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Hygienemanagement wird messbar:

Kennzahlen und Qualitätsindikatoren im Hygiene-Reporting

Johanna Groß

München, 22.02.2018

Seite 2 © 2018 Schön Klinik

Warum muss ‚die Hygiene‘ (= das Hygienemanagement) messbar werden?

Der Laie (ggf. auch die Verwaltungsleitung) versteht unter „Hygiene“ häufig etwas

anderes, als das Fachpersonal:

• „Kampf gegen Keime“

• „Sauberkeit“

• „Desinfektion“

• „Schutz vor Infektionen“

• „Saubere Hände“

• „Frische Wäsche“

• „Sterile Instrumente“

• „Reinheit im OP“


„Und was machen Sie als Hygienefachpersonal den ganzen Tag?“

Der Laie (ggf. auch die Verwaltungsleitung) versteht unter „Hygiene“ häufig etwas

anderes, als das Fachpersonal:

• „Reinigen“?

• „Desinfizieren“?

• „Die Reinigung organisieren“?

• „Die Reinigung überprüfen“?

• „Sterilisieren“?

• „Wäsche waschen?“


Die Aufgabenbeschreibungen aus der KRINKO-Empfehlung ‚Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen‘ (2009)

dienen als Anhaltspunkte (bitte die 09/2016 publizierte Präzisierung für die KHH beachten!)

Was macht „die Hygiene“?

https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Rili_Hygmanagement.pdf;jsessionid=284266E9183E3C9D0DBD6E0D5C5C78A0.2_cid290?__blob=publicationFile

https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/kommission_node.html


Besser als ‚Hygiene‘ passt eigentlich der anglo-amerikanische Ausdruck…

INFECTION CONTROL

oder

INFECTION PREVENTION AND CONTROL

Was ist „Hygiene“?


Hygienemanagement ist ein Unterstützungsprozess im Krankenhaus



Hygienemanagement ist eng verzahnt mit den Kernelementen des

Qualitätsmanagements



Exkurs: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sind für das

Hygienemanagement gleichermaßen von Bedeutung

Strukturqualität: Prozessqualität: Ergebnisqualität:

Beispiel: Medizinprodukteaufbereitung

Vorhaltung von Geräten etc.:

Vorreinigungsbecken

Steamer

Ultraschallbecken

RDG‘s

Packtische

Siegelnahtgeräte

Sterilisatoren

Geeignete Sterilgutschränke

…

…

Einhaltung von SOP‘s:

Vorreinigung

Beladung laut Validierung

Sichtkontrolle

Routinekontrollen an Geräten

Dokumentation

Chargenfreigabe

Validierung

Geschlossene Lagerung

…

…

Kontrolle des Ergebnisses:

„Saubere“ Instrumente

Intakte Instrumente

Vollständige Siebe

Trockene Siebe

Sterilitätsindikatoren ok

Reklamationsquote

…

…


Die Aufgaben des Hygienefachpersonals lassen sich in 5 Hauptprozesse gliedern

x

x

x

x

x

Mit Schnittstellenpartnern zusammenarbeiten

Schulen und beraten

Krisen und Ausbrüche managen

Erstellen und Fortschreiben von Vorgabedokumenten

Überwachen 1

2

3

4

5


Jeder der 5 Hauptprozesse beinhaltet eine Reihe von Teilprozessen

1 2 3 4 5


Warum ist das wichtig?

1. Damit der Auftraggeber (Leiter der Einrichtung) weiß, was er erwarten darf

2. Damit jeder im Hygieneteam weiß, was wann warum zu tun ist

3. Damit die Arbeit des Hygieneteams geplant und dargestellt werden kann

„Was machen Sie eigentlich

den ganzen Tag?“


Und warum braucht man dafür Kennzahlen oder Indikatoren?

1. Damit der Status des Hygienemanagements mit dem anderer Krankenhäuser

verglichen werden kann (Vergleichs- oder Referenzdaten erforderlich!)

2. Damit Schwachstellen systematisch identifiziert und behoben werden können

3. Damit die Leistung des Hygieneteams dargestellt werden kann

„Bei uns ist ‚die Hygiene‘

doch tipptopp, oder etwa nicht?“


Was ist eigentlich der Unterschied zwischen Indikatoren und Kennzahlen?

