IBMI - Medis
Meeting ByMedConnect
AP2 Anwendungsszenarien und Datenelemente - Datensatz
Neuherberg, 2-3-2011
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ByMedConnect Datensatz
Vorstellung ASTM CCR
Relevante andere Datensätze
Verwendete Terminologien
Präsentation der Datensatzbeschreibung
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CCR Standard
Continuity of Care Record (CCR) entwickelt bei ASTM
beschreibt einen umfassenden Datensatz, der u. a. ermöglicht, Arztbriefe zu digitalisieren
wird eingesetzt in GoogleHealth, Microsoft Health Vault
Mehr dazu unter:
www.ccrstandard.com
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CCR in ByMedConnect
Der CCR wird als Ausgangspunkt für die Definition der Inhalte des ByMedConnect Datensatzes verwendet
Keine 1:1 Umsetzung möglich -> Anpassung an deutsche Gegebenheiten
Ausgehend vom CCR wurden Archetypen erstellt
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Erster Entwurf des ByMedConnect Datensatzes - abgeleitet von GoogleHealth
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Vergleich mit anderen relevanten Datensätzen
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Datensatzvergleich - Medikation
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Terminologien im ASTM-CCR
CCR gibt nicht normative
Empfehlungen zur Kodierung
In Deutschland gebräuchlich
Probleme / Diagnosen:
SNOMED CT, ICD-9 CM, ICD-10 (eine Kategorisierung mit SNOMED CT
Codes wird empfohlen)
ICD-10-GM
Maßnahmen: SNOMED CT, LOINC, CPT (current
procedural terminology)
OPS (Operationen- und
Prozedurenschlüssel)
Risiken: SNOMED CT ATC (Anatomisch-Therapeutisch-
Chemische Klassifikation)
Testergebnisse: SNOMED CT, CPT für Prozeduren und LOINC für Ergebnisse
LOINC
Produkte und Substanzen:
RxNorm, NDC (National Drug Code) PZN (Pharmazentralnummer)
Hilfsmittel Keine Angaben Hilfsmittelverzeichnis der GKV nach SGB V § 139
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Relevante Kodelisten
Kodelisten aus ASTM CCR wurden übernommen für:
Status (z.B. aktiv, inaktiv ODER bevorstehend, laufend, ausgesetzt, storniert)
Verabreichungsweg (Oral, Sublingual, …)
Typ des Risikofaktors (Allergie, Unverträglichkeit, …)
Reaktion (minimal, mild, …)
Frequenz der Einnahme aus Google Health (z.B. 1 mal täglich, alle 2 Wochen, nach Bedarf, einmalig)
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Relevante Kodelisten II
Applikationsformen (ABDA Stamm)
Notfallrelevante Diagnosen, Operationen, Prozeduren und Dauermedikationen der Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands (BAND)
Vorschläge für die weitere Behandlung gemäß Datenübermittlung nach § 301 SGB V
Mitarbeit bei der Spirometrie gemäß „Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga“
VhitG-Arztbrief:
Seitenlokalisation (links, rechts, beidseitig, unbekannt)
Verlässlichkeit der Diagnose (z.B. Gesichert, Verdacht auf)
Art des Problems (z.B. Aufnahmediagnose, Fremddiagnose)
Art der Beziehung (z.B. Kind, Ehemann, Ehefrau, Nachbar)
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ByMedConnect Datensatz - Überblick
Scheme: PZNPattern: .*
Dosierungsstärke, in der das Medikament verordnet wird z.B. 500mg
PQ Einheiten aus Gematik - Verordnungsdatensatz Units: [pg, ug, mg, g]
SIMPLE_TEXT Applikationsformen gemäß ABDA Stamm Original text: [Aufbewahrungslösung, Aufbewahrungs- und Reinigungslösung, Aerosolampullen, Öl ätherisches, Aerosol, Ampullenflaschen, Ampullen i. m., Ampullen i. v., Ampullen, Analcreme, Analpaste, Analsalbe, Augen- und Nasentropfen, Ampullenpaare, Aufbewahrungs- Benetzungs- und Reinigungslösung, Analschaum, Augen- und Nasensalbe, Augen- und Ohrensalbe, Augen- und Ohrentropfen, Augentropfen, Augenbad, Augengel, Augensalbe, Bad, Badeextrakt, Balsam, Bandage, Badeöl, Badetabletten, Beinbalsam, Bronchialbonbons, Beincreme, Beeren, Beutel, Basisfettcreme, Basisfettsalbe, Balsam mit Inhalator, Bipack, Binden, Bipulen, Biprestulen, Bissen, Bitabs, Beinlotion, Benetzungsmittel, Bohnen, Bonbons, Basisplatte, Brausegranulat, Buccal Retard-Tabletten, Basiscreme, Badesalz, Basissalbe, Brausetabletten, Bronchialtropfen, Cachets, Citolen, Compretten, Creme ...
