettrolitici/enzimatici ridotta liberazione di O2 tessuti
iperglicemia < metabolismo farmaci (amine)
Riscaldamento ambiente Riscaldamento delle vie di
infusione Riscaldamento dei gas inspiratori Coperte elettriche Coperte a flusso di aria riscaldata Lampade irradianti Materassini riscaldanti (H2O)
Trattamento dell’ipotermiaApporto di calore
Riduzione della termodispersione
Teli isolanti Coperte isolanti <Tempo scopertura pot. donatore
Temperatura centrale Esofagea Vescicale Ematica (Swan-Ganz) Rettale
Temperatura Centrale = 36 - 37°C
Monitoraggio dell’equilibrio termico
AIUTO, CHE FACCIO?L’EMATOCRITO È 20%L’EMOGLOBINA È 4 g/dl. IL Na+ È 157 mEq/lL’EGA: Ph 7,05HCO3- 16 mEq/l BE -13
Gruppo sanguigno (AB0-Rh) Esame emocromocitometrico PT, PTT, INR, AT III, Fibrinogeno, FDP (XDP), Piastrine EGA art., Azotemia, Creatinina, Elettroliti, Cl creat. Glicemia, Amilasi CPK, CPK MB, ALT (GPT), AST (GOT) Troponina, Gamma
GT, LDH, Colinesterasi, Fosfatasi Alcalina, Bilirubina (Totale-Diretta)
Albumina, Proteine totali Osmolarità Esame urine completo (Sed. Prot. Ps. El. Az. Osm. Glic.) Esami ecografici, immunologici, radiologici ecc. ECG, coronarografia Es. colturali, biopsie ecc.
MONITORAGGIOSCOPO → DETERMINARE STATO DI
FUNZIONALITA’ DEGLI ORGANI
PROTEZIONE ORGANI E TESSUTI
PREVENZIONE INFEZIONI
ADEMPIMENTI NORMATIVI
profilassi? cefalosporine III-IV carbapenemico/tazobactam glicopeptide/antifungino
Nuove strategie …• Perfusione ottimizzata (EGDT)• Protezione polmonare
strategia ventilatoriasurfactante
• Hormonal replacement terapia ormonale sostitutiva
GASP ! CHE STA SUCCEDENDO SUL MONITOR? LA PRESSIONE ARTERIOSA È 55/35 mmHg!
Apparato cardiocircolatorio
EGDT nel trattamento del Donatore
• Più rapida ottimizzazione ScvO2 e PVC• Minore dose di amine• Minore volume fluidico totale• Migliore diuresi oraria• Miglior controllo glicemia
SWAN-GANZINDICAZIONI ALL’USO:• FEVS (ecocardiografia) < 45%• uso protratto-massivo catecolamine• difficoltà mantenimento equilibrio idroelettrolitico• prelievo di polmone
SI CONSIGLIA DI MANTENERSI ENTRO QUESTI VALORI:• PCWP: 6-12 mm/Hg LVSWI: ≥ 15 g/Kg x min-1
• resistenze vascolari periferiche: 800-1200 Dyne x sec-1x cm-5
• indice cardiaco: > 2,4 l x min-1 x m-2
GEDVI (Global End Diastolic Volume Index)
(680 – 950 ml/m2 )
ITBVI (Intratoracic Blood Volume Index)(850 – 1200 ml/m2 )
EVLWI (ExtraVascular Lung Water Index)
(7-10 ml/Kg )
PiCCO - COLD
SONO ROVINATO!!!!LA SpO2 È 85% E CONTINUAA SCENDERE!!! E ADESSO?
