Il Paziente obeso:Il Paziente obeso:Il punto di vista del ChirurgoIl punto di vista del Chirurgo
Prof. Prof. Francesco Domenico CapizziFrancesco Domenico Capizzi
Bologna Bologna
CENTRO DICENTRO DICHIRURGIA LAPAROSCOPICA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA GASTROENTEROLOGICA E GASTROENTEROLOGICA E DELL’OBESITA’, BolognaDELL’OBESITA’, Bologna
Direttore: Prof. F.D. CapizziDirettore: Prof. F.D. Capizzi
Prevalenza e trend nella popolazione Prevalenza e trend nella popolazione adulta americanaadulta americana..
NHANES NHANES1988-1994 1999-2000
Obesity (BMI ≥≥≥≥ 30 kg/m2)- All 22.9 % 30.5 %- Males 20.2 % 27.5 %
Flegal et al. JAMA 2002;288:1723.
- Males 20.2 % 27.5 %- Females 25.4 % 33.4 %
Extreme Obesity (BMI ≥≥≥≥ 40 kg/m2)- All 2.9 % 4.7 %- Males 1.7 % 3.1 %- Females 4.0 % 6.3 %
USA 31 %Germany 19 %
Greece 29 %
Sweden 11 %
Southafrica 19 %Peru 32 %
Australia 19 %
Greece 29 %
Kuwait 37 %
Saudi Arabia 17 %
Incremento temporale dei fattori di rischio in Incremento temporale dei fattori di rischio in relazione alla severità dell’ obesitàrelazione alla severità dell’ obesità
300
400
500
600
% in
crea
se
BMI>30 BMI>35 BMI>40 BMI>45 BMI>50
0
100
200
300
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
Year
% in
crea
se
Sturm R. Arch Intern Med 2003;163:2146.
MALATO OBESO IN CHIRURGIAMALATO OBESO IN CHIRURGIA
Deve essere operato Deve essere operato nonostante obesitànonostante obesità
Deve essere operato Deve essere operato per obesitàper obesità
MALATTIE ASSOCIATEMALATTIE ASSOCIATEProfilassi antitromboticaProfilassi antitromboticaProfilassi antibioticaProfilassi antibioticaProblematiche di indagine e tecnicheProblematiche di indagine e tecniche
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Comorbidità associate all‘obesitàComorbidità associate all‘obesità( Hell/Miller; Morbide Adipositas; ecomed, Landsberg 2000 ( Hell/Miller; Morbide Adipositas; ecomed, Landsberg 2000
237237–– 267)267)IpertensioneIpertensioneMalattie cardiacheMalattie cardiacheDislipidemiaDislipidemiaDiabeteDiabeteApnee notturneApnee notturnePatologie osteoarticolariPatologie osteoarticolariPatologie osteoarticolariPatologie osteoarticolariStasi venosaStasi venosaTrombosi venosa profonda (TVP)Trombosi venosa profonda (TVP)Reflusso gastroesofageoReflusso gastroesofageoCancerCancer
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Profilassi antitromboticaProfilassi antitrombotica
RISCHI TROMBOTICIRISCHI TROMBOTICI
Profilassi meccanicaProfilassi meccanicaProfilassi meccanicaProfilassi meccanicaProfilassi farmacologicaProfilassi farmacologicaNursingNursing
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TVP e chirurgiaTVP e chirurgia
In chirurgia digestiva il tasso di Trombosi In chirurgia digestiva il tasso di Trombosi venosa profonda (TVP) puo’ arrivare al venosa profonda (TVP) puo’ arrivare al 25% in assenza di profilassi25% in assenza di profilassiLa profilassi riduce il rischio a < 2%La profilassi riduce il rischio a < 2%La profilassi riduce il rischio a < 2%La profilassi riduce il rischio a < 2%
Cathelin JM J.Coel Chir 1988, Brolin RE 2000Cathelin JM J.Coel Chir 1988, Brolin RE 2000
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Profilassi antitromboticaProfilassi antitrombotica
Obesità = fattore di rischio indipendenteObesità = fattore di rischio indipendente
