Il calcolatore di bolo per gestire
in autonomia la terapia insulinica
in un paziente diabetico con
leucemia
Presentazione del caso (1)
• Il Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ha dimostrato che il
buon controllo glicometabolico e la riduzione delle ipoglicemie
diminuiscono il rischio per complicanze microangiopatiche nel diabete
mellito di tipo 1 e, per raggiungere questi obiettivi, l’autocontrollo della
glicemia è l’arma più efficace come dimostrato da altri studi.
• Solo con un attento e costante monitoraggio della glicemia si può
individuare la terapia insulinica più appropriata e personalizzata per il
singolo paziente. Difatti, per normalizzare la glicemia e ridurre il rischio di
ipoglicemia, è pratica clinica ampiamente condivisa consigliare al paziente
diabetico di tipo 1 di misurare la glicemia prima di ogni iniezione di insulina
in modo tale da aggiustarne il dosaggio in base al valore della glicemia
misurata, al contenuto dei carboidrati del pasto e all’attività fisica svolta.
Presentazione del caso (2)
• Pertanto, l’autocontrollo della glicemia è considerato una componente
essenziale nell’autogestione quotidiana di questi pazienti (1-2). Tale
evidenza è verosimilmente trasferibile anche al diabetico di tipo 2
insulino-trattato.
• Premesso ciò, avere a disposizione uno strumento avanzato, dotato di un
calcolatore di bolo, che sia in grado di suggerire la quantità di insulina da
iniettare è, decisamente, di grande aiuto.
• Il caso clinico qui presentato è quello di un persona con diabete di tipo 2
che, per necessità, ha dovuto adottare una terapia insulinica basal-bolus.
• Uomo, diabetico dal 2008, 38 anni, coniugato, due figli, agricoltore.
Anamnesi e indagini diagnostiche (1)
Anamnesi familiare
•Padre affetto da ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, deceduto a 68 per ictus
•Madre affetta da diabete mellito di tipo 2 in trattamento con metformina
Anamnesi personale
•Non fumatore
•Non beve alcolici
•Sovrappeso postpuberale, ha seguito con scarsa compliance diete ipocaloriche
•Attività fisica media
•Glicemia a digiuno 151 mg/dl e 141 mg/dl eseguite nei giorni precedenti alla prima visita
Anamnesi e indagini diagnostiche (2)
Esame obiettivo all’esordio•Peso 90 kg, altezza 171 cm, BMI 30,8 kg/m2
•Circonferenza vita 101 cm
•PA 120/85 mmHg, Fc 82 bpm
•Non soffi cardiaci né vascolari; polsi periferici presenti. Niente di patologico da segnalare
Esami ematochimici all’esordio•HbA1c 6,9%
•Colesterolo tot. 192 mg/dl, HDL 46 mg/dl, trigliceridi 145 mg/dl, LDL 117 mg/dl
•Creatininemia 0,9 mg/dl
•ALT 23 UI, AST 18 UI
•Restanti esami nella norma
Diagnosi: diabete mellito di tipo 2.
• Viene prescritta la seguente terapia:
– correzione degli errori alimentari, con dieta da 1800 cal/die ricca in fibre e alimenti a basso indice glicemico;
– aumento graduale dell’attività fisica: passeggiata di 45 minuti a passo svelto, 3-4 volte a settimana;
– metformina 1000 mg, 1 cp dopo pranzo e cena.
• A 4 mesi dall’inizio della terapia tutti i parametri erano significativamente migliorati (peso 84 kg; PA 120/75; glicemia a digiuno 95 mg/dl; CT 162 mg/dl; HDL 48 mg/dl; TG 101 mg/dl; LDL 94 mg/dl; HbA1c 6,1%).
• Complicanze croniche clinicamente silenti:– esame fondo oculare: no segni di retinopatia;
– microalbuminuria (A/C): 11,5 mg/mmol;
– ECG: ritmo sinusale, frequenza 82 b/min;
– pressioni distali: dx 1,01, sn 0,95;
– test per neuropatia: ROT, pallestesia, filamento, BTBV e ortostatismo nella norma.
Proposte terapeutiche (1)
Proposte terapeutiche (2)
• Fino a giugno 2012, il paziente è tornato a controllo ogni 6 mesi, riportando
compenso glicemico ottimo e stabile (HbA1c compresa tra 5,9 e 6,4%) e non
ha sviluppato alcuna complicanza cronica.
• A ottobre 2012 chiede di anticipare il controllo periodico. Alla visita riferisce
che, da circa 4 settimane, gli è stata diagnosticata una “leucemia acuta
promielocitica” e che, da 2 settimane, è in trattamento chemioterapico
secondo lo schema “GIMEMA AIDA 2000”, che prevede anche l’uso
periodico di prednisone a dose variabile.