1.) Indikatoren:

• Informationen, die auf nicht exakt darstellbaren Größen hindeuten

• Auf einen Sachverhalt hindeutende „Flaggen“

• Können numerisch oder nichtnumerisch dargestellt werden (100%; 0,15… oder ja/nein)

1.1) Qualitätsindikatoren

Veranschaulichung des allgemeinen Begriffs ‚Qualität‘ z. B. in Bezug zu einem Produkt oder einer Dienstleistung für

unterschiedliche Adressaten

1.2) Wirtschaftsindikatoren

Konjukturindikatoren wie Mengen-, Preis-, Früh-, Preis-, Spätindikatoren

Vgl. Zapp, W. / Haubrock, M. (2010): Kennzahlen im Krankenhaus. 1. Auflage. Lohmar – Köln: Josef Eul Verlag S. 2


Indikatoren zur Hygienequalität werden z. B. in der externen

Qualitätssicherung nach § 136a SGB V genutzt

„Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien nach § 136 Absatz 1

geeignete Maßnahmen zur Sicherung der Hygiene in der Versorgung fest und bestimmt

insbesondere für die einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung der Krankenhäuser

Indikatoren zur Beurteilung der Hygienequalität.

(…)

Der Gemeinsame Bundesausschuss soll ihm bereits zugängliche Erkenntnisse zum

Stand der Hygiene in den Krankenhäusern unverzüglich in die Qualitätsberichte

aufnehmen lassen sowie zusätzliche Anforderungen nach § 136b Absatz 6 zur

Verbesserung der Informationen über die Hygiene stellen.“

Quelle: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__136a.html

z. B. IQTIG-Modul NWIF

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__136a.html






Auch im externen Qualitätsbericht nach § 136b Abs. 1 Nr. 3 SGB V sind

Indikatoren zur Hygienequalität enthalten


Im Gegensatz zu Indikatoren werden Kennzahlen ausschließlich

numerisch dargestellt

1.) Indikatoren:

• Informationen, die auf nicht exakt darstellbaren Größen hindeuten

• Auf einen Sachverhalt hindeutende „Flaggen“

• Können numerisch oder nichtnumerisch dargestellt werden (100%; 0,15… oder ja/nein)

1.1) Qualitätsindikatoren



1.2) Wirtschaftsindikatoren

Konjukturindikatoren wie Mengen-, Preis-, Früh-, Preis-, Spätindikatoren

2.) Kennzahlen:

• Werden ausschließlich numerisch dargestellt (100%; 0,15…)

2.1) Qualitätskennzahlen



2.2) Leistungsbezogene Kennzahlen (Key Performance Indicators = KPI‘s):

Darstellung der Produktivität von Unternehmen / Abteilungen etc.

Vgl. Zapp, W. / Haubrock, M. (2010): Kennzahlen im Krankenhaus. 1. Auflage. Lohmar – Köln: Josef Eul Verlag S. 2


Typische Qualitäts-Kennzahlen zur Hygiene liefert z. B. das NRZ mit den

KISS-Referenzdaten

Quelle: http://www.nrz-hygiene.de/fileadmin/nrz/module/op/201201_201612_OPRef.pdf

Quelle: http://www.nrz-hygiene.de/fileadmin/nrz/module/mrsa/MRSA_Referenzdaten_2016_DE.pdf

OP-KISS:

MRSA-KISS:

http://www.nrz-hygiene.de/fileadmin/nrz/module/op/201201_201612_OPRef.pdf



http://www.nrz-hygiene.de/fileadmin/nrz/module/mrsa/MRSA_Referenzdaten_2016_DE.pdf




Der Indikator wirkt wie eine Flagge, die Kennzahl zeigt einen konkreten

numerischen Wert (absolut, prozentual, als Quotient etc.)

Indikator (Prozessqualität):

x

x x

Ja Nein

0,36 Wie hoch ist die Inzidenzdichte2 der nosokomialen CDAD-Fälle?

x Es wird eine aktive Surveillance bezüglich CDAD1 durchgeführt

Kennzahl (Ergebnisqualität): Inzidenzdichte

1 CDAD = Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe

2 Inzidenzdichte = Anzahl nosokomialer Fälle/1000 Patiententage


Wie soll ein „Hygiene-Reporting“ aufgebaut sein und welche Themen sollen

darin behandelt werden? Das kommt darauf an…

Wer ist der Adressat?

• Klinikleitung/-geschäftsführung

• Qualitätsmanagement

• Risikomanagement

• Hygienekommission

• Fachabteilungen/-bereiche (z. B. Innere Medizin, Technik)

• Basismitarbeiter

• Externe Anspruchsgruppen (z. B. Aufsichtsbehörden, Vertragspartner)

Und was wollen Sie erreichen?