SIMPLE_TEXT Original text: [aktuell, ausgesetzt, abgesetzt]
PQ Einheiten aus Gematik - Verordnungsdatensatz Units: [cm, g, kg, m, mg, ug, mm, %]
SIMPLE_TEXT Original text: [Oral, Anal, Sublingual]
SIMPLE_TEXT gemäß Google Health Original text: [1 mal täglich, 1 mal täglich, morgens, 1 mal täglich, abends, 1 malt täglich, zu Bette, 2 mal täglich, 3 mal täglich, 3 mal täglich, vor Mahlzeiten, 3 mal täglich, zu Mahlzeiten, 4 mal täglich, alle 2 Stunden, alle 4 Stunden, alle 6 Stunden, alle 8 Stunden, alle 12 Stunden, alle 24 Stunden, 1 mal wöchentlich, alle 2 Wochen, alle 28 Tage, alle Monate, nach Bedarf, einmalig]
SIMPLE_TEXT Pattern: .*Datumsangaben zu Beginn und/oder Ende
IVLTS
DATEkumulative Dosis (z.B. bei Rheuma-Medikamenten)
PQKumulative Dosis
Menge
Verabreichungsweg
Frequenz
Kommentar
Zeitraum
Verordnungsdatum
Freitext und/oder Kodierung
Konzentration
Verabreichungsart
Status
Dosierungshinweis
MedikationProduktProduktname
CODED_TEXT
Scheme: ICD10Pattern: .*
SIMPLE_TEXT Original text: [aktiv, inaktiv, chronisch, intermittierend, rezidivierend, verdrängend, gelöst]
Datumsangabe zu Beginn und/oder EndeIVLTS
Art des ProblemsDiagnosen gemäß VHitG Arztbrief: Scheme: VHitG ArztbriefADMDX Aufnahmediagnose Diagnose bei Aufnahme des Patienten in die Gesundheitseinrichtung
Value: [ADMDX, DISDX, INTDX, FRGDX, ORDDX]
DISDX Entlassungsdiagnose Diagnose bei Entlassung des Patienten in die Gesundheitseinrichtung
Original text: [Aufnahmediagnose, Enlassungsdiagnose, Zwischendiagnose, Fremddiagnose, Auftragsdiagnose, Problem, Gesundheitszustand, Symptom, Befund, Beschwerde]
INTDX Zwischendiagnose Diagnose während des Aufenthalts des Patienten in die GesundheitseinrichtungFRGDX Fremddiagnose Eine Diagnose die aus einem anderen System importiert wurde.ORDDX Auftragsdiagnose Diagnose vom ÜberweisungsscheinVerlässlichkeit der Diagnose
Scheme: VHitG ArztbriefValue: [G, V, Z, A]Original text: [Gesichert, Verdacht auf, Zustand nach, Ausgeschlossene Erkrankung]
Scheme: VHitG ArztbriefValue: [L, R, B, U]Original text: [links, rechts, beidseitig, unbekannt]
Bewertung der klinischen Bedeutung0 - keine1 - geringe2 - hohe3 - sehr hoheFreitext-Feld zusätzlich zum ICD-10 Code, da dieser keine Fein-Unterscheidung mancher Krankheiten beinhaltet.