• All’esame obiettivo appare notevolmente dimagrito, riferisce astenia,
esibisce controlli a domicilio della glicemia decisamente pessimi (250/350
mg/dl) e HbA1c 10,5%, controlli effettuati su consiglio dell’ematologo che lo
segue.
Proposte terapeutiche (3)
• Si propone una dieta da 2200 kcal in sei pasti. In particolare, si educa il
paziente a rispettare gli spuntini previsti tra i pasti principali e a scegliere
pasti a uguale contenuto di carboidrati.
• Si sostituisce la metformina con terapia insulinica basal-bolus (analogo
rapido: 6 UI a colazione, 10 UI a pranzo, 10 UI a cena; analogo basale: 20
UI bedtime) e si danno istruzioni su somministrazione dell’insulina,
autocontrollo della glicemia e gestione delle ipoglicemie.
• Dopo una settimana, il paziente torna a controllo mostrando profili glicemici
accettabili. Riferisce che date le sue condizioni precarie e i continui controlli
presso il centro di Ematologia, trova difficoltoso rispettare gli appuntamenti
presso il nostro CAD e chiede di essere istruito per poter gestire in
autonomia il diabete.
Proposte terapeutiche (4)
• Si raccomanda al paziente di aderire con maggiore attenzione alla terapia
nutrizionale prescritta, mantenendo costante il contenuto in carboidrati dei
pasti, e di praticare l’autocontrollo in maniera intensiva (almeno 5 glicemie
al giorno).
• Gli viene proposto, e quindi istruito all’uso, un nuovo glucometro con
calcolatore di bolo per migliorare l’autogestione della terapia insulinica in
particolare in relazione ai livelli di glicemia riscontrati prima dell’iniezione
della stessa.
Misuratore con calcolatore di bolo
Vengono scelte le seguenti impostazioni:
• inserimento delle unità di insulina rapida ai pasti principali;
• correzione della glicemia entro un intervallo compreso tra 100 e 140 mg;
• fattore di correzione = 50 mg;
• durata dell'insulina = 4 h;
• uso della funzione insulina attiva.
Follow-up
• Si invita il paziente a ritornare dopo un mese per eventuali correzioni della
terapia insulinica ma, in realtà, nei mesi successivi, egli sistematicamente
disdice telefonicamente gli appuntamenti e si giustifica dicendo che i valori
delle glicemie sono ottimi e che il suo principale pensiero rimane la lotta
contro la leucemia di cui soffre.
• A maggio 2013, finalmente, torna a controllo. Il suo umore e il suo aspetto
fisico sono migliorati e riferisce che la leucemia è in remissione. Mostra
esami ematochimici eccellenti e profili glicemici accettabili (slide successiva).
• Esami ematochimici:
– HbA1c 6,7%;
– glicemia a digiuno 114 mg/dl;
– restanti esami nella norma.
Discussione
• Il caso presentato è molto particolare: il paziente in questione era
fortemente motivato a effettuare l’autocontrollo, a iniettare le dosi di insulina
suggerite dallo strumento, in particolare, a rispettare la dieta prescritta, al
fine di non aggravare le sue condizioni fisiche già precarie.
• Certamente è impensabile prescrivere uno strumento avanzato senza
adeguata educazione e senza un costante supporto da parte del
diabetologo di riferimento, ma i vantaggi dello stesso sono estremamente
evidenti.
Conclusioni
• L’utilizzo del misuratore con calcolatore di bolo ha consentito al paziente di
adeguare la terapia insulinica ai livelli di glicemia rilevati a domicilio –
peraltro, in un periodo caratterizzato da un’estrema variabilità glicemica,
causata dall’uso periodico di cortisone previsto dallo schema
chemioterapico per la cura della leucemia – raggiungendo, così, una
maggiore sicurezza personale nell’autogestione del trattamento, ottenendo
profili glicemici accettabili, un’efficace prevenzione delle ipoglicemie e
riducendo, altresì, gli errori legati al calcolo delle dosi di insulina da
praticare.
• In altre parole, il reflettometro in questione è stato un valido alleato nella
gestione della terapia insulinica sia per la titolazione nelle fasi iniziali sia
per la personalizzazione nei mesi successivi.
Bibliografia
1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of
intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term
complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-
86.
2. Consensus Autocontrollo SID-AMD. “Raccomandazioni per l'autocontrollo della
glicemia nel paziente diabetico”: http://www.aemmedi.it/files/Linee-
guida_Raccomandazioni/2013/RACCOMANDAZIONI%20%20PER%20L%27AUT
OCONTROLLO-signed.pdf
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