Zuerst ist zu klären, ob das erforderliche Fachpersonal an Bord ist

Bereich: Hygienefachpersonal

System: Risikoberechnung gemäß KRINKO-Empfehlung (z. B. LGL-Tabelle), Excel-Datei

Daten: Ist und Soll von VK HFK, VK KHH, Anzahl HBA, Anzahl HBP

HFK-Ausstattungsgrad in % = Ist-VK HFK * 100

Soll-VK HFK

KHH-Ausstattungsgrad in % = Ist-VK KHH * 100

Soll-VK KHH

HBA-Ausstattungsgrad in % = Anzahl Fachabteilungen mit HBA * 100

Anzahl Fachabteilungen mit HBA-Bedarf

HBP/HAP-Ausstattungsgrad in % = Anzahl Stationen/Funktionsbereiche mit HBP/HAP * 100

Anzahl Stationen/Funktionsbereiche


Exkurs: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

Ist das erforderliche Hygienefachpersonal nicht vorhanden, können die

Aufgaben nicht umfänglich erfüllt werden

Strukturqualität: Prozessqualität: Ergebnisqualität:

Beispiel: Hygienemanagement

Benötigte (berechnete)

VK HFK sind

nicht vorhanden

Notwendige Begehungen

werden nicht regelhaft

durchgeführt

Abweichungen in zu

begehendem Bereich

sind nicht erkannt


Jeder der 5 Hauptprozesse der Hygiene beinhaltet eine Reihe von Teilprozessen

1 2 3 4 5


Zu den 6 Teilprozessen des Hauptprozesses „Überwachen“ können

verschiedenste Kennzahlen und Indikatoren entwickelt werden

Begehungen

Qualitätsmessung

Punktprävalenz

Umgebungsuntersuchungen

Surveillance 1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1

1.6 Bau- und Sanierungsüberwachung


Kennzahlen zur Surveillance von MRE (MRSA, MRGN, VRE) und CDAD 1.1

Prozess: Prospektive oder retrospektive Surveillance

System: Krankenhausinformationssystem (KIS) z. B. ORBIS-Modul OIM oder HYBASE

Daten: MRE-/CDAD-Fälle, nosokomiale MRE-/CDAD-Fälle, nosokomiale MRE-Infektionen

Rate nosokomialer MRE-Fälle in % = Anzahl nosokomialer MRE-Fälle * 100

Anzahl MRE-Fälle

Rate nosokomialer MRE-Infektionen in % = Anzahl nosokomialer MRE-Infektionen * 100

Anzahl MRE-Fälle

Rate nosokomialer CDAD-Infektionen in % = Anzahl nosokomialer CDAD-Infektionen * 100

Anzahl CDAD-Fälle


Kennzahlen zur Surveillance von nosokomialen Infektionen 1.1

Prozess: Prospektive oder retrospektive Surveillance

System: Krankenhausinformationssystem (KIS) z. B. ORBIS-Modul OIM oder HYBASE

Daten: Wundinfektionen, Indikatoroperationen, Device-assoziierte Infektionen, Device-Tage

Rate postoperativer Wundinfektionen in % = Anzahl Wundinfektionen nach Indikatoroperation XY * 100

Anzahl Indikatoroperationen XY

Rate Device-assoziierter Infektionen = Anzahl Device-assoziierter Infektionen

(Anzahl Device-Tage/1000)

Rate HWK-assoziierter Harnwegsinfektionen = Anzahl HWK-assoziierter Infektionen

(Anzahl HWK-Tage/1000)


Indikatoren zu Umgebungsuntersuchungen 1.2

Prozess: Planung, Durchführung und Bewertung von Umgebungsuntersuchungen

System: z. B. Excel-Datei

Daten: Umgebungsuntersuchungen XY

x x

Ja Nein

Es wurde in den letzten 12 Monaten in jedem Bereich mit Vliestuchspender-

eimern (Mehrwegsysteme) mindestens 1 Eimer mikrobiologisch getestet

x x

Ja Nein

Es wurden in den letzten 12 Monaten sämtliche dezentralen

Desinfektionsmitteldosiergeräte (inkl. Küche) mikrobiologisch getestet

x x

Ja Nein

Es wurde in den letzten 12 Monaten mindestens 4 x die Aufbereitungs-

qualität von Tablett-Transportwagen z. B. mittels Glow-Check überprüft


Kennzahlen zu Umgebungsuntersuchungen 1.2



Daten: Umgebungsuntersuchungen XY, auffällige Umgebungsuntersuchungen XY

Rate auffälliger Vliestuchspendereimer in % = Anzahl auffälliger Befunde * 100

Anzahl getesteter Vliestuchspendereimer

Rate auffälliger Dosiergeräte in % = Anzahl auffälliger Befunde * 100

Anzahl getesteter Dosiergeräte

Rate nicht aufbereiteter TTW = Anzahl auffälliger Glow-Check-Untersuchungen * 100