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
Kommentar
bzw. Diagnose, Symptom, Befund, Beschwerde, Vorerkrankung
Grad der SignifikanzORD
gemäß VHitG Arztbrief
SeitenlokalisationCODED_TEXT gemäß VHitG Arztbrief
VerlässlichkeitCODED_TEXT
Status
Zeitraum
ArtCODED_TEXT
ProblemBeschreibung
CODED_TEXT
CODED_TEXT Pattern: .*
aktuell Original text: [aktuell]anamnestisch Original text: [anamnestisch]
SIMPLE_TEXT Original text: [Allergie, Unverträglichkeit, Nebenwirkung, Gefahr, Kritisches Testergebnis]
Schweregrad der ReaktionSIMPLE_TEXT Original text: [minimal, mild, moderat, schwer, lebensbedrohlich, kritisch]
Datumsangabe zu Beginn und/oder EndeIVLTS
Zeitraum
Allergien, unerwünschte Nebenwirkungen und andere Gefährdungen des Patienten (z.B. metabolische Störungen, Enzymmangel, wichtige klinische Gefährdungspotentiale und Vorsichtsmaßnahmen, kritische Laborwerte)RisikofaktorBeschreibung
Status
Typ
Reaktion
Beschreibung der MaßnahmeCODED_TEXT Pattern: .*
Datumsangabe zu Beginn und/oder EndeIVLTS
BemerkungenSIMPLE_TEXT Pattern: .*
MassnahmeBeschreibung
Zeitraum
Kommentar
operative, diagnostische oder therapeutische Maßnahme oder Behandlung
Implantierte oder permanente externe Geräte wie z.B. Herzschrittmacher und Insulinpumpe
CODED_TEXT Pattern: .*
SIMPLE_TEXT Original text: [aktuell, ausgesetzt, abgesetzt]Anatomische Stelle für die Anwendung, Implantation oder Anordnung
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
DATEDatumsangabe zu Beginn und/oder Ende
IVLTS Datumsangaben zu Beginn und/oder EndeHilfsmittelnummer bzw. Hilfsmittelverzeichnis in Kategorien aufgeteilt10stellige Nummer:1-2 Produktgruppe3-4 Anwendungsort5-6 Untergruppe7 Produktart8-10 Produktname und Herstellerangabe
Pattern: .*
Zeitraum
Positionsnummer
SIMPLE_TEXT
HilfsmittelBeschreibung
Status
Lokalisation
Verordnungsdatum
GO IN Allgemeine Laborwerte gemäß Gesundheitspass
DATE
SIMPLE_TEXT Pattern: .*Angabe des Labors, Krankenhauses bzw. der Arztpraxis
SIMPLE_TEXT Pattern: .*includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Haemoglobin.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Haematokrit.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-BSG.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Erythrozytenzahl.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Leukozyten.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Quickwert.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-GOT.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-GPT.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-GammaGT.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Kreatinin.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Harnstoff.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Blutzucker.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-HbA1c.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Harnsaeure.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Gesamtcholesterin.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-HdL.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-LdL.v2/}includes:archetype_id/value matches {/CEN-EN13606-ENTRY.Laborwerte-Triglyzeride.v2/}
LdL
Triglyceride
Gesamtcholesterin
HdL
HbA
Harnsäure
Harnstoff
Blutzucker
Gamma-GT
Kreatinin
GOT
GPT
Leukozythenzahl
Quickwerte
BSG
Erythrozythenzahl
Laborname
Hämoglobin
Hämatokrit
GO IN LaborwerteEntnahmedatumDatum
Kommentar
Herkunft
Laborwert
PQ Units: [mg/dL, mmol/L]
IVL Normbereich
BlutzuckerErgebnis
Referenz
Laborwert Blutsenkungsgeschwindigkeit
PQ Units: mm
IVL Normbereich
BSGErgebnis
Referenz
Laborwert rote Blutkörperchen
PQ Units: /uL
IVL Normbereich
ErythrozytenErgebnis
Referenz
Laborwert Gamma-Glutamyltranspeptidase
PQ Units: U/L
IVL Normbereich
GammaGTErgebnis
Referenz
Laborwert
PQ Units: [mmol/L, mg/dL]
IVL Normbereich
GesamtcholesterinErgebnis
Referenz
Laborwert Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
PQ Units: U/L
IVL Normbereich
GOTErgebnis
Referenz
Laborwert Glutamat-Pyruvat-Transaminase
PQ Units: U/L
IVL Normbereich
GPTErgebnis
Referenz
Laborwert
PQ Units: %{vol}
IVL Normbereich
HaematokritErgebnis
Referenz
Laborwert roter Blutfarbstoff
PQ Units: [g/dL, mmol/L]
IVL Normbereich
HaemoglobinErgebnis
Referenz
Laborwert
PQ Units: [mg/dL, umol/L]
IVL Normbereich
HarnsäureErgebnis
Referenz
PQ Units: [mg/dL, mmol/L]
IVL Normbereich
HarnstoffErgebnis
Referenz
Laborwert
PQ Units: [%{HemoglobinA1C}, mmol/mol]
IVL Normbereich
HbA1cErgebnis
Referenz
Laborwerte High-Density-Lipoprotein-Cholesterin
PQ Units: [mg/dL, mmol/L]
IVL Normbereich
HdLErgebnis
Referenz
Laborwert
PQ Units: mg/dL
IVL Normbereich
KreatininErgebnis
Referenz
Laborwert Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin
PQ Units: [mg/dL, mmol/L]
IVL Normbereich
LdLErgebnis
Referenz
Laborwert weiße Blutkörperchen
PQ Units: /uL
IVL Normbereich
LeukozytenErgebnis
Referenz
Laborwert Thromboplastinzeit
PQ Units: %
IVL Normbereich
QuickwertErgebnis
Referenz
Laborwert Neutralfette
PQ Units: [mg/dL, mmol/L]
IVL Normbereich
TriglyzerideErgebnis
Referenz
Betreuer des Patienten und sonstige Kontakte wie z.B. Familie, Verwandte, Pflegeperson, gesetzlicher Betreuer, Geistlicher, HilfsorganisationenName der Kontaktperson
SIMPLE_TEXT Pattern: .*Name der Einrichtung
SIMPLE_TEXT Pattern: .*z.B. Elternteil, Kind, Ehepartner, etc.