Apparato respiratorio
IN Potential Organ donors
PROTECTIVE
VENTILATORY STRATEGY
POPS
HYPOTHESIS
Protective ventilatory strategy may improve
lung function and reduce inflammation increasing
lungs available for transplant
Modello ventilatorio protettivodel polmone (POPS)
Volume corrente ridotto (TV 6 ml/kg) Volume minuto costanteFrequenza respiratoria →PaCO2 35-45 mm HgPEEP aumentata (8 – 15) cm H2OPressione inspiratoria massima < 30 cm H20CPAP (durante la prova di apnea) Reclutamento alveolare Nursing respiratorio
1. Brain death exposes the lungs to a primary pro-inflammatory hit 2. “primed” lung exposed to mechanical stress develop further lung injury (VILI) 3. Lungs of brain death subjects are ventilated with settings that may stress the lung 4. Prevention of lung deformation due to mechanical ventilation in brain death subjects may enhance lungs availability
Insufficienza primaria del graft polmonare
L’insufficienza primaria del graft polmonare rappresenta il risultato finale di una serie di alterazioni che avvengono dalla morte cerebrale del donatore fino alla riperfusione del polmone
State of the Art. Am J Respir Crit Care Med 2003
Danno da ischemia/riperfusione nel Tx polmone
Disfunzione endotelio, attivazione citochine proinfiammatorie Attivazione piastrinica
Attivazione e chemiotassi dei neutrofili /linfociti T/
Macrofagi
Attivazione del complemento
Aumento della permeabilità cellulare da radicali liberi
Perossidazione lipidica di membrana
Impilamento dei GR e vasospasmo --> riduzione flusso
ematico
Novick RJ. J Heart Lung Trnsplant 1992
Alterazione funzionale del surfattante alveolare
Cascata di Eventi nell’Insulto Polmonare
DannoCapillaro-Alveolare
Aumento dellaPermeabilità
Alveolo-Capillare
Edema Polmonare
Alterata Produzione diSurfattante
Aggregazione del Surfattante
Distruzione degliPneumociti di 2°
Alterazioni del Surfattante• Sintesi• Composizione• Produzione
Alterazioni:• Qualità• Quantità
Inattivazione del Surfattante
InondamentoAlveolare + Atelettasia
FCR COMPLIANCE SHUNT
Insufficienza primaria del graft polmonare
www.medscape.com
La tensione superficiale dell’acqua nei polmoni
in assenza di surfactante è 72
mN/m
Il surfattante riduce la tensione superficiale a livello degli alveoli polmonari
Surfactant
• I fosfolipidi sono prodotti dai pneumociti di II tipo
• Diminuendo il diametro alveolare, aumenta la capacità del surfactante di abbassare la tensione superficiale.
Surfactant
Copyright The MacGraw-Hill Companies, Inc.
La ventilazione meccanica ad alti volumi e pressioni aumenta l’edema (VILI) e di conseguenza il danno polmonare.
L’apertura e chiusura ciclica di alveoli atelettasici e l’iperdisten-sione alveolare in soggetti ventilati ai volumi correnti tradizionali possono iniziare una cascata di eventi pro-infiammatori che contribuisco-no all’instaurarsi di un deficit dell’ossigenazione polmonare e quindi della funzionalità degli organi.
Conclusioni
Evitare la diffusione del materiale inalato a tutto l’ambito polmonare;
Rimuovere rapidamente il materiale inalato;
Reclutare Polmone ventilabile;
Rimuovere i prodotti della flogosi.
NURSING RESPIRATORIO
Peculiarità del donatore di polmone
Pressione inspiratoria massima: < 30 cm H2O POPS Test di ossigenazione: - FiO2 = 1 (10 min.) (PEEP 5 cm H2O)
PaO2 = 350-400 mmHg
PaO2/FiO2 = 350 – 400 mm Hg
Bilancio idrico, controllo emodinamico - NO Iperidratazione Profilassi antibiotica Rx torace, TAC Torace Broncoscopia Es. Colturale escreato e batterioscopico, BAL
BUUH! SONO DISPERATO!!!
… PERCHÉ LA DIURESIÈ 7 ml/Kg/ora?
Apparato endocrino
Utilità terapia T3, cortisolo ecc. per migliorare l’instabilità emodinamica e l’estrazione periferica di O2?
Terapia ormonale sostitutiva
T3: 4 μg bolo 3 μg/h i.c.
Metilprednisolone: bolo 15 mg/kg
Nei donatori con emodinamica instabile, non responsivi a buon riempimento volemico e con apporto elevato di amine cardio-vasoattive, è suggerita una Terapia Ormonale sostitutiva … …
Idrocortisone: 25-50 mg(desametazone, fluorocortisone)
Effects of Endocrine Dysfunction
• Thyroid hormones- Rapid decline in free T3 is seen in brain death.- Result of impaired TSH secretion and peripheral
conversion of T4 to T3.- Lack of T3 results in anaerobic metabolism &
acidosis.- Progressive loss of cardiac contractility associated
with depletion of high-energy phosphates.
Novitsky D, Cooper DKC, Morrel D et al. Changes from Aerobic to Anaerobic Metabolism After Brain Death, and Reversal Following Triiodothyronine Therapy.TRANSPLANT 1988; 45: 32-36.