Anzahl untersuchter Tablett-Transportwagen (TTW)


Es gibt diverse weitere Umgebungsuntersuchungen, für die Indikatoren und

Kennzahlen sinnvoll sein können

1.2



Daten: Umgebungsuntersuchungen XY, auffällige Umgebungsuntersuchungen XY

• Trinkwasser (warm, kalt, Zirkulationsrücklauf)

• Trinkwasser aus Trinkwasserspendern (gekühlt, ungekühlt, still, karbonisiert)

• Schwimmbeckenwasser und Filtrat

• Kühlwasser aus Verdunstungskühlanlagen

• Wasser mit Patientenkontakt aus wasserführenden Behandlungseinheiten

• Wasser aus Eismaschinen

• Prozesswasser aus Heater-Cooler-Units & Luftkeimsammlungen im Betrieb

• Spülflüssigkeit und Abstrichproben aus Endoskopen, Spülflüssigkeit aus Optikspülflasche

• Abdruckproben von RLT-Anlagen und Splitgeräten

• Speisewasser und Kondensat bei Dampfsterilisatoren

• Bioindikatoren und Schlussspülwasser aus Waschmaschinen des Reinigungsdienstes

• Abdrücke von aufbereiteten Lappen und Möppen des Reinigungsdienstes

• Bioindikatoren aus Geschirrspülmaschinen

• Abdrücke von aufbereitetem Geschirr

• …


Kennzahlen zu Punktprävalenzuntersuchungen (z. B. zu PVK, ZVK, HWK,

Antibiotikaanwendung etc.)

1.3


System: Krankenhausinformationssystem (KIS) z. B. ORBIS-Modul OIM oder Excel-Datei

Daten: Pat. mit Devices (PVK, ZVK, HWK etc.), Pat. gesamt, Pat. mit Komplikationen

Rate durchgeführter PPU‘s in % = Anzahl durchgeführter PPU‘s * 100

Anzahl geplanter Punktprävalenzuntersuchungen (PPU‘s)

Deviceanwendungsrate XY in % = Anzahl Patienten mit Device XY * 100

Anzahl Patienten auf Station XY

Komplikationsrate bei Device XY in % = Anzahl Patienten mit Komplikation bei Device XY * 100

Anzahl Patienten mit Device XY

Deviceanwendungsrate ohne Indikation in % = Anzahl Patienten mit Device XY ohne Indikation * 100

Anzahl Patienten mit Device XY


Indikatoren und Kennzahlen zu Begehungen zeigen die Vollständigkeit der

Begehungsaktivitäten und die festgestellten Abweichungen

1.5

Prozess: Planung, Durchführung und Bewertung von Begehungen


Daten: Geplante Begehungen, durchgeführte Begehungen, Begehungen mit

Abweichungen

Rate durchgeführter Begehungen in % = Anzahl durchgeführter und dokumentierter Begehungen* 100

Anzahl geplanter Begehungen

Rate Begehungen mit Abweichungen in % = Anzahl durchgeführter Begehungen mit Abweichungen * 100

Anzahl durchgeführter Begehungen

x x

Ja Nein

Es gibt einen vollständigen Begehungsplan für das laufende Kalenderjahr

XY Anzahl zu begehender Abteilungen & Bereiche


Zu den 4 Teilprozessen des Hauptprozesses „Erstellen und Fortschreiben von

Vorgabedokumenten“ sind deutlich weniger Kennzahlen und Indikatoren sinnvoll

…

Verfahrensanweisungen

Desinfektionspläne

Hygienepläne

Wissenschaftliche Recherche 2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2


Kennzahlen zur Erstellung und Fortschreibung von Vorgabedokumenten

dienen dem Nachweis der Vollständigkeit und Aktualität der Dokumente

Prozess: Erstellung und Überarbeitung von Hygieneplänen, Desinfektionsplänen etc.