SIMPLE_TEXT gemäß VHitG Arztbrief Original text: [Kind, Adoptivkind, Adoptivtochter, Adoptivsohn, eheliches Kind, ehelicher Sohn, eheliche Tochter, Schwiegertochter, Schwiegersohn, Pflegekind, Pflegetochter, Pflegesohn, leibliches Kind, leibliche Tochter, leiblicher Sohn, Stiefkind, Stieftochter, Stiefsohn, Enkelkind, Enkeltochter, Enkelsohn, Großeltern, Großvater, Großmutter, Urgroßeltern, Urgroßvater, Urgroßmutter, Nichte/Neffe, Nichte, Neffe, Eltern, leibliche Eltern, leiblicher Vater, leibliche Mutter, Schwiegereltern, Schwiegervater, Schwiegermutter, Stiefeltern, Stiefvater, Stiefmutter, Vater, Mutter, Geschwister, Halbgeschwister, Halbbruder, Halbschwester, leibliche Geschwister, leiblicher Bruder, leibliche Schwester, eheliche Geschwister, Schwager, Schwägerin, Stiefgeschwister, Stiefbruder, Stiefschwester, Bruder, Schwester, Lebensgefährten, Ehepartner, Ehemann, Ehefrau, Tante, Cousin(e), Lebenspartner, Mitbewohner, Onkel, nicht verwandter Freund/Person, Nachbar]
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
Telefon, dienstl.
Adresse
KontaktName
Einrichtung
Art der Beziehung
Telefon, privat
CODED_TEXT Pattern: .*Datumsangaben zu Beginn und/oder Ende
IVLTSStatus der funktionellen Einschränkung
SIMPLE_TEXT Original text: [aktiv, chronisch, intermittierend, gelöst]20..100 in 10er Schritten
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
Funktioneller StatusBeschreibung
Zeitraum
Status
Grad der Behinderung
beschreibt Kompetenz, ambulanten Status, Fähigkeit zur Selbsthilfe, tägliche Aktivitäten
verwendeter ImpfstoffCODED_TEXT Pattern: .*
Zeitpunkt der ImpfungDATE
Datumsangaben zu Beginn und/oder EndeIVLTS
Erst- / Auffrischungsimpfung --> WirkungsdauerBL This is a BL object
ImpfungenImpfstoff
Impfdatum
Wirkungszeitraum
Wiederholungsimpfung
Beschreibung der MaßnahmeCODED_TEXT Original text: [Diagnostische Klärung, Stationäre Behandlung, Operation,
Psychotherapie, Rehabilitations-Sport, Rheumafunktionstraining, Selbsthilfegruppe, Ambulante, Rehabilitation (Sucht) , Vorstellung Suchtberatung, Spezielle Nachsorge, Stufenweise Wiedereingliederung, Prüfung berufsfördernde Leistung, Gewichtsreduktion, Alkoholkarenz, Nikotinkarenz, Heil- und Hilfsmittel, Wiederholungsheilbehandlung, Sonstige Anregung]
Datumsangabe zu Beginn und/oder EndeIVLTS
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
SIMPLE_TEXT Original text: [bevorstehend, laufend, ausgesetzt, storniert]Bemerkungen
SIMPLE_TEXT Pattern: .*Kommentar
geplante operative, diagnostische oder therapeutische Maßnahme oder Behandlunggeplante MassnahmeBeschreibung
Zeitraum
Ziel
Status
PQ Units: /min
TSAngaben zu Einflussfaktoren, z.B. Position, körperliche Belastung etc.