Effects of Endocrine Dysfunction• Steroid Replacement- Improves donor organ function and graft survival.- Increases tissue oxygenation and donor lung
recovery.- Improves cardiac function following transplantation.- Attenuate the effects of proinflammatory cytokines
released as a consequence of brain death.
Rosendale JD, Kauffman HM, Hormonal Resuscitation Yields More Transplanted Hearts, with Improved Early Function. TRANSPLANT2003; 75: 1336-1341
LE ÉQUIPES ATTENDONO IN SALA OPERATORIA
XXXV CORSO NAZIONALEPER COORDINATORI ALLA
DONAZIONE E AL PRELIEVO DI ORGANI E TESSUTI
Imola
18-21 NOVEMBRE 2014
S. BAGGIOLI - C. MARTINI
Ospedale A. Manzoni
Lecco
Organizzazione, gestione anestesiologica e aspetti chirurgici del prelievo da donatore a cuore battente
Sabina Baggioli
Gruppo Nazionale Infermieri della rete Donazione e Trapianto CNT
Neurorianimazione Osp. A. Manzoni Lecco
CORSO NAZIONALE PER COORDINATORI ALLA DONAZIONE E AL PRELIEVO DI ORGANI E TESSUTI
35° ed. – 18-21 novembre 2014 Imola – Hotel Molino Rosso
Organizzazione, gestione anestesiologica e aspetti chirurgici del prelievo da donatore a cuore battente
L’INFERMIERE IN SALA OPERATORIA
IL TRASPORTO DALLA RIANIMAZIONE ALLA SALA OPERATORIA
PREPARAZIONE DEL DONATORE
ACCOGLIENZA ÉQUIPE
INTERVENTO DI PRELIEVO ORGANI E
TESSUTI
RICOMPOSIZIONE SALMA
REPORT
IL TRASPORTO DALLA RIANIMAZIONE ALLA SALA OPERATORIA
Il trasporto deve: •Garantire SICUREZZA•Assicurare il proseguo delle CURE•Essere RAPIDO
IL TRASPORTO DALLA RIANIMAZIONE ALLA SALA OPERATORIA
Trasporto SICURO (che rispecchi il più possibile l’assistenza in rianimazione)
•condiviso come tempistica sia dalla Rianimazione che dalla Sala Operatoria•Effettuato subito dopo le eventuali ultime indagini diagnostiche (es. coronarografia)•Messo in atto in concomitanza con l’arrivo delle équipe di prelievo ma a sala già pronta•Effettuato dal Rianimatore e da almeno da un Infermiere più un altro operatore
MATERIALE:
•Respiratore portatile con umidificatore passivo•Dispositivo di ventilazione manuale "va e vieni" connesso a bombola indipendente dal respiratore oppure…•Pallone autoespandente connesso a bombola indipendente dal respiratore portatile•Monitor defibrillatore portatile (FC, PA cruenta, SpO2, EtCO2)•Pompe infusionali siringa e volumetriche per prosecuzione terapie in corso•Dispositivi per proseguire mantenimento e trattamento TC adeguata
IL TRASPORTO DALLA RIANIMAZIONE ALLA SALA OPERATORIA
PREPARAZIONE DEL DONATOREMONITORAGGIO:
Sovrapponibile a quello di Rianimazione (FC, PA cruenta, SpO2, EtCO2)
Catetere Arterioso (PA cruenta e EGA), CVC (che verrà sfilato durante il prelievo di cuore), almeno due CVP di grosso calibro (per proseguire infusioni di liquidi e farmaci) , CV con termistore (per T interna, oppure sonda esofagea) e urinometro, capnometro
OBIETTIVO:
“REGOLA DEL 100”: PAS>100 mmHg DIURESI>100 ml/h PaO2>100 mmHg Hb>10 g/dl
TERAPIE: anestesiologiche rianimatorie adeguate agli scompensi dati dalla morte encefalica e dalla manipolazione degli organi
PROTEZIONE CORNEE e verifica corretta tricotomia
POSIZIONE: *decubito supino con le braccia in iperabduzione ("a croce") con la testa in iperestensione per sterno-laparotomia mediana
ACCOGLIENZA ÉQUIPE
•Locale adeguato per accogliere e per permettere l’analisi della documentazione legale, della cartella clinica e delle indagini diagnostiche del caso•Vestiario da sala operatoria•Carrelli per trasporto del materiale•Perfetta conoscenza del timing operatorio•Organizzazione del personale di sala che collabora con le équipe di prelievo•Protocolli aziendali definiti e condivisi con tutto il personale•Nessuna improvvisazione!