System: Dokumentensharingsystem

Daten: Dokumente zur Hygiene gesamt, aktualisierte Dokumente zur Hygiene

2

Aktualisierungsrate Hygienepläne in % = Anzahl aktualisierter Hygienepläne * 100

Anzahl zu aktualisierender Hygienepläne

Aktualisierungsrate Desinfektionspläne in % = Anzahl aktualisierter Desinfektionspläne * 100

Anzahl zu aktualisierender Desinfektionspläne

Vorgabenkonformität Hygienepläne in % = Anzahl beinhalteter Vorgaben aus KRINKO-Empfehlung XY * 100

Anzahl Vorgaben aus KRINKO-Empfehlung XY


Exkurs:

Checklisten zu KRINKO-Empfehlungen erleichtern die Umsetzung


Kennzahlen und Indikatoren zum Ausbruchs- und Krisenmanagement machen

im Routine-Reporting kaum Sinn, jährliche Zusammenstellung ist ggf. hilfreich

Organisation Ausbruchsteam 3.1

3

Ausbruchs-

Dauer?

Zeitpunkt

Einbindung GA? Anzahl

Betroffene?

Anzahl

Ausbrüche?

Checklisten-

Konformität?


Kennzahlen und Indikatoren zum Ausbruchs- und Krisenmanagement wirken

simpel, bieten aber eine gute Zusammenfassung für größere Zeiträume

Prozess: Management von Ausbrüchen und Krisen

System: ???

Daten: Ausbrüche, Stationen mit Aufnahmestopp, Stationen

3

Rate Stationen mit Ausbruch in % = Anzahl Stationen mit Aufnahmestopp * 100

Anzahl Stationen

Anzahl Ausbrüche in der Klinik = XY

x x

Ja Nein

Es gab Ausbrüche im Reportingzeitraum

Anzahl Ausbrüche in Fachabteilung XY = XY


Zu einigen der 8 Teilprozesse des Hauptprozesses „schulen und beraten“

sollten Kennzahlen entwickelt werden

Hygiene-Konsile / Beratung zu Einzelfällen 4.1

Hygiene-Visiten & Prozessbeobachtungen 4.2

Mitarbeiterschulungen 4.3

Angehörigenschulungen 4.4

Bau- und Sanierungsberatung 4.5

4

Beratung zu Beschaffung und Betrieb von Medizinprodukten 4.6

Ausbildung / Schulung der HBP/HAP 4.7

Beratung von Einweisern, Nachversorgern, Angehörigen 4.8


Prozess: Schriftlich dokumentierte Hygiene-/ABS-Beratung zu individuellen

Patientenfällen

System: ORBIS >> Leistungsstellenmanagement >> Hygiene-Beratung / ABS-Konsil

Daten: Dokumentierte Beratungsminuten von Hygiene-/ABS-Team gesamt oder HFK,

Arbeitszeit von Hygiene-/ABS-Team oder HFK in Minuten

HFK-Produktivität (Beratung) = Anzahl Hygieneberatungsminuten

Arbeitszeit HFK in Minuten

Hygieneteamproduktivität (Beratung) = Anzahl Hygieneberatungsminuten

Arbeitszeit Hygieneteam in Minuten

Produktivitätskennzahlen zur Hygiene- oder ABS-Beratung zeigen die

Aktivitäten des Hygieneteams bezüglich individueller Beratung

4.1

Anzahl dokumentierter Hygieneberatungen = XY


Prozess: Schriftlich dokumentierte Schulung von Mitarbeitern zu Hygiene- und ABS-Themen

System: Teilnehmerlisten oder e-learning-Tool

Daten: Geschulte Mitarbeiter, zu schulende Mitarbeiter, VK HFK oder HBA oder ABS-

Beauftragte, Fortbildungsstunden, Arbeitszeit Hygiene- oder ABS-Team

Rate geschulter Mitarbeiter in % = Anzahl geschulter Mitarbeiter * 100

Anzahl zu schulender Mitarbeiter

HFK-Intensität (Fortbildung) = Anzahl geschulter Mitarbeiter

VK HFK

Hygieneteamproduktivität (Fortbildung) = Anzahl Fortbildungsstunden

Arbeitszeit Hygieneteam in Stunden

Kennzahlen zur Schulung (Hygiene oder ABS) helfen unterjährig, die

Effektivität von Schulungsmaßnahmen einzuschätzen

4.3


Prozess: Schriftlich dokumentierte Schulung von Mitarbeitern zu Hygiene- und ABS-Themen