Aumento dei livelli circolanti di fibrinogenoAumento dei livelli circolanti di fibrinogenoDepressione della fibrinolisi per aumento Depressione della fibrinolisi per aumento Depressione della fibrinolisi per aumento Depressione della fibrinolisi per aumento dell’attività del PAIdell’attività del PAI--11Aumento del fattore VII e del vWFAumento del fattore VII e del vWF
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Protocollo profilassi : rischio TVP Protocollo profilassi : rischio TVP altissimo altissimo (Chest 2004;126,179S(Chest 2004;126,179S--400S)400S)
Pregresse TVPPregresse TVPIpercoagulazioneIpercoagulazionePolitraumaPolitraumaStrokeStroke
Calze elastiche Calze elastiche ++LMWH (eparina a LMWH (eparina a basso peso basso peso StrokeStroke
Patologia neoplasticaPatologia neoplasticaObesitàObesitàLesione midollareLesione midollare
basso peso basso peso molecolare)molecolare)++IPC (intermittent IPC (intermittent pneumatic pneumatic compression)compression)
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Chirurgia laparoscopica:problemiChirurgia laparoscopica:problemi
Pneumoperitoneo (PNP)Pneumoperitoneo (PNP)Posizione in antitrendelemburgPosizione in antitrendelemburgDurata dell’interventoDurata dell’interventoComplicanzeComplicanzeComplicanzeComplicanze
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Fattori favorenti TVP legati Fattori favorenti TVP legati all’intervento in laparoscopiaall’intervento in laparoscopia
Vasoplegia Vasoplegia
Durata maggiore PNPDurata maggiore PNP
Microtraumi periferici da venodilatazione Microtraumi periferici da venodilatazione periferica persistente periferica persistente
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Profilassi delle complicanze in Profilassi delle complicanze in chirurgia laparoscopicachirurgia laparoscopica
Corretta posizione del paziente sul letto Corretta posizione del paziente sul letto operatorio per evitare decubitioperatorio per evitare decubitiAbduzione <70Abduzione <70°°delle braccia per evitare delle braccia per evitare stiramenti del plessostiramenti del plessoNon superare la pressione di 15 mmHgNon superare la pressione di 15 mmHgNon superare la pressione di 15 mmHgNon superare la pressione di 15 mmHgEvitare prolungate ed estreme posizioni in Evitare prolungate ed estreme posizioni in TrendelemburgTrendelemburgAccurata disinfezione della parete addominaleAccurata disinfezione della parete addominale
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Vantaggi degli interventi in Vantaggi degli interventi in laparoscopialaparoscopia
Riduzione del dolore post operatorio e il conseguenete Riduzione del dolore post operatorio e il conseguenete consumo di analgesiciconsumo di analgesiciMigliora la compliance respiratoriaMigliora la compliance respiratoriaPrecoce mobilizzazionePrecoce mobilizzazioneRiduzione delle complicanze di parete (ernie , laparoceli, Riduzione delle complicanze di parete (ernie , laparoceli, Riduzione delle complicanze di parete (ernie , laparoceli, Riduzione delle complicanze di parete (ernie , laparoceli, infezioni di ferita)infezioni di ferita)Assenza o quasi di aderenzeAssenza o quasi di aderenzeMigliore risultato esteticoMigliore risultato esteticoRidotta ospedalizzazioneRidotta ospedalizzazione
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Profilassi antibioticaProfilassi antibiotica
Rischio infezioniRischio infezioni
Profilassi farmacologica:Profilassi farmacologica:Antibioticoprofilassi short therm con Antibioticoprofilassi short therm con Antibioticoprofilassi short therm con Antibioticoprofilassi short therm con