FACILITARE IL LAVORO DEI PRELEVATORI SIGNIFICA FACILITARE
IL PROCESSO CHE PORTA AL TRAPIANTO DEI PAZIENTI IN LISTA
D’ATTESA
*LA PREPARAZIONE DEL MATERIALE OCCORRENTE
• Materiale necessario ad un intervento di chirurgia toraco-addominale
• Check control delle apparecchiature di interesse anestesiologico e chirurgico
• Preparazione strumentario chirurgico (i ferri chirurgici specialistici ed il materiale non di uso comune vengono forniti da ogni équipe)
• Allestimento tavoli servitori per la preparazione degli organi prelevati
• Preparazione fisiologica tritata (!)
*Contenuti proprietà Sig.ra Mirella Lepore Coord. Inf. C.O. Centro Trapianti Fegato – Città della salute e della scienza di Torino
L’INTERVENTO DI PRELIEVO DEGLI ORGANI
CARATTERISTICHE DELLA SQUADRA DELL’OSPEDALE DI PRELIEVO:•Essere in grado di collaborare con operatori esterni alla propria struttura e con abitudini di agire differenti•Essere formati ed aggiornati•1 infermiere di anestesia, 1 infermiere strumentista, 2 infermieri di sala o 1 infermiere ed 1 OSS
L’INTERVENTO DI PRELIEVO DEGLI ORGANI
CollaborareCollaborare
CollaborareCollaborare
CollaborareCollaborare
Collaborare
CollaborareCollaborare
IL «PESO» PSICOLOGICO E LA RICOMPOSIZIONE DELLA SALMA
L’attività di prelievo organi e tessuti in sala operatoria è spesso considerata dal personale infermieristico una atto ed un adempimento professionale tanto necessario quanto psicologicamente gravoso.
Mentre nella quotidianità dell’agire professionale ci si prende cura della persona in vita, l’intervento di prelievo degli organi mette di fronte all’arresto cardiaco indotto
• Al termine dell’attività chirurgica, la salma priva degli organi già in viaggio verso un nuovo corpo dove portare vita, riveste una sorta di sacralità
• La cura della salma, della ferita chirurgica, del suo aspetto è spesso considerato, per il personale medico ed infermieristico di sala operatoria, come l’unico modo di comunicare gratitudine e rispetto al donatore stesso ed ai famigliari che non si sono opposti alla donazione
IL PESO PSICOLOGICO E LA RICOMPOSIZIONE DELLA SALMA
IL PESO PSICOLOGICO E LA RICOMPOSIZIONE DELLA SALMA
L’attività di prelievo organi e tessuti in sala operatoria è spesso considerata dal personale infermieristico una atto ed un adempimento professionale tanto necessario quanto psicologicamente gravoso.
Mentre nella quotidianità dell’agire professionale ci si prende cura della persona in vita, l’intervento di prelievo degli organi mette di fronte all’arresto cardiaco indotto
IL DONO
LA RESTITUZIONE: I REPORT
al termine del processo di donazione e di trapianto, in tempi tecnici relativamente brevi, il Centro Interregionale di Riferimento provvede ad inviare al Coordinatore Locale di Prelievo dell’ospedale che ha procurato il donatore, i REPORT relativi alla donazione
Tale documento riporta l’età, il sesso del ricevente per ogni organo donato e successivamente trapiantato ed il centro di trapianto nonché le notizie circa l’avvenuta o meno immediata ripresa di funzionalità dell’organo
I REPORT hanno una grandissima importanza per il personale che si occupa della fase di donazione soprattutto se si tratta di ospedali che non effettuano trapianti, proprio perché sono l’unico "ritorno" al termine di un lavoro duro ed impegnativo non solo dal punto di vista di impiego delle risorse professionali ma anche per la fatica psicologica che lo contraddistingue.