Daten: Geschulte Mitarbeiter, zu schulende Mitarbeiter

Noch griffiger sind spezifische Kennzahlen zur Schulung bestimmter

Berufsgruppen

4.3

Rate geschulter Ärzte in % = Anzahl geschulter Ärzte * 100

Anzahl zu schulender Ärzte

Rate geschulter Pflegekräfte in % = Anzahl geschulter Pflegekräfte * 100

Anzahl zu schulender Pflegekräfte

Rate geschulter Reinigungskräfte in % = Anzahl geschulter Reinigungskräfte * 100

Anzahl zu schulender Reinigungskräfte

Rate geschulter Küchenmitarbeiter in % = Anzahl geschulter Küchenmitarbeiter * 100

Anzahl zu schulender Küchenmitarbeiter


Prozess: Schriftlich dokumentierte Schulung von HBP


Daten: Geschulte HBP‘s, benötigte HBP‘s

Kennzahlen zur Ausbildung / Schulung von hygienebeauftragten

Pflegekräften können helfen, den Schulungsbedarf zu verdeutlichen

4.7

Rate geschulter HBP‘s = Anzahl geschulter HBP‘s * 100

Anzahl benötigter HBP‘s

Anzahl geschulter HBP‘s = XY


Kennzahlen zu den 6 Teilprozessen des Hauptprozesses „Schnittstellen-

management“

Mitgliedschaft Fachgruppe Hygiene

Schnittstellenbetreuung interne Abteilungen

Organisation HK

Organisation HBP/HAP-Team

Organisation Hygieneteam 5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

5

Netzwerkarbeit extern 5.6


Kennzahlen zum Schnittstellenmanagement

Prozess: Planung, Durchführung und Dokumentation von Schnittstellengesprächen

System: Kalender, Protokolle

Daten: Hygienekommissionssitzungen, Hygieneteamsitzungen, HBP-Treffen, MRE-

Netzwerktreffen

5

Anzahl protokollierter Hygieneteamsitzungen = XY

Anzahl protokollierter Hygienekommissionssitzungen = XY

Anzahl protokollierter HBP-Treffen = XY

Anzahl besuchter MRE-Netzwerktreffen = XY


Und nun?

Wie kann aus den Vorschlägen ein aussagekräftiges Reporting gebastelt werden?


Nutzen Sie vorrangig Daten, die Sie eh schon haben und/oder

nutzen Sie das Reporting, um an Daten zu kommen, die Sie eh brauchen

„Eh da-Daten“:

• Kennzahlen und Indikatoren aus dem externen Qualitätsbericht

• Kennzahlen aus der externen Qualitätssicherung

• Kennzahlen zur Ausstattung mit Hygienefachpersonal (LGL-Abfrage)

• Surveillance-Daten zu MRE und CDAD (§ 23 IfSG)

• Verschiedenste Kennzahlen aus den KISS-Modulen (KISS-Teilnehmer)

• …

Benötigte Daten:

• Schulungsquoten

• Wundinfektionsraten

• …


Diverse Risikothemen der Hygiene können in den Dimensionen Struktur-,

Prozess- und Ergebnisqualität kontinuierlich gemessen und bewertet werden

Hygienefachpersonal

Hygienefachkräfte

Hygienebeauftragte Ärzte

ABS-Beauftragte Ärzte

Ausstattung mit Maschinen

RDG‘s

Sterilisatoren

Waschmaschinen

Geschirrspülmaschinen

ABS-Teams

Berufungsstatus

Mitglieder

…

…

Infektionen / Kolonisationen

MRE-Raten

Infektions-Raten

Händedesinfektions-Raten

Befunde

Badewasser / Trinkwasser

Desinfektionsmittel

Waschmaschinen

Geschirrspülmaschinen

Antibiotikaanwendung

Anwendungsdichte

Bestimmungsgemäßer Einsatz

…

…

Hygienemanagement

Begehungen

Surveillance

Monitoring

Technik

Ordnungsgemäßer Betrieb

Wartung

Validierung

Mikrobiologische Überprüfung

ABS-Tätigkeiten

Teamtreffen

ABS-Visiten

…

…

Prozessqualität Strukturqualität Ergebnisqualität


Klären Sie vorher, welche Daten für den jeweiligen Adressaten relevant sind

Adressat:

Klinikleitung/-geschäftsführung

Kennzahl:

MRSA-Tage assoziierte nosokomiale MRSA-Rate

MRSA-Tage assoziierte nosokomiale MRSA-Rate = Anzahl nosokomialer MRSA-Fälle

(Anzahl stationärer MRSA-Tage/1000)

8,11


… und stellen Sie die Daten für den Adressaten „verdaulich“ dar:

Der „Hygiene-Laie“ wird mit dieser Darstellung nur wenig anfangen können

Quelle: http://www.nrz-hygiene.de/fileadmin/nrz/module/mrsa/MRSA_Referenzdaten_2016_DE.pdf





Der Ausstattungsgrad mit Hygienefachpersonal ist für das Reporting

Richtung Klinikleitung/-geschäftsführung ein „must have“

Zielwert Beispiel 1 Beispiel 2 Beispiel 3

HFK-Ausstattungsgrad 100% 57,1% 93,3% 100%

HFK VK IST 2 2,8 2,5

HFK VK SOLL 3,5 3,0 2,5

Beispiel:

Ausstattung mit Hygienefachkräften

Adressaten:

Klinikleitung/-geschäftsführung & Hygienekommission & ggf. Aufsichtsbehörden

Frequenz:

Jährlich

Zielwert:

100%


Zusätzlich empfiehlt sich die Festlegung von Schwellenwerten zum

„Schalten von Ampeln“

Zielwert Beispiel 1 Beispiel 2 Beispiel 3

HFK-Ausstattungsgrad 100% 57,1% 93,3% 100%

HFK VK IST 2 2,8 2,5

HFK VK SOLL 3,5 3,0 2,5

Beispiel:

Ausstattung mit Hygienefachkräften

Adressaten:

Klinikleitung/-geschäftsführung & Hygienekommission & ggf. Aufsichtsbehörden

Frequenz:

Jährlich

Zielwert:

100%

Erreichungsgrad

< 90% Erreichungsgrad

≥90 < 100% Erreichungsgrad

= 100%


Die Daten aus der MRE-Surveillance können im Reporting einfach und

eindrucksvoll verwendet werden (z. B. quartalsweise)

Zielwert Q1 Q2 Q3 Q4

Rate nos. MRSA-Fälle ≤ 5,78% 16,7% 5,0% 0,0% 3,6%

Rate nos. MRSA-Infektionen ≤ 1,93% 6,7% 5,0% 0,0% 1,8%

Anzahl MRSA-Fälle gesamt 30 20 10 55

Anzahl nos. MRSA-Fälle 5 1 0 2

Anzahl Fälle mit nos. MRSA-Infektion 2 1 0 1

Beispiel:

MRSA-Surveillance

Adressaten:

Klinikleitung/-geschäftsführung & Hygienekommission & QM & MA & ggf. Aufsichtsbehörden

Frequenz:

Quartalsweise und jährlich

Zielwert:

≤ MW KISS-Referenzdaten


Auch hierbei empfiehlt sich die Nutzung von Schwellenwerten zum

Schalten von Ampeln







Beispiel:

MRSA-Surveillance

Adressaten:


Frequenz:


Zielwert:


Nos. MRSA-Rate

> 5,78% Nos. MRSA-Rate

> 0 ≤ 5,78% Nos. MRSA-Rate

= 0%


Das gilt auch für die Rate der nosokomialen MRSA-Infektionen







Beispiel:

MRSA-Surveillance

Adressaten:


Frequenz:


Zielwert:


Rate nos. MRSA-Inf.

> 1,93%

Rate nos. MRSA-Inf.

> 0 ≤ 1,93%

Rate nos. MRSA-Inf.

= 0%


Die Daten können zwecks besserer Übersicht z. B. einmal jährlich und im

Verlauf „absolut“ grafisch dargestellt werden

Beispiel:

MRSA-Surveillance

Adressaten:


Frequenz:

Jährlich


Auch die in Analogie zu MRSA-KISS berechnete Inzidenzdichte der

nosokomialen MRSA-Fälle lässt sich auch gut im Verlauf darstellen (Anzahl nosokomialer MRSA-Fälle pro 1000 Patiententage)

0,030,02

0,03

0,01

0,080,07

0,05

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011

Inzidenzdichte nos. MRSA-Fälle

MRSA-KISS Referenz

Inzidenzdichte nos. MRSA-Fälle


Bei entsprechendem Risikoprofil der Klinik lohnt sich das konsequente

Reporting ebenso für 3- und 4-MRGN-, VRE- und CDAD-Fälle

MRSA

VRE

4 MRGN

3 MRGN

Clostridium difficile

Quelle der Abbildungen: Centers for Disease Control and Prevention (CDC)


Beispiel: CDAD-Fälle absolut, nosokomiale Rate in %

3731 28

37

2312

53

49 52

58

45

21

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2014

80

95

2013

80

2012

90

33

2017 2016

68

2015

nosokomial

nosokomiale Rate in %

mitgebracht


Beispiel: Gesamtprävalenz der CDAD-Fälle (Anzahl CDAD-Fälle pro 100 Patienten)