cefalosporina di II generazione cefalosporina di II generazione all’induzioneall’induzione
Prof.F.D.Capizzi , BolognaProf.F.D.Capizzi , Bologna
Indicazioni al Trattamento ChirurgicoIndicazioni al Trattamento Chirurgico
BMI >38 BMI >38 -- 40 40 BMI > 35 con malattie associate o in particolari condizioniBMI > 35 con malattie associate o in particolari condizioniETA’ fra 18 e 70 anniETA’ fra 18 e 70 anniInefficacia della terapia conservativa cognitivoInefficacia della terapia conservativa cognitivo--nutrizionalenutrizionaleInefficacia della terapia conservativa cognitivoInefficacia della terapia conservativa cognitivo--nutrizionalenutrizionalePeriodo di 5 anni di obesitàPeriodo di 5 anni di obesitàNo cause endocrine No cause endocrine Attenzione a psicopatie gravi, uso di alcool e drogheAttenzione a psicopatie gravi, uso di alcool e drogheNo controindicazioni di ordine generale all’intervento chirurgicoNo controindicazioni di ordine generale all’intervento chirurgico
Consensus Conference National Institute of Health,1991Consensus Conference National Institute of Health,1991
Prof.F.D.Capizzi, BolognaProf.F.D.Capizzi, Bologna
Indicazioni all‘intervento chirurgicoIndicazioni all‘intervento chirurgico
NIH (National Institutes of Health) NIH (National Institutes of Health) Consensus Development Conference Statement, 1991Consensus Development Conference Statement, 1991IFSO IFSO International Federation for the Surgery of International Federation for the Surgery of Obesity Obesity www.obesitywww.obesity--online.com/IFSOonline.com/IFSOASBS American Society for Bariatric SurgeryASBS American Society for Bariatric SurgerySAGES Society of American Gastrointestinal SAGES Society of American Gastrointestinal SAGES Society of American Gastrointestinal SAGES Society of American Gastrointestinal Endoscopic SurgeonsEndoscopic SurgeonsBMI 25 BMI 25 -- 29,929,9 SovrappesoSovrappesoBMI 30 BMI 30 -- 34,934,9 Grade I ObesitàGrade I ObesitàBMI 35 BMI 35 -- 39,939,9 Grade II ObesitàGrade II ObesitàBMI > 40BMI > 40 Grade III Obesità graveGrade III Obesità graveBMI > 50BMI > 50 Grade IV Super ObesitàGrade IV Super Obesità
F.D.Capizzi, BolognaF.D.Capizzi, Bologna
Chir.Chir.Chir.Chir.
Opzioni in Chirurgia BariatricaOpzioni in Chirurgia Bariatrica•• Bendaggio gastrico Bendaggio gastrico
regolabileregolabile
•• Gastroplastica verticaleGastroplastica verticaleRestrictive OPRestrictive OP
••Sleeve gastrectomy Sleeve gastrectomy
••Gastric BypassGastric Bypass
•• BPDBPDMalabsorptive OPMalabsorptive OP
Non Restrictive Non Restrictive
Non MalabsorptiveNon Malabsorptive•• Implantable Gastric Stimulation (IGS)Implantable Gastric Stimulation (IGS)
••Gastric BypassGastric Bypass
By pass digiuno ilealeBy pass digiuno ileale
Ansa ciecaAnsa ciecaElevata incidenza di Elevata incidenza di complicanzecomplicanzeMortalità elevataMortalità elevataMortalità elevataMortalità elevataIntervento Intervento abbandonatoabbandonato
By pass bilio intestinaleBy pass bilio intestinale
Intervento Intervento malassorbitivomalassorbitivoAnsa anastomizzata Ansa anastomizzata alla colecistialla colecistiComplicanze Complicanze Complicanze Complicanze metaboliche e metaboliche e settiche intestinalisettiche intestinaliIntervento Intervento abbandonatoabbandonato
Sleeve gastrectomy (inserire schema che è Sleeve gastrectomy (inserire schema che è su sito) *Intervento restrittivosu sito) *Intervento restrittivo