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
IVL This is a IVL object
AtemfrequenzAtemfrequenz
Zeitpunkt
Messbedingungen
Kommentar
Normbereich
Bauchumfangbzw. Taillenumfang
PQ Units: cm
IVLDatum
TS
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
BauchumfangBauchumfang
Normbereich
Zeitpunkt
Kommentar
Blutdruck
PQ This is a PQ object Value: 0.0 .. 250.0Units: mm[Hg]
IVL This is a IVL object
PQ Value: 0.0 .. 250.0Units: [mm[Hg], bar]
IVL This is a IVL object
SIMPLE_TEXT Pattern: .*Verfahrensweise
Value:12.0Units: cm
Körperteil an dem die Messung durchgeführt wurdeSIMPLE_TEXT Original text: [Oberarm links, Oberarm rechts, Oberschenkel links, Oberschenkel
rechts]
Messort
Kommentar
ProtokollManschettengrösse
PQ
BlutdruckSystole
Systole-Normbereich
Diastole
Diastole-Normbereich
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
TS
BlutgruppeBlutgruppe
Rhesusfaktor
Zeitpunkt
PQ Value: 0.0 .. 300.0Units: kg
IVL This is a IVL object
TS
SIMPLE_TEXT Pattern: .*Angaben zu Einflussfaktoren, z.B. mit Kleidung etc.
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
KörpergewichtKörpergewicht
Normbereich
Zeitpunkt
Kommentar
Messbedingungen
Körperlänge
PQ Value: 0.0 .. 300.0Units: cm
IVL This is a IVL object
TS
SIMPLE_TEXT Pattern: .*Angaben zu Einflussfaktoren, z.B. stehend etc.
SIMPLE_TEXT Pattern: .*Messbedingungen
KörpergrößeKörpergröße
Normbereich
Zeitpunkt
Kommentar
PQ Units: cm
TS
IVL This is a IVL object
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
KopfumfangKopfumfang
Zeitpunkt
Normbereich
Kommentar
Pulsfrequenz
PQ Value: 0.0 .. 500.0Units: /min
TS
IVL This is a IVL objectAngaben zu Einflussfaktoren, z.B. Ruhepuls etc.
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
SIMPLE_TEXT Pattern: .*Kommentar
PulsPuls
Zeitpunkt
Normbereich
Meßbedinungen
PQ Units: %
IVL This is a IVL object
TS
SIMPLE_TEXT Pattern: .*Angaben zu Einflussfaktoren, z.B.unter Belastung etc.
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
PulsoxymetrieSauerstoffsättigung
Normbereich
Zeitpunkt
Kommentar
Messbedingungen
Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga zur SpirometrieInspiratorische Vitalkapazität
PQ Units: L
IVL This is a IVL object
TS
SIMPLE_TEXT Pattern: .*Forcierte Vitalkapazität
PQ Units: mL
IVL This is a IVL objectEinsekundenkapazität
PQ Units: L
IVL This is a IVL objectMaximaler exspiratorischer Spitzenfluß
PQ Units: L/s
IVL This is a IVL object
SIMPLE_TEXT Original text: [Einwandfrei, Gut, Eingeschränkt wegen mangelndem Verständnis, Eingeschränkt wegen Hustenreiz, Eingeschränkt wegen Angst, Eingeschränkt wegen mangelnder Kraft, Eingeschränkt wegen Schmerzen, Eingeschränkt wegen mangelnder Bereitschaft]
Normbereich
PEFPeak flow
Normbereich
Mitarbeit
Kommentar
FVCForcierte Vitalkapazität
Normbereich
FEV1Einsekundenkapazität
SpirometrieIVCVitalkapazität
Normbereich
Zeitpunkt
PQ Units: Cel
IVL This is a IVL object
SIMPLE_TEXT Pattern: .*
TS
SIMPLE_TEXT Pattern: .*Angaben zu Einflussfaktoren, z.B. anal, oral etc.
SIMPLE_TEXT Pattern: .*Messbedingungen
TemperaturKörpertemperatur
Normbereich
Kommentar
Zeitpunkt
Messgerät
IBMI - Medis
AP2 Nächste Schritte
Erstellung des Handbuchs zum Einsatz des CCR
Validierung des Datensatzes durch die GO IN Ärzte
Publikation des Datensatzes
Wissenschaftliche Veröffentlichung
Bereitstellung auf der Website
Diskussion der Einbindung und Analyse von Freitextinhalten
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