C. Martini
XXXV CORSO NAZIONALEPER COORDINATORI ALLA
DONAZIONE E AL PRELIEVO DI ORGANI E TESSUTI
Imola
18-21 NOVEMBRE 2014
RUOLO DELL’ANESTESISTA E DELL’INFERMIERE IN SALA
OPERATORIA
C. MARTINI – S. BAGGIOLI
Ospedale A. Manzoni
Lecco
LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE: TRASPORTO IN SALA OPERATORIA
VAM MONITORAGGIO: PA (cruenta), ECG, SpO2, EtCO2, TV, VM, FiO2, T°C, diuresi oraria SISTEMI di controllo della dispersione di calore
“REGOLA DEL 100”: PAS>100 mmHg DIURESI>100 ml/h PaO2>100 mmHg Hb>10 g/dl
ISOPROTERENOLO/ADRENALINA: trattamento A.C. e bradiaritmie (atropina inefficace!!)
TRATTAMENTO DEL DONATORE ED ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE
(1)TECNICA:
VAM: O2/ aria SpO2: > 95%, normocapnia Blocco risposta adrenergica (tachiaritmia, >PA, >sanguinamento) e riflessi viscero-viscerali (Fentanyl o altro morfinico 1.5-2 mcg/Kg pre-incisione e in boli ripetuti) blocco riflessi spinali: (movimenti arti, contrattura addome) → es. vecuronio 0.1 mg/Kg in bolo pre-incisione (od altro miorilassante non depolarizzante) trattamento conseguenza manipolazione organi e grossi vasi, clampaggi temporanei ecc. → alterazioni del ritmo cardiaco, ritorno venoso, PA
Compenso delle perdite ematiche, idriche e termiche: trasfusioni, integrazione volemica/idro-salina, attivazione del riscaldamento ambientale della S.O; riscaldamento dei liquidi infusi, umidificazione circuiti di ventilazione, materassini termici
Prevenzione farmacologica vasocostrizione / ischemia graft
Disponibilità defibrillatore con placche sterili Disponibilità farmaci “chirurgici”: prostaglandine,
cortisonici, vasodilatatori ecc. Soluzioni di conservazione degli organi
TRATTAMENTO DEL DONATORE ED ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE
(2)
PROTEZIONE del tessuto corneale: chiusura palpebre, uso fisiologica sterile 4°C (o lacrime artificiali) PREVENZIONE delle infezioni esogene: gestione asettica delle vie di infusione e delle linee di monitoraggio EPARINIZZAZIONE prima dell’incannulazione dei vasi → 350 UI/Kg
TRATTAMENTO DEL DONATORE ED ADEGUAMENTO ALLE FASI CHIRURGICHE
(3)
COMPETENZE ORGANIZZATIVE OTTENERE conferma atti burocratici/legali espletati
DISPORRE di cartella completa di referti, radiografie, ecografie, documentazione legale, ecc.
CONOSCERE tecnica del prelievo (timing équipe chirurgica), procedure, contatti con il Coordinatore Locale ed il Centro Regionale di Riferimento
VERIFICARE la possibilità di effettuare prelievi diagnostici aggiuntivi (ematologici)
VERIFICARE la possibilità di effettuare accertamenti diagnostici aggiuntivi (Anatomo Patologo)
TUTELA DELLA SALMA DEL DONATORE
ADEMPIMENTI NORMATIVICONVOCAZIONE Collegio Medico per accertamento di morte (D.S.)
VERBALE accertamento di morte
RICHIESTA nulla osta all’A.G. (se salma a disposizione) e compilazione controreferto
ART. 18 c.1 L. 91/99: “...i sanitari coinvolti nell’accertamento non possono essere coinvolti nel prelievo e nel trapianto...”
INFORMAZIONE dei soggetti aventi diritto in assenza della precedente e conseguente loro manifestazione di volontà
MANIFESTAZIONE di volontà alla donazione del soggetto in vita
DOCUMENTAZIONE PRELIEVO ORGANI/TESSUTI
CARTELLA “anestesiologica” (compilazione)
DATI IDENTIFICATIVI équipe chirurgica
DESCRIZIONE intervento chirurgico
RISCONTRO esplorazione chirurgica
CAUSE non utilizzo organi
ELENCO organi e tessuti prelevati
NECRO – KIDNEY (scheda valutazione e trattamento reni)
DESCRIZIONE organi prelevati
Richieste chirurgicheRichieste chirurgiche
metilprednisolone, furosemide, metilprednisolone, furosemide, prostaciclina, prostaglandine prostaciclina, prostaglandine eparinizzazioneeparinizzazione riempimento volemicoriempimento volemico campioni biologici (sierologia, istologia, campioni biologici (sierologia, istologia,
microbiologia) ecc. ecc.microbiologia) ecc. ecc.
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