0,17

0,37

0,52

0,48

0,54

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

0,50

0,55

Anzahl CDAD-Fälle/100 Patienten

2017 2016 2015 2014 2013

0,48

2012

Gesamt-Inzidenzdichte

CDAD-KISS Referenz


Beispiel: Inzidenzdichte der nosokomialen CDAD-Fälle (Anzahl nosokomialer CDAD-Fälle pro 1000 Patiententage)

0,09

0,21

0,33

0,170,19

0,22

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

Inzidenzdichte nos. CDAD-Fälle

2017 2016 2015 2014 2013 2012

Inzidenzdichte nos. CDAD-Fälle

CDAD-KISS Referenz


Beispiel: CDAD-Prävalenz bei Aufnahme (Anzahl mitgebrachter CDAD-Fälle pro 100 Patienten)

0,12

0,24

0,32

0,250,25

0,29

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

Aufnahmeprävalenz

2017 2016 2015 2014 2013 2012

Aufnahmeprävalenz

CDAD-KISS Referenz


Die erhobenen Daten sind nur verwertbar, wenn der Erfassungsprozess

funktioniert

Indikator:

x

x x

Ja Nein

0 Wie hoch ist die Inzidenzdichte2 der nosokomialen CDAD-Fälle?

Es wird eine aktive Surveillance bezüglich CDAD1 durchgeführt x

Kennzahl: Inzidenzdichte

1 CDAD = Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe

2 Inzidenzdichte = Anzahl nosokomialer Fälle/1000 Patiententage


Je konkreter und spezifischer die Frage, desto größer die Chance,

valide und aussagekräftige Daten zu generieren

Indikator (Prozessqualität):

x

x x

Ja Nein

1,0 ZSVA/AEMP-Reklamationsquote1 gesamt

x Es ist ein funktionierender Reklamationsprozess für die ZSVA/AEMP

implementiert

Kennzahl (Ergebnisqualität): Reklam.quote

1 Reklamationsquote = Anzahl Reklamationen*100/Anzahl STE

2 „Hygienerelevante“ Reklamationen = Anzahl Reklamationen wegen Verschmutzung, Durchfeuchtung, Belägen etc.

x 0,08 „Hygienerelevante2“ ZSVA/AEMP-Reklamationsquote


Wir stellen die relevanten Daten einmal jährlich in einem Hygiene-Cockpit

zusammen, das bestimmte Themen clustert und bewertet darstellt


Die Clusterung verbessert die Darstellung, benötigt aber Rechenregeln zum

Schalten der Ampeln und führt ggf. zu Ungenauigkeiten

Hygienefachpersonal Nosokomiale MRE

Nosokomiale Infektionen

KHH

HFK

HBA

HBP

MRSA

3 MRGN

4 MRGN

VRE

CDAD

Wundinfektion

Harnwegsinfekt

Pneumonie

Technische Hygiene

Trinkwasser

Schwimmbeckenwasser

RLT-Anlagen

Wasserführende Einheiten

ZSVA/AEMP Endoskopie

Begehungen

MA-Qualifikation

Validierung

Dampf/Kondensat

Schulungsquote

MA-Qualifikation

Validierung

Endoskoptestung

Schulungsquote

Anzahl

Dokumentation

Ergebnisse

Abarbeitung

Schulungsquote

Pflege

Ärzte

Reinigung

Küche


Fazit:

• Es gibt eine Vielzahl relevanter Kennzahlen und Indikatoren zum Hygienemanagement

• Viele der Daten liegen bereits vor und müssen nur noch zusammengestellt werden

• Hilfreich ist die Nutzung von Referenzdaten und Zielwerten

• Die Daten sollten Adressaten-gerecht ausgewählt und aufbereitet werden

• Die Clusterung verschiedener Kennzahlen führt zu Ungenauigkeiten, erhöht aber die Lesbarkeit

• Ein Hygiene-Reporting kann die Kommunikation mit der Klinikleitung vereinfachen

• Quartalsweises Zusammenstellen relevanter Daten sichert zeitnahes Handeln

• Die Daten liegen für den Bedarfsfall „griffbereit“ vor (Begehung GA etc.)

• Ein umfassendes Reporting kann die Prozesse im Hygienemanagement sichern

• Die Auswahl des individuell für die Klinik passenden Sets ist die Herausforderung