* Risultati brillanti * Risultati brillanti ––disinteresse verso il cibodisinteresse verso il cibodisinteresse verso il cibodisinteresse verso il cibo
* calo ponderale * calo ponderale abbastanza rapidoabbastanza rapido
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Diversione bilio pancreatica Diversione bilio pancreatica sec.Scopinarosec.Scopinaro
Complicanze Complicanze metaboliche severemetaboliche severeMolte scariche Molte scariche diarroiche diarroiche diarroiche diarroiche maleodoranti maleodoranti Indicazioni molto Indicazioni molto selettiveselettive
Diversione Bilio pancreatica con Diversione Bilio pancreatica con duodenal switchduodenal switch
Tecnicamente Tecnicamente complessocomplessoElevata incidenza di Elevata incidenza di complicanzecomplicanzecomplicanzecomplicanze
By pass gastricoBy pass gastrico(i risultati si sovrappongono a quelli (i risultati si sovrappongono a quelli
della Sleeve gastrectomy)della Sleeve gastrectomy)Impossibilità di studiare lo Impossibilità di studiare lo stomaco esclusostomaco escluso*I risultati sono *I risultati sono sovrapponibili alla Sleeve sovrapponibili alla Sleeve gastrectomy gastrectomy gastrectomy gastrectomy (tubulizzazione gastrica)(tubulizzazione gastrica)
Prof.F.D.Capizzi, BolognaProf.F.D.Capizzi, Bologna
Gastroplastica verticale sec. MasonGastroplastica verticale sec. Mason
Reflusso Reflusso gastroesofageogastroesofageogastroesofageogastroesofageoPossibile deiscenza Possibile deiscenza della sutura gastricadella sutura gastricaQuasi del tutto Quasi del tutto abbandonataabbandonata
Gastroplastica verticale Gastroplastica verticale sec. Mc Leansec. Mc Lean
Come Mason, quasi Come Mason, quasi del tutto abbandonatadel tutto abbandonata
Banding GastricoBanding Gastrico
Semplice esecuzioneSemplice esecuzioneReversibileReversibileAttenta selezione dei Attenta selezione dei malati obesimalati obesimalati obesimalati obesi
Prof.F.D.Capizzi, Prof.F.D.Capizzi, BolognaBologna
Banding esofagoBanding esofago--gastricogastrico
Riduce possibili Riduce possibili complicanze rispetto complicanze rispetto al banding gastrico al banding gastrico classicoclassico
Prof..D.Capizzi, Prof..D.Capizzi, BolognaBologna
BIB (BIB (Palloncino Intragastrico)Palloncino Intragastrico)
Preparatorio alla Preparatorio alla chirurgia restrittiva chirurgia restrittiva bariatricabariatricaRimozione dopo 6 Rimozione dopo 6 Rimozione dopo 6 Rimozione dopo 6 mesi e rinnovabile mesi e rinnovabile non più di 2 voltenon più di 2 volteMolte intolleranze Molte intolleranze Molto spesso scarsi Molto spesso scarsi risultatirisultati
Pace maker gastricoPace maker gastrico
Tecnica sperimentaleTecnica sperimentaleCosti molto elevatiCosti molto elevatiGestione complessaGestione complessaNon è in uso clinicoNon è in uso clinicoNon è in uso clinicoNon è in uso clinico
Lap
Non malassorbitivi
Non malassorbitivi
Trend chirurgia bariatrica
1992 1995 1998 2000Anni
Open
Malassorbitivi
Malassorbitivi
Lap
60%
Trattamento chirurgico dell’obesità patologica
-- EUROPA 2009EUROPA 2009Trattamento chirurgico dell’obesità patologica
-- EUROPA 2009EUROPA 2009
BBBPDBPD ALTROALTRO
Sleeve e BySleeve e By
10%
20%
10%
80% LAPAROSCOPY80% LAPAROSCOPY
BBBPDBPD ALTROALTRO
BPDBPD BANDING BANDING Vertical Banded GastroplastyVertical Banded GastroplastySleeve gastrectomy e bySleeve gastrectomy e by--passpass
Interventi di chirurgia bariatrica eseguiti negli Interventi di chirurgia bariatrica eseguiti negli USA , 1992USA , 1992--2003 (dati ASBS)2003 (dati ASBS)
60000
80000
100000
N.
0
20000
40000
199219931994199519961997199819992000200120022003
Year
Steinbrook R. N Engl J Med 2004;350:1075.Prof.F.D.Capizzi, Bologna
-20
-15
-10
-5
0
5
Wei
gh
t Ch
an
ge
(%)
controls
Banding
VBG
Efficacia dei trattamenti chirurgici
-45
-40
-35
-30
-25
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Years of Follow-up
Wei
gh
t Ch
an
ge
(%)
VBG
GBP
Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683Prof.F.D.Capizzi, Bologna
60
70
80
90EWL %
% Riduzione Eccesso Peso dopo % Riduzione Eccesso Peso dopo chirurgia bariatrica chirurgia bariatrica
BPD BPD –––––––– DS DS –––––––– 80%80%Biliopancreatic Diversion Biliopancreatic Diversion ––Duodenal SwitchDuodenal SwitchSleeve e GBP Sleeve e GBP –––––––– 77%77%Sleeve gastrectomy e Gastric Sleeve gastrectomy e Gastric
BypassBypass
0
10
20
30
40
50
60
0 1 2 3 4 5
VBG
AGB
IGS
GBP
BPD-DS
Years post op
BypassBypassAGB AGB –––––––– 69%69%Adjustable Gastric BandingAdjustable Gastric BandingVBG VBG –––––––– 65%65%Vertical Banded GastrolpastyVertical Banded GastrolpastyIGS IGS –––––––– 32%32%Implantable Gastric StimulationImplantable Gastric StimulationFeng JJ, Gagner M, Feng JJ, Gagner M, S Laparosc Surg 2002S Laparosc Surg 2002
Baltasar A, Obes Surg 2002Baltasar A, Obes Surg 2002
Wittgrove AC, Clark GW. Obes Surg 2000 Wittgrove AC, Clark GW. Obes Surg 2000
MacLean LD, et al Obes Surg 1995MacLean LD, et al Obes Surg 1995
Baltasar A, et al Obes Surg 200Baltasar A, et al Obes Surg 200
Schauer PR, et al Ann Surg 2000Schauer PR, et al Ann Surg 2000
Miller K, Hell E., l Arch Surg 2003Miller K, Hell E., l Arch Surg 2003
BENDAGGIO GASTRICO BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILEREGOLABILE
Vela M, Galloway DJ. Obes Surg 2003;13: 642Vela M, Galloway DJ. Obes Surg 2003;13: 642--648648
%EWL a 3 anni 43% - 78%
%Reinterventi 4% - 14%
Efficacia (%EWL) e rischio delle varie Efficacia (%EWL) e rischio delle varie tecniche chirurgichetecniche chirurgiche
100
80
%EWL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10RISK SCORE
60
40
20 BIB GP
LAPBAND VBG
MASON
VBGMC LEAN
DS +BAND
SLEEVE E
GASTRIBYPASS
BPD
DS +GT
Surgery Controls RR
- Cancer 2.03 % 8.49 % 0.24- Cardiovascular 4.73 % 26.69 % 0.18- Endocrinological 9.47 % 27.25 % 0.35
Diminuzione della mortalità e morbilità a lungo termine nei pazienti operati per obesità
patologica
- Endocrinological 9.47 % 27.25 % 0.35- Musculoskeletal 4.83 % 11.90 % 0.41- Psychiatric 4.35 % 8.20 % 0.53- Respiratory 2.71 % 11.36 % 0.24
- Mortality 0.68 % 6.17 % 0.11
Christou et al. Ann Surg 2004;240:416Prof.F.D.Capizzi, Bologna
Diabetes CourseResolved Improved
- Total 76.8 % 86.0 %
Metanalisi degli effetti a breve termine della chirurgia bariatrica sul diabete
- Gastric Banding 47.9 % 80.8 % - Gastroplasty 71.6 % 90.8 %-Sleeve e By-pass 83.7 % 93.2 %- BPD or DS 98.9 % 76.7 %
Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724Prof.F.D.Capizzi,Bologna
HypertensionResolved Improved
- Total 61.7 % 78.5 %
Metanalisi degli effetti a breve termine della chirurgia bariatrica sull’ipertensione
- Gastric Banding 43.2 % 70.8 % - Gastroplasty 69.0 % 85.4 %- Sleeve e Bypass 67.5 % 87.2 %- BPD or DS 83.4 % 75.1 %
Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724Prof.F.D.Capizzi, Bologna
Lipid levels (mmol/l)
HDL TG
- Total + 0.07 - 0.90
Metanalisi degli effetti a breve termine della chirurgia bariatrica sulla dislipidemia
- Total + 0.07 - 0.90
- Gastric Banding + 0.12 - 0.78 - Gastroplasty + 0.13 - 0.89- Sleeve e Bypass + 0.05 - 1.07- BPD or DS + 0.07 - 0.80
Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724Prof.F.D.Capizzi, Bologna
Surgery reduces weight but does Surgery reduces weight but does Surgery reduces weight but does Surgery reduces weight but does
not cure obesitynot cure obesitynot cure obesitynot cure obesity
Obesity is a chronic multifactorial Obesity is a chronic multifactorial disease requiering treatment disease requiering treatment
(WHO)(WHO)
not cure obesitynot cure obesitynot cure obesitynot cure obesity
.... lifelong therapy
PROF.F.D. CAPIZZI, Bologna
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